3. april 2024
Medborgernes Menneskerettighedskommision (MMK) støtter det synspunkt, at det er vigtigt, at rammerne for behandling med psykofarmaka bliver justeret i henhold til de nuværende erfaringer, og at det sker i lyset af menneskerettighederne, som blandt andet formuleret i FNs konventioner, som Danmark har ratificeret, og i WHOs vejledninger. MMK mener derfor, at Sundhedsstyrelsens hensigt, at udgive en opdateret specifikation af hvad det at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med en mulig brug af psykofarmaka, er korrekt.
Dette høringssvar tager udgangspunkt i, at brugen af psykofarmaka ikke kun er en sundhedsfaglig vurdering, da disse lægemidler kan have en vidtrækkende indflydelse på en bruger og hans/hendes hverdag og liv, så et snævert symptombaseret synspunkt kan få skæbnesvangre konsekvenser.
Den behandlingmæssige værdi er begrænset, hvis overhovedet målelig for en ganske betydelig del af brugerne, og samtidigt lider mange af både kortvarige og langvarige utilsigtede virkninger, der kan være invaliderende eller i hvert fald forårsage forstyrrelser i funktion og livskvalitet. For visse medikamenter kan udtrapning af behandling være ekstremt problematisk, specielt fordi der er en så udbredt mangel på forståelse for hvilke symptomer der skyldes afhængighed (dependance) og hvad der kan tilskrives den psykiske tilstand, samt at eksisterende vejledninger om, hvordan det bør gøres, er baseret på ufuldstændige data. Vi henviser blandt andet til State of the Art Lecture #2: “Supported reduction or discontinuation of psychopharmacological treatment: necessary skills and guidelines” fra den netop afsluttende Europæiske psykiatrikongres (see vedhæftede uddrag).
Der er ingen klare indikationer for, hvem der kunne have gavn af disse midler, eller hvem der måtte lide skade. Den meget lave benefit/risk ratio, fra et overordnet holistisk synspunkt, er et problem for de fleste psykofarmaka, og derfor bør det sikres, at vejledningen ikke kan føre til systemisk påført skade pga. mangler på menneskeretslige sikkerhedsværdier.
Vejledningen om behandling med psykofarmaka bør formuleres i lyset af den omfangsrige vejledning, som generaldirektør for Verdenssundhedsorganisationen WHO, dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus og FN’s højkommissær for menneskerettigheder, Voker Türk, har sendt ud i oktober 2023: https://www.ohchr.org/sites/default/files/documents/publications/WHO-OHCHR-Mental-health-human-rights-and-legislation_web.pdf
Denne skelsættende vejledning, som er kulminationen af over 5 års arbejde, tager udgangspunkt i den nuværende forståelse af bedste praksis inden for mental sundhed. Dette skyldes blandt andet den faktiske mangel på en vidtrækkende værdi af psykofarmakabehandling, i lyset af de omfattende utilsigtede virkninger og skader samt forværret livskvalitet mv.
FNs vejledning, der er blevet tilsendt den danske stat, søger blandt andet at skabe et paradigmeskift inden for mental sundhed. ’Vejledningen opfordrer til at omsætte de utallige evidensbaserede tilgange og praksisser, der er forankret i menneskerettighederne, til lovgivning’ (fra 2. formål og omfang). Dette vil også gælde nationale vejledninger, som denne.
Konventionen om rettigheder for personer med handicap, (CRPD) udfordrer langvarig skadelig praksis i mentale sundhedssystemer, såsom benægtelse af juridisk kapacitet og brug af tvangsmetoder, og giver i stedet mulighed for et ’støtteparadigme’, der understreger pligten til og vigtigheden af at gentænke formålet med og rollen for lovgivning om mental sundhed for at fremme personlighed, autonomi, fuld deltagelse og inklusion i samfundet (fra 1. Introduktion, baggrund).
Angående 2. Opstart af behandling:
Her mener MMK, at der som almindelig praksis bør iværksættes ikke-medikamentelle foranstaltninger, der henvender sig til mulige faktiske årsager til de mentale problemer, før en eventuel behandling med psykofarmaka bør overvejes (dette går videre end den individuelle behandling af den enkelte person, der måtte have mentale problemer, men bør klart indikeres i vejledningen), for:
’… de fleste mentale sundhedssystemer fokuserer på diagnose, medicinering og symptomreduktion og negligerer de sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed. (Kapitel 1. Nytænkning af lovgivningen om mental sundhed)
I de senere år er der blevet opfordret til en fuldstændig transformation inden for mental sundhed, især med hensyn til, hvordan mental sundhed forstås, behandles og støttes, både i og uden for sundhedsvæsenet (2,10,17, 18). Den voksende bevidsthed om de sociale determinanters rolle og vigtigheden af at levere personcentreret, menneskerettigheds-baseret og recovery-orienteret pleje og service har fået regeringer verden over til at udforme og implementere politiker, der forbedrer mental sundhed for alle.
Støtte er grundlæggende for den gensidige afhængighed og udvider den individuelle autonomi i stedet for at underminere den (135) (Boks 2, 1.4 Den internationale menneskerettighedsramme).
….muliggøre rettighedsbaserede, personcentrerede, recovery-orienterede tjenester og initiativer i lokalsamfundet, herunder dem, der er peer-ledede og peer-drevne, både inden for og uden for sundhedssystemet, som prioriterer personens empowerment og aktive deltagelse i deres egen recovery (Boks 3 1.5 Anvendelse af menneskerettighedsrammen på lovgivning om mental sundhed).
… et kulturelt skift, der fremmer social transformation inden for mental sundhed. Det indebærer en overgang fra en snæver vægt på biomedicinske tilgange til en mere holistisk og inkluderende forståelse af mental sundhed. (4. Hvorfor er vejledningen vigtig).
Alternativer til den biomedicinske tilgang: WHO har udarbejdet materialer og værktøjer:
WHO QualityRights e-training om mental sundhed, recovery og inklusion i samfundet
WHO’s QualityRights-materialer til træning, vejledning og transformation
WHO’s vejledning og tekniske pakker om mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Skal der ordineres psykofarmaka siger WHO’s vejledning:
Ordination af psykofarmaka
Lande bør vedtage en højere standard for frit og informeret samtykke til psykofarmaka i betragtning af deres potentielle risiko for skade på kort og lang sigt (217, 218). Lande kan f.eks. kræve skriftligt eller dokumenteret informeret samtykke (f.eks. udtrykt ved en optagelse i video- eller lydformat) efter at have givet detaljerede oplysninger om potentielle negative og positive virkninger og tilgængeligheden af alternativ behandling og ikke-medicinske muligheder.
Lovgivningen kan kræve, at sundhedspersonalet informerer brugerne om deres ret til at afbryde behandlingen og til at få støtte til det. Der bør ydes støtte til at hjælpe folk med sikkert at trække sig tilbage fra behandling med stoffer.
Ordination af psykofarmaka og opfølgning kræver omhyggelig vurdering og overvågning af det fysiske helbred.
Eksempler på, hvad loven kan sige:
- Ordination af psykofarmaka er reguleret af de tekniske og etiske standarder, der styrer medicinsk aktivitet, og kræver skriftligt eller dokumenteret frit og informeret samtykke.
- Ordination af psykofarmaka skal ske inden for rammerne af tværfaglige tilgange.
- Sundhedspersonale har pligt til at informere personer, der bruger psykiatriske ydelser, om de mulige risici, skader og bivirkninger på kort, mellemlang og lang sigt, der er forbundet med brug af de foreslåede psykokarmaka, og om retten til at påbegynde en seponeringsproces og få støtte til at gøre dette sikkert.
- Psykofarmaka bør kun ordineres som en reaktion på personens grundlæggende behov; de må udelukkende administreres til terapeutiske formål og aldrig som straf eller af hensyn til tredjeparter eller for at imødekomme behovet for terapeutisk støtte eller specialiseret pleje.
- Indikation og fornyelse af recept på psykofarmaka kan kun ske på baggrund af relevante faglige vurderinger og aldrig automatisk.
- Psykiatriske sundhedsydelser skal sørge for et bivirkningsregister med en klart defineret procedure for indberetning og en veldokumenteret proces for håndtering af uønskede resultater.
- Sundhedsmyndigheden skal regelmæssigt rapportere om tilgængeligheden af seponeringsprogrammer for psykofarmaka.
Angående punkt 3 i Sundhedsstyrelsens vejledning: Monitorering af bivirkninger og effekt:
MMK bemærker sætningen: ’opfølgning på effekt og bivirkninger,…foregå mindst én gang årligt’ og tænker på livslang neddysning og symptomdæmpning versus helbredelse.
Angående punkt 6.1 i Sundhedsstyrelsens vejledning: Særlige forhold vedr. specifikke lægemiddelgrupper:
MMK bemærker udtrykket: ’årlig vejning’ og tænker også her på livslang neddysning og symptomdæmpning versus helbredelse.
Angående punkt 6.2 i Sundhedsstyrelsens vejledning: Særlige forhold vedr. specifikke lægemiddelgrupper:
MMK bemærker sætningen: Før opstart af antidepressive lægemidler skal pt som udgangspunkt udredes over mindst 2 samtaler og tænker eksempelvis på, hvordan en person på 40 år, der har bragt rod i sit liv i mange år med depression til følge, skal hjælpes på ’2 samtaler’.
Angående punkt 7.2 i Sundhedsstyrelsens vejledning: Gravide, ammende og patienter med graviditetsønske:
MMK betragter det som utilbørligt at give gravide psykofarmaka under nogen form af hensyn til fosteret.
I håbet om at vi går en lysere fremtid i møde for mental sundhed med et nyt paradigme.
René Steffensen
Bestyrelsesmedlem i MMK, Medborgernes Menneskerettighedskommission
3. april 2024