Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning: vejledning og praksis ISBN (WHO) 978-92-4-008073-7 (elektronisk version)
ISBN (WHO) 978-92-4-008074-4 (trykt version) HR/PUB/23/3 (OHCHR)
© Verdenssundhedsorganisationen og De Forenede Nationer, 2023
Denne publikation er udgivet i fællesskab af Verdenssundhedsorganisationen og FN (på vegne af FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder).
Nogle rettigheder forbeholdes. Dette værk er tilgængeligt under Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO-licensen (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
I henhold til betingelserne i denne licens må du kopiere, videredistribuere og tilpasse værket til ikke-kommercielle formål, forudsat at værket citeres på passende vis som angivet nedenfor. Ved enhver brug af dette værk må det ikke antydes, at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og/eller De Forenede Nationer (OHCHR) støtter nogen specifik organisation, produkter eller tjenester. Brug af WHO’s eller OHCHR’s logo er ikke tilladt. Hvis du tilpasser værket, skal du licensere dit værk under den samme eller en tilsvarende Creative Commons-licens. Hvis du laver en oversættelse af dette værk, skal du tilføje følgende ansvarsfraskrivelse sammen med den foreslåede citation: “Denne oversættelse er ikke skabt af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) eller De Forenede Nationer (OHCHR). WHO og De Forenede Nationer (OHCHR) er ikke ansvarlige for indholdet eller nøjagtigheden af denne oversættelse. Den originale engelske udgave er den bindende og autentiske udgave”.
Enhver mægling i forbindelse med tvister, der opstår i henhold til licensen, skal udføres i overensstemmelse med mæglingsreglerne fra Verdensorganisationen for Intellektuel Ejendomsret (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules).
Foreslået citation. Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning: vejledning og praksis. Genève: Verdenssundhedsorganisationen og De Forenede Nationer (repræsenteret ved kontoret for De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder); 2023. Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Katalogisering-i-publikation (CIP)-data. CIP-data er tilgængelige på http://apps.who.int/iris.
Salg, rettigheder og licensering. For at købe en WHO-publikation, se https://www.who.int/publications/book-orders. For at indsende anmodninger om brug og forespørgsler om rettigheder og licensering, se http://www.who.int/copyright.
Materialer fra tredjeparter. Hvis du ønsker at genbruge materiale fra dette værk, der tilskrives en tredjepart, såsom tabeller, figurer eller billeder, er det dit ansvar at afgøre, om der kræves tilladelse til genbrug, og at indhente tilladelse fra indehaveren af ophavsretten. Risikoen for krav som følge af krænkelse af enhver tredjepartsejet komponent i værket hviler udelukkende på brugeren.
Generelle ansvarsfraskrivelser. De anvendte betegnelser og præsentationen af materialet i denne publikation er ikke udtryk for nogen som helst holdning fra WHO’s og/eller FN’s side til den juridiske status af noget land, territorium, by eller område eller af dets myndigheder, eller til afgrænsningen af dets grænser. Stiplede linjer på kort repræsenterer omtrentlige grænselinjer, som der måske endnu ikke er fuld enighed om.
Omtalen af specifikke virksomheder eller af visse producenters produkter betyder ikke, at de er godkendt eller anbefalet af WHO og FN frem for andre af lignende art, som ikke er nævnt. Med undtagelse af fejl og udeladelser er navne på beskyttede produkter markeret med stort begyndelsesbogstav.
WHO og/eller FN har taget alle rimelige forholdsregler for at verificere oplysningerne i denne publikation. Det offentliggjorte materiale distribueres dog uden nogen form for garanti, hverken udtrykt eller underforstået. Ansvaret for fortolkning og brug af materialet ligger hos læseren. WHO og/eller De Forenede Nationer kan under ingen omstændigheder holdes ansvarlige for skader, der opstår som følge af brugen af materialet.
Symboler for FN-dokumenter er sammensat af store bogstaver kombineret med tal. Når en sådan figur nævnes, er det en henvisning til et FN-dokument.
Denne publikation er redigeret i overensstemmelse med WHO’s redaktionelle stil og navngivningskonventioner.
Indhold
Forord vii
Taknemmeligheder ix
Forkortelser og akronymer xii
Ordliste xiii
Sammenfatning xvi
Introduktion 1
1. Baggrund 1
2. Formål og anvendelsesområde 2
3. Hvem er vejledningen til? 3
4. Hvorfor er vejledningen vigtig? 4
5. Sådan bruger du Guidance 5
6. Hvordan blev vejledningen udviklet? 6
7. En note om sprog 7
Kapitel 1 Nytænkning af lovgivningen om mental sundhed 9
Introduktion 9
1.1 Kontekst og udfordringer inden for mental sundhed 9
1.2 Mental sundhed og loven 11
1.3 Mental sundhedslovgivning og menneskerettigheder 13
1.4 Den internationale menneskerettighedsramme 16
1.5 Anvendelse af menneskerettighedsrammen på lovgivning om mental sundhed 22
1.5.1 En tværsektoriel tilgang til mental sundhed og trivsel 23
1.5.2 Udfordring af stigmatisering og diskrimination 25
1.5.3 Adgang til kvalitet, personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og støtte 25
1.5.4 Overgang til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte 26
1.5.5 Respekt for retlig handleevne og informeret samtykke og eliminering af brug af tvang 27
1.5.6 Deltagelse 27
1.5.7 Inklusion i samfundet 28
1.5.8 Ansvarlighed 28
Kapitel 2 Lovgivningsmæssige bestemmelser for personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer 31
Introduktion 31
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination 32
2.1.1 Forbud mod alle former for diskrimination 32
2.1.2 Tilvejebringelse af rimelig tilpasning 35
2.1.3 Diskrimination i sygesikringen 36
2.1.4 Udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund 37
2.1.5 Lige anerkendelse af rettigheder inden for mental sundhed 39
2.2 Respekt for personlighed og juridisk kapacitet i mentale sundhedsydelser 46
2.2.1 Respekt for retlig handleevne i mental sundhed 46
2.2.2 Forbud mod beslutningstagning i stedet for andre i psykiatrien 48
2.2.3 At gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser 48
2.2.4 Sikring af vilje og præferencer 51
2.2.5 Respekt for børns skiftende evner 54
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvang i mental sundhedspleje 55
2.3.1 Fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke 55
2.3.2 Planlægning på forhånd 60
2.3.3 Krisestøtte 64
2.3.4 Forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling 66
2.3.5 Afskaffelse af isolation og fastholdelse 72
2.3.6 Redesign af plejeprocesser 74
2.3.7 Afkriminalisering af selvmord 75
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet 76
2.4.1 Paritet mellem fysisk og mental sundhed 76
2.4.2 Finansiering af mental sundhed 78
2.4.3 Prisbillig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje 79
2.4.4 Kønsresponsiv mental sundhedspleje 81
2.4.5 Alderstilpasset mental sundhedspleje 82
2.4.6 Kulturelt tilpasset mental sundhedspleje 84
2.4.7 Antiracistisk mental sundhedspleje og støtte 86
2.4.8 Uddannelse af sundhedspersonale og socialarbejdere 87
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet 88
2.5.1 Integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje 88
2.5.2 Udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet 90
2.5.3 Integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester 92
2.5.4 Deinstitutionalisering 93
2.5.5 Omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer 94
2.5.6 Implementering i humanitære sammenhænge og nødsituationer 95
2.6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger 97
2.6.1 Anerkendelse af retten til at deltage aktivt i beslutningsprocessen 97
2.6.2 Gennemførelse af tilgængelige og retfærdige høringer 98
2.7 Sikring af ansvarlighed 100
2.7.1 Informationssystemer 100
2.7.2 Uafhængige overvågningsorganer 101
2.7.3 Implementering af effektive retsmidler og oprejsning 103
2.7.4 Professionelt ansvar og erstatningsansvar 105
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser 106
2.8.1 Fremme af inklusion i lokalsamfundet 107
2.8.2 Adgang til domstolene 111
Kapitel 3 Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed 121
Introduktion 121
3.1 Inddragelse af interessenter og konsensusopbygning 121
3.1.1 Aktiv inddragelse af alle relevante interessenter, herunder personer med levede erfaringer 122
3.1.2 Opbygning af konsensus og politisk vilje 123
3.2 En rettighedsbaseret analyse af eksisterende lovgivning og politik 123
3.2.1 Undersøgelse af forpligtelser i henhold til internationale konventioner og standarder 123
3.2.2 Identificering af barrierer for rettighedsbaseret mental sundhedspleje 125
3.2.3 Omfattende gennemgang af national lovgivning 126
3.2.4 Gennemgang af lovgivning og god praksis i andre lande 126
3.3 Udarbejdelse af lovgivning 127
3.3.1 Udarbejdelsesprocessen 127
3.3.2 Høringsprocessen 128
3.4 Lovgivningsprocessen 130
3.4.1 Ansvaret for at vedtage lovgivning 130
3.4.2 Debat om lovforslag og dets vedtagelse 131
3.4.3 Sanktionering, bekendtgørelse og offentliggørelse af ny lovgivning 131
3.4.4 Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening 131
3.5 Implementering 132
3.5.1 Vigtighed, rolle og sammensætning af organer med ansvar for implementering 132
3.5.2 Udvikling af regler og anden vejledning 133
3.5.3 Offentlig uddannelse og bevidsthed 133
3.5.4 Uddannelse af interessenter i mental sundhed og sociale systemer, andre sektorer
og samfundet 134
3.5.5 Ressourcetildeling 135
3.6 Evaluering 135
3.6.1 Vigtigheden af evaluering 136
3.6.2 Systematisk og regelmæssig gennemgang af lovgivningen 136
3.6.3 Evalueringskriterier og -strategier 137
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed 139
Referencer 165
Forord
I de senere år er mental sundhed i stigende grad blevet anerkendt som en kritisk del af sundheden, hvilket afspejles i 2030-dagsordenen for bæredygtig udvikling, som sigter mod at opnå et godt helbred og trivsel for alle, understøttet af internationale menneskerettighedsstandarder og en menneskerettighedsbaseret model for handicap. Love og politikker, der garanterer retten til adgang til mental sundhedspleje og støtte af høj kvalitet, og retten for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap til at træffe deres egne beslutninger på alle livets områder, repræsenterer vigtige fremskridt. Mange lande arbejder på at forbedre adgangen til mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, reducere stigmatisering og diskrimination omkring mentale sundhedsproblemer og fremme aktiv deltagelse af personer med levet erfaring i lovreformprocesser og udformningen af politiske svar. Men de fleste lande befinder sig i de tidlige stadier af reformen, og der er nu brug for større politisk vilje, investering og handling for at flytte de mentale sundhedssystemer i retning af tilgange, der er rettighedsbaserede og personcentrerede.
COVID-19-pandemiens globale indvirkning på mental sundhed, herunder tab af beskæftigelse og økonomisk usikkerhed, har været dybtgående. Mennesker med eksisterende psykiske lidelser og psykosociale handicap oplevede en øget grad af social isolation og forstyrrelser i støttesystemer. Pandemien fremhævede også utilstrækkeligheder i mentale sundhedstjenester og støtte i mange lande.
Samtidig blev tavsheden omkring emnet mental sundhed brudt i mange sammenhænge, og behovet for at inkludere mental sundhed som en del af den universelle sundhedsdækning er blevet rejst som en vigtig prioritet. Derudover er der et stigende antal eksempler på rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, herunder peer-støttetjenester, der kan opskaleres og inkorporeres i almindelige sundhedssystemer. Flere og flere anerkender den uvurderlige rolle, som personer med levet erfaring med mentale sundhedstilstande spiller, når de yder peer-støtte og vejledning til andre, der gennemgår en lignende oplevelse. Inden for sundhedssektoren uddanner landene sundhedspersonale i rettighedsbaserede tilgange til mental sundhed.
Ved at anerkende og adressere underliggende faktorer, der påvirker mental sundhed, kan vi bidrage til at opbygge mere lige, fredelige og bæredygtige samfund. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR) forestiller sig en verden, hvor alle kan leve et sundt liv og have adgang til overkommelige mentale sundhedstjenester af høj kvalitet, der bruger et mentalt sundhedsparadigme baseret på rettigheder, centreret omkring hver person; og hvor personer med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap fuldt ud kan engagere sig i deres egen bedring og deltage i alle områder af livet. Konventionen om rettigheder for personer med handicap er et afgørende instrument i denne henseende og opfordrer til et skift væk fra substitueret beslutningstagning og tvang, hen imod lighed og ikke-diskrimination, støttet beslutningstagning, frit og informeret samtykke, effektiv og meningsfuld deltagelse og inklusion i samfundet.
Denne publikation, der er udarbejdet i fællesskab af WHO og OHCHR, er en opfordring til handling for at realisere en sådan vision. Den tilbyder en plan for love, der fremmer menneskerettigheder inden for mental sundhed, støtter juridiske og holdningsmæssige ændringer og tilskynder til reformer, der beskytter rettighederne for alle personer, der interagerer med mentale sundhedssystemer. Den foreslår skridt i retning af at etablere mentale sundhedstjenester, der respekterer den menneskelige værdighed og overholder internationale menneskerettighedsnormer og -standarder.
Vi er sikre på, at denne vejledning vil være en nyttig ressource, især for stater og beslutningstagere, såvel som for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus
Generaldirektør for Verdenssundhedsorganisationen
Volker Türk
FN’s højkommissær for menneskerettigheder
Taknemmelighed
Udviklingen og koordineringen af denne vejledning blev ledet af Michelle Funk og Natalie Drew Bold under overordnet opsyn af Dévora Kestel fra afdelingen for mental sundhed og stofbrug i Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sammen med afdelingen for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder i FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR).
Skrivende team
Denne publikation er skrevet af WHO og OHCHR i fællesskab.
På vegne af WHO
Alberto Vásquez Encalada (konsulent, Schweiz), Michelle Funk (afdelingen for mental sundhed og stofbrug, WHO) og Natalie Drew Bold (afdelingen for mental sundhed og stofbrug, WHO).
På vegne af OHCHR
Medarbejdere i afdelingen for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder.
WHO og OHCHR vil gerne takke følgende personer og organisationer for deres værdifulde bidrag, feedback og input:
Eksterne bidragydere og korrekturlæsere
Natalie Abrokwa (University of Groningen, Holland), Nazish Arman (Shuchona Foundation, Bangladesh), Peter Bartlett (Centre for Mental Health and Human Rights, Institute of Mental Health, Nottingham University/WHO Collaborating Centre on Mental Health, Disability and Human Rights, Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland), Shreya Bhardwaj (Charles University, Tjekkiet), Valerie Bichelmeier (Make Mothers Matter, Frankrig), Joann Bond (Attorney General’s Chambers and the Ministry of Legal Affairs, Guyana), Mauro Giovanni Carta (University of Cagliari, Italien), Francesca Centola (Mental Health Europe, Belgien), Pyali Chatterjee (ICFAI University, Indien), Dixon Chibanda, (Friendship Bench og University of Zimbabwe, Zimbabwe), María Soledad Cisternas (tidligere særlig udsending fra FN’s generalsekretær om handicap og tilgængelighed, Chile), Lee Allison Clark (Native Women’s Association of Canada, Canada), Jarrod Clyne (International Disability Alliance, Schweiz), Ria Mohammed-Davidson (advokat, menneskerettigheder og mental sundhed, Trinidad og Tobago), Maria de Lourdes Beldi de Alcântara (Universidade de São Paulo, Brasilien), Eric Diaz Mella (Centro de Reorganimación Regional y Observatorio Social, Chile), Robert Dinerstein (American University Washington College of Law, USA), Zuzana Durajová (Charles University, Tjekkiet), Julian Eaton (CBM Global, Storbritannien), Elisabetta Pascolo Fabrici (Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI)/WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, Italien), Alexandra Finch (Georgetown University, USA), Leon Garcia (Centro and Hospital das Clínicas, Brasilien), Neeraj Gill (Griffith University, Australien), Guilherme Gonçalves Duarte (Portugals permanente mission i Genève, Udenrigsministeriet, Portugal), Piers Gooding (La Trobe Law School, Australien), Lawrence Gostin (O’Neill Institute for National and Global Health Law at Georgetown University Law Center, Georgetown University/WHO Collaborating Center for National and Global Health Law, USA), Kristijan Grđan (Association for Psychological Support Croatia, Kroatien, og Mental Health Europe, Belgien), Vivian Hemmelder (Mental Health Europe, Belgien), Edgar Hilario (Department of Health, Filippinerne), Torsten Hjelmar (Citizens Commission on Human Rights Europe, Danmark), Mushegh Hovsepyan (Disability Rights Agenda, Armenien), Dr. Irmansyah (The National Research and Innovation Agency, Indonesien), Simon Njuguna Kahonge (Ministry of Health, Kenya), Olga Kalina (Georgian Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry, Georgien, og European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (ENUSP), Danmark), Elizabeth Kamundia (Kenya National Commission on Human Rights, Kenya), Sylvester Katontoka (Mental Health Users Network of Zambia, Zambia), Brendan Kelly (Trinity College Dublin, Irland), Hansuk Kim (Ministry of Health and Welfare, Republikken Korea), Seongsu Kim (Dawon Mental Health Clinic, Republikken Korea), Bernard Kuria (Ministry of Health, Kenya), Karilė Levickaitė (NGO Mental Health Perspectives, Litauen, og Mental Health Europe, Belgien), Carlos Augusto de Mendonça Lima (World Psychiatric Association Section of Old Age Psychiatry, Schweiz), Laura Marchetti (Mental Health Europe, Belgien), Claudia Marinetti (Mental Health Europe, Belgien), Nemache Mawere (Ingutsheni Central Hospital, Zimbabwe), Felicia Mburu (Article 48 Initiative, Kenya), Roberto Mezzina (International Mental Health Collaborating Network og World Federation for Mental Health, Italien), Kendra Milne (Health Justice, Canada), Angelica Chiketa Mkorongo (Zimbabwe Obsessive Compulsive Disorder Trust, Zimbabwe), Guadalupe Morales Cano (Fundación Mundo Bipolar og European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry, Spanien), Fabian Musoro (Ministry of Health, Zimbabwe), Macharia Njoroge (Championing for Community Inclusion in Kenya, Kenya), Nasri Omar (Ministry of Health, Kenya), Cheluchi Onyemelukwe-Onuobia (Babcock University, Nigeria), Hazel Othello (Ministry of Health, Trinidad and Tobago), Gemma Parojinog (Commission on Human Rights, Philippines), Soumitra Pathare (Indian Law Society, India), Eduardo Pinto da Silva (Ministry of Foreign Affairs, Portugal), Gerard Quinn (FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Irland), Carlos Rios-Espinosa (Human Rights Watch, USA), Gabriele Rocca (World Association for Psychosocial Rehabilitation og WAPR Human Rights Committee, Italien), Jean-Luc Roelandt (Service de recherche et de formation en santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille Métropole/Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Frankrig), Marta Rondon (Instituto Nacional Materno Perinatal, Peru), Artur Sakunts (Helsinki Citizens’ Assembly – HCA Vanadzor, Armenien), San San Oo (Aung Clinic Mental Health Initiative, Myanmar), Liuska Sanna (Mental Health Europe, Belgien), Josep Maria Solé Chavero (Support-Girona Catalonia, Spanien), Slađana Štrkalj Ivezić (University Psychiatric Hospital Vrapče, Kroatien), Charlene Sunkel (Global Mental Health Peer Network, Sydafrika), Kate Swaffer (Dementia Alliance International, Australien), Bliss Christian Takyi (St. Joseph Catholic Hospital, Ghana), Murali Thyloth (Ramaiah Medical College og World Association for Psychosocial Rehabilitation, Indien), Emanuela Tollozhina (Ministry of Health and Social Protection, Albanien), Helal Uddin Ahmed (Ministry of Health and Family Welfare, Bangladesh), Yannis Vardakastanis (International Disability Alliance, Schweiz), Javier Vasquez (American University Washington College of Law, USA), Simon Vasseur-Bacle (Ministère de la Santé et de la Prevention, Frankrig; Service de recherche et de formation en santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille Métropole/Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Frankrig), Alan Woodward (Lifeline International, Australien), Stephanie Wooley (European Network of (Ex-)Users and Survivors of Psychiatry, Frankrig), Miguel Xavier (Ministry of Health, Portugal), Peter Badimak Yaro (BasicNeeds Ghana, Ghana) og Martin Zinkler (Gesundheit Nord gGmbH – Klinikverbund Bremen, Tyskland).
Organisationer og institutioner
Alliance Defending Freedom (ADF) International, American Psychological Association (APA), Article 48 Initiative, European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (ENUSP), Helsinki Citizens’ Assembly (HCA) Vanadzor, Horatio: Europæiske psykiatriske sygeplejersker, International Disability Alliance (IDA), International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), International Psychogeriatric Association (IPA), Kellerkinder e.V., Maat Foundation for Peace, Development and Human Rights, Mental Health Europe (MHE), Minority Rights Group International, National Secular Society (NSS), The Authority for the Care of People with Disabilities, World Association of Psychiatric Rehabilitation (WAPR), World Federation for Mental Health (WFMH) og World Psychiatric Association Section of Old Age Psychiatry (WPA-Soap).
WHO’s og OHCHR’s bidragydere og korrekturlæsere
Ansatte og konsulenter i WHO’s hovedkvarter
Darryl Barrett, Fatima Batool, Daniel Chisholm, Alarcos Cieza, David Clarke, Tarun Dua, Antony Duttine, Fahmy Hanna, Stéfanie Fréel, Rodney Kort, Dzmitry Krupchanka, Aiysha Malik, Maria Francesca Moro, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren og Inka Weissbecker.
WHO-medarbejdere og konsulenter i regioner og lande
Florence Baingana (WHO’s regionalkontor for Afrika), Andrea Bruni (WHO’s regionalkontor for Sydøstasien), Claudina Cayetano (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Ledia Lazeri (WHO’s regionalkontor for Europa), Carmen Martinez (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Maristela Monteiro (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Alejandro Morlachetti (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Renato Oliveira E Souza (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Khalid Saeed (WHO’s regionalkontor for det østlige Middelhavsområde), Martin Vandendyck (WHO’s regionalkontor for det vestlige Stillehavsområde), Neli Demi (WHO’s landekontor for Albanien), Ignacio Ibarra Espinosa (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Jason Maurer (WHO’s regionalkontor for Europa), Melita Murko (WHO’s regionalkontor for Europa) og Jasmine Vergara (WHO’s landekontor for Filippinerne).
OHCHR’s medarbejdere og reviewere
Denne fælles publikation har nydt godt af de væsentlige bidrag fra medarbejdere i OHCHR’s hovedkvarter og i felten, ud over dem fra medlemmer af kontorets publikationskomité og internt udpegede peer reviewere.*
* I overensstemmelse med OHCHR’s politik tilskrives bidrag til dets publikationer ikke de personer, der er ansat af kontoret.
Finansiel støtte
WHO vil gerne takke den portugisiske regering for dens generøse økonomiske støtte til denne fælles publikation.
Forkortelser og akronymer
CRPD Konventionen om rettigheder for personer med handicap
ECT elektrokonvulsiv terapi
ICCPR International konvention om borgerlige og politiske rettigheder
ICESCR International konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder
SOGIESC seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika
SDG Mål for bæredygtig udvikling
OHCHR Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder
UDHR Verdenserklæringen om Menneskerettigheder
UHC universel sundhedsdækning
UN De Forenede Nationer
UNDRIP FN’s erklæring om oprindelige folks rettigheder
WHA Verdenssundhedsforsamlingen
WHO Verdenssundhedsorganisationen
Ordliste
Biomedicinsk model
Den biomedicinske model for mental sundhed er baseret på, at mentale sundhedstilstande skyldes neurobiologiske faktorer (1, 2). Som følge heraf fokuserer plejen ofte på diagnose, medicinering og symptomreduktion i stedet for at overveje hele spektret af sociale og miljømæssige faktorer, der kan påvirke den mentale sundhed. Det kan føre til en snæver tilgang til pleje og støtte, som måske ikke tager fat på de grundlæggende årsager til stress og traumer.
Handicap
Handicap er resultatet af samspillet mellem personer med funktionsnedsættelser og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der forhindrer deres fulde og effektive deltagelse i samfundet på lige fod med andre (3).
Diskrimination på grund af handicap
Enhver sondring, udelukkelse eller begrænsning på grund af handicap, herunder psykiske lidelser, som har til formål eller virkning at forringe eller ophæve anerkendelsen, nydelsen eller udøvelsen på lige fod med andre af alle menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder på det politiske, økonomiske, sociale, kulturelle, civile eller ethvert andet område. Det omfatter alle former for diskrimination, herunder nægtelse af rimelig indkvartering (4).
Menneskerettighedsbaseret tilgang
En konceptuel ramme af processer og handlinger, der er baseret på international menneskerettighedslovgivning og har til formål at fremme og beskytte menneskerettighederne. En menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed indebærer vedtagelse af juridiske og politiske rammer samt implementering af praksis, der er forenelig med statens forpligtelser i henhold til international menneskerettighedslovgivning. Den er designet til at udstyre alle statslige og ikke-statslige aktører til at identificere, analysere og håndtere uligheder og diskrimination for at nå dem, der er efterladt, ved at sikre deltagelse af alle aktører, politiske beslutningstagere, civilsamfundsorganisationer, samfunds- og græsrodsbaserede grupper; og når det er nødvendigt, sikre muligheder for oprejsning og ansvarlighed (5).
Retlig handleevne
Evnen til både at være indehaver af rettigheder og en aktør i henhold til loven. Retsevne til at være indehaver af rettigheder giver personer ret til fuld beskyttelse af deres rettigheder i det juridiske system. Retsevne til at handle i henhold til loven anerkender personen som en agent med magt til at indgå i transaktioner og skabe, ændre eller afslutte juridiske forhold (6).
Marginaliserede grupper
Forskellige grupper af mennesker inden for en given kultur, kontekst og historie, der risikerer diskrimination og eksklusion på grund af ulige magtforhold og samspillet mellem forskellige personlige egenskaber eller grunde, såsom race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, indfødt eller social oprindelse, kaste, migrant- eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden mening, uddannelse eller indkomst, eller som bor i forskellige geografiske områder (7).
Genopretning
Recovery-tilgangen inden for mental sundhed fokuserer på at hjælpe mennesker med at genvinde eller bevare kontrollen over deres liv. Betydningen af recovery kan være forskellig fra person til person og kan omfatte (gen)opnåelse af mening og formål i livet; at være bemyndiget og i stand til at leve et selvstyret liv; at styrke selvfølelsen og selvværdet; at have håb for fremtiden; at hele fra traumer; og at leve et liv med formål. Alle mennesker bør have mulighed for at definere, hvad recovery betyder for dem, og hvilke områder af deres liv, de ønsker at fokusere på som en del af deres egen recovery-rejse. Recovery betragter personen og dennes kontekst som en helhed og holder sig ikke længere til idéen eller målet om, at personen “bliver helbredt” eller “ikke længere har symptomer” (8).
Proceduremæssig tilpasning
Alle nødvendige og passende ændringer og tilpasninger i forbindelse med adgang til domstolene, hvor det er nødvendigt i en bestemt sag, for at sikre deltagelse af personer med handicap og andre grupper på lige fod med andre. I modsætning til “rimelige” tilpasninger er “proceduremæssige” tilpasninger ikke begrænset af begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” (9).
Rimelig tilpasning
Alle nødvendige og hensigtsmæssige ændringer og tilpasninger, der ikke udgør en uforholdsmæssig stor eller urimelig byrde, når det er nødvendigt i et konkret tilfælde, for at sikre, at personer med handicap og andre grupper kan nyde eller udøve alle menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder på lige fod med andre (4).
Psykosocial funktionsnedsættelse
Denne vejledning anvender CRPD’s definition af handicap og forstår psykosocialt handicap som et resultat af samspillet mellem personer med faktiske eller oplevede psykiske vanskeligheder og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der hindrer deres fulde og effektive deltagelse i samfundet på lige fod med andre. Eksempler på sådanne barrierer er diskrimination, stigmatisering og eksklusion (10). Dette udtryk har til formål at afspejle en social snarere end en medicinsk tilgang til mentale og følelsesmæssige oplevelser og sætte fokus på de holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der begrænser en persons lige deltagelse i samfundet (11, 12). Mens konventionen bruger udtrykket “funktionsnedsættelse”, undgår denne vejledning dette udtryk for at respektere de forskellige perspektiver hos personer med levet erfaring med psykosocial funktionsnedsættelse og den dynamiske karakter af mentale og følelsesmæssige tilstande.
Stedfortrædende beslutningstagning
Ordninger, hvor en person fratages retlig handleevne, selv om det kun drejer sig om en enkelt beslutning; en stedfortrædende beslutningstager udpeges til at træffe beslutninger på vegne af den pågældende person; eller beslutninger træffes af en anden person baseret på, hvad der menes at være i den pågældende persons “bedste interesse”, i modsætning til at være baseret på personens egen vilje og præferencer (13).
Understøttet beslutningstagning
Ordninger, der omfatter forskellige støttemuligheder, som gør det muligt for en person at udøve retlig handleevne og træffe beslutninger med støtte (14). Ordninger for støttet beslutningstagning kan antage mange former, men under sådanne ordninger fjernes eller begrænses den juridiske kapacitet aldrig; en støtteperson kan ikke udpeges af en tredjepart mod den pågældende persons vilje; og støtten skal ydes baseret på den enkeltes vilje og præferencer (15).
Sammenfatning
Introduktion
Mental sundhed er en voksende prioritet for folkesundheden og et menneskerettighedskrav. Som følge heraf vedtager eller reformerer et stigende antal lande lovgivning om mental sundhed. Eksisterende lovgivning tager ofte ikke højde for de sociale og økonomiske faktorer, der påvirker mental sundhed, og kan dermed opretholde diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, såsom nægtelse af retlig handleevne, tvangspraksis, institutionalisering og pleje af dårlig kvalitet, herunder i mentale sundhedsmiljøer.
Som reaktion herpå er Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR), blandt andre internationale interessenter, aktive fortalere for en menneskerettighedstilgang til mental sundhed. Den internationale menneskerettighedsramme, især konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD), kræver et markant skift fra biomedicinske tilgange til et støtteparadigme, der fremmer personlighed, autonomi og inklusion i samfundet.
Denne fælles WHO-OHCHR-publikation, Mental health, human rights and legislation: guidance and practice (herefter “vejledningen”), har til formål at hjælpe lande med at vedtage, ændre eller implementere lovgivning relateret til mental sundhed. Formålet er at sikre, at politikker, systemer, tjenester og programmer for mental sundhed giver pleje og støtte af høj kvalitet til alle i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsstandarder, herunder CRPD. Vejledningen opfordrer til at integrere mental sundhed i den generelle lovgivning frem for at vedtage love specifikt om mental sundhed.
Vejledningen er beregnet til lovgivere, politiske beslutningstagere og fagfolk, der er involveret i lovgivning og pleje af mental sundhed. Den kan også være nyttig for dem, der arbejder inden for beslægtede områder, såsom FN-organer, embedsmænd, personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, faglige organisationer, familiemedlemmer, civilsamfundsorganisationer, organisationer for personer med handicap, humanitære arbejdere, samfundsbaserede organisationer, trosbaserede organisationer, forskere, akademikere og medierepræsentanter.
Vejledningen har tre kapitler og en tjekliste, der dækker processen og indholdet i at sikre rettighedsbaseret lovgivning:
◉ Kapitel 1 diskuterer de udfordringer, der er forbundet med den nuværende lovgivning om mental sundhed, og fremhæver
behovet for reformer, der er i overensstemmelse med den internationale menneskerettighedsramme.
◉ Kapitel 2 beskriver de vigtigste principper og emner, som lovgivning om mental sundhed bør indarbejde, med eksempler på rettighedsbaserede bestemmelser.
◉ Kapitel 3 forklarer, hvordan man udvikler, implementerer og evaluerer mental sundhedsrelateret lovgivning efter en rettighedsbaseret proces.
◉ Tjekliste til lande, der vil evaluere, om deres lovgivning har en rettighedsbaseret tilgang.
Kapitel 1. Nytænkning af lovgivningen om mental sundhed
Mental sundhed og trivsel er stærkt forbundet med sociale, økonomiske og fysiske miljøer, såvel som fattigdom, vold og diskrimination. Men de fleste mentale sundhedssystemer fokuserer på diagnose, medicinering og symptomreduktion og negligerer de sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed. Alt for mange mennesker oplever diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, når de søger mental sundhedspleje og støtte: Nogle nægtes pleje på grund af deres race, køn, seksuelle orientering, alder, handicap eller sociale status. Andre udsættes for ydelser af dårlig kvalitet og umenneskelige levevilkår, uden rent vand og basale sanitære forhold, eller de udsættes for behandling, der er umenneskelig og nedværdigende. Ufrivillig indlæggelse og behandling, isolation og brug af tvangsmidler er også udbredt i de fleste mentale sundhedssystemer. Kvinder, piger og mennesker med forskellig seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika (SOGIESC) kan desuden blive udsat for skadelig praksis, såsom tvangssterilisering, tvangsabort og konverteringsterapier. De udbredte menneskerettighedskrænkelser og skader forårsaget af mentale sundhedssystemer har ført til en arv af traumer, der påvirker mange individer og samfund og spænder over generationer.
I løbet af de sidste 150 år har lovgivningen om mental sundhed legitimeret og i nogle tilfælde muliggjort disse menneskerettighedskrænkelser: tidlige love konsoliderede paternalisme og konceptet om, at mennesker med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap er “farlige”. Eksisterende love om mental sundhed har betydelige konsekvenser for menneskerettighederne, da de ofte er forældede, snævre i deres forståelse af menneskerettigheder og afhængige af en reduktionistisk biomedicinsk model. Den selvstændige lovgivning i de fleste lande indeholder bestemmelser, der begrænser rettigheder, f.eks. gennem ufrivillig indlæggelse og tvangsbehandling, fastholdelse og isolation. Desuden forstærker love om mental sundhed ofte magtstrukturer og bidrager til undertrykkelse af marginaliserede befolkningsgrupper. Selvom vedtagelsen af konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD) har fornyet interessen for at revidere lovgivningen om mental sundhed ud fra et menneskerettighedsperspektiv, har de fleste lande ikke udfordret de mangeårige biomedicinske tilgange og beføjelser til tvangsbehandling.
Den internationale menneskerettighedsramme kræver, at lande vedtager en rettighedsbaseret tilgang til lovgivning om mental sundhed. Mental sundhed er et grundlæggende menneskerettighedsproblem og afgørende for at realisere retten til sundhed. CRPD styrker beskyttelsen af internationale menneskerettighedsstandarder inden for mental sundhedspleje og anerkender, at rettighederne for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap er de samme som for alle andre mennesker. CRPD skaber et juridisk miljø, der gør det muligt at udvikle rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer, der prioriterer en persons empowerment og aktive deltagelse i deres egen recovery.
Lovgivning om mental sundhed skal derfor tage en ny retning væk fra det snævre traditionelle “biomedicinske paradigme”, der har bidraget til tvang og indespærrede miljøer i mental sundhedstjenester (16). For at opnå dette og fuldt ud omfavne menneskerettighederne foreslår vejledningen nye tilgange, såsom at give et klart mandat til de mentale sundhedssystemer om at anvende rettighedsbaserede tilgange; muliggøre personcentrerede og samfundsbaserede tjenester; øge bevidstheden og udfordre stigmatisering; udrydde diskrimination og tvang; fremme inklusion og deltagelse i samfundet; og udvikle foranstaltninger til ansvarliggørelse. Enhver ny retning kræver engagement og deltagelse fra dem med levet erfaring, herunder erfaring med intergenerationelle traumer, i udformningen af loven for at afspejle og reagere på deres perspektiver i jagten på bedring, erstatning og helbredelse. Denne samarbejdsbaserede tilgang er afgørende for at skabe et mentalt sundhedssystem, der respekterer menneskerettighederne, prioriterer pleje og støtte frem for kontrol og støtter enkeltpersoner i at opnå deres fulde potentiale.
Kapitel 2. Lovgivningsmæssige bestemmelser for personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer
Kapitel 2 foreslår en række lovbestemmelser, som lande kan vedtage for at støtte en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed. Det dækker områder, hvor lovgivningen kan beskytte, fremme og støtte internationale menneskerettighedstraktater, når de vedrører mental sundhed. Den giver også eksempler på tekster og bestemmelser, som forskellige lande har vedtaget, med detaljeret vejledning til udarbejdelse af rettighedsbaserede bestemmelser. De dækkede områder er:
Lighed og ikke-diskrimination: centrale nationale lovbestemmelser til opretholdelse af principperne om lighed og ikke-diskrimination i det mentale sundhedssystem og sikring af lige rettigheder for alle mennesker i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester. Eksempler omfatter forbud mod alle former for diskrimination, herunder inden for sygesikring og rimelig indkvartering; udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund; og lige anerkendelse af rettigheder inden for mental sundhed, herunder i forhold til adgang til information, fortrolighed, privatliv og faciliteter.
Personhood og juridisk kapacitet: vigtige lovbestemmelser om anerkendelse af og respekt for den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, og om at give dem passende støtte, hvis det er nødvendigt. Eksemplerne omfatter forbuddet mod at tage beslutninger i stedet for andre, at stille støttet beslutningstagning til rådighed, at beskytte en persons vilje og præferencer og at respektere børns skiftende evner.
Informeret samtykke og afskaffelse af tvang: vigtige lovbestemmelser til afskaffelse af tvang inden for mental sundhed og opretholdelse af retten til frit og informeret samtykke. Eksemplerne omfatter fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke, støtte til forhåndsplanlægning, krisestøtte, forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling samt afskaffelse af isolation og tvang.
Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet: vigtige bestemmelser for at løse disse problemer med henblik på at fjerne barrierer for adgang til mentale sundhedsydelser og støtte af høj kvalitet. Eksemplerne omfatter sikring af lighed mellem fysisk og mental sundhed, tilgængelighed, accept og kvalitet af mentale sundhedsydelser, finansiering samt køns-, kultur- og aldersbetragtninger i mental sundhedspleje.
Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet: nøglebestemmelser for transformation og implementering af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Eksemplerne omfatter integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje, udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester og støtte til afinstitutionalisering.
Fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger: vigtige lovbestemmelser, der anerkender og støtter retten for mennesker med levede erfaringer til at deltage og være aktivt involveret i alle offentlige beslutningsprocesser vedrørende mentale sundhedssystemer.
Ansvarlighed: lovbestemmelser, der sikrer og håndhæver ansvarlighed inden for mental sundhed. Eksempler omfatter styrkelse af informationssystemer, etablering af uafhængige overvågningsorganer og iværksættelse af effektive mekanismer til afhjælpning og oprejsning.
Tværsektorielle reformer: De vigtigste lovbestemmelser, der omhandler grænsefladen mellem mental sundhed og andre sektorer, herunder retsvæsenet. Eksempler omfatter fremme af inklusion i samfundet og multisektoriel koordinering og handling; støtte til organisationer for personer med levet erfaring og familier; og deres adgang til retsvæsenet.
Kapitel 3. Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Dette kapitel understreger vigtigheden af at anvende en menneskerettighedsbaseret tilgang, når man reviderer eller vedtager lovgivning relateret til mental sundhed. Det skitserer de grundlæggende trin, der skal tages i processen, herunder:
◉ inddragelse og høring af personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer;
◉ forståelse af den internationale menneskerettighedslovgivning;
◉ at foretage en omfattende gennemgang af lovgivningen om mental sundhed;
◉ vurdering af barriererne for rettighedsbaseret mental sundhedspleje; og
◉ udarbejde og debattere et forslag til mental sundhedsrelateret lovgivning.
Vejledningen identificerer også indgange til fortalervirksomhed og mobilisering og diskuterer processen med at implementere loven. Dette inkluderer rollen for de organer, der er ansvarlige for implementeringen, udviklingen af regulativer og anden vejledning, vigtigheden af offentlig uddannelse og bevidsthed samt uddannelse af nøgleinteressenter.
Afslutningsvis fremhæver vejledningen vigtigheden af at evaluere loven og foreslår en række politiske muligheder for at gennemføre den.
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Tjeklisten udgør en vigtig del af vejledningen, fordi den giver landene en praktisk måde at afgøre, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller et lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser. Den har til formål at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre, at lovgivningen er rettighedsbaseret.
Der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når man bruger tjeklisten, da spørgsmålene ikke er udtømmende.
Introduktion
1. Baggrund
Mental sundhed er anerkendt som en folkesundhedsprioritet og en grundlæggende menneskerettighed. I de senere år er der blevet opfordret til en fuldstændig transformation inden for mental sundhed, især med hensyn til hvordan mental sundhed forstås, behandles og støttes, både i og uden for sundhedsvæsenet (2, 10, 17, 18). Den voksende bevidsthed om de sociale determinanters rolle og vigtigheden af at levere personcentreret, menneskerettighedsbaseret og recovery-orienteret pleje og service har fået regeringer verden over til at udforme og implementere politikker, der forbedrer mental sundhed for alle.
Antallet af lande, der har vedtaget eller overvejer at vedtage ny lovgivning om mental sundhed eller reformere eksisterende lovgivning, er steget hurtigt (se afsnit 1.2). De fleste af disse reformer er blevet vedtaget gennem selvstændige love om mental sundhed, som bredt betragtes som progressive i forhold til at fremme universel sundhedsdækning (UHC) og levering af serviceydelser (19). Men disse love undlader ofte at tage fat på arven fra forældede juridiske, politiske og institutionelle rammer for mental sundhed og den overdrevne tillid til biomedicinske tilgange og behandlingsmuligheder (20, 21). De sociale og økonomiske faktorer, der påvirker folks mentale sundhed og velbefindende, er meget oversete. Globalt set er mennesker, der oplever nød og traumer, fortsat udsat for omfattende menneskerettighedskrænkelser og diskrimination, også inden for mental sundhedspleje (22, 23); desuden er en væsentlig funktion i mange love om mental sundhed at godkende og regulere tvangsindgreb inden for mental sundhed. Som fremhævet af den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, har love om mental sundhed alt for længe fokuseret meget på at etablere proceduremæssige sikkerhedsforanstaltninger i stedet for at prioritere friheder og “puste liv i rettigheder” (24).
Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning er uløseligt forbundet. Ethvert individ har ret til den højest opnåelige sundhedstilstand (herefter kaldet “retten til sundhed”), hvilket omfatter både fysisk og mental sundhed. Landene har tilsvarende forpligtelser til at respektere, beskytte og opfylde denne ret og adressere uligheder i sociale determinanter for alle, uden diskrimination af nogen art, og til at respektere og beskytte alle menneskerettigheder og frihedsrettigheder i forbindelse med pleje og støtte. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD) fra 2006 (4), som trådte i kraft i 2008, giver en større forståelse af disse forpligtelser og opfordrer til et betydeligt paradigmeskift inden for mental sundhed. Med udgangspunkt i Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (UDHR), den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder (ICCPR) og den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (ICESCR) udfordrer CRPD langvarig skadelig praksis i mentale sundhedssystemer, såsom benægtelse af juridisk kapacitet og brug af tvangsmetoder, og giver i stedet mulighed for et “støtteparadigme”, der understreger pligten til og vigtigheden af at gentænke formålet med og rollen for lovgivning om mental sundhed for at fremme personlighed, autonomi, fuld deltagelse og inklusion i samfundet.
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR) fremmer en menneskerettighedstilgang til mental sundhed. WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030 (25), der blev opdateret i 2021 på den 74. Verdenssundhedsforsamling, opfordrer landene til at tilpasse deres lovgivning om mental sundhed til CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter og til at ændre eller ophæve lovgivning, der fastholder stigmatisering, diskrimination og menneskerettighedskrænkelser. På samme måde har OHCHR anbefalet, at lande gennemfører juridiske reformer i overensstemmelse med CRPD i alle sektorer, der er relevante for mental sundhed (21).
WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning (26), som blev udgivet i 2005, havde til formål at hjælpe lande med at udarbejde, vedtage og implementere lovgivning om mental sundhed. På det tidspunkt repræsenterede materialet et betydeligt fremskridt i anerkendelsen af rettighederne for mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser. Men mange af de skitserede anbefalinger lever ikke op til dem, der foreslås i CRPD og den skiftende fortolkning af retten til sundhed og andre relaterede menneskerettigheder (se afsnit 1.4), og publikationen er siden blevet trukket tilbage, hvilket efterlader huller i information og vejledning.
Som svar på øgede anmodninger fra lande om teknisk samarbejde til støtte for nationale bestræbelser søger denne fælles WHO-OHCHR-publikation at udfylde dette hul og give klar vejledning i, hvordan man udvikler, ændrer eller implementerer lovgivning om mental sundhed i overensstemmelse med international og regional menneskerettighedslovgivning.
2. Formål og omfang
Denne ikke-bindende vejledning fungerer som en ressource for lande, der overvejer at vedtage, ændre eller implementere lovgivning relateret til mentale sundhedssystemer, pleje og støtte. Formålet er at sikre, at politikker, systemer, tjenester og programmer for mental sundhed omfatter en rettighedsbaseret tilgang og yder pleje og støtte af høj kvalitet til alle i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsstandarder, herunder CRPD. Den erstatter WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning (26).
Vejledningen søger at tilskynde til reformer, der fremmer, beskytter og opretholder rettighederne for alle mennesker, der interagerer med eller drager fordel af mentale sundhedssystemer og -tjenester, uanset årsagen til deres tilstand, deres diagnose eller psykosociale handicap, eller hvordan de identificerer sig selv. Dette inkluderer personer, der oplever kortvarig nød eller krise, personer med psykiske lidelser, psykosociale handicap, intellektuelle handicap eller neurologiske tilstande, og personer, der bruger stoffer.
I erkendelse af, at mental sundhed og trivsel ikke er forbeholdt sundhedssektoren, fremhæver denne vejledning de tværsektorielle reformer, der er nødvendige i de sociale og retslige sektorer for at tackle de sociale determinanter for mental sundhed.
Men at tage fat på alle de sociale determinanter for mental sundhed kræver omdannelse af forskellige lovtekster og involverer en større, koordineret indsats fra alle regeringssektorer, civilsamfundet og den private sektor. Dette falder uden for rammerne af denne vejledning, der specifikt fokuserer på lovreformer i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte.
Vejledningen fremmer ikke vedtagelsen af selvstændige love om mental sundhed. Lande uden konsolideret lovgivning om mental sundhed bør overveje at integrere det i den generelle lovgivning (se afsnit 1.5). Samtidig anerkendes det, at lande med eksisterende selvstændig lovgivning kan have brug for hjælp i den gradvise overgang til en menneskerettighedsbaseret tilgang; denne vejledning kan bruges som en ressource til dette.
I overensstemmelse med WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030 (25) er vejledningen baseret på de internationale menneskerettigheder. Den henviser til CRPD – den højeste menneskerettighedsstandard for beskyttelse af handicappedes rettigheder – i betragtning af dens centrale betydning for at ændre praksis inden for mental sundhed og tackle stigmatisering, diskrimination og krænkelser af rettigheder, som personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap oplever. Lande kan henvise til vejledningen for at fremme deres internationale forpligtelser vedrørende mental sundhedspleje og støtte, samtidig med at de holder sig for øje, at juridisk harmonisering for at implementere CRPD og andre menneskerettighedsinstrumenter kræver juridiske og politiske reformer, der rækker ud over denne vejlednings anvendelsesområde.
Da landene befinder sig på forskellige stadier i udviklingen af deres mentale sundhedssystemer, kræver en vellykket implementering af de reformer, der foreslås i denne vejledning, en fortsat indsats, politisk engagement, offentlige investeringer og overholdelse af forpligtelsen til gradvis realisering. Dette vil sikre mentale sundhedstjenester, der er rettighedsbaserede, lokalsamfundsbaserede og personcentrerede, og som systematisk adresserer de sociale determinanter for mental sundhed (27).
Vejledningen opfordrer til at omsætte de utallige evidensbaserede tilgange og praksisser, der er forankret i menneskerettighederne, og som dukker op og spredes over hele verden, til lovgivning. Transformation til et rettighedsbaseret, personcentreret, recovery-orienteret og samfundsbaseret paradigme for mental sundhed er ikke kun muliggjort af, men nødvendiggør, at loven ledsager og kræver reform, regenerering og fornyelse.
3. Hvem er vejledningen til?
Vejledningen henvender sig primært til lovgivere og politiske beslutningstagere, der er direkte involveret i udarbejdelse, ændring og implementering af lovgivning om mental sundhed, samt til dem, der er ansvarlige for overvågning og evaluering. Det omfatter udbydere, fagfolk og organer inden for sundhed og mental sundhed; repræsentanter for nationale menneskerettighedsinstitutioner; og dem, der arbejder med relaterede sociale ydelser.
Vejledningen kan også være af interesse for enkeltpersoner eller repræsentanter for en organisation, civilsamfundet eller enhver anden enhed, der er involveret i mental sundhedspolitik, arbejde og fortalervirksomhed.
4. Hvorfor er vejledningen vigtig?
Vejledningen er vigtig af flere grunde:
◉ Der er brug for et grundlæggende skift inden for mental sundhed. Stigmatisering, diskrimination og andre menneskerettighedskrænkelser fortsætter inden for mental sundhed. Der er en overdreven afhængighed af biomedicinske tilgange til behandlingsmuligheder, indlæggelser og pleje, og der er kun lidt opmærksomhed på sociale determinanter og lokalsamfundsbaserede, personcentrerede interventioner. Lovgivning kan være med til at sikre, at menneskerettighederne ligger til grund for alle handlinger inden for mental sundhed.
◉ De fleste love om mental sundhed har ikke en rettighedsbaseret tilgang. Mange mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, især dem, der tilhører marginaliserede grupper, bliver ikke behandlet lige for og under loven og bliver ofte diskrimineret. Desuden kan lovgivningen være paternalistisk og til skade for en persons autonomi og inklusion i samfundet. Mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap anses rutinemæssigt for at være ude af stand til at træffe beslutninger, herunder beslutninger om, hvorvidt de ønsker at modtage psykiatriske ydelser. Der er heller ingen passende mekanismer til at forebygge, opdage eller afhjælpe disse og andre menneskerettighedskrænkelser.
◉ International menneskerettighedslovgivning kræver ikke-diskrimination og respekt for alle menneskerettigheder i implementeringen af retten til sundhed. Lovgivningen skal sikre en ramme for beskyttelse af alle menneskerettigheder i forbindelse med politikker, programmer, planer og serviceydelser inden for mental sundhed og hjælpe alle mennesker med at opnå deres fulde potentiale. Menneskerettighedsrådet har i flere resolutioner (28-31) gentaget vigtigheden af, at FN’s medlemsstater vedtager, implementerer, opdaterer, styrker og overvåger love, politikker og praksisser for at udrydde enhver form for diskrimination, stigmatisering, vold og misbrug i forbindelse med mental sundhedspleje, alt efter hvad der er relevant.
◉ Den internationale menneskerettighedsramme kræver en ændring i den måde, hvorpå mentale sundhedstjenester leveres. Alle personer skal kunne udøve deres ret til at give frit og informeret samtykke til at acceptere eller afvise behandling i psykiatriske systemer. Nægtelse af retlig handleevne, tvangsforanstaltninger og institutionalisering skal ophøre. Til dato har 187 lande og Den Europæiske Union ratificeret CRPD1 og er dermed juridisk forpligtet til at erstatte skadelig praksis med samfundsbaserede tjenester og støttestrukturer, der muliggør fuld udøvelse af menneskerettighederne.
1 187 partier pr. 25. juli 2023. Se: https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/TreatyBodyExternal/Treaty.aspx?Treaty=CRPD.
◉ Lovgivning kan skabe kulturelle forandringer og social transformation i forhold til mental sundhed. Lovgivning er grundlæggende for holdninger og adfærd over for mennesker med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap. Ved at tilpasse sig internationale menneskerettighedsnormer og -standarder kan lovgivningen skabe et kulturelt skift, der fremmer social transformation inden for mental sundhed. Det indebærer en overgang fra en snæver vægt på biomedicinske tilgange til en mere holistisk og inkluderende forståelse af mental sundhed.
◉ Verdenssundhedsforsamlingen har opfordret til en gennemgang af lovgivningen om mental sundhed i overensstemmelse med menneskerettighederne. WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020 (udvidet til 2030) (29) opfordrer indtrængende landene til at styrke deres lederskab og forvaltning af mental sundhed, herunder ved at udvikle, implementere, styrke og opdatere relaterede love og regler inden for alle relevante sektorer. Praksisregler og mekanismer til overvågning af beskyttelsen af menneskerettigheder og implementering af lovgivning skal også være i overensstemmelse med evidens, bedste praksis, CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter. Mange lande søger i øjeblikket rådgivning om, hvordan de sikrer, at deres lovgivning om mental sundhed er i overensstemmelse med CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter.
5. Sådan bruger du vejledningen
Vejledningen kan bruges af lande som et ressourceværktøj, når de gennemfører lovgivningsreformer vedrørende mental sundhedspleje og støtte. Den samler information relateret til menneskerettigheder, mental sundhed og lovgivning i en enkelt omfattende publikation. Den afklarer yderligere aspekter af tidligere menneskerettighedsstandarder og henviser til tekniske vejledningspublikationer, der ikke er helt i overensstemmelse med – eller måske endda i modstrid med – den menneskerettighedsbaserede tilgang.
Vejledningen har tre kapitler, der dækker indholdet og processerne i rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed:
◉ Kapitel 1 diskuterer udfordringerne i forbindelse med lovgivningen om mental sundhed og behovet for reform i overensstemmelse med de internationale menneskerettigheder;
◉ Kapitel 2 beskriver de vigtigste principper og spørgsmål, som lovgivningen bør afspejle, og giver eksempler på forskellige rettighedsbaserede bestemmelser; og
◉ Kapitel 3 forklarer, hvordan man følger en rettighedsbaseret proces, når man udvikler, implementerer og evaluerer mental sundhedsrelateret lovgivning.
Vejledningen indeholder en tjekliste, som landene kan bruge til at vurdere og evaluere lovgivningen om mental sundhed, så den får en rettighedsbaseret tilgang. Den identificerer de vigtigste komponenter, der skal afspejles i den juridiske ramme, og kan bruges til at informere om udviklingen af ny lovgivning relateret til mental sundhedspleje.
Mens vejledningen foreslår en række principper og behandler emner og bestemmelser, der kan afspejles i national lovgivning, kan landene tilpasse og skræddersy disse til deres specifikke omstændigheder (national kontekst, sprog, kulturelle følsomheder, retssystemer osv.
Yderligere information om mental sundhedsreform og menneskerettigheder er tilgængelig gennem WHO’s QualityRights-initiativ, som giver vejledning og værktøjer med en rettighedsbaseret tilgang, og som supplerer og støtter omsætningen af lovgivning til praksis (boks 1). WHO’s QualityRights-materialer kan konsulteres til træning, vejledning og transformation (32) sammen med WHO’s publikation fra 2021 Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (33). WHO’s World mental health report 2022: transforming mental health for all understreger behovet for, at lovgivningen er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsinstrumenter: Den gentager og forstærker behovet for, at lande indfører personcentreret, menneskerettighedsbaseret, recovery-orienteret pleje (10). Denne WHO-OHCHR-publikation, Mental health, human rights and legislation: guidance and practice, kan læses i lyset af disse andre ressourcer samt den nye vejledning om politikker og strategiske handlingsplaner, som i øjeblikket er under udvikling, og som vil præsentere nye ressourcer og veje til at organisere rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer.
Boks 1
QualityRights materialer og værktøjer
WHO QualityRights e-training om mental sundhed, recovery og inklusion i samfundet: https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/ policy-law-rights/qr-e-training.
WHO’s QualityRights-materialer til træning, vejledning og transformation:
WHO’s vejledning og tekniske pakker om mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet: https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technicalpackages-on-community-mental-health-services.
WHO’s information og ressourcer til fremme af rettighedsbaseret politik og lovgivning for mental sundhed: https://www.who.int/activities/promoting-rights-basedpolicy-and-law-for-mental-health.
6. Hvordan blev vejledningen udviklet?
Vejledningen blev udviklet mellem august 2020 og januar 2023 gennem en iterativ og samarbejdsbaseret proces, der involverede litteraturgennemgang og analyse af den internationale menneskerettighedsramme, mentalt sundhedsrelateret teknisk materiale, national lovgivning samt flere høringsrunder med FN-eksperter, regeringsembedsmænd, personer med levet erfaring, fagfolk inden for mental sundhed, akademikere og repræsentanter fra nationale menneskerettighedsinstitutioner og civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer for personer med handicap. Som en del af udviklingsprocessen udsendte WHO og OHCHR i juli og august 2022 en opfordring til at give feedback på udkastet til vejledningen. Alle modtagne input er tilgængelige på OHCHR’s hjemmeside (34).
7. En note om sprog
Sproget er ikke neutralt og er i konstant udvikling. Begreber, der ofte bruges til at henvise til mentale og følelsesmæssige oplevelser, omfatter “psykisk sygdom”, “psykiske lidelser”, “psykiske problemer” og “mentale sundhedstilstande”. Selvom nogle mennesker kan identificere sig med deres diagnose og den medicinske terminologi, der bruges, kan andre betragte visse udtryk som stigmatiserende eller afvise medikaliseringen af nød, traumer eller mangfoldighed og bruge andre udtryk som “personer med levet erfaring”, “forbrugere”, “servicebrugere” eller “psykiatriske overlevere”. Enkeltpersoner skal selv kunne bestemme ordforråd, udtryk og beskrivelser af deres egen oplevelse, situation eller lidelse. Når der gennemføres juridiske reformer, er meningsfuld deltagelse og engagement fra lovgivere, parlamentarikere og andre offentlige embedsmænd med målgrupperne afgørende for at afklare den passende brug af sprog i hver given kontekst.2
I hele denne vejledning bruges de inkluderende udtryk “personer med psykosociale handicap”, “personer med psykiske lidelser”, “personer, der bruger psykiske sundhedsydelser” og “personer med levet erfaring”.
Mens enkeltpersoner kan identificere sig med bestemte udtryk eller begreber, gælder menneskerettighederne for alle, overalt. Frem for alt bør en mental diagnose eller tildeling af en handicapstatus aldrig definere en person: Hvert individ har en unik social kontekst, personlighed, autonomi, drømme, mål, forhåbninger og relationer.
2 For mere information om definitioner relateret til mental sundhed, se WHO’s World mental health report: transforming mental health for all; 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338).
Kapitel 1
Nytænkning af lovgivning om mental sundhed
Introduktion
Kapitel 1 giver et overblik over situationen for mental sundhed og den tilhørende lovgivning på verdensplan. Det undersøger vigtige menneskerettighedsspørgsmål i den nuværende kontekst for mental sundhed og fremhæver, hvordan størstedelen af den eksisterende lovgivning om mental sundhed ikke stemmer overens med international menneskerettighedslovgivning, og opfordrer dermed til et paradigmeskift i mental sundhedspleje i retning af holistiske, personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange.
Kapitlet introducerer desuden den internationale menneskerettighedsramme, herunder bidragene fra CRPD, og giver vejledning i at revidere lovgivningen om mental sundhed ud fra et menneskerettighedsperspektiv.
1.1 Kontekst og udfordringer inden for mental sundhed
Mental sundhed er en tilstand af fysisk, mental, følelsesmæssig og social velvære, der bestemmes af individets interaktion med samfundet (10). Den er formet af de forhold, hvorunder mennesker fødes, vokser op, lever, arbejder og ældes, og kan ikke betragtes isoleret fra realiseringen af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder. Som sådan skal mental sundhed og trivsel behandles holistisk ved at anvende multisektorielle tilgange, der involverer ikke-sundhedssektorer som uddannelse, beskæftigelse, retsvæsen eller det indre – herunder i forbindelse med migration, beskyttelse af børn, retshåndhævelse eller humanitære reaktioner og katastrofer.
De mange og krydsende lag af folks identiteter, sammen med sociale undertrykkelsesstrukturer (racisme, aldersdiskrimination, handicapdiskrimination osv.), må ikke ses som isolerede fra deres oplevelser af psykisk lidelse og traumer. En lang række faktorer påvirker en persons mentale sundhed såvel som deres adgang til pleje og støtte af høj kvalitet; disse inkluderer personens alder, køn, seksuel orientering, kønskarakteristika, kønsidentitet eller -udtryk, handicap, kaste, race, oprindelig eller etnisk oprindelse, socioøkonomisk status, migration eller flygtningestatus og andre identitetsmarkører. Politikker, tjenester og programmer for mental sundhed bør være lydhøre over for mangfoldigheden af behov og søge at overvinde de negative virkninger af alle former for oplevet diskrimination.
De forskellige måder at være, tænke, sanse, udtrykke og forstå verden på er en del af den menneskelige mangfoldighed: Der findes ingen “normal” eller “rigtig” måde at være på. Hvis man ikke forstår og respekterer disse forskelle, kan det føre til isolation og diskrimination. Mange mennesker oplever stemmer, visioner eller usædvanlige bevidsthedstilstande positivt, uden behov for at “komme sig” (35). Nød som følge af negative begivenheder eller traumer kan vise sig at være meningsfuld og give mulighed for vækst og forandring (36, 37). Rettighedsbaseret og personcentreret støtte bør altid være tilgængelig for at hjælpe folk med at finde mening i deres oplevelser og nå deres egne recovery-mål.
Mental sundhed og trivsel er afgørende for bæredygtig udvikling. Uden god mental sundhed kan folk opleve udfordringer med at udføre daglige aktiviteter, være en aktiv del af deres samfund eller leve et liv, der giver mening for dem. Mental sundhed er relevant for alle verdensmålene for bæredygtig udvikling, især mål 3 (SDG3)3 om godt helbred og trivsel. Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap er mere tilbøjelige til at havne i fattigdom, opleve dårligt fysisk helbred og have mindre adgang til levebrødsmuligheder og ressourcer (38, 39).
3 Se: https://sdgs.un.org/goals/goal3.
Inden for SDG3, delmål 3.4 om ikke-overførbare sygdomme og mental sundhed, fremhæves selvmordsrater som en nøgleindikator (indikator 3.4.2). Selvmord rammer alle aldre, køn og regioner i verden, med uforholdsmæssigt høje rater blandt unge mennesker; selvmordsforebyggelse er derfor blevet anerkendt som en global prioritet for folkesundheden (40, 41). Som de seneste globale begivenheder har vist, er de skadelige konsekvenser af humanitære kriser som miljøkatastrofer, pandemier, væbnede konflikter og andre former for modgang for den mentale sundhed desuden betydelige, men ofte utilstrækkeligt adresseret (42).
Mens de økonomiske argumenter for at investere i mental sundhed og trivsel er veldokumenterede (10, 43, 44), ses investeringer i kvalitets- og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og -støtte typisk som en omkostning snarere end som en investering, og de er ofte knappe. WHO’s Mental Health Atlas 2020 rapporterer, at de offentlige udgifter til mental sundhed er lave med en global median på 2,1% af den offentlige sundhedsfinansiering (45). Underinvestering i mentale sundhedssystemer resulterer i en kamp for at yde tilstrækkelig støtte til at imødekomme folks behov. Men mentale sundhedsproblemer kan ikke kun løses af den mentale sundhedssektor eller ved blot at øge ressourcerne: Det er bydende nødvendigt at ændre den måde, hvorpå mental sundhedspleje og -støtte udtænkes og leveres.
Der er en voksende erkendelse af, at mental sundhed og trivsel er tæt forbundet med en persons sociale, økonomiske og fysiske miljø, herunder udsættelse for fattigdom, vold og diskrimination. Men de fleste mentale sundhedssystemer har ikke en holistisk tilgang til pleje. Den biomedicinske model, som hovedsageligt fokuserer på diagnose, medicinering og symptomreduktion, er fremherskende i de eksisterende mentale sundhedssystemer. Som følge heraf ser man ofte bort fra de sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed, hvilket resulterer i gentagne cyklusser af traumer, eksklusion og vold. For eksempel har mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap højere arbejdsløshed, fattigdom, hjemløshed og fængsling (46-48). Derudover påvirker den hurtige destabilisering af økosystemer på grund af klimaforandringer i stigende grad og negativt folks mentale sundhed (10).
Alt for mange mennesker oplever diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, når de søger mental sundhedspleje og støtte. Mange vil stå over for specifikke udfordringer, når de skal have adgang til behandling, eller de bliver ofte udelukket fra offentlige sundhedssystemer eller nægtet behandling på grund af deres race, køn, seksuelle orientering, alder eller handicap; deres nationale, etniske, oprindelige eller sociale oprindelse; deres kaste, migrations- eller flygtningestatus; eller simpelthen fordi de ikke har råd til det. Andre, der modtager behandling på psykiatriske hospitaler, bliver ofte nægtet almindelig sundhedsbehandling, herunder adgang til livreddende behandling (49).
Folk udsættes ofte for ydelser af dårlig kvalitet og suboptimale levevilkår, uden rent vand og sanitet, eller de udsættes for behandling, der er umenneskelig eller nedværdigende. Antallet af ufrivillige indlæggelser og behandlinger fortsætter med at stige globalt, især i højindkomstlande (50). Isolation og brug af tvangsmidler, herunder kemiske tvangsmidler, anvendes ofte som en måde at gennemtvinge overholdelse af behandling og medicinering (51). Mange mennesker bliver indlagt og bor på psykiatriske afdelinger eller sociale institutioner i måneder, år og endda resten af livet (52, 53); nogle forbliver i samfundet, men bliver låst inde derhjemme eller lagt i lænker (54).
Kvinder, piger og lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner oplever vold og diskrimination baseret på seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika (SOGIESC). Kønsrelaterede stereotyper kan påvirke diagnosticeringen af psykiske lidelser og føre til højere udskrivning af psykofarmaka til kvinder (55). Omvendt kan kønsstereotyper hos mænd føre til usynliggørelse af psykiske lidelser (55). Kvinder og piger med psykosociale handicap anses ofte for at være ude af stand til at træffe beslutninger om deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder, hvilket fører til vold, seksuelt misbrug, tvangssterilisering, tvangsabort og tvungen prævention (56). Lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner er fortsat mål for såkaldte “konverteringsterapier”, der sigter mod at ændre seksuel orientering og kønsidentitet (57).
På trods af den stigende bevidsthed om vigtigheden af mental sundhed, er en menneskerettighedsbaseret tilgang stadig en forsømt del af den globale indsats for at forbedre mental sundhed. Politisk engagement og finansiering er fortsat begrænset for menneskerettighedsbaserede, samfunds- og personcentrerede tilgange. Offentlige udgifter til mental sundhed går mest til indlæggelse, især på psykiatriske og sociale institutioner, mens lokalsamfundsbaserede og ikke-tvangsbaserede psykosociale tjenester knap nok finansieres og fremstilles som “alternativ” pleje i stedet for at blive indlejret i generelle politikker og systemer for sundhed og mental sundhed. Derfor modtager de fleste mennesker i verden ikke mental sundhedspleje eller støtte af høj kvalitet (2, 22, 58).
Lovgivningsreformer kan føre til vedtagelse af nye politikker og praksisser, der udfordrer stigmatisering, diskrimination og segregering, sikrer en menneskerettighedsbaseret tilgang og øger adgangen til sundhedspleje af høj kvalitet.
1.2 Mental sundhed og loven
Lovgivningen om mental sundhed har ændret sig betydeligt i løbet af de sidste 150 år. Mens oprindelsen til den vestlige lovgivning om mental sundhed kan spores tilbage til middelalderen, blev dens ekspansion konsolideret i løbet af det 19. og 20. århundrede (59). Denne udvikling skete parallelt med udviklingen i forståelsen af “psykisk sygdom”, behandlingsperspektiver og menneskerettighedsstandarder.
Den franske mentalhygiejnelov fra 1838 og den engelske og walisiske Lunacy Act fra 1890 repræsenterer to af de tidligste og mest indflydelsesrige forsøg på at regulere indlæggelse og behandling i mentalhygiejnen i moderne tid. Disse love konsoliderede paternalisme og forestillinger om “farlighed” inden for mental sundhed ved at introducere nye procedurer, der autoriserede tvangsindlæggelse på en mental sundhedsinstitution baseret på “behov for behandling” eller påstået “farlig adfærd”, som fortsat retfærdiggør ufrivillig indlæggelse og behandling den dag i dag (60). Selv om disse love ikke længere er i kraft, er deres strukturer blevet en skabelon for “moderne” lovgivning om mental sundhed, eksporteret til lande, der var under kolonistyre, og hvis arv forblev efter deres uafhængighed (61). I nogle lande er begrebet “farlighed” blevet brugt til at indespærre politiske dissidenter på psykiatriske hospitaler (62).
Siden 1970’erne er lovgivningen om mental sundhed i stigende grad blevet påvirket af rettighedsbaserede diskurser med fokus på at regulere brugen af beføjelser inden for mental sundhed. Hovedformålet med loven var at regulere passende proceduremæssige garantier for den “nødvendige” begrænsning af rettigheder, såsom ufrivillig indlæggelse, tvangsbehandling, fastholdelse og isolation. Kriterierne for tvangsbehandling af personer varierede fra “behov for pleje og behandling” til “fare for sig selv og andre” afhængigt af landets praksis og juridiske tradition. Dette er stadig modellen for mental sundhedslovgivning i de fleste lande. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstols retspraksis (63-69) og vedtagelsen af principperne for beskyttelse af personer med psykisk sygdom (MI-principperne), der blev vedtaget af Generalforsamlingen i 1991 (res. 46/119), styrkede denne tilgang og førte til en ny bølge af reformer af lovgivningen om psykisk sundhed rundt om i verden (70).
En anden tilgang blev taget af nogle få lande, herunder Italien, som vedtog lovgivning, der havde til formål at udvide samfundets mentale sundhedstjenester. I 1978 vedtog Italien lov nr. 180, også kendt som Basaglia-loven, som senere blev indarbejdet i lov nr. 833, der indførte det nationale sundhedsvæsen (71). Loven lagde stor vægt på at omorganisere mentalhygiejnen; den tilskyndede til udviklingen af et netværk af decentraliserede samfundsbaserede tjenester og indførte et forbud mod at bygge nye mentalhygiejniske hospitaler og mod at indlægge nye patienter på de eksisterende, som gradvist blev lukket. Mens tvangsforanstaltninger stadig er tilladt under særlige omstændigheder, afviser loven begrebet “farlighed” på grund af dets stigmatiserende effekter. Basaglia-loven har haft stor indflydelse i Latinamerika, hvor den sammen med “Caracas-erklæringen” fra 1990 (72) har inspireret til love i Brasilien (73), Argentina (74), Uruguay (75), Peru (76) og Chile (77), som fokuserer på psykiatriske reformer og kombinerer den proceduremæssige sikkerhedstilgang med et reformistisk drive.
I øjeblikket er den overordnede tendens på tværs af lande udviklingen af en selvstændig lovgivning om mental sundhed. En undersøgelse til WHO Mental Health Atlas 2020 blev gennemført af 171 af de 194 WHO-medlemsstater. Af de 171 rapporterede i alt 111 (65%), at de havde en selvstændig lov om mental sundhed, hvilket repræsenterer 57% af alle medlemsstater (19). Hvad angår WHO’s regioner, rapporterede mere end 70% af de adspurgte lande i det vestlige Stillehav, det østlige Middelhavsområde og Europa, at der fandtes selvstændige love om mental sundhed. Procentdelen af lande med en sådan lovgivning er steget i næsten alle WHO-regioner, siden det første WHO Mental Health Atlas blev udgivet i 2014 (78).
Selvstændig lovgivning om mental sundhed indeholder ofte bestemmelser om emner som rettigheder for brugere af mentale sundhedstjenester, diagnosekriterier, frivillig og ufrivillig indlæggelse og behandling, behandlingsordrer i lokalsamfundet, informeret samtykke til “særlige behandlinger” (f.eks. elektrokonvulsiv terapi, psykokirurgi, sterilisering), overvågnings- og revisionsmekanismer, kriminelle lovovertrædere samt ledelse og administration af mentale sundhedstjenester. I lande, hvor der ikke er nogen specifik lovgivning om mental sundhed, eller selv hvor den findes, indeholder anden lovgivning om sundhed, sociale ydelser, lokale myndigheder eller strafferet ofte lignende bestemmelser, der er skadelige for rettighederne for mennesker med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap.
Vedtagelsen af CRPD har givet anledning til et nyt engagement i at reformere lovgivningen om mental sundhed. Selvom det er for tidligt at forstå CRPD’s sande indvirkning på nationale lovgivningsrammer for mental sundhed, som diskuteret i kapitel 2, er flere lande begyndt at integrere CRPD-inspirerede foranstaltninger i deres love, såsom rimelig indkvartering, forhåndsdirektiver og støttet beslutningstagning. Ikke desto mindre har de fleste lande ikke formået at udfordre biomedicinske tilgange og legitimiteten af nægtelse af retlig handleevne og tvangsbehandlingsbeføjelser, og dermed har de ikke formået at omfavne rettigheder på området (79-83).
1.3 Mental sundhedslovgivning og menneskerettigheder
Mens love om mental sundhed er blevet landenes naturlige svar på at regulere mentale sundhedstjenester og sikre beskyttelse af rettigheder inden for dem, rejser de også betydelige menneskerettighedsproblemer, der afspejler dybe og vedvarende spændinger omkring mental sundhedspraksis og -lovgivning (84).
Lovgivningen, som er arvet fra kolonistyret, er ganske vist aftagende, men kan beskrives som “arkaisk og forældet” (61). Sproget er ofte stigmatiserende og nedsættende, og personer beskrives f.eks. som “sindssyge”, “sindssyge”, “mentalt syge”, “mentalt unormale”, “mentalt forstyrrede” eller “utilregnelige”, og der gives stort spillerum til familier og fagfolk inden for mental sundhed til at træffe beslutninger på vegne af den pågældende person. “Velfærdsbeskyttelse” og “offentlig sikkerhed” påberåbes ofte som kriterier for tvangsindlæggelse, med vægt på frihedsberøvende administration.
Nyere lovgivning om mental sundhed omfatter fortsat en snæver forståelse af menneskerettigheder og psykosociale forskelle, selv om den er pyntet med rettighedsbaseret sprog. Der er fokus på begrænsning af rettigheder med lavere standarder for beskyttelse af mennesker på baggrund af en mental sundhedsdiagnose. Dette diskriminerer mod en persons ret til informeret samtykke, privatliv, frihed og sikkerhed, personlig integritet og adgang til retfærdighed, blandt andre. Desuden undlader lovene at udfordre skadelige stereotyper om, at disse personer er “farlige” og “inkompetente”, hvilket bidrager til at fastholde deres brug (85).
En yderligere bekymring er den eksplicitte brug af en reduktionistisk vestlig biomedicinsk model i mental sundhedslovgivning, som virker til skade for andre holistiske, personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange og strategier til forståelse og håndtering af nød, traumer og usædvanlige opfattelser eller overbevisninger (2, 86). Desuden kan det være skadeligt for både individet og kollektivet at anvende en vestlig reduktionistisk tilgang til forskellige kulturer, herunder oprindelige folk, der kan have deres egne opfattelser og metoder til at nærme sig mental sundhed, velvære og helbredelse. Mental sundhedslovgivning reducerer ofte personer, der oplever nød, til at være et “problem”. Der lægges kun lidt vægt på de underliggende økonomiske, sociale og kulturelle faktorer, der forårsager lidelsen eller diskriminationen, hvilket påvirker individers, familiers og samfunds evne til at overvinde dem (87). Denne indramning fører ofte til stigmatisering; en overbetoning af biomedicinske behandlingsmuligheder; unødig opmærksomhed på at ændre individet snarere end de omstændigheder, de lever under; og en generel accept af tvangspraksisser (33).
Tvang er stadig en kernekomponent i eksisterende love om mental sundhed på tværs af jurisdiktioner (50) og er et stort problem (boks 2). Tvang omfatter en bred vifte af praksisser i forbindelse med mental sundhedspleje, der er kendetegnet ved brug af magt og trusler (88, 89). Sådanne metoder kan omfatte ufrivillig indlæggelse, ufrivillig medicinering, ufrivillig elektrokonvulsiv terapi (ECT), isolation og fysisk, kemisk og mekanisk fastholdelse. Generelt antager lovgivningen om mental sundhed fortsat, at tvangsforanstaltninger er korrekte, da de anses for at være en legitim form for “patienthåndtering” gennem klart specificerede parametre og sikkerhedsforanstaltninger (f.eks. som en “sidste udvej” og i “kortest mulig tid”) (90).
Kriterierne for brug af tvang varierer på tværs af jurisdiktioner. I de fleste lande er det at have en psykisk lidelse hovedkravet for civil indlæggelse, ud over andre variabler, såsom risiko for sig selv eller andre, eller behov for behandling (91). Nogle få lande bruger også manglende kapacitet eller manglende “indsigt” som et kriterium (92); andre har yderligere udvidet deres kriterier til at tillade tvang i samfundet gennem kommunale behandlingsordrer. Selvom flere lande har strammet deres kriterier for tvangsindlæggelse, er antallet ikke faldet, men snarere steget, selv i ressourcestærke psykiatriske sundhedssystemer (50, 93).
I en undersøgelse foretaget mellem 2008 og 2017 fandt man, at 11 ud af 18 lande, der rapporterede data, oplevede en stigning i antallet af ufrivillige indlæggelser på op til 8,45% (92).
Et andet presserende problem er institutionaliseringen, som lovgivningen om mental sundhed direkte har bidraget til (94). Legitimeringen af civil indlæggelse har bidraget til, at mange mennesker bliver indlagt og bor på institutioner, har tolereret diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, har fastholdt barrierer og har forsømt reformer i retning af systemisk transformation. At have et klart juridisk mandat til at lukke psykiatriske og sociale institutioner og andre lignende faciliteter og give folk den støtte, de har brug for i samfundet, kunne sætte skub i forandringerne i mange dele af verden (95).
Mental sundhedslovgivning fungerer også fortsat som et instrument til at forstærke asymmetriske magtstrukturer i samfundet og dermed opretholde udelukkelse og undertrykkelse af specifikke befolkningsgrupper. Den har traditionelt reguleret kvinder og piger og deres kroppe gennem eksplicitte bestemmelser, der tilsidesætter frit og informeret samtykke til deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder (96). For eksempel kan lovgivning påbyde sterilisation, prævention eller abort – på grundlag af påståede “bedste interesser”, herunder at forhindre skade på en kvindes eller piges mentale helbred.
På samme måde nægter love om mental sundhed ofte børn og unge retten til at udtrykke deres synspunkter og blive hørt under hensyntagen til deres udviklende evner eller identiteter (97). Mental sundhedslovgivning har muliggjort segregering og institutionalisering af børn i psykiatriske eller sociale institutioner. I disse miljøer har tjenesterne betydelig magt og fungerer som gatekeepers; enhver beslutning om at institutionalisere et barn krænker barnets rettigheder, herunder retten til familieliv.
I mange dele af verden bliver de mennesker, der er mest marginaliserede – for eksempel dem med en lav socioøkonomisk eller uddannelsesmæssig baggrund, eller dem, der tilhører en minoritet – ofte nægtet de få beskyttelsesforanstaltninger, som lovgivningen om mental sundhed giver mulighed for, på grund af manglen på retshåndhævelse og ansvarlighedsmekanismer. Dette fører til en spredning af skader, både inden for og uden for det mentale sundhedssystem. For eksempel er “terapeutiske samfund” og “bedelejre” ofte rettet mod mennesker med marginaliseret baggrund og udsætter enkeltpersoner for dårlig behandling såsom lænker, indespærring og afstraffelse (54, 98). Selvom denne praksis i nogle lande er forbudt ved lov, begrænser den tværgående diskrimination, som disse grupper udsættes for, sammen med manglen på statsligt tilsyn, deres adgang til enhver form for retfærdighed. I andre tilfælde, f.eks. for udokumenterede migranter, forstærker frygten for retshåndhævelsesmekanismer eller tilstedeværelsen af retshåndhævende embedsmænd i sundhedsvæsenet marginalisering og eksklusion.
Udbredte menneskerettighedskrænkelser og skader forårsaget af mentale sundhedssystemer og muliggjort af mental sundhedslovgivning har ført til en arv af traumer, der påvirker mange individer og samfund og spænder over generationer. Faktisk er den strukturelle vold og skade, der udøves gennem og lettes af love om mental sundhed, i sig selv en form for historisk traume (99, 100). Processen med at reformere lovgivningen kræver yderligere social undersøgelse, forskning og meningsfuld dialog mellem alle berørte parter. Lovgivning, der understøtter et nyt paradigme for udøvelse af retten til mental sundhed, kan påvirke denne arv og gøre det muligt at rette op på den. Det vil først og fremmest kræve engagement og deltagelse fra dem, der har levet med det, for at forme loven, så den afspejler og reagerer på deres perspektiver i jagten på bedring, erstatning og helbredelse.
Der er derfor behov for at genoverveje lovgivningen om mental sundhed, herunder selvstændige love om mental sundhed, for at sikre, at den ikke fortsætter med at være et middel til krænkelse af rettigheder, men snarere fungerer som et redskab til at fremme udøvelsen af rettigheder og social inklusion.
Boks 2
Argumentet mod tvang
Tvang anfægtes juridisk, etisk og fra et klinisk synspunkt.
Fra et menneskerettighedsperspektiv er tvangsforanstaltninger i psykiatrien i modstrid med international menneskerettighedslovgivning, herunder CRPD. De er i konflikt med retten til lige anerkendelse for loven og beskyttelse under loven ved at nægte individets juridiske kapacitet. Tvangsmetoder krænker en persons ret til frihed og sikkerhed, som er en grundlæggende menneskerettighed. De er også i modstrid med retten til frit og informeret samtykke og, mere generelt, retten til sundhed.
Tvang kan påføre en person alvorlig smerte og lidelse og have langvarige fysiske og psykiske konsekvenser, som kan hindre helbredelse og føre til betydelige traumer og endda død. Desuden krænkes retten til et uafhængigt liv og inklusion i samfundet, når tvangspraksis resulterer i institutionalisering eller enhver anden form for marginalisering (101).
Tvang i mental sundhedspleje krænker retten til at blive beskyttet mod tortur eller grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling, som er en ufravigelig ret (102). I 2013 opfordrede FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling eller straf (103) lande til at indføre et totalt forbud mod alle tvungne og ikke-samtykkebaserede medicinske indgreb, herunder ufrivillig administration af psykokirurgi, elektrokonvulsiv terapi, “bevidsthedsændrende stoffer” og brug af fastspænding og isolationsfængsling (104). For nylig understregede FN’s særlige rapportør, at påståede “velgørende” formål, såsom “medicinsk nødvendighed”, “genopdragelse”, “åndelig helbredelse” eller “konverteringsterapi”, ikke retfærdiggør tvang eller diskriminerende praksis og kan udgøre tortur (105). Der er en umiddelbar international forpligtelse til at sætte en stopper for denne praksis.
Mange eksperter har bemærket, at tvangsbehandling er ineffektivt i sig selv (84). Der er begrænset evidens for, at tvang kan reducere risikoen for selvskade, lette adgangen til behandling eller beskytte offentligheden (106-108). At forudsige selvskade eller risikoen for at skade andre er både ekstremt vanskeligt og etisk tvivlsomt (109, 110). Selvom psykiske lidelser er forbundet med både selvmordstanker og selvmordsforsøg, er der ikke megen evidens for, at risikovurderingsværktøjer og tvungen psykiatrisk behandling forebygger selvmord (111, 112).
Derudover er der meget, der tyder på, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er mere tilbøjelige til at blive ofre for vold end gerningsmænd (113). Resultaterne af sammenhængen mellem vold og visse psykiske diagnoser skal fortolkes i den bredere kontekst af systemisk diskrimination (114, 115). Selv i sådanne tilfælde er der gode og validerede politiske muligheder for at støtte disse personer uden tvang. Desuden er der ingen beviser for, at tvang letter adgangen til mental sundhedspleje, og omvendt kan det afskrække folk fra at søge støtte (116-118). På denne baggrund er det ikke rimeligt, at lovgivningen om mental sundhed begrænser de grundlæggende rettigheder, især ikke når der er en voksende pulje af ikke-tvangsmæssige praksisser, der kan implementeres i stedet (33). Der er også en voksende mængde evidens, der indikerer, at ikke-tvangsmæssige metoder fører til bedre resultater for den mentale sundhed (119-121).
Boks 2
Argumenterne mod tvang [fortsættes].
1.4 Den internationale menneskerettighedsramme
Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (UDHR), der fejrer sit 75-års jubilæum i 2023 (122), fastlagde for første gang de grundlæggende menneskerettigheder, der skal beskyttes universelt. Med udgangspunkt i UDHR har de internationale menneskerettighedstraktater udviklet disse rettigheder og beskrevet dem mere detaljeret, og hvad de indebærer. Traktaterne omfatter to konventioner – den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder (123) og den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (124) – og syv gruppespecifikke konventioner, herunder CRPD. Alle FN’s medlemsstater har ratificeret mindst én central international menneskerettighedstraktat, og 80 % har ratificeret fire eller flere. Alle lande har pligt til at respektere, beskytte og opfylde rettighederne i de specifikke traktater, de har ratificeret (125). Andre instrumenter er blevet vedtaget på regionalt niveau, som afspejler specifikke menneskerettighedsproblemer og indeholder beskyttelsesmekanismer.
Menneskerettighederne er universelle, umistelige, udelelige og indbyrdes afhængige. En menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed tager fat på politiske, økonomiske, sociale og kulturelle barrierer, mens den styrker enkeltpersoner og grupper, især dem, der er dårligst stillet. At anvende denne tilgang bidrager betydeligt til politikker for mental sundhed og gør dem mere holistiske og lydhøre over for individuelle behov. Statslige aktører har en forpligtelse til at respektere, beskytte og opfylde alle menneskerettigheder i forbindelse med levering af mental sundhedspleje og støtte. Ikke-statslige aktører har specifikke menneskerettighedsforpligtelser. Den private sektor har et ansvar for at respektere menneskerettighederne – også når den f.eks. er en del af sundhedssystemet.
Retten til sundhed er en grundlæggende menneskerettighed, som dækker fysisk, psykisk og socialt velvære og er uundværlig for udøvelsen af andre menneskerettigheder. Mental sundhed er en integreret og væsentlig del af retten til sundhed (126). Den vilkårlige opdeling mellem fysisk og mental sundhed har bidraget til en situation med uopfyldte behov og menneskerettighedskrænkelser i forbindelse med mental sundhed (127). Fremme, beskyttelse og realisering af mental sundhed bør betragtes som et vitalt menneskeretligt anliggende.
Retten til sundhed er inklusiv: den indeholder friheder og rettigheder og er betinget af de underliggende sundhedsdeterminanter. Den indeholder også de væsentlige og indbyrdes forbundne elementer tilgængelighed, accept og kvalitet (kendt som AAAQ-rammen) (128), som skal behandles holistisk i forbindelse med levering af mental sundhedspleje. Derudover kræver retten til sundhed, at man sikrer deltagelse og ansvarlighed. En rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed indebærer vedtagelse af en juridisk og politisk ramme, der eksplicit er baseret på principperne og forpligtelserne i menneskerettighederne. Det bidrager til at fremme reformer i politikker, programmer og praksisser for mental sundhed og til at identificere og udfordre menneskerettighedskrænkelser inden for sundhedssystemet.
CRPD styrker den beskyttelse, som de eksisterende internationale menneskerettighedsrammer giver inden for mental sundhed. Personer med psykosociale handicap spillede en afgørende rolle i forhandlingerne, udviklingen og udarbejdelsen af CRPD. CRPD indskriver de mest avancerede internationale menneskerettighedsstandarder vedrørende rettigheder for personer med handicap, herunder personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap. Den udfordrer de traditionelle opfattelser af handicap, lighed og personlighed og erstatter tidligere “soft law”-instrumenter, såsom Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care (1991) (129).
CRPD anerkender, at handicap er et begreb under udvikling, som er resultatet af samspillet mellem personer med faktiske eller opfattede funktionsnedsættelser og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer. Alt for længe blev mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap under den medicinske model opfattet som problemer, der lå i individet; det ultimative mål var at “helbrede” eller “reparere” personen, så de kunne blive “normale” (130, 131). I stedet for at fremme social forandring, mangfoldighed og inklusion betød den medicinske model, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap selv var nødt til at ændre sig, hvilket historisk set har ført til umyndiggørelse, diskrimination og institutionalisering.
CRPD flytter fokus til samspillet mellem individ og miljø (132). Ifølge denne model er personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap en del af den menneskelige mangfoldighed. CRPD bekræfter også, at alle personer med handicap har de samme rettigheder som enhver anden person i samfundet. Politiske svar bør fokusere på at fjerne barrierer, støtte deltagelse og omfavne mangfoldighed, i modsætning til at reformere mennesker for at imødekomme samfundets krav. Denne afvigelse fra den medicinske model afviser ikke vigtigheden af adgang til sundhedsplejeinterventioner: den sætter snarere spørgsmålstegn ved mange nuværende praksisser inden for den medicinske sektor, som underminerer menneskerettigheder og inklusion (133).
CRPD omfatter en substantiel model for “inkluderende lighed”, der er relevant for mental sundhedspleje og -støtte, og som strækker sig over fire dimensioner (134):
1. En anerkendelsesdimension: bekæmpelse af stigmatisering, stereotyper, fordomme og vold og anerkendelse af intersektionalitet.
2. En omfordelende dimension: håndtering af socioøkonomiske ulemper.
3. En deltagelsesdimension: Bekræftelse af menneskers sociale natur som medlemmer af sociale grupper og fuld anerkendelse af menneskelighed gennem inklusion.
4. En imødekommende dimension: at give plads til forskellighed som et spørgsmål om menneskelig værdighed.
Konventionen udvider yderligere forståelsen af juridisk person i det internationale menneskerettighedssystem – det vil sige evnen til at have rettigheder og handle frit ud fra disse rettigheder. Fokus flyttes fra restriktioner til støtte, der gør det muligt for enkeltpersoner at træffe beslutninger for sig selv og udvide deres kapacitet til at gøre det, og derved udfordre den tvangspraksis, der er indlejret i traditionelle forståelser af menneskerettigheder. Støtteparadigmet i CRPD er bygget op omkring anerkendelsen af den gensidige afhængighed i den menneskelige erfaring. Støtte er grundlæggende for den gensidige afhængighed og udvider den individuelle autonomi i stedet for at underminere den (135).
CRPD, som værner om rettighedernes indbyrdes afhængighed og udelelighed, udvisker ligesom andre gruppespecifikke konventioner den kunstige opdeling mellem civile og politiske rettigheder på den ene side og økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder på den anden, samtidig med at den anerkender disse rettigheders holistiske natur og udøvelse. Konventionen pålægger også forpligtelser med øjeblikkelig virkning, såsom pligten til ikke-diskrimination, og andre, der kan realiseres gradvist, såsom retten til at få adgang til individualiserede støttetjenester. Progressiv realisering medfører ikke desto mindre en øjeblikkelig forpligtelse til at tage bevidste skridt i retning af fuld realisering af sådanne rettigheder og sikre, at sådanne skridt tages på en ikke-diskriminerende måde (136). CRPD anerkender også vigtigheden af internationalt samarbejde og et udviklingsfremmende miljø for at støtte den nationale indsats for at realisere rettigheder (artikel 32 i CRPD).
Værdierne, principperne og standarderne i CRPD, anvendt på den bredere menneskerettighedsdiskurs, giver et nyt perspektiv for at skabe et juridisk og politisk miljø, der muliggør udviklingen af rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer, som prioriterer personens empowerment og aktive deltagelse i deres recovery (boks 3).
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed
CRPD har bidraget væsentligt til området for mental sundhed. Konventionen har fornyet forståelsen af menneskerettigheder for personer med handicap og af menneskerettighedsstandarder i almindelighed. Dens principper og bestemmelser er relevante for mentale sundhedssystemer og -tjenester i deres krav om, at principperne om lighed og ikke-diskrimination skal anvendes over hele linjen. Personer, der oplever nød eller søger hjælp, og som måske ikke selv identificerer sig som personer med psykosociale handicap, eller som ikke står over for invaliderende barrierer, er ikke desto mindre beskyttet under CRPD, fordi diskrimination baseret på en persons faktiske eller opfattede funktionsnedsættelse eller mentale sundhedstilstand er forbudt i henhold til denne traktat.
Retlig handleevne
Retlig handleevne er en forudsætning for at kunne udøve sine rettigheder og træffe selvstændige beslutninger i sundhedsvæsenet. I de fleste retssystemer kan en persons retsevne begrænses på mange områder af livet baseret på en psykisk diagnose eller mangel på “mental kapacitet” (137). Ofte udpeges en juridisk repræsentant til at træffe beslutninger på personens vegne, eller beslutningstagningen uddelegeres til medicinsk personale eller til en domstol (138).
Artikel 12 i CRPD anerkender, at alle personer med handicap, herunder personer med psykosociale handicap, har ret til at udøve deres retslige handleevne på lige fod med andre på alle livets områder. Derfor kan en persons “mentale kapacitet” ikke være grundlaget for at nægte retlig handleevne. Folk skal have ret til at træffe juridisk bindende beslutninger og, hvis de ønsker det, have adgang til den støtte, de måtte have brug for til at udøve deres retslige handleevne, herunder formel og uformel støtte (139). I henhold til CRPD har deltagerstaterne en forpligtelse til at erstatte alle former for substituerende beslutningstagning, såsom værgemål, kuratorskab og konservatorskab, med støttede beslutningstagningsordninger (se afsnit 2.2.3).
Frihed og personlig sikkerhed
Lovgivningen om mental sundhed i de fleste lande tillader frihedsberøvelse af en person baseret enten på en mental diagnose eller funktionsnedsættelse, eller i kombination med andre faktorer, oftest når personen udgør en påstået risiko for sig selv eller andre, eller anses for at have behov for pleje.
Artikel 14 i CRPD bekræfter, at personer med handicap har ret til frihed og sikkerhed på lige fod med andre, og præciserer, at “eksistensen af et handicap under ingen omstændigheder kan retfærdiggøre frihedsberøvelse”. Komitéen for rettigheder for personer med handicap har understreget, at artikel 14 etablerer et absolut forbud mod frihedsberøvelse baseret på funktionsnedsættelse og dermed udelukker alle former for ufrivillig indlæggelse på psykiatriske hospitaler, herunder på grundlag af “farlighed” eller “behov for pleje” (se afsnit 2.3) (140). På trods af voksende konsensus blandt menneskerettighedseksperter og -mekanismer om disse standarder (23, 33, 86, 141-146), fastholdes det fortsat, at tvangsindlæggelse kan være nødvendig under ekstraordinære omstændigheder for at beskytte mennesker mod alvorlig skade eller for at beskytte andre (147, 148). Denne forskel i kriterier afspejler den igangværende transformation i perspektiver og holdninger samt spændinger mellem CRPD-standarder og tidligere tilgange til mental sundhedslovgivning (149).
Frit og informeret samtykke
I øjeblikket begrænser de fleste love om mental sundhed fortsat retten til frit og informeret samtykke til behandling af personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap og favoriserer beslutningstagning i stedet for.
Artikel 25(d) i CRPD fastslår, at deltagerstaterne skal sikre, at sundhedspleje til personer med handicap ydes på grundlag af frit og informeret samtykke; artikel 15 fastslår, at ingen må udsættes for medicinske eller videnskabelige eksperimenter uden deres frie samtykke. Ufrivillig behandling er blevet fortolket som en krænkelse ikke kun af retten til sundhed, men også af retlig handleevne (artikel 12), frihed fra tortur og mishandling (artikel 15), frihed fra vold, udnyttelse og misbrug (artikel 16) og personlig integritet (artikel 17) (150-152). Der er behov for et grundlæggende skift for at skabe en juridisk ramme for udviklingen af psykiatriske ydelser, der respekterer alle brugeres rettigheder og baserer alle behandlingsbeslutninger på individets frie og informerede samtykke (se afsnit 2.3).
At leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet
Historisk set har personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap været udsat for segregering, institutionalisering og isolation inden for mental sundhed og social omsorg.
Artikel 19 i CRPD anerkender den lige ret for alle personer med handicap til at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet. Dette indebærer, at en person udøver valgfrihed og kontrol over de beslutninger, der påvirker deres liv, med det maksimale niveau af selvbestemmelse og uafhængighed i samfundet (153). I overensstemmelse hermed skal personer
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed [fortsættes].
med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have mulighed for at vælge, hvordan, hvor og med hvem de vil bo, på lige fod med andre, uden at være tvunget til at bo i en bestemt boform, f.eks. en institution. Desuden skal de også have adgang til en række støttetjenester i lokalsamfundet, herunder individualiseret handicapspecifik støtte og almindelige tjenester og faciliteter for den generelle befolkning i lokalsamfundet.
Adgang til retsvæsenet
Adgangen til retsvæsenet for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er ofte begrænset, hvilket påvirker deres ret til en retfærdig rettergang og nægter dem muligheden for at anfægte vilkårlig tilbageholdelse, tvangsbehandling og misbrug i psykiatrien. Eksemplerne omfatter love, der begrænser en persons ret til at indgive en klage eller blive stillet for en domstol; omdirigering fra kriminelle, civile og administrative processer, der resulterer i frihedsberøvelse, tvangsbehandling og institutionalisering; manglende troværdighed; ineffektive retsmidler; og mangel på retshjælp. Disse sammensatte barrierer efterlader personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap uden effektiv adgang til retsvæsenet, hvilket øger deres risiko for misbrug og forsømmelse inden for og uden for psykiatrien og gør dem betydeligt overrepræsenterede i det strafferetlige system.
Artikel 13 i CRPD fastsætter forpligtelsen til at sikre effektiv adgang til retsvæsenet for personer med handicap på lige fod med andre, herunder gennem tilvejebringelse af proceduremæssige og alderssvarende tilpasninger for at lette deres rolle som direkte og indirekte deltagere i alle retssager (se afsnit 2.8.2). Derudover er deltagerstaterne forpligtet til at fremme passende uddannelse for dem, der arbejder inden for retsvæsenet, herunder politi og fængselspersonale.
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed [fortsættes].
1.5 Anvendelse af menneskerettighedsrammen på lovgivning om
mental sundhed
Gennem historien har lovgivningen om mental sundhed svinget mellem perioder, hvor retssikkerhedsgarantier blev udvidet for at give større autonomi, og perioder, hvor de blev kraftigt reduceret for at fremme hurtig adgang til mental sundhed (154). I praksis har situationen for personer, der oplever nød, dog konsekvent involveret konstant forsømmelse i både samfundet og institutionerne (155). Kernen i denne fiasko er den manglende evne hos politikker og systemer for mental sundhed til fuldt ud at omfavne menneskerettighederne.
Den internationale menneskerettighedsramme kræver, at landene genovervejer lovgivningen om mental sundhed ud fra et rettighedsbaseret perspektiv. Enhver ny retning skal indebære et brud med fortidens biomedicinske model for mental sundhed og brugen af tvangsbeføjelser. Denne overgangsproces vil sandsynligvis være kompleks, men det er vigtigt at bevæge sig mod nye måder at forstå, fremme og støtte mental sundhed og trivsel på, og det kræver et grundlæggende skift i mental sundhedspolitik og transformation af serviceydelser.
De mål for lovgivningen, der foreslås i denne vejledning, tjener ikke som et slutpunkt for landene, men snarere som et udgangspunkt for deres egen transformationsrejse. Et centralt aspekt er at opbygge en juridisk ramme for udviklingen af mentale sundhedssystemer, der stræber efter den højest opnåelige standard for mental sundhed og velvære for alle mennesker. I betragtning af den kontekst og de udfordringer, der er beskrevet tidligere, bør lovgivningen også sigte mod at garantere lige rettigheder for mennesker, der er involveret i mentale sundhedssystemer, for at modvirke inertien i den nuværende skadelige praksis.
Målsætninger, som lovgivningen kan forfølge for at fremme en menneskerettighedstilgang til mental sundhed og velvære, inkluderer:
◉ at skabe et klart mandat og et solidt fundament for en transformation af de mentale sundhedssystemer til gavn for hele samfundet;
◉ muliggøre rettighedsbaserede, personcentrerede, recovery-orienterede tjenester og initiativer i lokalsamfundet, herunder dem, der er peer-ledede og peer-drevne, både inden for og uden for sundhedssystemet, som prioriterer personens empowerment og aktive deltagelse i deres egen recovery;
◉ øge bevidstheden, også blandt embedsmænd i den offentlige sektor, og støtte strategier til fremme af mental sundhed og udvikling af lokalsamfundet for at bekæmpe stereotyper, stigmatisering, diskrimination og sociale determinanter og forbedre de forhold, folk lever under;
◉ udvikle og investere i en række samfundsbaserede programmer og tjenester, der er holistiske og fri for tvang og vold, både inden for og uden for sundhedssystemet;
◉ udtrykkelig opretholdelse af retten til juridisk kapacitet og frit og informeret samtykke og støtte til udryddelse af diskrimination, stigmatisering, vold, tvang og misbrug i tjenester;
◉ at fastlægge bæredygtige deinstitutionaliseringsprocesser, der sikrer tilstrækkelig og passende økonomisk og social støtte til, at personen kan leve uafhængigt i samfundet;
◉ at sikre, at ekspertisen hos personer med levede erfaringer anerkendes, og at de bliver nøje hørt og deltager aktivt i beslutningsprocesser og design, udvikling, overvågning og evaluering af love, politikker, planer og tjenester;
◉ at fordele klare roller og ansvar på tværs af statslige sektorer og niveauer og regulere inddragelsen af ikke-statslige aktører;
◉ fremme vedtagelsen af protokoller og uddannelse i en menneskerettighedsbaseret tilgang for sundheds- og socialarbejdere, førstehjælpere, politibetjente, immigrationsmyndigheder og andre samfundsaktører; og
◉ at sikre den finansiering og de ressourcer, der er nødvendige for at gennemføre alle de ovennævnte mål.
De følgende afsnit skitserer de vigtigste overordnede retningslinjer for at nå disse mål og forklarer, hvordan de stemmer overens med og støtter en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed.
1.5.1 En tværsektoriel tilgang til mental sundhed og trivsel
At opnå den højest opnåelige standard for mental sundhed bør være et strategisk mål for alle lande. Det kræver en landsdækkende indsats, der involverer sundhedssystemet og koordinering på tværs af sektorer.
Strategisk planlægning for at nå dette mål indebærer, at man udnytter styrkerne i visse sektorer og modvirker svaghederne i andre. Sundhedssystemer har et stærkt transformativt potentiale gennem deres byggesten: organisering af kvalitetsservice, mobilisering af arbejdsstyrken, styrkelse af informationssystemer, adgang til medicin, mobilisering af finansielle ressourcer og udvikling af ledelsesstrukturer, der sikrer ansvarlighed. Økonomiske, sociale og retslige sektorer er bedre forberedt på at håndtere de sociale determinanter for mental sundhed, for eksempel gennem antidiskrimination og ligestillingsstrategier, samfundsbaserede støttesystemer, omfattende sociale beskyttelsessystemer, boliger, beskæftigelse, klimaforandringstiltag og fremme af samfundsstrukturer, der øger den sociale anerkendelse og støtten til mangfoldighed. Lovgivning kan hjælpe med at integrere mental sundhed og trivsel i alle politikker; mainstreaming gør det lettere at fremme dem på tværs af livsforløbet samt at adressere sociale determinanter.
Lovgivningen behandler ofte mental sundhed som et separat område, enten gennem selvstændige love eller separate afsnit om “mental sundhed” i generelle sundhedslove. Det har vist sig at understrege adskillelsen af mental sundhed, hvilket potentielt forstærker stigmatisering og en siloopdelt tilgang. Desuden forstærker disse separate ordninger opfattelsen af, at mental sundhed er en specialiseret praksis, der kræver undtagelser fra den lige udøvelse af rettigheder, hvilket muliggør vilkårlige begrænsninger af generelt accepterede principper for retten til sundhed, som f.eks. retten til frit og informeret samtykke.
I stedet for at vedtage selvstændig lovgivning bør landene overveje at behandle mental sundhed omfattende i relevante dele af lovgivningen, såsom dem, der vedrører sundhed, patientrettigheder, antidiskrimination, beskæftigelse eller social beskyttelse. Denne tilgang vil bidrage til at reducere stigmatisering og understrege inklusion i samfundet. Ved at være en del af mainstream-lovgivningen, der er til gavn for en meget bredere målgruppe, kan muligheden for differentierede standarder desuden reduceres, og mulighederne for, at mental sundhedsrelaterede bestemmelser omsættes i praksis, øges. Hvor der allerede findes en selvstændig lov, bør den gennemgås af landene for at forhindre separat eller særskilt regulering. Landene bør også undgå separat regulering af rettighederne for personer med psykosociale handicap gennem selvstændige love om mental sundhed, som kan integreres i lovgivningen om handicap eller antidiskrimination. I den forbindelse er det vigtigt, at handicaprelateret lovgivning udtrykkeligt omfatter personer med psykosociale handicap, så de kan få gavn af den.
Mainstreaming af mental sundhed og trivsel som et strategisk mål i lovgivningen bør udvikles i tæt samråd med og med aktiv inddragelse af mennesker med levede erfaringer og med en forpligtelse til at integrere en rettighedsbaseret og personcentreret tilgang (boks 4).
Boks 4
Eksempler på mainstreaming af mental sundhed som et strategisk mål i generel lovgivning
Typiske bestemmelser i en selvstændig lov om mental sundhed
Love, hvor bestemmelserne kan integreres
Adgang til mentale sundhedstjenester Generel sundhedslovgivning
Forebyggelse og fremme af mental sundhed Generel sundhedslovgivning; uddannelseslovgivning
Udvikling af samfundsbaserede mentale sundhedstjenester og -programmer Generel sundhedslovgivning; lovgivning om social omsorg
Forbud mod diskrimination i mental sundhedspleje
Lov om antidiskrimination; lov om lige muligheder; lov om patientrettigheder
Rettigheder for brugere af tjenester Lov om patientrettigheder; lov om sociale ydelser
Informeret samtykke til behandling Generel sundhedslovgivning; lov om patientrettigheder
Forhåndsdirektiver Generel sundhedslovgivning
Støttet beslutningstagning Civilret; lovgivning om habilitet; lovgivning om patientrettigheder
Retsmidler Lovgivning om patientrettigheder; generel sundhedslovgivning; lovgivning om adgang til domstolene; straffelovgivning
Mental sundhed på arbejdspladsen Ansættelsesret
Rettigheder for personer med psykosociale handicap Lovgivning om handicap; lovgivning om antidiskrimination
1.5.2 Udfordring af stigmatisering og diskrimination
Der er et udbredt og langvarigt stigma forbundet med psykisk lidelse og usædvanlige opfattelser i samfundet og i psykiatrien selv. Personer med psykosociale handicap antages almindeligvis at være voldelige og farlige, en stereotyp, der konsekvent forstærkes af medierne. Som følge heraf bliver personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap ofte behandlet med frygt og foragt, og de kan blive udsat for krænkelser af menneskerettighederne. Inden for mange mentale sundhedstjenester forstærkes disse fordomme ofte gennem snævre biomedicinske forståelser af lidelse og mangfoldighed, der anvendes ensartet, såvel som den udbredte praksis med diskrimination, der forekommer i sådanne omgivelser og former sundhedspersonalets holdninger. Stigmatisering, der hersker i familier, lokalsamfund og endda blandt sundhedspersonale, kan påvirke selvopfattelsen hos personer, der oplever stress og traumer, som nogle gange internaliserer disse negative holdninger og dermed fremmer deres umyndiggørelse og udelukkelse.
Bekæmpelse af stigmatisering og diskrimination og fremme af inklusion bidrager til at skabe en rettighedsbaseret ramme for mental sundhed. Dette baner ikke kun vejen for lige adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet, det tjener også til at fjerne barrierer for at deltage i samfundet, fremmer accept af mangfoldighed og bidrager til at udvikle inkluderende samfund, der fremmer opmærksomhed på deres medlemmers mentale sundhed og trivsel (33). Bevidstgørelse er afgørende for at ændre de holdninger, der ligger til grund for stigmatisering og diskrimination. CRPD er den første menneskerettighedstraktat, der inkluderer bevidstgørelse som en selvstændig bestemmelse (artikel 8). Artiklen beskriver foranstaltninger, der skal fremme respekten for rettigheder og bekæmpe stereotyper ved hjælp af offentlige oplysningskampagner samt uddannelse og træning, der er målrettet sundhedspersonale, den brede offentlighed, medierne, individerne selv og deres familier.
Erfaringer med diskrimination i adgangen til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet er mangfoldige, især for personer, der tilhører marginaliserede grupper, som er i større risiko for intersektionel diskrimination. Lovgivning om mental sundhed skal anerkende menneskerettighedernes universelle karakter og vedtage og integrere princippet om lighed og ikke-diskrimination på tværs af politikker og interventioner. At tillade begrænsninger eller lavere niveauer af menneskerettighedsstandarder for visse grupper er i modstrid med de grundlæggende principper for menneskerettigheder. Ud over at forbyde alle former for diskrimination kræver lighedsprincippet desuden positiv handling, så alle mennesker kan nyde godt af lige rettigheder, herunder bestemmelser om tilgængelighed, rimelig tilpasning, individuel støtte og juridiske fordele. Specifikke foranstaltninger som kvoter og andre former for positiv særbehandling kan også være nødvendige for at fremskynde eller opnå lighed for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i bestræbelserne på at “efterlade ingen i stikken” som en del af 2030-dagsordenen for bæredygtig udvikling og dens mål.4
4 Se: https://sdgs.un.org/2030agenda.
1.5.3 Adgang til kvalitet, personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og støtte
Mange mennesker rundt om i verden nægtes adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet og lider under utilstrækkelig pleje. En rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed kræver lige adgang til kvalitetspleje og støtte, der er holistisk og personcentreret. Sundhedsfaciliteter, varer og tjenester til mental sundhed skal være til rådighed i tilstrækkelig mængde og være tilgængelige og overkommelige på grundlag af ikke-diskrimination (128). De skal også være køns-, alders- og kulturelt passende, af god kvalitet og i overensstemmelse med medicinsk etik, såsom respekt for autonomi og individuelle valg (128).
At respektere menneskerettighederne inden for mental sundhed kræver en personcentreret tilgang baseret på folks unikke identiteter og levede erfaringer. CRPD opfordrer til respekt for forskelle og accept af menneskelig mangfoldighed, såvel som retten for børn med handicap til at bevare deres identitet (artikel 3(d) og (h)). Mens den biomedicinske model fremstiller mentale sundhedstilstande som “hjernesygdomme”, der skal behandles med medicin, omfavner et menneskerettighedsbaseret perspektiv menneskelige forskelle og anerkender personer, der oplever nød eller usædvanlige opfattelser, som havende et komplet sæt af forskellige erfaringer og kontekster og ikke som havende et problem, der skal “kureres” eller “løses”. Ved at anlægge et menneskerettighedsbaseret perspektiv bliver følelser, adfærd og levede erfaringer ikke behandlet isoleret gennem medicinske indgreb, men bliver behandlet og forstået i en bredere kontekst af menneskelig mangfoldighed og miljømæssige faktorer (86).
Lovgivning, der giver mulighed for denne tilgang, vil ikke kun udfordre biomedicinske modeller, der reducerer psykisk lidelse og mangfoldighed til sygdomme, men også revurdere de mentale sundhedsydelsers rolle i folks liv. Recovery er en personlig proces, forskellig for hvert individ, og forbundet med selvbestemmelse, helende relationer og social inklusion. Desuden er sundhedssektorens mentale sundhedsydelser en af mange muligheder, der kan gavne mennesker i deres recovery og hjælpe dem med at forfølge det liv, de ønsker at leve. Ikke desto mindre kan nogle mennesker beslutte ikke at bruge sådanne tjenester af specifikke grunde, der kan omfatte tidligere traumatiske oplevelser med disse tjenester; disse beslutninger skal respekteres og støttes. Valgmuligheder, der fuldt ud respekterer den enkeltes selvindsigt, vilje og præferencer, bør gøres tilgængelige uden for sundhedssystemet som primære ydelser uden behov for psykiatrisk diagnose eller behandling. Disse ydelser skal leveres i personens eget lokalsamfund og omfatte krisestøtte, støtte til beslutningstagning, støtte til at hele efter traumer og anden støtte, der er nødvendig for at leve i lokalsamfundet og nyde solidaritet og kammeratskab (12).
Enkeltpersoners rettigheder, såsom retten til social beskyttelse, kan ikke være betinget af brugen af mental sundhedspleje og -støtte; mental sundhedspleje må ikke blive en dørvogter for udøvelsen af rettigheder.
1.5.4 Overgang til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte
Selvom vigtigheden af primær pleje er blevet bekræftet siden Alma-Ata-erklæringen i 1978,5 har de mentale sundhedssystemer endnu ikke bragt pleje og støtte ud i lokalsamfundet. Et vigtigt aspekt af en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed er at sikre, at pleje og støtte er tilgængelig og inden for sikker fysisk rækkevidde for alle dele af befolkningen, især marginaliserede grupper (128). Det gør det lettere at opretholde familierelationer, venskaber og beskæftigelse, mens man modtager pleje og støtte.
5 See: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-EURO-1978-3938-43697-61471.
Artikel 19 i CRPD opfordrer til at ændre pleje- og støttesystemer, herunder mentale sundhedstjenester, for at muliggøre et selvstændigt liv og inklusion i samfundet. Praksis med institutionalisering og adskillelse af tjenester har resulteret i århundreders social eksklusion og marginalisering af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra deres lokalsamfund (33). For at åbne op for og nedbryde disse systemer er der brug for en strategi og en handlingsplan for at lukke psykiatriske institutioner og omdanne de mentale sundhedstjenester for at sikre respekt for folks ret til at leve i samfundet (156).
Overgangen til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte kan lettes af lovgivning. En styrkelse ved lov vil også støtte den nødvendige transformation af serviceudbuddet for at sikre en række samfundsbaserede og personcentrerede tjenester. Dette netværk af tjenester bør omfatte tværfaglige og afmedikaliserede muligheder og trække på ekspertisen hos mennesker med levet erfaring.
1.5.5 Respekt for retlig handleevne og informeret samtykke og eliminering af brug af tvang
CRPD forpligter de deltagende stater til at revidere deres mentale sundhedssystemer for at afskaffe alle former for tvang og udvikle ikke-tvangsrelaterede løsninger, der respekterer brugernes rettigheder. Dette indebærer en nytænkning af lovgivningens rolle – fra et fokus på begrænsninger af rettigheder til tilvejebringelse af støtte til at garantere dem.
Et vigtigt aspekt af denne bestræbelse, i tråd med støtteparadigmet i CRPD, er at respektere og fremme folks autonomi. Respekt for retlig handleevne og frit og informeret samtykke uden diskrimination skal være i centrum for alle reformbestræbelser. At være i stand til at træffe beslutninger er afgørende for, at en person kan tage kontrol over sit liv og sine valg, og dermed for recovery og inklusion. I overensstemmelse med artikel 12 i CRPD har deltagerstaterne en forpligtelse til at ophæve lovbestemmelser, der tillader substituerende beslutningstagning, og gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap eller generelt for alle voksne, der ønsker adgang til støtte til at udøve deres retlige handleevne.
De juridiske reformer, der er nødvendige for at anerkende den fulde retslige handleevne for alle personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, er mange og falder uden for rammerne af denne vejledning (f.eks. reformer af civillovbøger, familielove, love om testamenter og andre). Afsnit 2.2 giver vejledning i, hvordan loven kan sikre respekt for retlig handleevne i mentale sundhedssystemer og lette adgangen til støtteforanstaltninger til at udøve den.
1.5.6 Deltagelse
“Fuld og effektiv deltagelse og inklusion i samfundet” er et generelt princip, der er beskrevet i artikel 3.c i CRPD (157). Den meningsfulde deltagelse af alle interessenter, især dem, der er mest påvirkede, i offentlige beslutninger og politikker om mental sundhed og trivsel, bør sikres gennem gennemsigtige processer. Historisk set er personer med levede erfaringer kun blevet set passivt som “patienter” og ikke anerkendt som vigtige bidragydere og partnere i udviklingen af mental sundhed, mens fagfolk inden for mental sundhed, serviceudbydere og familiemedlemmer har erstattet deres stemmer i beslutningsprocesser.
Som et ekko af handicapbevægelsens motto, “intet om os uden os”, forpligter artikel 4(3) i CRPD deltagerstaterne til at sikre deltagelse af personer med psykosociale handicap, herunder børn og unge, i alle offentlige beslutninger, der vedrører dem.
Meningsfuld deltagelse af personer med levede erfaringer i alle faser af politikudformningen – fra design og implementering til monitorering og evaluering – er nøglen til at opretholde en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed og sikre, at deres værdifulde ekspertise og erfaringer indgår i udviklingen af relevante og effektive politiske løsninger (158, 159).6
6 For yderligere vejledning om deltagelse se: Komitéen for rettigheder for personer med handicap: General comment No. 7 (2018) on the participation of persons with disabilities, including children with disabilities, through their representative organizations, in the implementation and monitoring of the Convention, CRPD/C/GC/7, 27. august-21. september 2018 (https://digitallibrary.un.org/record/3899396?ln=en).
Partnerskab og samarbejde kan yderligere forbedre personcentrerede og rettighedsbaserede svar og ansvarlighed og bidrage til bæredygtig systemtransformation. Med dette mål for øje bør landene støtte organisationer af personer med forskellige levede erfaringer for at opbygge deres kapacitet til at deltage i beslutningstagning og til at kræve deres rettigheder (160).
1.5.7 Inklusion i samfundet
At være inkluderet i samfundet betyder at have lige muligheder og adgang til tjenester og støtte, der muliggør deltagelse på alle livets områder (161). Implementeringen af en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed kræver, at man respekterer den enkeltes personlige autonomi og uafhængighed, gør en ende på alle former for institutionalisering og reagerer på både folks umiddelbare og langsigtede behov, som er formet af sociale determinanter og krydsende former for undertrykkelse.
En afgørende rolle for de mentale sundhedssystemer er derfor at støtte mennesker i at få adgang til relevante tjenester og støtte, der kan gøre det muligt for dem at leve og være inkluderet i samfundet, baseret på deres egne valg. For det meste er det ikke sundhedssektorens ansvar at levere den vifte af støttetjenester, som folk kan have brug for. Det er en primær forpligtelse for andre sektorer og programmer som f.eks. social beskyttelse, bolig, fødevaresikkerhed, børneanliggender, uddannelse og beskæftigelse. Ikke desto mindre kan mentale sundhedssystemer fungere som en grænseflade til disse sektorer, og omvendt, for at overvinde barrierer og forhindringer på en holistisk måde (33). Derudover er der et overordnet behov for, at regeringer omdanner og styrker lokalsamfund, så de bedre kan reagere på nød og yde støtte til deres medlemmer.
1.5.8 Ansvarlighed
Ansvarlighed er en vigtig del af menneskerettighedsrammen. Uden ansvarlighed bliver menneskerettighederne ikke håndhævet og bliver meningsløse. Regeringer og andre aktører er ansvarlige over for rettighedshavere, og der skal etableres mekanismer til at definere klare ansvarsområder, til at måle og overvåge fremskridt og til at samarbejde med rettighedshavere for at forbedre den politiske beslutningsproces. Lande kan integrere ansvarlighedsmekanismer i alle aspekter af mental sundhedspolitik gennem lovgivning. Sådanne mekanismer er centrale for at overvåge og forbedre mentale sundhedssystemer og -tjenester. For eksempel kan klagemekanismer hjælpe med at identificere huller og tendenser i udøvelsen af rettigheder og tjene til at lette serviceforbedringer (162).
På samme måde bidrager arbejdet i overvågnings- og ansvarlighedsorganer, såsom domstole, nationale menneskerettighedsinstitutioner og overvågningsorganer, med deltagelse af personer med levet erfaring, til at øge synligheden af menneskerettighedsudfordringer og fremme respekten for og beskyttelsen af menneskerettigheder. Dataindsamling og offentlig adgang til information er også nødvendig for at sikre gennemsigtighed og muliggøre overvågning fra både civilsamfundets og offentlighedens side (163).
Adgang til domstolene er også afgørende for ansvarlighed. Det giver personer, der interagerer med det psykiatriske system, mulighed for at udfordre menneskerettighedskrænkelser og håndhæve rettigheder, herunder retten til et effektivt retsmiddel. De, der har været udsat for tortur, mishandling og generelle krænkelser af deres menneskerettigheder fra det psykiatriske systems side, skal have effektiv erstatning og oprejsning. Effektive retsmidler indebærer også pligten til at efterforske og retsforfølge de ansvarlige, stille dem til ansvar, bekæmpe straffrihed og forhindre gentagelse af krænkelser. Uddannelse af personale, herunder retshåndhævende myndigheder, dommere og advokater, i rettigheder for servicebrugere og personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er afgørende for at forstå og anerkende de rettighedskrænkelser, de støder på, og for at sikre folks adgang til effektive retsmidler og oprejsning. Endelig er den nødvendige støtte og tilpasning til mennesker, der har adgang til retsvæsenet, en anden grundlæggende komponent, der kræves for at opnå lighed på dette område.
Kapitel 2
Lovgivning om personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer
Introduktion
Kapitel 2 har til formål at give praktisk vejledning om de lovbestemmelser, som landene kan vedtage for at støtte en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed. Det dækker de vigtigste områder, hvor lovgivningen kan beskytte, fremme og støtte implementeringen af bestemmelser i internationale menneskerettighedstraktater, når de vedrører mental sundhed. Der er ingen hierarkisk rækkefølge blandt de dækkede områder. I nogle tilfælde vil der være behov for yderligere vejledning for at sikre fuld juridisk harmonisering med internationale menneskerettighedsstandarder.
Nogle af de områder, der dækkes i dette kapitel, ligger uden for de mentale sundhedssystemers snævre område, men har en afgørende betydning for at sikre en holistisk tilgang til serviceydelser og udøvelse af menneskerettigheder i fuldt omfang. Implementeringen af disse bestemmelser, der er grupperet som elementer i tværsektorielle reformer, er forskellige sektorers ansvar, ikke kun sundhedssektorens.
Der gives et praktisk format til indholdet af mental sundhedsrelaterede bestemmelser i lovgivningen. Ved hjælp af virkelige eksempler på forskellige tekster og bestemmelser, som forskellige lande har vedtaget, hvoraf nogle er blevet redigeret for bedre at afspejle det nuværende menneskerettighedssprog, giver kapitlet detaljeret vejledning til udarbejdelse af rettighedsbaserede bestemmelser. Det er ikke hensigten, at disse eksempler skal være normative: Hvert land kan overveje og vedtage lovgivning som en del af en grundig proces med vurdering, juridisk gennemgang og inddragelse af interessenter (se kapitel 3). Desuden er henvisninger til specifikke bestemmelser i national lovgivning ikke ensbetydende med en godkendelse af alle aspekter af sådanne love.
Det er vigtigt, at landene tager højde for processen med at implementere love, når de udarbejder deres lovbestemmelser. Hvis man gennemgår og ændrer eksisterende love om mental sundhed for at sikre, at de er i overensstemmelse med CRPD-standarderne, men ikke tager paradigmeskiftet til sig, opnår man ikke den transformation, der kræves af den internationale menneskerettighedslovgivning.
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination
Ikke-diskrimination er et grundlæggende princip i menneskerettighederne og er centralt for udøvelsen af alle menneskerettigheder, herunder retten til sundhed. Mental sundhedspleje og støtte skal ydes til alle personer uden diskrimination, og ingen bør diskrimineres på nogen måde, når de får adgang til eller bruger mental sundhed og støttetjenester.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der skal opretholde princippet om ikke-diskrimination i det mentale sundhedssystem og sikre, at alle mennesker nyder godt af de samme rettigheder i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester. De fleste af disse bestemmelser kan integreres i menneskerettighedslove, ligestillingslove, antidiskriminationslovgivning eller handicaplovgivning, såvel som i deres sundhedslove eller eksisterende love om mental sundhed. De forskellige afsnit i dette kapitel er relevante for at sikre princippet om ikke-diskrimination i mental sundhedspleje, herunder afsnittene om respekt for retlig handleevne (afsnit 2.2), respekt for frit og informeret samtykke og eliminering af tvang (afsnit 2.3) og ansvarlighed (afsnit 2.7).
2.1.1 Forbud mod alle former for diskrimination
Lovgivning er et vigtigt middel til at forbyde alle former for diskrimination i sundhedsvæsenet, herunder mental sundhedspleje. Diskrimination kan være direkte, indirekte, strukturel, multipel eller intersektionel, og kan omfatte praksisser som chikane og nægtelse af rimelig tilpasning (se afsnit 2.1.2).
Forbuddet mod alle former for diskrimination bør dække alle interaktioner med det mentale sundhedssystem, herunder adgang til behandling, kvaliteten af den tilbudte behandling, fortrolighed, samtykke til behandling og adgang til information. Forbudte grunde til diskrimination kan omfatte race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, oprindelig eller social oprindelse, kaste, migration eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning, blandt andre.
I Mexico indeholder den generelle sundhedslov, som ændret i 2022 (164), en omfattende liste over forbudte grunde i artikel 72, som siger: “Enhver person har ret til at nyde den højest mulige standard for mental sundhed uden diskrimination baseret på etnisk eller national oprindelse, hudfarve, kultur, køn, alder, handicap, social, økonomisk, sundhedsmæssig eller juridisk status, religion, fysisk udseende, genetiske karakteristika, migrationssituation, graviditet, sprog, meninger, seksuelle præferencer, identitet, kønsudtryk, politisk tilhørsforhold, civilstand, sprog, straffeattest eller enhver anden grund, der underminerer den menneskelige værdighed og har til formål at annullere eller forringe enkeltpersoners rettigheder og friheder.”
Lovreformer kan også være nødvendige for at fjerne strukturelle barrierer for adgang til mental sundhedspleje og støtte – dvs. juridiske, administrative og andre barrierer, der indirekte diskriminerer visse grupper. For eksempel juridiske forpligtelser til at rapportere den irregulære status for migranter, der bruger offentlige tjenester, til retshåndhævende myndigheder eller immigrationsmyndigheder, hvilket kan forhindre personer i sådanne situationer i at søge støtte.
Derudover kan landene overveje at igangsætte en omfattende revisionsproces for at ophæve al diskriminerende lovgivning, der påvirker personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på forskellige områder af livet. Som diskuteret i kapitel 1 er det nødvendigt med lovreformer, der går ud over denne vejlednings omfang, for at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap anerkendes som havende de samme rettigheder som alle andre (boks 5). I nogle retssystemer har personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap f.eks. ikke adgang til retsvæsenet.
1 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedsydelser må ikke diskriminere på baggrund af race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, oprindelig eller social oprindelse, kaste, migration eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning eller af andre grunde.
◉ Alle personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til lige beskyttelse og lige gavn af loven uden diskrimination.
◉ Diskrimination på grundlag af mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap er forbudt. Forbuddet gælder for enhver skelnen, udelukkelse eller begrænsning på grundlag af en faktisk eller opfattet mental sundhedstilstand eller funktionsnedsættelse, som har til formål eller virkning at forringe eller ophæve anerkendelsen, nydelsen eller udøvelsen på lige fod med andre af rettigheder, privilegier, juridiske interesser eller fordele på det politiske, økonomiske, sociale, kulturelle eller ethvert andet område, og omfatter alle former for diskrimination, herunder nægtelse af rimelig tilpasning og diskrimination ved association.
◉ Nægtelse af retlig handleevne og frit og informeret samtykke til behandling baseret på mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap er diskriminerende.
Boks 5
Juridiske reformer ud over lovgivning om mental sundhed
For at bekæmpe diskrimination og opnå lige rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er det nødvendigt at indføre juridiske reformer, der rækker ud over denne vejlednings anvendelsesområde og den psykiske sundhedssektor. Disse reformer er afgørende for, at mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre. Vigtige områder for lovreformer omfatter:
◉ Anerkendelse af retten til lighed for loven, herunder retlig handleevne i alle livets aspekter.
◉ Anerkendelse af retten til adgang til domstolene på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til at få, besidde og bruge identifikationsdokumenter.
◉ Anerkendelse af retten til privatliv og beskyttelse af privatlivets fred for personlige, sundheds- og rehabiliteringsmæssige oplysninger på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til at eje, arve eller forvalte ejendom på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til uddannelse, på alle niveauer, og til livslang læring.
◉ Anerkendelse af retten til at arbejde på lige fod med andre og forbud mod diskrimination i forhold til adgang, varighed og arbejdsvilkår.
◉ Anerkendelse af retten til en tilstrækkelig levestandard for dem selv og deres familier, herunder tilstrækkelig mad, tøj og bolig.
◉ Anerkendelse af retten til social beskyttelse og afskaffelse af diskrimination i sociale beskyttelsesprogrammer og -rettigheder.
◉ Sikring af, at udnyttelse, vold og misbrug af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, herunder kønsbaseret vold, forebygges, identificeres, efterforskes og retsforfølges.
2.1.2 Tilvejebringelse af rimelig tilpasning
Bortset fra tilgængelig infrastruktur, tjenester, information og kommunikation (se afsnit 2.1.5), kan nogle mennesker have individuelle krav for at få adgang til information, træffe beslutninger, arbejde eller interagere med mental sundhedspleje og støttetjenester. Årsagerne til dette kan være handicap, kønsidentitet, religion og alder. Psykiske sundhedssystemer skal derfor sikre rimelig tilpasning, så alle servicebrugere kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre.
Rimelig tilpasning er iboende i pligten til ikke-diskrimination (165). Som det fremgår af CRPD, indebærer “rimelig tilpasning” enhver nødvendig og passende ændring og justering, der ikke udgør en uforholdsmæssig eller urimelig byrde, når det er nødvendigt i et bestemt tilfælde, for at sikre lige nydelse eller udøvelse af rettigheder (166). Eksempler på nægtelse af rimelig tilpasning omfatter ikke at acceptere en ledsager under en konsultation eller at nægte at imødekomme religiøse overbevisninger i mental sundhedstjenester.
Udtrykket “rimelig” henviser til tilpasningens relevans, hensigtsmæssighed og effektivitet. En tilpasning skal opfylde formålet (eller formålene) med den og være skræddersyet til at opfylde den enkeltes krav (165). Desuden sætter begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” en grænse for, hvad en tredjepart skal gøre for at yde en tilpasning; en tilpasning bør ikke udgøre en mulig overdreven eller uberettiget byrde for den imødekommende part (165).
Antidiskrimination og anden relateret lovgivning kan sikre, at mennesker, der bruger mentale sundhedstjenester, får rimelig tilpasning som en iboende del af deres ret til lighed og ikke-diskrimination. Lovgivningen skal anerkende og indarbejde nægtelse af rimelig tilpasning som en form for diskrimination. I Filippinerne inkluderer loven om mental sundhed fra 2017 f.eks. nægtelse af rimelig tilpasning i sin definition af diskrimination (167). I betragtning af vigtigheden af juridisk kapacitet kan lande udtrykkeligt anerkende en pligt til at sørge for rimelig tilpasning i forbindelse med udøvelsen af juridisk kapacitet (168).
2 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Nægtelse af rimelig tilpasning udgør en form for diskrimination. Forbuddet mod alle former for diskrimination er en umiddelbar forpligtelse og ikke genstand for gradvis realisering.
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, skal have rimelig tilpasning til udøvelsen af rettigheder, hvis det er nødvendigt.
◉ En anmodning om rimelig tilpasning af udøvelsen af juridisk kapacitet må ikke bruges til at sætte spørgsmålstegn ved en persons juridiske kapacitet og er et supplement til retten til støtte i udøvelsen af juridisk kapacitet.
◉ Den kompetente myndighed skal udarbejde en vejledning i, hvordan man vurderer, om en rimelig tilpasning udgør en uforholdsmæssig eller urimelig byrde for pligtindehaveren.
◉ Øremærkede midler til implementering af rimelig tilpasning skal tildeles af relevante offentlige institutioner.
2.1.3 Diskrimination i sygesikringen
I mange lande har enkeltpersoner brug for en sundhedsforsikring for at få adgang til sundhedspleje og sundhedsrelaterede ydelser. Lovgivningen i sådanne lande kan indeholde bestemmelser, der forhindrer diskrimination af mennesker, når de får offentlig, privat eller blandet sygeforsikring til pleje og behandling relateret til fysisk og mental sundhed (169). På Marshalløerne, for eksempel, fastslår lovgivningen, at gebyrerne for og adgangen til sundhedspleje, sundhedsydelser, sygesikring og livsforsikring ikke må være forskellige på grund af handicap (170).
Lovgivning kan også sikre, at sygesikringsselskaber ikke diskriminerer på baggrund af enten allerede eksisterende psykiske lidelser eller den forventede sandsynlighed for psykiske lidelser, såsom familiehistorie eller påstået genetisk disposition. I mange lande vil private forsikringer nægte at dække sådanne tilfælde eller vil øge præmierne betydeligt, hvilket giver anledning til bekymring for lighed (171, 172).
Lovgivning kan også sikre, at mental sundhed anerkendes på lige fod med fysisk sundhed, og at midler øremærkes specifikt til mental sundhed (se afsnit 2.4.1 og 2.4.2).
Derudover kan lovgivning også støtte lande i at operationalisere deres forpligtelse til 2030-dagsordenen, som er baseret på Verdenserklæringen om Menneskerettigheder og andre internationale menneskerettighedsinstrumenter. FN’s medlemsstater har forpligtet sig til at sikre sunde liv og fremme trivsel for alle, i alle aldre (SDG3), samt til at opnå UHC (delmål 3.8). Staternes indsats for at realisere 2030-dagsordenen og deres forpligtelse til at levere den nødvendige sygesikring og sundhedsfaciliteter, varer og tjenester til dem, der ikke har tilstrækkelige midler, er således gensidigt forstærkende (173) (se afsnit 2.4.3).
3 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Diskrimination er forbudt på grund af race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, indfødt eller social oprindelse, kaste, migrations- eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning eller andre forbudte grunde i forbindelse med sundhedsforsikring.
◉ En person med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have lige adgang til sundhedsforsikring, der tilbydes af offentlige, private eller blandede forsikringsudbydere.
◉ En person med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have adgang til interventioner, tjenester og støtte, der tilbydes af offentlige, private eller blandede sundhedsforsikringer, på lige fod med andre.
◉ Diskrimination er forbudt i forbindelse med sundhedsforsikring baseret på et eksisterende psykosocialt handicap eller en psykisk sygdom.
◉ Mentale sundhedsydelser bør være dækket af alle sundhedsordninger, som forsikringsselskaberne tilbyder.
◉ Forsikringspræmier bør fastsættes på en retfærdig og rimelig måde på grundlag af aktuarmæssige og statistiske skøn og ikke-diskriminerende vurderinger.
2.1.4 Udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund
Lovgivning er grundlæggende for holdninger og adfærd over for mennesker, der oplever nød, eller som er diagnosticeret med en psykisk lidelse, og personer med psykosociale handicap (174). Loven i sig selv kan forstærke stereotyper og fordomme; for eksempel indeholder nogle af de gældende love nedsættende udtryk som “idiot”, “sindssyg”, “utilregnelig” eller “mentalt syg”, og de har en betydelig symbolsk værdi, som har en negativ indvirkning på offentlighedens og folks selvstigmatisering. Den biomedicinske model for mental sundhed i lovgivning og politik, som lægger vægt på biologiske forståelser af lidelse og ser bort fra miljømæssige og sociale faktorers rolle, kan også forstærke stigmatisering og selvstigmatisering ved at fremstille lidelse som et individuelt problem og skabe et fatalistisk syn på recovery (175, 176).
Desuden forstærker diskriminerende love en kultur af stigmatisering, skam og hemmeligholdelse omkring nød, traumer og handicap. Dette miljø afskrækker folk fra at søge støtte og resulterer ofte i marginalisering og krænkelser af menneskerettighederne. Kriminaliseringen af selvmord og den juridiske godkendelse af tvang og andre diskriminerende praksisser er vigtige drivkræfter for stigmatisering og faktiske manifestationer af diskrimination i sundhedssystemer og samfund (se afsnit 2.3). At konfrontere diskriminerende praksis som følge af stigmatisering er afgørende for at udfordre stereotyper og fordomme omkring mental sundhed.
Andre måder, hvorpå lovreformer kan bruges til at afhjælpe stigmatisering af mental sundhed, er ved at kræve tiltag, der øger bevidstheden om mental sundhed, og træning i mental sundhed for sundhedsudbydere og andre aktører, herunder den brede offentlighed. Disse kan udvikles i samarbejde med personer med levet erfaring (se afsnit 2.4.8). I USA har nogle stater gjort det obligatorisk at undervise i mental sundhed i offentlige skoler som en måde at forbedre elevernes bevidsthed om mental sundhed (177). Disse tiltag kan være med til at afstigmatisere mental sundhed og lidelse, fremme accept og inklusion af mangfoldighed, muliggøre forståelse af de sociale determinanters rolle og aflive myter, der forbinder mentale sundhedstilstande og vold.
Det er vigtigt, at oplysnings- og uddannelsesinitiativer om mental sundhed styres af en menneskerettighedsbaseret tilgang og ikke forstærker et biomedicinsk paradigme. Da stigmatisering er en social proces, der er afhængig af magtstrukturer, kræver ændring af holdninger og adfærd over for mennesker, der oplever nød, er diagnosticeret med en psykisk sygdom eller har psykosociale handicap, multifacetterede interventioner på flere niveauer, der adresserer kontekstuelle faktorer og magtubalancer (178). Derfor er det vigtigt, at mennesker med levede erfaringer deltager i det offentlige liv. Ved at forme fortællingerne om mangfoldighed og inklusion, mentale sundhedstjenester og samfundets støttesystemer spiller mennesker med levede erfaringer en afgørende rolle i at reducere stigmatisering og diskrimination (se afsnit 2.6).
Fordomme og diskriminerende holdninger inden for psykiatrien kan også føre til forkerte diagnoser og indgreb. Skævheder i psykiatriske diagnoser er veldokumenterede: race- og kønsskævheder har vist sig at føre til både over- og underdiagnosticering af mentale sundhedstilstande (179, 180). Derudover er eksisterende diagnostiske værktøjer og kriterier blevet kritiseret for at være for brede og altomfattende til at være klinisk nyttige, hvilket potentielt kan føre til ineffektive, stigmatiserende og skadelige interventioner (181). Som bemærket af den særlige rapportør om alles ret til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, er mentale sundhedsdiagnoser blevet misbrugt til at patologisere identiteter og andre forskelligheder (182). Selvom bekæmpelse af medikaliseringen af hverdagslivet ligger uden for lovens rammer, kan lovgivningen etablere visse rammer for at forhindre misbrug.
Folk bør have ret til en second opinion eller til at afvise en diagnose, hvis de mener, at den ikke karakteriserer deres oplevelse på en hjælpsom måde (183). Enhver person bør have lov til at definere sin egen levede erfaring. En diagnose bør aldrig bruges til at nægte eller begrænse rettigheder.
4 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Stigmatiserende og diskriminerende terminologi relateret til mental sundhed og marginaliserede grupper, herunder personer med psykosociale handicap og lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner, skal fjernes og erstattes med passende sprog.
◉ Myndigheden for mental sundhed skal gennemføre oplysningsprogrammer i samarbejde med personer med levede erfaringer for at bekæmpe stigmatisering og diskrimination inden for mental sundhed.
◉ Sundhedsmyndigheden skal sikre obligatorisk mental sundhedstræning for sundhedsudbydere og andre aktører, udviklet i samarbejde med personer med levet erfaring.
◉ Offentlige kampagner for at øge bevidstheden om mental sundhed og respekt for mangfoldighed og rettigheder for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap skal gennemføres på en tværsektoriel måde og med aktiv deltagelse af personer med levede erfaringer.
◉ Undervisningsministeriet skal sikre, at undervisning i mental sundhed indgår i skolernes læseplaner for at øge bevidstheden om mental sundhed og den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed.
◉ En mental sundhedsdiagnose må ikke stilles på baggrund af politisk, økonomisk eller social status, tilhørsforhold til en kulturel, racemæssig eller religiøs gruppe, alder eller af nogen anden grund, der ikke er direkte relevant for personens mentale sundhedstilstand.
◉ Kønsmæssig eller seksuel mangfoldighed, eller manglende overensstemmelse med moralske, sociale, kulturelle, arbejdsmæssige eller politiske værdier eller religiøse overbevisninger, der er fremherskende i en persons samfund, må ikke bruges som en grund til at stille en psykiatrisk diagnose.
2.1.5 Lige anerkendelse af rettigheder inden for mentale sundhedstjenester
Ingen, der får adgang til mental sundhedspleje og støtte, bør begrænses i deres rettigheder. Enhver person, der bruger mentale sundhedsydelser, bør anerkendes som havende samme rettigheder som alle andre mennesker inden for mentale sundhedsmiljøer. I bestræbelserne på at sikre dette har nogle lande etableret chartre eller en liste over rettigheder for brugere af mentale sundhedsydelser, som skal respekteres. Men i de fleste tilfælde er disse lister ufuldstændige, indeholder undtagelser eller bliver misfortolket som værende udtømmende. Lovgivningen kan angive rettighederne for alle mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, som værende lige med dem, der bruger andre generelle sundhedsydelser, uden begrænsninger baseret på diagnose eller kapacitet. Undtagelser fra udøvelsen af rettigheder baseret på mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap udgør diskrimination og bør afskaffes.
5 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, skal på lige fod med andre og uden diskrimination nyde alle rettigheder, der er garanteret af national og international lov.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, skal have samme vilkår og standarder for behandling som personer i alle andre sundhedsmiljøer.
◉ Rettighederne for alle personer, der bruger mentale sundhedsydelser, skal respekteres, beskyttes og opfyldes.
Loven kan også sikre, at enhver person, der bruger sundhedsydelser, anerkendes som havende lige ret til adgang til information, kommunikation, fortrolighed og privatliv. Disse rettigheder er ikke specifikke for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Beskyttelsen af disse rettigheder er særlig vigtig inden for hospitalsvæsenet, men skal også opretholdes inden for alle typer af serviceydelser, herunder dem, der er lokalsamfundsbaserede. Disse rettigheder bør ikke nægtes eller begrænses af psykiatriske tjenester eller fagfolk.
Adgang til information
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at få adgang til oplysninger om deres diagnose, behandling, prognose og sundhedsrelaterede data på lige fod med andre (184). Dette omfatter kopier af lægejournaler, optegnelser og andre relevante rapporter og dokumenter. Information skal være tilgængelig på alle relevante sprog og gives på en måde, der ikke er forsimplet eller paternalistisk, men som er klart forståelig for brugerne, og som respekterer deres værdighed. Hvis brugerne ønsker det, bør de have mulighed for at få støtte fra en person, de stoler på, eller fra en uafhængig advokat. Information bør gives i tilgængelige formater, såsom Easy Read, og forstørrende og alternativ kommunikation.
Protokoller om adgang til information kan udvikles for at sikre respekt for de berørte personers værdighed og privatliv, herunder f.eks. tilbud om støtte til at gennemgå og forklare informationen i folks journaler. En servicebruger bør have ret til og mulighed for at klage til en uafhængig myndighed over manglende adgang til deres lægejournal, såvel som andre potentielle problemer.
6 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til at modtage fuld information, i en individualiseret form og på en tilgængelig måde, om sin diagnose, behandling og prognose.
◉ Forud for enhver intervention har en person, der bruger mentale sundhedsydelser, ret til på en klar og forståelig måde at modtage detaljerede oplysninger om:
– deres helbredstilstand, herunder deres medicinske vurdering;
– de foreslåede undersøgelser og interventioner;
– de forventede virkninger af enhver undersøgelse eller intervention, der tilbydes, herunder
de potentielle fordele, risici, bivirkninger og skader;
– deres ret til at tage stilling til de foreslåede undersøgelser og indgreb; og
– information om mulige alternative procedurer.
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, har ret til at stille yderligere spørgsmål under og efter modtagelsen af informationen.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at kende resultaterne af de individuelle undersøgelser og interventioner, der udføres under deres behandling.
◉ Medicinske journaler skal udfyldes på tidspunktet for ydelsen og på en måde, der respekterer den enkeltes værdighed og privatliv.
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til efter anmodning at få adgang til og modtage kopier af oplysninger og dokumentation i deres medicinske og andre sundhedsjournaler; disse skal leveres i tilgængelige formater, hvor det er nødvendigt.
◉ Retten til adgang til patientjournaler kan også udøves af behørigt akkrediterede juridiske repræsentanter.
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til at anmode om, at deres kommentarer indsættes i journalen uden at ændre de eksisterende journaler.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at klage eller tage retslige skridt, hvis retten til information ikke respekteres.
◉ Personale, der arbejder inden for mental sundhed, skal modtage undervisning i brugen af tilgængelige formater.
Fortrolighed og beskyttelse af personlige data
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til beskyttelse af deres sundhedsrelaterede oplysninger på lige fod med andre (184). Sådanne oplysninger bør ikke videregives til tredjeparter uden den pågældende persons samtykke. På områder som beskæftigelse, uddannelse, sygesikring og migration fører videregivelse ofte til diskrimination.
Fagfolk, der arbejder inden for mental sundhed, er bundet af regler og adfærdskodekser, der generelt omfatter fortrolighed og beskyttelse af personlige data. Det er vigtigt, at udveksling og videregivelse af data mellem sundhedspersonale begrænses til oplysninger, der er nødvendige for koordinering eller kontinuitet i plejen (185). Det er vigtigt, at alle medlemmer af det mentale sundhedsteam er opmærksomme på de regler, der binder dem til at opretholde fortrolighed. Myndigheder med ansvar for mentale sundhedsmiljøer kan sikre, at der er tilstrækkelige proceduremæssige sikkerhedsforanstaltninger og systemer på plads, så kun relevante, autoriserede personer kan få adgang til folks journaler, kliniske notater, cloud-lagring eller andre elektroniske dataregistreringsmekanismer. Dette kan omfatte eksplicitte og bindende firewalls mellem immigrationsmyndighederne og sundhedsvæsenet. Lovgivningen kan også beskytte fortroligheden ved at indføre sanktioner og straffe for overtrædelser.
Videregivelse af oplysninger relateret til mental sundhed til andre formål end at yde sundhedspleje – for eksempel til planlægning, forbedring eller overvågning af sundhedstjenester eller til at lette arbejdet for uafhængige menneskerettighedsovervågningsmekanismer – kan tillades, hvis det er godkendt ved lov under nødvendige og forholdsmæssige kriterier og på lige fod med andre sundhedsrelaterede oplysninger (186). forsikringsselskaber, arbejdsgivere og eksterne entreprenører kan ikke få adgang til disse oplysninger uden den pågældende persons samtykke (187).
Personer kan ikke tvinges til at afsløre oplysninger om deres mentale helbred eller handicapstatus. Hvis det er nødvendigt at bevise sit handicap for at få adgang til en ydelse eller service, er det som regel tilstrækkeligt med en bekræftelse fra en myndighed (188).
7 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer, der bruger mentale sundhedstjenester, skal have samme ret til beskyttelse af personlige data og statistisk fortrolighed som alle andre personer.
◉ Sundhedstjenester skal holde alle oplysninger, kommunikation, optegnelser og personlige data vedrørende en persons fysiske eller mentale helbred, herunder levering af sundhedstjenester, fortrolige.
◉ Information, kommunikation og optegnelser må ikke videregives til eller deles med tredjeparter, herunder familier, uden den pågældende persons skriftlige samtykke. Der skal føres optegnelser, der vedrører levering af information og kommunikation til servicebrugeren.
◉ Udveksling og videregivelse mellem sundhedspersonale og tjenester af data relateret til en persons mentale helbred skal begrænses til oplysninger, der er nødvendige for koordinering eller kontinuitet i plejen, og underlagt regler om fortrolighed.
◉ Alle sundhedstjenester skal have en fortrolighedspolitik.
◉ Det er forbudt for arbejdsgivere eller uddannelsescentre at kræve attester for mental sundhed, når man søger et job, eller som et krav for at blive optaget på et uddannelsescenter.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at klage eller tage retslige skridt, hvis fortroligheden ikke respekteres.
Privatlivets fred
Enhver person har ret til privatliv. Retten til privatliv begrænser det omfang, i hvilket samfundet kan trænge ind i en persons anliggender, og beskytter privatlivets fred for personlige oplysninger, kommunikation, kropsligt privatliv og privatlivets fred i det personlige miljø. Denne rettighed bliver ofte krænket for personer, der bruger psykiatriske ydelser, især af personale i indlagte miljøer.
Lovgivning kan etablere et klart mandat til at garantere retten til privatliv inden for mental sundhedspleje; indgreb kan kun tillades, hvis de hverken er vilkårlige eller ulovlige. Brugen af nye teknologier i forbindelse med mental sundhedspleje, såsom onlinerådgivning, apps til mental sundhed, biometriske overvågningsteknologier (f.eks. videosensorer eller “smarte piller”) og andre algoritmiske og datadrevne teknologier, udgør betydelige etiske udfordringer, som kræver robuste juridiske og lovgivningsmæssige beskyttelsesrammer (183). Disse kan omfatte vurderinger af menneskerettighedsrisici og -påvirkninger, der skal udføres med deltagelse af personer, der bruger mentale sundhedstjenester, samt gennemsigtighedsgarantier, uafhængigt tilsyn og adgang til retsmidler i forbindelse med brugen af nye teknologier i forbindelse med mentale sundhedstjenester, og vedtagelse eller revision af databeskyttelseslovgivning i overensstemmelse med menneskerettighedsforpligtelser.
8 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til privatliv på lige fod med andre, både i fysiske rum og online.
◉ Alle sundhedsinterventioner skal udføres på en måde, der respekterer en persons ret til privatliv.
◉ En person, der modtager stationære ydelser, skal have mulighed for og ret til at kommunikere og korrespondere med andre privat, herunder rådgivere og personlige repræsentanter.
◉ En person, der modtager indlæggelsesydelser, skal have ret til passende plads og privatliv for at kunne praktisere sin kulturelle, religiøse eller åndelige overbevisning.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage regler for at sikre datasikkerhed, gennemsigtighed og uafhængigt tilsyn med digitale mentale sundhedstjenester.
Kommunikation
Personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til frit at kommunikere med alle, de vælger, på lige fod med alle andre. Kommunikation er vigtig for at sikre ansvarlighed og kan fungere som et uformelt overvågningssystem, der forhindrer vold og misbrug. Desværre bliver kommunikationen begrænset og overvåget på mange psykiatriske afdelinger; korrespondance bliver åbnet og nogle gange censureret på baggrund af “bedste interesse”-standarden. Intime møder med familien, herunder en persons ægtefælle og venner, er også ofte begrænset. Selv i nogle ambulante tjenester er kommunikationen lejlighedsvis begrænset. Lovgivning kan udtrykkeligt forbyde en sådan praksis ved at bevæge sig væk fra “bedste interesse” og hen imod lige anerkendelse af rettigheder.
Mennesker, der bruger psykiatriske hospitalsydelser, bør nyde og udøve deres ret til at få adgang til information. Dette omfatter regelmæssig og meningsfuld adgang til aviser, tv, radio og internettet på lige fod med andre.
9 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at kommunikere med alle, de vælger, på lige fod med andre.
◉ En person, der modtager stationær psykiatrisk behandling, har ret til kommunikationsfrihed, hvilket omfatter friheden til at kommunikere med andre mennesker inden for og uden for tjenesten; til at sende og modtage private meddelelser uden censur; til privat at modtage besøg fra en personlig advokat eller repræsentant og, på ethvert passende tidspunkt, fra andre besøgende; og have adgang til post- og telefontjenester, aviser, radio, tv og internettet.
Modtagelse af information om rettigheder
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, er ofte uvidende om deres juridiske rettigheder og dermed ude af stand til at udøve dem. Lovgivningen kunne sørge for, at brugerne bliver informeret om disse, når de interagerer med både den primære sundhedspleje og indlagte psykiatriske afdelinger. Deres rettigheder, og hvordan de kan udøves, kunne forklares på en måde, der er til at forstå.
Relevant information om rettigheder skal formidles i et format og sprog, som personen forstår, på en alderssvarende måde. Tilgængelige formater som Easy Read, tegnsprogstolkning og forstørrende og alternativ kommunikation skal bruges, hvor det er relevant.
10 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, skal på en klar og forståelig måde og på tidspunktet for enhver kontakt modtage både mundtlig og skriftlig information om sine rettigheder, hvordan man udøver dem, og hvordan man får adgang til tilgængelige klagemekanismer.
◉ Rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedsydelser, skal vises synligt for brugerne i alle offentlige og private sundhedsinstitutioner, der yder mental sundhedspleje.
◉ Alle oplysninger om rettigheder inden for mental sundhed skal være tilgængelige i tilgængelige formater.
Fysiske og sociale forhold inden for tjenesterne
Sikre, hygiejniske og komfortable mentale sundhedstjenester er afgørende for en persons recovery og generelle velbefindende. Når man modtager pleje og støtte, bør ingen udsættes for usikre eller uhygiejniske forhold, såsom mangel på vand og sanitet, beskidte eller forfaldne vægge og gulve eller dårlig opvarmning. Dårlige forhold, især på hospitaler, kan udgøre tortur og mishandling (189).
Forholdene i psykiatriske afdelinger bør være lige så gode som i alle andre sundhedsafdelinger, hvor der ydes behandling, pleje og støtte (190). Udformningen af ydelserne bør følge principperne for universelt design. Lovgivning og efterfølgende regulativer kan fastsætte minimumskrav til et sikkert, hygiejnisk, terapeutisk og indbydende levemiljø, herunder hvor social interaktion og aktiviteter fremmes (191). Overvågnings- og ansvarlighedsmekanismer er vigtige for at sikre, at disse forpligtelser opretholdes (se afsnit 2.7).
På nogle psykiatriske afdelinger tvinges brugerne til at arbejde under dække af ergoterapi. En sådan praksis udgør umenneskelig eller nedværdigende behandling og er i strid med artikel 7, 8.2 og 8.3 i ICCPR. Selvom brugen af tvangsarbejde og udnyttelse kan være forbudt i lovgivningen, er visse områder uklare; for eksempel situationer, hvor brugere, som en del af et program, skal deltage i huslige aktiviteter, såsom at rede deres senge eller forberede måltider. Lovgivningen bør give så meget klarhed som muligt og sikre, at arbejdsaktiviteterne er frivillige.
WHO’s QualityRights-modul, Transforming services and promoting rights (192), sammen med WHO’s QualityRights assessment toolkit (190), giver landene praktisk information og værktøjer til at vurdere og forbedre kvalitets- og menneskerettighedsstandarder i psykiatriske og sociale institutioner.
11 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedsydelser skal være fysisk tilgængelige for personer med handicap.
◉ Psykiatriske ydelser skal overholde de standarder for hygiejne og sikkerhed, der gælder for alle sundhedsfaciliteter og -ydelser.
◉ Indlagte psykiatriske patienter skal tilbydes et miljø, der er indbydende, behageligt, stimulerende og befordrende for recovery.
◉ En person, der modtager stationære ydelser, skal have passende plads til at udøve fysiske aktiviteter, sport og andre fritidsaktiviteter.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage regler for at sikre passende standarder i forhold til psykiatriske hospitalsydelser, herunder tilstrækkelig og passende indkvartering, mad og pleje. Sådanne regler kan foreskrive krav til design, vedligeholdelse, reparation, rengøring og renlighed, ventilation, opvarmning og belysning.
◉ Personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, skal beskyttes mod tvangsarbejde og udnyttelse i sundhedsvæsenet og sociale tjenester.
2.2 Respekt for personlighed og retlig handleevne i mental
Sundhedstjenester
Retlig handleevne er en persons evne til at have rettigheder og udøve disse rettigheder. I de fleste lande anses personer med en psykisk diagnose og personer med psykosociale, intellektuelle eller udviklingsmæssige handicap ofte for at mangle evnen til at træffe beslutninger, og derfor nægtes de muligheden for selv at opretholde deres rettigheder. Denne situation er særligt udbredt i psykiatrien, hvor folk ofte behandles som objekter for pleje snarere end som subjekter for rettigheder.
Artikel 12 i CRPD afspejler en dybere og mere fuldstændig forståelse af retlig handleevne ved at understrege dens universalitet og relevans i alle livets aspekter, herunder sundhed. Den giver også adgang til den støtte, folk kan have brug for til at udøve deres retslige handleevne.
Anerkendelse af juridisk kapacitet og støttet beslutningstagning er en forudsætning for at udøve retten til sundhed og relaterede rettigheder. Alle mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap, skal have ret til selv at træffe beslutninger om deres helbred og medicinske behandling, og til at få disse beslutninger anerkendt som gyldige i henhold til loven.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der respekterer den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, og som giver dem passende støtte, hvis det er nødvendigt. For at sikre, at retsevnen hos personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap ikke begrænses på andre områder af livet, er det vigtigt, at landene grundigt undersøger alle lovområder, herunder borgerlige love, værgemåls- eller familielove og love om mental kapacitet (193). Selvom disse bredere reformer ligger uden for rammerne af denne vejledning, er de afgørende for en persons fulde deltagelse og inklusion i samfundet.
2.2.1 Respekt for retlig handleevne i mentale sundhedsydelser
Siden vedtagelsen af CRPD har flere lande inkluderet bestemmelser, der anerkender den juridiske kapacitet for personer med handicap, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap (194). I nogle lande er anerkendelsen af retlig handleevne blevet indskrevet i love om mental sundhed for at bekræfte, at personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap har retlig handleevne i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester, og også for at lette deres adgang til støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.3).
Ved at etablere et klart mandat kan lovgivningen hjælpe psykiatrien med at respektere alle brugeres retslige handleevne. Udøvelse af retlig handleevne i forbindelse med mental sundhed er ikke reduceret til at respektere frit og informeret samtykke (se afsnit 2.3), da retlig handleevne kan nægtes på mange måder; for eksempel ved at begrænse muligheden for at udpege støtter, indgive klager eller rapporter eller deltage i kliniske forsøg. Lovgivningen kan yderligere anerkende brugernes “værdighed ved risiko”, dvs. personers ret til at træffe deres egne beslutninger og tage risici.
At respektere retlig handleevne betyder ikke, at man skal ignorere folks forskellige evner til at træffe beslutninger; tværtimod bør man stille ordninger for støttet beslutningstagning til rådighed i erkendelse af denne forskellighed. At have forskellige beslutningsevner eller en psykisk diagnose bør ikke føre til en begrænsning af folks juridiske kapacitet til at træffe deres egne beslutninger og til, at andre respekterer disse.
Støttet beslutningstagning kan omfatte etablering af mekanismer, der gør det muligt for folk at udpege en eller flere betroede personer efter eget valg til at hjælpe dem med at få adgang til relevant information, og til at afveje fordele og ulemper ved en bestemt beslutning, og til at hævde deres beslutninger og valg (se afsnit 2.2.3).
Det kan også involvere implementering af forhåndsplanlægningsmekanismer, der giver folk mulighed for at udtrykke deres vilje og præferencer vedrørende fremtidige situationer på et tidspunkt, hvor de er i stand til at kommunikere dem (se afsnit 2.3.2). Love, der foreskriver, at sådanne mekanismer skal overholdes af de mentale sundhedstjenester, opretholder respekten for den juridiske kapacitet hos alle personer med mentale sundhedsproblemer eller handicap på lige fod med andre, herunder i tilfælde, hvor en person måske ikke er i stand til at udtrykke sin vilje og sine præferencer (195).
Bestemmelser om respekt for retlig handleevne inden for mental sundhed er nogle gange i modstrid med andre bestemmelser inden for den nationale lovramme. Men at kræve respekt for den juridiske kapacitet hos alle personer, der bruger psykiatriske ydelser, hjælper med at styrke et paradigmeskift og kan være et første skridt til at åbne op for yderligere lovreformer og domstolsinterventioner i overensstemmelse med nye bestemmelser (196).
12 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til: (a) at blive anerkendt som en person for loven og som havende retslig handleevne på lige fod med andre; og (b) at få adgang til den frit valgte støtte, de måtte have brug for til at udøve deres retslige handleevne.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal respektere den juridiske kapacitet hos alle personer med psykiske lidelser eller handicap på lige fod med andre til enhver tid, også i krisesituationer.
◉ Ingen person skal udsættes for nogen begrænsning af deres juridiske kapacitet baseret på en faktisk eller opfattet mental sundhedstilstand eller svækkelse; eller en faktisk eller opfattet vanskelighed ved at træffe beslutninger.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har samme rettigheder som andre medlemmer af samfundet til at træffe beslutninger, der påvirker deres liv – herunder beslutninger, der involverer risiko – og til at blive støttet i at træffe disse beslutninger, hvis det ønskes.
2.2.2 Forbud mod substituerende beslutningstagning i psykiatrien
Et vigtigt aspekt af at opretholde den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser, herunder mennesker med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap, er at sætte en stopper for “stedfortrædende beslutningstagning”. Sidstnævnte forekommer, når:
◉ juridisk kapacitet fjernes eller begrænses fra en person, selv om det kun drejer sig om en enkelt beslutning;
◉ stedfortrædende beslutningstagere såsom værger, dommere eller eksperter udpeges af en anden end den pågældende person mod dennes vilje; eller
◉ beslutninger træffes af stedfortrædende beslutningstagere baseret på den pågældendes “bedste interesser” snarere end på den pågældendes egen vilje og præferencer (197).
Lande som Colombia, Costa Rica, Georgien, Spanien og Peru har afskaffet værgemål og andre ordninger for stedfortrædende beslutningstagning fra deres retssystemer. Selvom disse reformer har begrænsninger, især i forbindelse med sundhedsbeslutninger, åbner de muligheder for, at andre lande kan følge trop.
Loven kan forbyde stedfortrædende beslutningstagning i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte. Dette omfatter ophævelse af de bestemmelser, der tillader værger og familiemedlemmer at træffe beslutninger for personer, der modtager mental sundhedspleje eller støtte, samt eliminering af alle tilfælde, hvor loven tillader den behandlende læge at beslutte for personen i dennes “bedste interesse”. Loven kan også udtrykkeligt forbyde sundhedspersonale at træffe beslutninger uden personens informerede samtykke (se afsnit 2.3.4) og lette adgangen til støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.3). At implementere muligheder for støttet beslutningstagning, samtidig med at man opretholder ordninger for substituerende beslutningstagning, er ikke tilstrækkeligt til at overholde artikel 12 i CRPD (198).
2.2.3 At gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser
Lovgivning om mental sundhed kan gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for brugere, der ønsker støtte til at udøve deres retsevne i forbindelse med mental sundhedspleje.
Omfanget og formaliteten af støttet beslutningstagning kan variere fra land til land, men generelt giver det enkeltpersoner mulighed for at udpege en eller flere personer til at hjælpe dem med at: i) indhente og forstå information; ii) evaluere de mulige alternativer og konsekvenser af en beslutning; iii) udtrykke og kommunikere en beslutning; og/eller iv) implementere en beslutning (199). Folk bør frit kunne vælge mellem ordninger og arrangementer af varierende typer, intensitet og formaliteter; for eksempel støttekredse, støttenetværk, støtteaftaler, peer-støtte, uafhængige advokater, personlige ombudsmænd, personlig assistance, forhåndsdirektiver, støtte fra familie og venner og online-fællesskaber.
Regulering af levering af og adgang til disse forskellige former for støtte falder ikke ind under lovgivningens domæne. Ikke desto mindre er det vigtigt, at loven om mental sundhed anerkender og styrker støttet beslutningstagning i udøvelsen af juridisk kapacitet for mennesker, der bruger sådanne tjenester, herunder dem med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap.
For eksempel kan lovgivningen etablere specifikke former for støttet beslutningstagning i forbindelse med sundhed og relaterede sociale ydelser. Denne støtte kan omfatte retten til at blive ledsaget og støttet af en betroet person, når der træffes beslutninger om sundhedspleje, vedtagelse af forhåndsdirektiver og udnævnelse af udpegede personer, der skal informeres og/eller konsulteres under en krise (se afsnit 2.3.2). Lovgivning kan også sikre, at fortalere, der er helt uafhængige af psykiatrien, er til rådighed til at yde støtte og advokere for folks rettigheder uden økonomiske omkostninger. Mangel på økonomiske ressourcer bør ikke være en barriere for at få adgang til støtte i forbindelse med udøvelsen af retlig handleevne (200).
Nogle lande har lovgivet om fælles beslutningstagning, hvor en fælles beslutningstager kan udpeges til at hjælpe en person med at træffe beslutninger i fællesskab. Det indebærer, at den fælles beslutningstager og personen i fællesskab giver samtykke til indgreb. Sådanne ordninger kan ikke betragtes som en form for støttet beslutningstagning, medmindre de er frivillige. Personen har ret til at vælge den fælles beslutningstager og til at afslutte eller ændre forholdet til enhver tid (201). Støttet beslutningstagning bør aldrig pålægges folk. Hvis en person vælger ikke at få støtte, skal deres ønsker respekteres.
13 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der benytter sig af psykiatriske ydelser, skal uden unødig påvirkning eller tvang have adgang til den støtte, som vedkommende finder passende for at kunne udøve sin retlige handleevne. Den pågældende person bestemmer støttens form, identitet, omfang, varighed og antal.
◉ Støttet beslutningstagning er en form for hjælp, der gør det lettere for en person at udøve sin retlige handleevne. Støtten kan omfatte: i) forståelse af muligheder, ansvar og konsekvenser af en persons beslutninger; ii) adgang til, indsamling og indhentning af information, der er relevant for en given beslutning; iii) forståelse af sådan information; og/eller iv) implementering af personens beslutning, herunder hjælp til at kommunikere personens beslutning i forhold til tredjeparter.
◉ En støtteperson skal, baseret på den pågældende persons samtykke, have myndighed til at: i) få adgang til personens medicinske oplysninger og journaler;
ii) hjælpe personen i forbindelse med enhver foreslået behandling eller terapi; og/eller
iii) være til stede under personens aftaler og konsultationer med psykiatrisk sundhedspersonale, arbejdere og andre tjenesteudbydere i løbet af en behandling eller intervention.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal anerkende og respektere aftaler og ordninger om støttet beslutningstagning.
◉ Eksistensen af en aftale eller et arrangement om støttet beslutningstagning udelukker ikke en person fra at udøve sin juridiske kapacitet til at træffe beslutninger uden støtte.
◉ Uafhængige advokater skal til enhver tid være tilgængelige i psykiatriske afdelinger for at støtte brugerne i at få adgang til information, forstå deres rettigheder og muligheder og få disse og deres vilje og præferencer respekteret. Advokater skal være uafhængige af de mentale sundhedstjenester; udføre tjenester gratis; have passende erfaring og uddannelse samt sikker og bæredygtig finansiering; være styret af menneskerettighedsprincipper; og omfatte personer med levet erfaring. Det psykiatriske sundhedsvæsen skal gøre det lettere for uafhængige advokater at udøve deres funktioner og sikre, at de har adgang til alle personer og tjenester.
◉ Der bør også være advokattjenester til rådighed for familiemedlemmer og uformelle plejere til personer, der bruger psykiatriske ydelser.
2.2.4 Sikring af vilje og præferencer
Der er brug for juridiske garantier, så rettighederne, viljen og præferencerne hos den person, der får støtte, respekteres, og for at forhindre misbrug. Beskyttelsesforanstaltninger har ikke til formål at forhindre folk i at træffe beslutninger eller i at tage risici: Målet er at sikre, at personens vilje og præferencer respekteres (202). Derfor skal sikkerhedsforanstaltninger: i) være baseret på personens rettigheder, vilje og præferencer; ii) yde beskyttelse mod interessekonflikter, udnyttelse, misbrug og utilbørlig indflydelse; iii) være proportionelle og skræddersyede til den enkelte; og iv) omfatte klage- og erstatningsmekanismer.
Mens garantier for udøvelse af juridisk kapacitet bør behandles i den generelle lovgivning om juridisk kapacitet, kan lovgivning om mental sundhed sikre, at disse garantier respekteres inden for mental sundhedspleje og støtte, især i lande, hvor reformen om juridisk kapacitet endnu ikke er i overensstemmelse med CRPD.
Respekt for vilje og præferencer i støttet beslutningstagning
Støtte bør ikke være en erstatning for beslutningstagning. Lovgivningen kan kræve, at støttet beslutningstagning i psykiatrien skal respektere den pågældende persons vilje og præferencer, herunder retten til at nægte støtte og afslutte eller ændre støtteforholdet til enhver tid (203).
At sikre, at personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, har adgang til forskellige former for støtte, herunder uafhængig rådgivning, bidrager også til at reducere risikoen for utilbørlig påvirkning.
14 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Støtte til udøvelse af retlig handleevne skal gives i overensstemmelse med den pågældende persons vilje og præferencer.
◉ Der skal etableres sikkerhedsforanstaltninger for at garantere respekt for den berørte persons rettigheder, vilje og præferencer; og for at forhindre interessekonflikter, udnyttelse, misbrug og utilbørlig påvirkning af støtteren.
◉ Det er forbudt for en støtteperson at: i) udøve utilbørlig indflydelse på den person, der støttes; og ii) handle uden for rammerne af den autoritet, der er givet i aftalen eller ordningen om støttet beslutningstagning.
Beskyttelse mod misbrug og utilbørlig påvirkning
Lovgivning kan hjælpe med at beskytte mod misbrug og utilbørlig påvirkning i støttet beslutningstagning i den mentale sundhedskontekst. Utilbørlig påvirkning opstår, når støttepersonen udnytter en magtposition over for den person, der støttes, hvilket afspejles i “tegn på frygt, aggression, trusler, bedrag eller manipulation” (204).
Lovgivningen kan omfatte ansvarlighedsmekanismer for at sikre, at personens vilje og præferencer respekteres, samt mekanismer til at udfordre en støttepersons handlinger, hvis de ikke handler i overensstemmelse med dem. Mekanismerne kan bl.a. omfatte obligatorisk rapportering, periodisk gennemgang, tilgængelige klagemekanismer, anmodninger om information og tredjepartsovervågning. Disse skal implementeres med respekt for personens autonomi og privatliv. Personer, der bruger støtte, skal informeres om deres rettigheder og de tilgængelige klagemekanismer.
Lovgivningen kan også regulere klare adfærdsregler for dem, der yder støtte, såsom at handle med omhu og i god tro, eller holde personlige oplysninger fortrolige, ud over at respektere den støttede persons vilje og præferencer. I nogle retssystemer er der begrænsninger på, hvem der kan være støttepersoner; disse inkluderer ikke at have en verserende retssag med den pågældende person, eller ikke at have en interessekonflikt i forhold til beslutningen om at støtte.
15 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Beskyttelsesforanstaltninger er foranstaltninger, der skal sikre, at støttede beslutningstagningsordninger respekterer den pågældende persons rettigheder, vilje og præferencer og er fri for interessekonflikter og utilbørlig indflydelse.
◉ Beskyttelsesforanstaltninger skal etableres på en forholdsmæssig måde og i overensstemmelse med den pågældende persons omstændigheder.
◉ Det er obligatorisk at inkludere sikkerhedsforanstaltninger i støttede beslutningstagningsordninger.
Den bedste fortolkning af vilje og præferencer
I nogle særlige tilfælde er det svært – nogle gange umuligt – at kende en persons vilje og præferencer. For eksempel når en person er bevidstløs eller oplever psykiske problemer for første gang, og der ikke er nogen, der har indgående kendskab til at kommunikere med en person med betydelige kommunikationsvanskeligheder. I disse situationer har Komitéen for Rettigheder for Personer med Handicap indført standarden om bedste fortolkning af vilje og præferencer (205). Denne standard indebærer, at man finder ud af, hvad personen ville have ønsket i stedet for at beslutte på baggrund af deres “bedste interesser”.
Selv om begrebet “bedste interesse” varierer fra jurisdiktion til jurisdiktion, så er afgørelsen af “bedste interesse” ofte afhængig af en ekstern evaluering af personens pleje- og velfærdsbehov, som kan være i konflikt med personens ønsker. Den bedste fortolkning af vilje og præferencer involverer overvejelser om personens livsbane: deres overbevisninger, værdier, holdninger, følelser og daglige handlinger, herunder nonverbale signaler. Denne fortolkningsproces er kompleks og kan være ressource- og tidskrævende. Desuden er der en risiko for, at personens vilje og præferencer bliver “fremstillet” for at imødekomme støtterens ønsker. Ikke desto mindre er denne tilgang bedre end at forsøge at bestemme, “hvad der er godt for dem”, fordi den holder personens vilje og præferencer i centrum for alle bestræbelser. For at forhindre misbrug skal landene strengt regulere brugen af “bedste fortolkning”-standarden og sikre, at den kun bruges som en sidste udvej, og efter at alle væsentlige bestræbelser er blevet gjort. Den bør også være genstand for nøje juridisk kontrol for at forhindre misbrug.
Anvendelsen af den bedste fortolkningsstandard på det mentale sundhedsområde bør overvejes nøje og diskuteres med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer. En væsentlig bekymring, især fra mennesker med psykosociale handicap, er, at psykiatrien, baseret på udbredte fordomme og paternalisme, kan betragte mennesker i krise, som oplever intens nød, eller som har usædvanlige opfattelser, som værende ude af stand til at udtrykke deres vilje og præferencer – en situation, som også kan opstå hos mennesker med intellektuelle eller kognitive handicap, om hvem der er en stærk formodning om “uarbejdsdygtighed”. Som følge heraf kan de blive indlagt og medicineret uden deres samtykke, og selv hvis de aktivt nægter det (206).
2.2.5 Respekt for børns udviklende evner
Børn bør inddrages i beslutninger vedrørende deres sundhedspleje på en måde, der er i overensstemmelse med deres udviklingsevne (207). Som det fremgår af artikel 12 i Konventionen om Barnets Rettigheder, har deltagerstaterne pligt til at respektere børns ret til at udtrykke sig og til at deltage i alle forhold, der vedrører dem, i overensstemmelse med deres alder og modenhed.
Lovgivningen kan sikre, at barnets synspunkter aktivt inddrages og tillægges behørig vægt i sundhedsrelaterede beslutninger i overensstemmelse med dets udvikling af evner. Børn skal have tilstrækkelig og passende information til at forstå alle de relevante aspekter i forbindelse med beslutninger om sundhedspleje og skal, hvor det er muligt, have lov til at give deres samtykke på en informeret måde (208).
Unge7 bør have adgang til information, der er afgørende for deres sundhed og udvikling, så de kan træffe hensigtsmæssige valg om sundhedsadfærd (208). Det er vigtigt, at lovgivningen også anerkender deres ret til fortrolig mental sundhedsrådgivning uden samtykke fra en forælder eller værge, hvis de ønsker det (208). Denne forpligtelse adskiller sig fra retten til at give medicinsk samtykke og bør ikke være underlagt nogen aldersgrænse (208). Selvom det er fornuftigt at involvere forældre eller værger i unges sundhedsbeslutninger, vil mange unge ikke søge støtte, hvis de bliver tvunget til at involvere deres forældre.
7 Udtrykket “unge” henviser til børn i alderen 10 til <18 år. Denne aldersgruppe svarer til WHO’s definition af ungdom, som er fra 10 til 19 år, og letter derfor konsistensen i dataindsamlingen; se: https://www.who.int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1 og generel kommentar nr. 20 fra Komitéen for Barnets Rettigheder om gennemførelsen af barnets rettigheder i ungdomsårene CRC/C/GC/20 (https://digitallibrary.un.org/record/855544?ln=en ).
Lovgivningen kan også sikre, at psykiatriske ydelser respekterer viljen og præferencerne hos børn og unge, der har fået en psykiatrisk diagnose eller har et psykosocialt, intellektuelt eller udviklingsmæssigt handicap, på lige fod med andre børn (209). Derudover kan lovgivningen anerkende børn og unges ret til at få alders- og handicaptilpasset støtte til at udtrykke deres synspunkter og træffe beslutninger.
16 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Børn og unge skal have mulighed for at give deres frie og informerede samtykke til mental sundhedspleje på en måde, der er i overensstemmelse med deres alder og modenhed (210).
◉ Alle unge har ret til at få adgang til fortrolig mental sundhedsrådgivning uden samtykke fra en forælder eller værge, hvis de ønsker det (211).
◉ Børn og unge skal have alders- og handicaptilpasset støtte til at træffe beslutninger, hvis de ønsker det, på en måde, der er i overensstemmelse med udviklingen af deres evner.
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvang i mental sundhedspleje
Frit og informeret samtykke bør være grundlaget for alle mentale sundhedsrelaterede interventioner. At være i stand til at træffe beslutninger om ens egen sundhedspleje og behandlingsvalg er et væsentligt element i retten til sundhed.
At sætte en stopper for tvang i mental sundhed – såsom ufrivillig indlæggelse, tvangsbehandling, isolation og fastspænding – er afgørende for at respektere rettighederne for mennesker, der bruger mental sundhed. Tvang er skadeligt for både den fysiske og mentale sundhed og fremmedgør mennesker fra mental sundhed og støttesystemer. Desuden har mange mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap oplevet traumer i deres liv. Når vold, tvang og overgreb finder sted i psykiatrien, bliver folk ikke bare svigtet af psykiatrien, de kan også blive retraumatiserede og få forstærket deres oprindelige vanskeligheder (212). Engang blev det betragtet som et “nødvendigt onde”, men der er voksende evidens for at støtte implementeringen af ikke-tvangsrelaterede praksisser (33, 213).
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der kan hjælpe med at afskaffe tvang i psykiatrien og opretholde alle brugeres ret til kun at modtage psykiatrirelaterede og andre sundhedsinterventioner med deres frie og informerede samtykke. Da retten til informeret samtykke og undtagelserne herfra i de fleste lande er reguleret i sundheds- og mental sundhedslovgivningen, bør mange af de reformer, der er nødvendige for at stoppe tvangspraksis, være specificeret i sådanne normative dokumenter.
2.3.1 Fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke
Retten til frit og informeret samtykke er et grundlæggende element i retten til sundhed. Det omfatter retten til at give samtykke til, at nægte eller at vælge en alternativ medicinsk behandling (214). Generelt har alle voksne ret til at nægte enhver behandling, selv hvis behandlingen ville være livreddende. Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap bør nyde godt af denne ret på lige fod med andre (215).
Lovgivning kan sikre, at retten til at give samtykke til behandling respekteres, beskyttes og opfyldes inden for mental sundhed, også i udfordrende situationer; for eksempel når en person oplever en krise eller intens nød, bør al støtte og behandling gives frivilligt (se afsnit 2.3.3). Lovgivningen kan fastslå, at alle mennesker, der bruger psykiatriske sundhedsydelser, har ret til frit og informeret samtykke, og at ingen psykiatrisk behandling må gives uden et sådant samtykke.
Derudover kan lovgivningen sikre, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har adgang til den information og støtte, der er nødvendig for at forstå og overveje behandlingen og ikke-medicinske muligheder, herunder potentielle fordele og bivirkninger, så de kan træffe en fuldt informeret beslutning (se afsnit 2.1.5 og 2.2.3). For eksempel kan nogle mennesker have brug for visse tilpasninger såsom information i tilgængelige formater eller støtte fra en person, de stoler på, før de giver deres samtykke.
Lovgivningen kan kræve, at folk informeres om, at der findes ikke-medicinske muligheder (f.eks. peer-støtte, meditationsbaserede terapier, ernæringsstrategier), og at der tages hånd om de mulige underliggende omstændigheder for lidelse og nød (f.eks. gennem retshjælp, sociale tjenester, boligprogrammer). På samme måde bør personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, informeres om muligheden for at udpege en støtteperson, der kan træffe beslutninger om deres helbred og medicinske behandling. Enhver person bør have mulighed for og støtte til at skrive forhåndsdirektiver for at foregribe fremtidige støttebehov og udtrykke sine præferencer på forhånd (se afsnit 2.3.2).
Børn og unge har også ret til at give samtykke til eller nægte behandling, herunder indlæggelse på psykiatriske hospitaler, som de selv og ikke en tredjepart giver udtryk for, i overensstemmelse med deres alder og modenhed. Lovgivning kan sikre, at børn og unge med handicap har ret til at give samtykke til eller nægte behandling på lige fod med andre børn og har adgang til passende støtte til at realisere denne ret (se afsnit 2.2.5). Unges samtykke til mental sundhedspleje og støtte bør altid indhentes, uanset om der er samtykke fra forældre eller værge eller ej (212).
17 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Frit og informeret samtykke er påkrævet før enhver mental sundhedsintervention eller behandling. Frit og informeret samtykke kan ikke erstattes af en tredjepart.
◉ Levering af mentale sundhedsydelser, herunder ambulante og stationære mentale sundhedsydelser, skal være baseret på den berørte persons frie og informerede samtykke.
◉ Diskussionen om informeret samtykke skal omfatte indgrebets art og dets forudsigelige risici og fordele; og tilgængelige behandlinger, herunder ikke-medicinske muligheder og alternativer, og deres risici og fordele.
◉ Information skal være specifik for personens sag og gives på en måde, der er tilgængelig og kulturelt passende, og som personen kan forstå.
◉ Informeret samtykke skal gives uden trusler, tvang, unødig påvirkning, bedrag, svindel, manipulation eller falsk beroligelse.
◉ En person har til enhver tid ret til at trække sit samtykke tilbage.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal informere en bruger om deres ret til at nægte eller trække deres samtykke tilbage til enhver tid.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal give en bruger information om forhåndsdirektiver og adgang til støtte til at udvikle eller ændre dem.
◉ Adgang til støttet beslutningstagning skal lettes for at træffe beslutninger om personens helbred og medicinske behandling.
Medicinske nødsituationer
Som en generel regel i sundhedsvæsenet kan ingen medicinsk behandling eller procedure udføres uden personens informerede samtykke. Kun under ekstraordinære omstændigheder kan sundhedspersonale give behandling uden samtykke, for eksempel i en nødsituation, hvor øjeblikkelig lægehjælp er nødvendig for at redde en persons liv eller forhindre alvorlig skade på deres integritet, og de er bevidstløse eller ude af stand til at kommunikere deres vilje. Dette er baseret på den antagelse, at folk ikke ønsker at blive nægtet nødvendig lægehjælp under sådanne omstændigheder. Det skal dog bemærkes, at de fleste personer i nødsituationer, herunder personer med traumatiske skader, ikke har brug for øjeblikkelig indgriben for at forhindre død eller alvorlig skade, og at de har evnen til at give samtykke (216).
Denne undtagelse anvendes regelmæssigt på en diskriminerende måde i forbindelse med mental sundhed hos personer, der oplever intens nød eller usædvanlige opfattelser, enten fordi personerne ikke anerkendes som værende i stand til at give informeret samtykke, eller fordi deres følelser, tanker og adfærd straks behandles som livstruende medicinske nødsituationer. Lovgivning om medicinske nødsituationer bør ikke diskriminere mod personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap ved at sætte forskellige standarder.
Ordination af psykofarmaka
Lande bør vedtage en højere standard for frit og informeret samtykke til psykofarmaka i betragtning af deres potentielle risiko for skade på kort og lang sigt (217, 218). Lande kan f.eks. kræve skriftligt eller dokumenteret informeret samtykke (f.eks. udtrykt ved en optagelse i video- eller lydformat) efter at have givet detaljerede oplysninger om potentielle negative og positive virkninger og tilgængeligheden af alternativ behandling og ikke-medicinske muligheder.
Lovgivningen kan kræve, at sundhedspersonalet informerer brugerne om deres ret til at afbryde behandlingen og til at få støtte til det. Der bør ydes støtte til at hjælpe folk med sikkert at trække sig tilbage fra behandling med stoffer.
Ordination af psykofarmaka og opfølgning kræver omhyggelig vurdering og overvågning af det fysiske helbred.
18 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ordination af psykofarmaka er reguleret af de tekniske og etiske standarder, der styrer medicinsk aktivitet, og kræver skriftligt eller dokumenteret frit og informeret samtykke.
◉ Ordination af psykofarmaka skal ske inden for rammerne af tværfaglige tilgange.
◉ Sundhedspersonale har pligt til at informere personer, der bruger psykiatriske ydelser, om de mulige risici, skader og bivirkninger på kort, mellemlang og lang sigt, der er forbundet med brug af de foreslåede psykofarmaka, og om retten til at påbegynde en seponeringsproces og få støtte til at gøre dette sikkert.
◉ Psykofarmaka bør kun ordineres som en reaktion på personens grundlæggende behov; de må udelukkende administreres til terapeutiske formål og aldrig som straf eller af hensyn til tredjeparter eller for at imødekomme behovet for terapeutisk støtte eller specialiseret pleje.
◉ Indikation og fornyelse af recept på psykofarmaka kan kun ske på baggrund af relevante faglige vurderinger og aldrig automatisk.
◉ En læge må ikke administrere psykofarmaka i en dosis, der under hensyntagen til professionelle standarder er overdreven eller uhensigtsmæssig.
◉ En læge skal sikre overvågning af negative virkninger og etablere foranstaltninger for at sikre sikkerheden, herunder seponering af lægemidlerne.
◉ Psykiatriske sundhedsydelser skal sørge for et bivirkningsregister med en klart defineret procedure for indberetning og en veldokumenteret proces for håndtering af uønskede resultater.
◉ Sundhedsmyndigheden skal regelmæssigt rapportere om tilgængeligheden af seponeringsprogrammer for psykofarmaka.
Andre specifikke sikkerhedsforanstaltninger
Lande kan beslutte at vedtage lovgivning for at beskytte folk mod misbrug ved brug af specifikke mentale sundhedsinterventioner, såsom elektrokonvulsiv terapi (ECT), psykokirurgi og andre irreversible interventioner.
Der er stor uenighed om brugen af ECT og de risici, der er forbundet med det (219), og der har været opfordringer til helt at forbyde det (219, 220). Brugen er faldet drastisk i mange lande (221), og i Luxembourg og Slovenien, for eksempel, er det ikke tilgængeligt (222).
Hvis det er tilladt, må ECT kun administreres med skriftlig eller dokumenteret, frit og informeret samtykke fra den pågældende person. Internationale menneskerettighedsstandarder præciserer, at ECT uden samtykke krænker retten til fysisk og mental integritet og kan udgøre tortur og mishandling (104). Personer, der tilbydes ECT, bør også gøres opmærksomme på alle risici og potentielle kort- og langsigtede skadelige virkninger, såsom hukommelsestab og hjerneskade (223, 224). Desuden bør det kun administreres i modificeret form, dvs. med brug af anæstesi og muskelafslappende midler. ECT anbefales ikke til børn, og det bør forbydes gennem lovgivning.
Psykokirurgi er en anden omstridt procedure i psykiatriens historie. Mens “lobotomi” eller “leukotomi”, en form for psykokirurgi, ikke længere udføres, blev denne procedure udført på mere end hundrede tusinde mennesker rundt om i verden i midten af det tyvende århundrede, hvilket forårsagede alvorlig, uoprettelig hjerneskade og for mange døden (225). I dag praktiseres psykokirurgi fortsat – om end meget sjældent og ikke uden kontroverser – til behandling af tilfælde, der ikke reagerer på medicin eller terapi. Mange jurisdiktioner forbyder visse former for psykokirurgi helt, eller deres anvendelse i visse befolkningsgrupper (f.eks. børn og fanger) (226).
Det bør være forbudt at udføre sådanne operationer og andre irreversible psykiatriske behandlinger uden frit og informeret samtykke. Lovgivningen kunne give et ekstra beskyttelsesniveau til brugere, der giver samtykke, ved at gøre det obligatorisk, at et uafhængigt kontrolorgan eller lignende sikkerhedsforanstaltninger sanktionerer behandlingen. Denne instans kunne interviewe kandidaten, gennemgå deres sygehistorie og journaler og sikre, at deres skriftlige eller dokumenterede samtykke til operationen blev givet frit og efter at have fået omfattende og detaljerede oplysninger om risici, mulige komplikationer, skadelige virkninger og bivirkninger.
Men i betragtning af psykokirurgiens irreversible natur og manglen på klare beviser for dens sikkerhed og effektivitet, er landene nødt til at overveje at forbyde den fuldstændigt uanset teknik eller målgruppe.
19 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ethvert større medicinsk eller kirurgisk indgreb kræver personens forudgående skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke. Adgang til støttet beslutningstagning skal lettes.
◉ Sundhedspersonale skal informere en person, der bruger mentale sundhedsydelser, om de potentielle fordele, risici for skade og bivirkninger, der er forbundet med enhver større medicinsk eller kirurgisk procedure.
◉ Hvor elektrokonvulsiv terapi fortsat praktiseres, er det forbudt at administrere den uden en persons forudgående skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke. Det må kun administreres i modificeret form, dvs. med brug af anæstesi og muskelafslappende midler, og må ikke anvendes på børn eller unge.
◉ En person må ikke administrere til eller udføre på en anden person noget af det følgende: (a) dyb søvn terapi; (b) insulin koma terapi; (c) psykokirurgi; og (d) enhver anden operation eller behandling, der er forbudt i henhold til reglerne.
◉ Hvis psykokirurgi fortsat praktiseres, kræver det, ud over forudgående skriftligt frit og informeret samtykke fra personen, forudgående godkendelse fra den nationale etiske komité eller en anden tilsvarende myndighed.
Medicinsk forskning og eksperimenter
Artikel 7 i ICCPR forbyder klinisk og eksperimentel forskning uden frit og informeret samtykke (227). Artikel 4, stk. 2, foreskriver udtrykkeligt, at bestemmelsen ikke kan fraviges og aldrig kan begrænses, selv under nationale nødsituationer. Indholdet af denne artikel bekræftes også af artikel 15 i CRPD. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder har også understreget, at frihed fra medicinsk behandling og eksperimenter uden samtykke er en del af indholdet i retten til sundhed (228).
Lovgivning bør forbyde medicinsk og videnskabelig forskning, herunder alle forskningsstudier og videnskabelige eksperimenter inden for mental sundhed (f.eks. lægemiddelforsøg og kliniske forsøg), uden informeret samtykke.
Udelukkelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra forskning, før de kan give deres frie og informerede samtykke, baseret på manglende “mental kapacitet”, bør også være forbudt. Informeret samtykke opnået gennem støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.4) skal underkastes passende sikkerhedsforanstaltninger for at sikre respekt for personens rettigheder, vilje og præferencer.
20 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ingen må udsættes for medicinske eller videnskabelige eksperimenter uden deres skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke.
◉ Frit og informeret samtykke til medicinske eller videnskabelige eksperimenter, der gives gennem støttet beslutningstagning, skal underkastes passende sikkerhedsforanstaltninger for at sikre respekten for personens rettigheder, vilje og præferencer.
◉ Diskrimination baseret på en mental sundhedstilstand eller et psykosocialt handicap i medicinsk og videnskabelig forskning er forbudt.
2.3.2 Planlægning på forhånd
Forhåndsplaner kaldes nogle gange “forhåndsdirektiver” eller “livstestamenter”; de bruges til beslutninger inden for forskellige områder, fra sundhedspleje til livets afslutning og social omsorg. Forhåndsplanlægning er en form for støttet beslutningstagning, der giver enkeltpersoner mulighed for at udtrykke deres vilje og præferencer, før der er brug for dem, og på et tidspunkt, hvor de er i stand til at kommunikere dem (boks 6).
I forbindelse med mental sundhedspleje kan forhåndsplanlægning hjælpe enkeltpersoner med at erklære deres behandlingspræferencer eller at udpege en støtteperson eller fuldmagt til at udtrykke eller træffe beslutninger på deres vegne, hvis de bliver ude af stand til at gøre det. Den forudgående instruktion kan omfatte en beskrivelse af ønsket støtte, muligheder for at komme sig, behandlinger og sted for pleje eller aflastning, herunder muligheden for at modtage støtte i personens eget hjem. Folk kan også specificere instruktioner relateret til praktiske livsforhold (pasning af børn, betaling af regninger osv.) samt et afslag på visse støtte-, pleje- eller behandlingsmuligheder.
Boks 6
Selvbindende forhåndsdirektiver
I forbindelse med spørgsmålet om, hvordan man løser potentielle modsætninger mellem viljen på tidspunktet for udarbejdelsen af et forhåndsdirektiv og viljen på krisetidspunktet, tillader nogle jurisdiktioner enkeltpersoner at indsætte selvforpligtende klausuler, der bemyndiger mental sundhedstjenester til at handle ud over deres indvendinger mod et forudbestemt direktiv under en krise. I juridisk sammenhæng kaldes disse ofte “Ulysses”-klausuler eller kontrakter (230). En person kan tilbagekalde en “Ulysses”-klausul, men kun gennem en procedure, der kan være vanskelig at udføre under en krise.
Nogle argumenterer for, at disse selvbindende direktiver vil gøre det muligt for personer, der har erfaring med episodiske kriser, bedre at forudse nogle af de potentielle problemer med at implementere deres forhåndsdirektiver og undgå uønskede konsekvenser (230, 231). Andre mener, at legaliseringen af dem udgør en risiko for alle brugere, da mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, kan blive presset til at oprette denne type klausuler, hvilket fører til en legitimering af tvang.
Selvbindende direktiver er stadig et lovområde, som kræver mere forskning, praksis og engagement med mennesker med levede erfaringer for at forstå de fulde menneskerettighedsimplikationer.
Lovgivning kan gøre muligheder for forhåndsplanlægning bredt tilgængelige og sikre, at tjenester har øjeblikkelig adgang til dem, så forhåndsdirektiver kan implementeres og følges. Lande kan vælge forskellige former og krav til oprettelse af forhåndsdirektiver, fra en enkelt formular til en notariseret procedure. Folk bør til enhver tid kunne annullere, tilføje eller ændre et forhåndsdirektiv, herunder en tidligere udpeget person. Lovgivning kan sikre, at forhåndsdirektiver opdateres regelmæssigt, så de bedre repræsenterer personens aktuelle omstændigheder.
I de fleste jurisdiktioner træder forhåndsplaner først i kraft, når det konstateres, at personen “mangler beslutningskompetence”. Men i overensstemmelse med CRPD bør brugen af forhåndsplaner ikke forstås som en begrænsning af en persons juridiske kapacitet. For at opnå dette kan lovgivningen fastslå, at den pågældende person skal beslutte, hvornår et forhåndsplanlægningsdokument træder i kraft og ophører med at have effekt. Forhåndsdirektivets formål er ikke at erstatte personens vilje og præferencer. Hvis personen nægter at følge forhåndstilkendegivelsen eller vælger en anden mulighed, mens forhåndstilkendegivelsen er i kraft, skal der gives prioritet til personens vilje og præferencer, som de er udtrykt i øjeblikket.
I mange lande er sundhedspersonalet ikke forpligtet til at følge en forhåndsbeslutning under visse omstændigheder, herunder i krisesituationer; dette underminerer dens formål og virkning (se afsnit 2.3.3). Lovgivning kan sikre, at forhåndsplanlægningsdokumenter er bindende. I Tyskland er livstestamenter f.eks. bindende og giver folk mulighed for at afvise eller begrænse specifikke behandlinger på forhånd, herunder hospitalsindlæggelse. Hvor der er tvetydighed, skal personens vilje fastslås baseret på deres tidligere udtalelser, overbevisninger og personlige værdier (229). Lovgivningen bør kun tillade, at forhåndsbeslutninger ikke følges, hvis der er klare tegn på utilbørlig påvirkning eller tvang (f.eks. at forhåndsdirektivet blev indgået under tvang eller utilbørlig påvirkning) eller total mangel på gennemførlighed af forhåndsbeslutningen (f.eks. at den foreslåede intervention ikke er gennemførlig).
Når man implementerer forhåndsdirektiver, er det vigtigt at sikre et paradigmeskift i overensstemmelse med CRPD, så hovedformålet er at respektere personens vilje og præferencer og bevæge sig væk fra substituerende beslutningstagning.
21 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver myndig person skal have ret til at lave forhåndsdirektiver med hensyn til sundhedsplejeindgreb, der specificerer noget af eller alt det følgende:
- den måde, personen ønsker at blive støttet og behandlet på;
- den måde, personen ikke ønsker at blive støttet eller behandlet på;
- den eller de personer, i prioriteret rækkefølge, de ønsker at udpege som deres udpegede repræsentant eller støtte til at træffe eller kommunikere beslutninger på deres vegne. Dokumentet skal angive det tidspunkt eller de omstændigheder, hvor forhåndsdirektiverne træder i kraft.
◉ Et forhåndsdirektiv kan laves af en person uanset vedkommendes tidligere psykiske diagnose eller behandling.
◉ Et forhåndsdirektiv kan udtrykkes i skriftlige dokumenter, en optaget video eller et lydformat.
◉ En person bevarer retten til at træffe beslutninger om sundhedspleje umiddelbart efter, at forhåndsdirektivet er blevet udarbejdet.
◉ Et forhåndsdirektiv kan til enhver tid ændres eller tilbagekaldes af den pågældende person. Enhver ny beslutning relateret til mental sundhedspleje og behandling skal tilsidesætte ethvert tidligere skriftligt eller dokumenteret forhåndsdirektiv.
◉ Et forhåndsdirektiv skal være bindende for alle leverandører af medicinske tjenester, der anvender medicinske procedurer.
◉ Psykiske sundhedstjenester har pligt til at informere brugerne om deres ret til at lave et forhåndsdirektiv, give information om det og sikre adgang til støtte til dets udvikling.
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere et centralt register til opbevaring af forhåndstilkendegivelser med henblik på hurtig adgang for sundhedspersonale, den pågældende person og deres udpegede repræsentanter eller støtter.
◉ Psykiatriske behandlere, der overholder forhåndsdirektiver og respekterer brugernes vilje og præferencer, skal ikke holdes juridisk ansvarlige for eventuelle utilfredsstillende resultater, der måtte opstå, og vil blive holdt skadesløse fra eventuelle uforudsete konsekvenser, der opstår som følge af overholdelse af forhåndsdirektiver.
2.3.3 Krisestøtte
Lovgivning kan etablere en forpligtelse til at yde støtte til mennesker, der oplever en krise. En krise, ofte omtalt som en “mental sundhedskrise”,8 er en situation, der involverer akut psykisk lidelse. Det kan omfatte situationer, hvor en person føler sig ekstremt ængstelig, bekymret eller ophidset, oplever selvmordstanker eller har intense følelser eller tanker, som forstyrrer hverdagen. Disse følelser og tanker kan stamme fra mange omstændigheder, såsom tab, konflikter, traumer, stress, vold, stofmisbrug og andet. Oplevelsen af krise vil afhænge af den enkelte; for eksempel kan det at høre stemmer eller have syner for nogle mennesker være almindelige oplevelser, som er en del af deres mangfoldighed eller har personlig eller kulturel betydning og derfor ikke er belastende; for andre kan oplevelserne være svære at håndtere.
8 Nogle fortalere for psykosociale handicap undgår udtrykket “mental sundhedskrise” for at undgå at behandle kriser gennem en medicinsk optik. Komitéen for rettigheder for personer med handicap bruger udtrykkene “individuel krise” og “krisesituation”. Se: Komitéen for rettigheder for personer med handicap: Generel kommentar nr. 1 (2014) Artikel 12: Lige anerkendelse for loven, paras. 18 og 42 (https://digitallibrary.un.org/record/779679); og Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies, CRPD/C/5, 10. oktober 2022, para. 10 (https://digitallibrary.un.org/record/3990185?ln=en).
De fleste kriseinterventioner finder sted på skadestuer eller psykiatriske hospitaler, hvilket ofte er med til at forværre situationen (232, 233). Traditionelt behandles kriseinterventioner i henhold til love om mental sundhed eller generelle sundhedslove og indeholder bestemmelser om ufrivillig indlæggelse eller psykiatriske nødsituationer. Disse procedurer er enten i sig selv tvangsprægede eller antager, at der ikke findes alternativer til brugen af tvang. Der tilbydes kun få muligheder for at opbygge tillid og forbindelser og i sidste ende omfavne krisen som en mulighed for at lære og vokse.
Lovgivning kan etablere en ramme for krisestøtte for at ændre denne praksis og eliminere brugen af tvang. Loven kan sørge for implementeringen af samfundsbaserede krisestøttetjenester, hotlines og aflastningstjenester, som kan tilbyde støtte og rådgivning til mennesker i krisesituationer 24 timer i døgnet, syv dage om ugen, og hjælpe med at nedtrappe konflikter og minimere behovet for hospitalsindlæggelse. Disse tjenester bør sigte mod at undgå behovet for inddragelse af politiet i krisesituationer. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches viser et udvalg af krisetjenester, der yder effektiv pleje og støtte til mennesker, der oplever akut psykisk lidelse, samtidig med at de respekterer deres retslige handleevne og andre menneskerettigheder, og uden brug af magt eller tvang (33).
Loven kan regulere krisestøttetjenesters sammensætning og funktioner. Lovgivningen kan opstille grundlæggende principper og retningslinjer for kriseintervention, der gælder for alle tjenesteudbydere, såsom respekt for retlig handleevne, konfliktnedtrapning, ikke-dømmende og åben kommunikation, fleksibilitet, kontinuitet i støtten, peer-involvering, skadesreduktion, midlertidig aflastningsbolig og praktiske svar på basale behov (234, 235). At respektere en persons retslige handleevne bør ikke betyde, at man forsømmer en person i krise; snarere bør de mentale sundhedstjenester aktivt række ud og tilbyde støtte i sådanne situationer.
Baseret på tidligere og igangværende fysiske, psykologiske og følelsesmæssige skader på brugere af det psykiatriske system, er det vigtigt at sikre ikke-medicinske muligheder for krisestøtte. Uden for sundhedssystemet bør tilbud om støtte i forbindelse med nød eller usædvanlige opfattelser, herunder krisestøtte, gøres tilgængelige som primære tjenester i den enkeltes eget samfund (se afsnit 2.5.3) (12).
Boks 7
Hvad obligatorisk træning kan omfatte
◉ Respekt for juridisk kapacitet
◉ Den menneskerettighedsbaserede tilgang til kriseintervention
◉ Strategier uden tvang
◉ Deeskalerings- og kommunikationsteknikker
◉ Traume-informerede tilgange
◉ Ubevidst forudindtagethed
◉ Rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap
◉ Intersektionelle og livsforløbstilgange.
Kapitel 2. Lovgivning om personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer | 65
Desuden viser litteraturen om kriseintervention, at individuel, ikke-medicinsk støtte har stor værdi for brugerne (233, 236). Derfor kan loven gøre det obligatorisk at tilbyde ikke-medicinsk krisestøtte, for eksempel ved at støtte finansieringen af peer-drevne krisetjenester, der ledes og bemandes af personer med levet erfaring. Psykiatriske tjenester bør informere om og forbinde folk med disse andre muligheder for støtte.
Lovgivningen kan indføre obligatorisk træning for alle førstehjælpere, f.eks. brandmænd, sundhedspersonale, lokalsamfundsarbejdere eller krisemedarbejdere, som normalt er de første, der yder hjælp på stedet i en nødsituation eller krise (boks 7). Overvågning, evalueringsrapporter og statistikker er vigtige for krisetjenester.
22 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Fællesskabsbaserede krisestøttetjenester til støtte for personer i krise skal stilles til rådighed og finansieres tilstrækkeligt.
◉ Oprettelsen af peer-drevne krisestøttetjenester, såvel som peer-medarbejderes deltagelse i statslige tjenester, skal fremmes og finansieres tilstrækkeligt.
◉ Krisestøttetjenester og -teams skal være tilgængelige 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen, 365 dage om året.
◉ En person i krise skal have øjeblikkelig adgang til krisestøtte via telefon, elektronisk kommunikation eller ansigt til ansigt, uanset vedkommendes betalingsevne.
◉ Krisestøttetjenester skal omfatte krisehotlines, mobile kriseteams, deeskaleringsassistance, aflastningsfaciliteter og korttidssenge.
◉ Krisestøttetjenester må ikke bruge magt og skal operere uafhængigt af retshåndhævende myndigheder.
◉ Krisestøttemedarbejdere, førstehjælpere, sundhedspersonale og andre relevante aktører skal til enhver tid respektere en persons vilje og præferencer, også i krisesituationer.
◉ Sundheds- og justitsmyndighederne skal være ansvarlige for at sikre, at førstehjælpere, sundhedsudbydere og andre relevante aktører respekterer menneskerettighederne og ikke forsømmer enkeltpersoner baseret på risikovurderinger.
2.3.4 Forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling
For at sikre et fuldstændigt paradigmeskift væk fra tvang i mental sundhedspleje kan lovgivning forbyde alle ufrivillige foranstaltninger og kræve, at alle tjenester, ambulante eller indlagte, implementerer ikke-tvangsreaktioner.
Der er evidens for, at lovændringer kan være med til at forhindre tvangsindlæggelser (92, 93, 237) og lede dem i retning af afskaffelse. For eksempel fastslår den generelle sundhedslov i Mexico, som ændret i 2022 (164), at al mental sundhedsbehandling og hospitalsindlæggelse skal udføres på frivillig basis; isolation, fastholdelse eller enhver praksis, der udgør grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling, er forbudt. Loven indeholder ingen undtagelser for frit og informeret samtykke i forbindelse med mental sundhed. Der er kun en generel regel for medicinske nødsituationer: Hvis en person ikke er i stand til at give samtykke til behandling på et bestemt tidspunkt, eller hvis der ikke er noget forhåndsdirektiv, og personens helbred er sådan, at hvis der ikke gives behandling straks, vil deres liv være i overhængende fare, eller der vil ske uoprettelig skade på deres fysiske integritet, skal sundhedstjenesteyderen straks gå i gang med at bevare personens liv og helbred. Desuden siger loven, at en person ikke kan anses for at være ude af stand til at give sit informerede samtykke til et valg af behandling, hvis f.eks. den psykiatriske afdeling, en læge eller en anden person (f.eks. et familiemedlem) anser personen for at være ude af stand til at give samtykke eller er uenig i deres valg. Det betyder, at ufrivillig indlæggelse og behandling ikke længere er tilladt i Mexico. Det er dog vigtigt at bemærke, at der ud over lovreformer også skal sikres politisk engagement, passende politikker, menneskelige, økonomiske og tekniske ressourcer samt tjenester og støtte for at opnå reelle ændringer på stedet. Disse foranstaltninger spiller en afgørende rolle, når lovbestemmelser skal omsættes fra juridiske begreber til håndgribelige realiteter.
For at være effektiv bør forbuddet mod ufrivillig indlæggelse og behandling ledsages af udviklingen af mentale sundhedstjenester, der er lokalsamfundsbaserede og personcentrerede, med mulighed for at tilbyde individualiseret støtte til dem, der er i krise eller oplever intens nød, samt systematisk adressering af de sociale determinanter for mental sundhed for at tackle de grundlæggende årsager.
Lokalsamfundsbaserede tjenester, forhåndsdirektiver, støttet beslutningstagning, peer-støtte og passende krisestøtte kan normalt udgøre en omfattende ramme for støtte til personer, der oplever en krise. Men der kan være undtagelsestilfælde, hvor en krise eskalerer, og det ikke lykkes at skabe et sikkert og støttende miljø for alle involverede personer. I sådanne tilfælde er det blevet foreslået, at en eller anden form for tvang kan være berettiget (238). Men uanset disse omstændigheder er argumenterne mod tvang stadig gyldige: al tvangspraksis kan anfægtes ud fra et juridisk, etisk og klinisk synspunkt (se boks 2). Desuden er der evidens for, at selv når love søger at regulere de mest exceptionelle tilfælde, normaliseres brugen af tvang, og tvangsraten falder ikke (92).
På denne baggrund kan regeringer ved lov forpligte sig til en “nul-tvangspolitik inden for mental sundhedspleje”, som behandler vanskelige sager individuelt. Denne individuelle tilgang er især vigtig i komplekse situationer (boks 8), f.eks. når personer oplever alvorlige kriser, og hvor uddannede førstehjælpere kan yde realtidsstøtte til personen og hjælpe med at undgå et livstruende udfald. På samme måde kan kriseinterventionstjenester gennem deeskalering og konfliktløsning være med til at eliminere behovet for retshåndhævelse i situationer, hvor der kan være en trussel om vold. Selv hvis deeskalering mislykkes, og der opstår en voldssituation, kan kriseinterventionsteams yde beskyttelse mod interpersonel vold og støtte politiet i at sikre, at personen får tilbudt passende indkvartering og støtte under politiets varetægt (239). Ethvert brud på en sådan politik bør vurderes og bruges som en mulighed for at forbedre serviceydelsen og afhjælpe enhver diskriminerende behandling.
For at fremme forbuddet mod ufrivillig indlæggelse og behandling er det også vigtigt, at landene gennemgår deres juridiske rammer med henblik på at ophæve påbud om behandling i nærmiljøet. I mange lande er disse ordrer blevet indført som en måde at reducere behovet for indlæggelse på. Community treatment orders er juridiske ordrer, der pålægger brugere at fortsætte ambulant mental sundhedsmedicinering og behandling (117). Der er dog overvældende beviser for, at disse påbud er ineffektive, og der er ikke rapporteret om færre indlæggelser eller fordele for personer, der bruger psykiatriske ydelser (117, 240, 241). Omvendt giver brugen af sådanne former for tvang anledning til menneskeretlige bekymringer og kan føre til betydelige krænkelser, som dokumenteret af FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap (242) og FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf (99).
Selv om loven kan spille en afgørende rolle i afskaffelsen af tvang i psykiatrien, er systemændringer, holdninger i lokalsamfundet og adgang til effektive klage- og ansvarsmekanismer uundværlige for at sikre ydelser uden tvang (se afsnit 2.7.3).
23 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle mentale sundhedsinterventioner og -tjenester skal leveres på grundlag af personers frie og informerede samtykke.
◉ I ingen situation må mental indlæggelse, hospitalsindlæggelse eller behandling udføres mod personens vilje.
◉ Personer, der bruger indlagte psykiatriske ydelser, må ikke på noget tidspunkt udsættes for tvang eller pression.
◉ Psykiske sundhedstjenester, herunder hospitaler og aflastningstjenester, må ikke bruge disciplinære foranstaltninger, strenge regler og rutiner eller andre former for uformel tvang for at opnå brugernes samtykke.
◉ Den mentale sundhedsmyndighed skal udvikle og implementere en nul-tvangspolitik og give vejledning i, hvordan man forebygger og eliminerer tvangspraksis.
◉ Alt personale, der arbejder inden for mental sundhed og førstehjælpere skal modtage obligatorisk træning i ikke-tvangsinterventioner.
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer
Meget usædvanlige eller svært løselige sager egner sig dårligt til at blive brugt som grundlag for generelle regler. Komplekse og udfordrende situationer, ofte omtalt som “hårde sager”, dominerer diskussioner om tvang for at bevise, at et totalt paradigmeskift ikke er muligt. Disse eksempler, der jævnligt bruges i juridiske og kliniske diskussioner, omfatter ofte tilfælde, hvor en person forsøger at begå selvmord, opfører sig aggressivt eller voldeligt eller oplever “psykose”. Den traditionelle fremstilling af disse som “svære sager” anerkender ikke, at de ofte er et resultat af fejl i de eksisterende mentale sundhedssystemer, hvoraf mange ikke er indrettet til at reagere tilstrækkeligt på traumer, nød og kriser.
De følgende scenarier skitserer, hvordan lovgivningen kan hjælpe tjenesterne med at imødekomme folks støttebehov på en måde, der respekterer deres rettigheder og autonomi. Formålet er ikke at generalisere mental sundhedspraksis, som kan variere på tværs af tjenester, men snarere at fremhæve muligheder, der kan tilbydes i nogle af de sværeste situationer.
1. En person i krise
Når en person er i alvorlig krise og måske har selvmordstanker, kan lovgivningen anse vedkommende for at være til fare for sig selv og derfor tillade brug af tvang. Førstehjælpere, ofte politibetjente eller brandmænd, kan gribe ind for at begrænse situationen. Det kan omfatte brug af fysiske eller kemiske tvangsmidler. Personen kan derefter blive bragt til en døgninstitution, hvor de kan blive tvangsindlagt og blive i mange dage, endda uger. I begyndelsen af opholdet kan personen blive anbragt i et isolationsrum på grund af risikoovervejelser. Ufrivillig administration af psykotropisk medicin kan også overvejes. Personen kan endda blive bedt om at møde op foran en dommer for at demonstrere sin evne til at give samtykke til eller nægte behandling. Disse oplevelser kan, selvom de angiveligt er velgørende, have en dybt traumatisk effekt på personen, når det, der er mest brug for, er støtte og forståelse.
Med en menneskerettighedsbaseret tilgang vil det være forbudt for førstehjælpere at bruge tvang. I stedet vil krisetjenester have mandat til at gribe ind, hjælpe med at nedtrappe situationen og tilbyde støtte. De kan yde støttende kommunikation og sikre en personlig forbindelse gennem aktiv lytning og praktisk og ikke-dømmende støtte. Når den umiddelbare krise er løst, kan personen blive tilbudt forskellige pleje- og støttemuligheder, herunder medicinske og ikke-medicinske alternativer. Svarene vil være fleksible afhængigt af den enkeltes behov, og der vil ikke være behov for retsliggørelse. Der kan udarbejdes en støtteplan, som samler personens og samfundets ressourcer, herunder personens nære netværk, for at sikre kontinuitet i plejen. Da det at have eller mangle “mental kapacitet” er irrelevant for krisestøttetjenester, vil ingen personer blive overladt til sig selv baseret på sådanne overvejelser. Desuden underminerer denne tilgang ikke tilliden til tjenesterne, hvilket gør det mere sandsynligt, at personen søger støtte.
Medicinske nødsituationer i forbindelse med et selvmordsforsøg vil blive håndteret som enhver anden nødsituation, hvor der straks tages skridt til at bevare livet og forhindre yderligere skade, hvis personen ikke er i stand til at kommunikere sin vilje og præferencer (f.eks. hvis personen er bevidstløs på grund af overdosis eller skade) (235).
2. En person, der truer med vold eller opfører sig aggressivt eller
voldsomt
På grund af de associationer mellem psykiske lidelser og vold, som den brede offentlighed har, bliver adfærd, der opstår under en krise, nogle gange set som en risiko for andres fysiske sikkerhed – for eksempel når en person er ophidset, hæver stemmen, går rundt eller smækker med døre. Personens ophidselse betragtes ofte som et symptom snarere end en reaktion på en situation, som f.eks. at få taget kontrollen fra sig, blive behandlet nedladende, ikke blive lyttet til eller blive truet med tvangsindlæggelse.
I sjældne tilfælde kan denne adfærd indebære brug af trusler og vold mod mennesker eller ejendom. Som reaktion på dette foreskriver lovgivningen om mental sundhed ofte, at personer med en mental diagnose, der anses for at være i fare for at skade andre, kan tvangsindlægges på en psykiatrisk afdeling. Ordensmagten kan gribe ind, anholde og føre personen til en sådan institution. Det kan yderligere forværre en krisesituation og føre til skader og dødsfald. Når personen er indlagt, kan han eller hun blive holdt tilbage eller isoleret i flere dage, endda uger. Tvangsbehandling med psykofarmaka kan komme på tale, og retssikkerhedsgarantier kan blive udløst for at vurdere længden af opholdet. I nogle jurisdiktioner kan det føre til en behandlingsordre i lokalsamfundet. Det er også muligt, at politiet ikke betragter det som et tilfælde af “mental sundhed” og i stedet kanaliserer personen ind i det strafferetlige system.
Med en rettighedsbaseret tilgang vil kriseteams være de første til at gribe ind for at deeskalere situationen og forhindre yderligere vold, eller de vil straks blive tilkaldt af førstehjælperne, hvis dette ikke sker. Erfarne samfundsbaserede kriseteams vil engagere sig med personen for at forsøge at etablere en effektiv dialog og konfliktløsning. Disse teams vil være opmærksomme på, at aggression kan udløses af indre, interpersonelle eller eksterne oplevelser, herunder angst, frustration, omsorgssvigt, frygt, trusler og traumatiske oplevelser. Dette inkluderer frygten for at blive tvangsindlagt på en psykiatrisk afdeling. Det er derfor afgørende at lytte omhyggeligt til personen, engagere dem i en meningsfuld dialog og forstå dem og deres perspektiver. Krisestøttetjenester kan hjælpe med at forhindre yderligere vold ved at fremme sikkerheden for mennesker
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
truet af voldssituationen og afskære adgangen til dødbringende midler. Når den umiddelbare krise er løst, kan personen tilbydes forskellige pleje- og støttemuligheder, og kontinuiteten i plejen sikres. Hvis interventionen er vellykket, behøver personen ikke at blive involveret i det strafferetlige system.
3. En person, der oplever “psykose”
“Psykose” er et medicinsk paraplybegreb, der omfatter en række oplevelser, som kan være forbundet med flere psykiske, neurologiske og generelle medicinske tilstande. Disse oplevelser kan omfatte at se, høre, føle eller smage ting, som andre mennesker ikke gør, eller at have usædvanlige tanker eller overbevisninger. Inden for lægeverdenen er der en voksende anerkendelse af, at sociale stressfaktorer og traumatiske hændelser i barndommen kan føre til sådanne oplevelser, samt en øget erkendelse af det gennemgribende stigma, der er forbundet med “psykose” (243). Perspektiverne varierer; nogle mennesker med levet erfaring værdsætter en medicinsk indramning af disse oplevelser, mens andre i stedet foreslår ikke-medicinske forståelser, der omfavner oplevelserne som gyldige, menneskelige og meningsfulde (244).
Mennesker med usædvanlige opfattelser eller overbevisninger anses almindeligvis for at mangle evnen til at træffe beslutninger. Det kan føre til, at deres retslige handleevne begrænses, og hvis der er behov for medicinske indgreb, kan en dommer, læge eller et familiemedlem, afhængigt af hvor meget sagen haster, blive bedt om at fungere som stedfortrædende beslutningstager og træffe en beslutning baseret på personens “bedste interesser”. Hvis personen er uenig, kan magtanvendelse blive godkendt, herunder fysisk og kemisk tvang. På grund af det udbredte stigma, der er forbundet med usædvanlige opfattelser og overbevisninger, bliver folk ofte betragtet som en “risiko for sig selv eller andre” og regelmæssigt indlagt på en psykiatrisk afdeling.
Med en menneskerettighedsbaseret tilgang ville folk bevare deres retslige handleevne og blive støttet i at udtrykke deres vilje og præferencer til enhver tid, også i forhold til beslutninger om sundhedspleje. At høre stemmer, se syner eller opleve andre usædvanlige opfattelser eller overbevisninger vil ikke blive sidestillet med at være i krise og have brug for øjeblikkelig krisestøtte. Folk vil blive tilbudt forskellige pleje- og støttemuligheder, herunder medicinske og ikke-medicinske alternativer, og have mulighed for at træffe beslutninger for sig selv, herunder gennem støttet beslutningstagning. “Hearing voices”-grupper og andre ikke-medicinske muligheder vil være berettigede til statslig finansiering, mens de forbliver uafhængige af formelle tjenester.
Disse scenarier er resultatet af komplekse, indbyrdes forbundne faktorer, og reaktionerne skal tage højde for de særlige forhold i hver enkelt situation. Nogle gange vil der ikke være nogen optimal
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
respons. Men tilgangen bør ændres, så rettighederne for personer i krise prioriteres. Ved at anvende et paradigmeskift på disse vanskelige tilfælde kan der udvikles bedste praksis til at løse dem. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) giver eksempler på god praksis rundt om i verden og kommer med anbefalinger til, hvordan man integrerer sådanne tjenester i nationale sundheds- og socialsystemer og -tjenester (33).
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
2.3.5 Afskaffelse af isolation og fastholdelse
Der er en voksende enighed om, at alle former for fastholdelse og isolation i psykiatrien bør afskaffes. Isolation indebærer at låse eller indespærre en person i et rum, mens fastholdelse indebærer flere handlinger, der kontrollerer en persons fysiske bevægelse eller adfærd (f.eks. mekanisk, fysisk eller kemisk fastholdelse) (245). Ikke alene er isolation og fastholdelse i strid med internationale menneskerettigheder, men brugen af dem er også uforenelig med en recovery-tilgang, modarbejder formålet med pleje (246) og kan føre til fysisk og psykisk skade, endda død (107, 247, 248).
Lovgivning kan forbyde brugen af isolation og tvangsfiksering på alle sundheds- og socialinstitutioner. For eksempel har Indien, Italien, Mexico og Peru forbudt brugen af isolation i deres psykiatriske systemer, og Mexico forbyder udtrykkeligt brugen af tvangsfiksering (164). For at styrke dette skift er landene nødt til at udvikle og reorganisere deres mentale sundhedstjenester, da det ofte er mangel på ressourcer, uddannelse og bevidsthed, der fører til brugen af disse indgreb. Der kan implementeres ændringer i servicekulturen, komfortrum, deeskaleringsstrategier og responsteams. Der er altid alternativer til isolation og fastholdelse (246).
Tvang finder også sted uden for hospitaler i samfundsbaserede mentale sundhedstjenester, botilbud, familiehjem og samfundet generelt. Det er dokumenteret i forskellige lande, at personer, der oplever intens nød eller usædvanlige opfattelser, bliver lagt i lænker (54). Tvang i lokalsamfundet, herunder bæltefiksering, bør forbydes ved lov. I Indien forbyder Mental Healthcare Act 2017 for eksempel udtrykkeligt mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap at blive “lænket på nogen som helst måde eller i nogen som helst form” (249). I Indonesien betragter lov nr. 18 fra 2014 om mental sundhed lænkning som en kriminel handling (250).
På grund af forbuddet skal alle episoder med kemisk og fysisk tvang og isolation registreres og gøres tilgængelige for det uafhængige overvågningsorgan (se afsnit 2.7.2). Debriefing af hændelser med tvangsfiksering og isolation bør fremmes i samarbejde med personer med levede erfaringer. Lovbestemmelser kan støtte efterforskningen af sådanne hændelser, herunder alle de berørte, så myndighederne kan træffe korrigerende foranstaltninger, herunder at give oprejsning.
24 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Brug af enhver form for tvang i sundhedsvæsenet er forbudt. Dette omfatter medicinske og ikke-medicinske indgreb uden frit og informeret samtykke, brug af isolationsrum og kemiske og fysiske begrænsninger samt begrænsninger i bevægelsesfriheden.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage protokoller og retningslinjer for at forebygge og eliminere tvangspraksis i alle sundhedstjenester, herunder deeskaleringsteknikker og udvikling af tryghedsrum og beroligende miljøer på akutafdelinger, almindelige hospitaler og andre steder med akut behandling. Sundhedsvæsenet skal gennemføre træning for at forebygge og eliminere denne praksis.
◉ Sundhedsvæsenet skal etablere en procedure for overvågning af, at isolation og fastholdelse ikke anvendes. Statistikker og rapporter skal være tilgængelige for myndighederne og offentligheden.
◉ Lænkering, isolation, fastholdelse og enhver anden form for vold og overgreb mod personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i lokalsamfundet er forbudt. Lokale myndigheder skal gennemføre bevidstgørelsestræning og fremme samarbejde med samfundsorganisationer og ledere for at udrydde denne praksis.
◉ Der skal etableres passende mekanismer til at modtage og undersøge klager over mishandling af en person med psykiske lidelser og psykosociale handicap i samfundet og til at sikre effektiv oprejsning.
2.3.6 Redesign af plejeprocesser
At afskaffe alle former for tvang i psykiatrien kræver nytænkning af indlæggelses- og behandlingsprocesser. Traditionelt er behandlingsprocesser i psykiatrien blevet designet med udgangspunkt i hospitalsindlæggelse, som enten er frivillig eller ufrivillig. Derfor har man fokuseret på, om betingelserne for frivillig eller ufrivillig indlæggelse er opfyldt, såsom diagnose, bestemmelse af “mental kapacitet” eller “risiko for sig selv eller andre” og tilgængelighed af “mindre restriktive alternativer”. Men hvis tjenesterne omfavner en samfundsbaseret og personcentreret tilgang, der respekterer retlig handleevne og letter støttende, ikke-tvangsindgreb, skal der overvejes forskellige indlæggelses- og behandlingsforløb.
Personens vilje og præferencer bør være styrende for den mentale sundhedspleje og støtte. Derfor vil udgangspunktet for en ny rettighedsbaseret mental sundhedsproces være en anmodning fra den pågældende person, i anerkendelse af dennes ret til at træffe beslutninger om sundhedspleje. I en krisesituation kan en anmodning om at gribe ind komme fra hvem som helst i samfundet, men krisestøttetjenester vil række ud og tilbyde støtte på baggrund af og med respekt for den pågældende persons fulde juridiske kapacitet. Ingen bør tvangsindlægges eller tvangsbehandles af psykiatrien mod deres vilje. Støttet beslutningstagning bør være tilgængelig, og støtter og betroede personer bør tilkaldes, hvis personen ønsker det.
Desuden bør “mental kapacitet” og “risikovurderinger” erstattes af en vurdering af støttebehov. Formålet med en sådan vurdering bør være at finde ud af, hvad personen ønsker, hvilken støtte personen allerede har (f.eks. om der er et forhåndsdirektiv eller en udpeget støtteperson til sådanne tilfælde), og hvilken psykosocial og praktisk støtte personen kan have brug for i den specifikke situation. Vurderingen af sociale behov bør også overvejes. Dette kan udføres af det mentale sundheds- eller krisestøtteteam, afhængigt af situationen.
Baseret på vurderingen af støttebehovet bør de mentale sundhedstjenester tilbyde brugerne en række støtte- og behandlingsmuligheder, som f.eks. krisetjenester, lokalcentre, peer-støtte, hospitalsbaserede tjenester eller en kombination. Mentale sundhedstjenester kan også give information og tilbyde henvisning til relevante tjenester uden for sundhedssektoren, herunder sociale tjenester.
2.3.7 Afkriminalisering af selvmord
Selvmordsforebyggelse er en international prioritet. På verdensplan mister mere end 700.000 mennesker livet på grund af selvmord hvert år (251). Delmål 3.4 i SDG3 søger at reducere den globale for tidlige dødelighed fra ikke-overførbare sygdomme med en tredjedel inden 2030 og at fremme mental sundhed og trivsel. Den relaterede indikator 3.4.2 måler specifikt fremskridt med at reducere selvmordsraten. Som en del af disse bestræbelser har WHO udviklet LIVE LIFE-tilgangen til selvmordsforebyggelse, som prioriterer fire interventioner: i) begrænsning af adgangen til midler til selvmord; ii) interaktion med medierne for ansvarlig rapportering om selvmord; iii) fremme af sociale og følelsesmæssige livsfærdigheder hos unge; og iv) tidlig intervention for alle, der er berørt af selvmordsadfærd (251). Det er vigtigt, at alle selvmordsforebyggende foranstaltninger omfatter en rettighedsbaseret tilgang, der adresserer strukturelle former for undertrykkelse og andre sociale determinanter (252, 253).
Lovgivning, der kriminaliserer selvmord eller selvmordsforsøg, er ikke kun i strid med menneskerettighederne, men hæmmer også implementeringen af selvmordsforebyggende strategier og interventioner. Selvom de fleste lande har afkriminaliseret selvmord, er det stadig ulovligt i mange lande med straffe, der spænder fra bøder til fængsel (254, 255) Som et resultat kan de, der forsøger at begå selvmord, blive afskrækket fra at søge støtte. Afkriminalisering af selvmordsforsøg – indført i flere lande i de senere år, herunder Indien (2017), Singapore (2019), Caymanøerne (2020), Guyana (2022), Pakistan (2022) og Ghana (2023) – kan bidrage til at reducere stigmatisering, sikre passende støtte og lette en mere nøjagtig indsamling af selvmordsrelaterede statistikker for bedre informerede politiske reaktioner.
Der er ingen beviser for, at afkriminalisering øger antallet af selvmord; tværtimod har raterne en tendens til at falde i lande efter afkriminalisering (254). Desuden er kriminalisering forbundet med højere selvmordsrater blandt kvinder (256).
Som med andre aspekter af retsreformer kræver afkriminalisering et betydeligt samarbejde mellem parlamentarikere, politiske beslutningstagere, sundhedssystemer, strafferetssystemer, civilsamfundsorganisationer og mennesker med levede erfaringer.
25 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer, der forsøger at begå selvmord, må ikke retsforfølges.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal planlægge, designe og implementere rettighedsbaserede selvmordsforebyggelsesprogrammer med aktiv inddragelse af personer med levet erfaring.
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet
Da mental sundhed er en integreret del af sundheden, er retten til mental sundhed ligeledes en integreret del af retten til sundhed, som anerkendt i den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (artikel 12) (124). Lovgivning kan forbedre udøvelsen af retten til mental sundhed ved at øge tilgængeligheden af tjenester; forbedre den geografiske, fysiske og økonomiske adgang til tjenester, herunder adgang til information; levere tjenester, der er acceptable, respekterer medicinsk etik, er kønsresponsive, kulturelt passende og af tilstrækkelig kvalitet.
Dette afsnit foreslår bestemmelser, der adresserer disse problemer, med henblik på at fjerne barrierer for adgang til mentale sundhedstjenester og støtte af høj kvalitet. De fleste af disse bestemmelser kan integreres i generelle sundhedslovgivninger og enhver eksisterende selvstændig lovgivning om mental sundhed, som en del af en bredere indsats for at bygge bro over kløften mellem generel sundhed og mental sundhed.
2.4.1 Paritet mellem fysisk og mental sundhed
Lande kan fremme økonomisk overkommelig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje ved at bekræfte, at mental sundhed er lige så vigtig som fysisk sundhed.
På nationalt plan kan lovgivningen anerkende retten til mental sundhed som en ret, der kan håndhæves. Dette kan opnås ved at anerkende mental sundhed som en del af retten til sundhed eller ved udtrykkeligt at anerkende en persons ret til mental sundhed. Denne ret kunne så påberåbes ved nationale domstole, hvilket ville være særligt relevant i retssystemer, hvor international lov ikke automatisk er gældende. Derudover kan anerkendelse af en ret til mental sundhed fremme en bedre beskyttelse af dens væsentlige elementer (tilgængelighed, accept og kvalitet af faciliteter, varer og tjenester) samt udvikling og implementering af politikker og regler, der har til formål at garantere adgang til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og tilgange.
Lovgivning kan også sidestille mental sundhed med fysisk sundhed som en måde at sikre lige adgang til mentale sundhedstjenester og lige bestræbelser på at forbedre kvaliteten af plejen. Den kan også fastsætte, at kvaliteten og standarderne for mental sundhedspleje og støtte mindst skal svare til dem, der leveres af andre typer medicinske behandlinger. For eksempel skabte den britiske Health and Social Care Act 2012 en forpligtelse til at levere “parity of esteem” mellem fysisk og mental sundhed, hvilket var med til at sikre, at yderligere forpligtelser og tiltag for mental sundhed ville blive værdsat på lige fod og på samme vilkår som fysisk sundhed (257).
Sundhedsforsikringer kan også blive pålagt at anvende retfærdige finansieringsprincipper for mental sundhed og fysisk sundhed. I USA har statslige og føderale love f.eks. forsøgt at imødegå diskriminerende praksis inden for sygesikring ved at skabe krav om paritet. I 2008 vedtog Kongressen Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), der kræver omfattende standarder for retfærdig dækning af mental sundhedspleje og dækning af medicinsk/kirurgisk behandling. Patient Protection and Affordable Care Act fra 2010 (PPACA, Public Law 111-148) udvidede paritetslovgivningens rækkevidde yderligere ved at kræve, at de fleste sundhedsforsikringer skal dække mental sundhedspleje og udvide MHPAEA’s anvendelsesområde (258).
At anerkende en utvetydig ret til mental sundhed og værdsætte mental sundhed på lige fod med fysisk sundhed kan være et skridt på vejen til at skabe konsensus om at prioritere mental sundhed og sikre, at menneskerettighedsforpligtelser relateret til retten til mental sundhed bliver taget alvorligt.
26 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver person har ret til at nyde det højest mulige niveau af fysisk og mental sundhed uden diskrimination.
◉ Enhver person har ret til mental sundhedspleje og støtte, der er tilgængelig, acceptabel og af god kvalitet.
◉ Interventioner, tjenester og støtte til mental sundhed skal sikre deltagelse og ansvarlighedsmekanismer og adressere de strukturelle, sociale og økonomiske determinanter for mental sundhed.
◉ Mentale sundhedssystemer skal sikre lige adgang til passende mental sundhedspleje på en måde, der svarer til andre aspekter af sundhedspleje som en del af et integreret, holistisk plejesystem.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal leveres på lige fod med andre sundhedsydelser og som minimum sikre tilsvarende standarder for pleje.
◉ Sundhedsmyndigheden skal årligt rapportere om foranstaltninger, der er truffet for at reducere uligheder i forbindelse med tilgængelighed, acceptabilitet og kvalitet af mental sundhedspleje og støtte.
◉ Fordelingen og kvaliteten af varer og tjenester inden for mental sundhed skal være ligeværdig med varer og tjenester inden for generel sundhed.
◉ Sundhedsplaner og forsikringer skal dække mentale sundhedsydelser på lige fod med andre sundhedsydelser, og det er forbudt at indføre begrænsninger i ydelserne, som er mindre gunstige for mental sundhedspleje end for andre generelle sundhedsydelser.
2.4.2 Finansiering af mental sundhed
Mental sundhed er stadig en lav prioritet for offentlig finansiering i de fleste sundhedssystemer. I nogle af landenes juridiske rammer eller lovgivning kan love hjælpe med at overvinde denne ressourcemangel ved at inkludere specifikke bestemmelser for at sikre og øge tilgængeligheden af offentlige midler til mental sundhedspleje. De fleste love om mental sundhed beskæftiger sig ikke direkte med finansiering og er overladt til budget- og politikområder; men det betyder ikke, at lovgivningen ikke direkte kan påvirke de finansielle tildelinger.
Afhængigt af sundhedsfinansieringssystemet i et land kan lovgivningen fastlægge øremærkede midler til mental sundhedspleje eller progressive mål i sundhedsbudgettet med det formål at øge investeringerne i mental sundhed (10). I Argentina specificerer lovgivningen f.eks. et minimumsbudget til mental sundhedspleje inden for det generelle sundhedsbudget, selvom budgetmålet endnu ikke er nået (259, 260). Selvom det er mindre almindeligt, kan lovgivningen også påbyde prioritering af investeringer i mental sundhed, ligestilling med investeringer i andre sundhedsområder eller opkrævning af skatter til finansiering af mental sundhedspleje (261).
Regeringerne bør angive, hvor ressourcerne skal bruges, og derved sikre, at der investeres i tjenester og støtte, der er i overensstemmelse med menneskerettighedskravene og muliggør passende tilbud på områder som mental sundhedspleje i lokalsamfundet og tjenester og støtte, der adresserer hele spektret af sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed (33). På denne måde kan lovgivningen hjælpe med at omdirigere midler fra psykiatriske institutioner til samfundsbaserede tjenester og sikre, at der er midler til rådighed til konkrete strategier og handlingsplaner for afinstitutionalisering (se afsnit 2.5.4).
Det er afgørende at sikre tilstrækkelig finansiering til et bredt spektrum af muligheder for støtte til mental sundhed. Sundhedsforsikringer tilskynder ofte til behovet for en diagnose og fremmer brugen af “simple” interventioner, såsom psykofarmaka, i stedet for mere komplekse behandlinger, der kan være mere effektive (33). Dette kan begrænse de tilgængelige behandlingsmuligheder og reducere de valg, som folk har. I mange lav-, mellem- og nogle højindkomstlande er der f.eks. bedre adgang til psykofarmaka uden omkostninger eller til relativt lave omkostninger sammenlignet med andre former for behandling som f.eks. psykoterapi (33).
Lovgivning kan støtte mobilisering af ressourcer fra internationalt samarbejde i overensstemmelse med artikel 2(1) i ICESCR. Den kan også sikre, at internationalt samarbejde, herunder udviklingsbistand, har en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed; afholder sig fra at finansiere eller implementere programmer og projekter, der er i strid med menneskerettighederne; omdirigerer finansiering fra institutioner til samfundsbaserede tjenester; og sikrer aktiv deltagelse af personer med levet erfaring i alle bestræbelser vedrørende sundhed, herunder gennem formelle konsultationsmekanismer.
Selvom lovgivere kan være forsigtige med de økonomiske konsekvenser af at vedtage lovgivning, der øger ressourcerne til mental sundhed, er der ikke desto mindre et stærkt økonomisk argument for investering i mental sundhed. Hvis landene ikke har eksplicitte finansieringsmekanismer på plads, vil mental sundhed sakke bagud i forhold til andre sundhedsprioriteter.
27 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Budgetallokeringen til mental sundhed skal øges gennem bevidste, konkrete og målrettede foranstaltninger, til det maksimale af de tilgængelige ressourcer, inden for en klar tidsramme.
◉ Finansiering af mental sundhed skal inkluderes i budgetposterne for hvert regeringsniveau (f.eks. lokale og regionale myndigheder).
◉ Budgetforøgelser i finansieringen af mental sundhed skal målrettes mod samfundsbaserede tjenester og støtte.
◉ Budgettildelingen til mental sundhed skal afspejle en afbalanceret finansieringsportefølje af samfundsbaserede tjenester og støttemuligheder, herunder psykosociale interventioner og ikke-medicinsk støtte.
◉ Budgetallokering til tjenester og interventioner i strid med internationale menneskerettighedsstandarder er forbudt.
◉ Budgettildelingen skal sikre, at relevante programmer tager højde for og inkorporerer aktiviteter, der adresserer sociale determinanter for mental sundhed.
◉ Budgetallokering skal styres af mekanismer for gennemsigtighed, ansvarlighed og deltagelse.
◉ Internationalt udviklingssamarbejde og international humanitær bistand vedrørende mental sundhed skal baseres på princippet om respekt for menneskerettigheder og rettes mod samfundsbaserede og personcentrerede indsatser.
2.4.3 Prisbillig og lige adgang til mental sundhedspleje
Lovgivning kan spille en vigtig rolle i at sikre økonomisk overkommelig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje. Forskelle i serviceudbud og adgang er udbredt i og mellem lande. Socioøkonomisk status, som ofte krydser identitet og demografiske faktorer, såsom race, etnicitet, køn, kønsidentitet eller -udtryk, alder, handicap, seksuel orientering, kønskarakteristika, nationalitet, migrationsstatus og geografisk placering, kan alle påvirke en persons evne til at få adgang til mental sundhedspleje.
Lovgivning kan fungere som en katalysator for UHC for mental sundhed. For eksempel kan love påbyde inklusion eller udvidelse af rettighedsbaseret dækning af mental sundhed som en del af den nationale indsats for UHC (f.eks. inklusion i nationale sygesikringsordninger eller rettighedspakker). Love kan fastsætte og håndhæve retfærdige regler og incitamenter for at sikre, at sundhedssystemet og dets aktører fungerer i overensstemmelse med målene for UHC for mental sundhed; de kan desuden give et middel til at implementere og overvåge sådanne politikker og programmer (262).
Forskelle i adgangen til mental sundhedspleje kan afhjælpes ved lovgivning, der fastsætter kriterier for en behovsbaseret tildeling af ydelser og kræver, at mentale sundhedsydelser og støtte er tilgængelige, acceptable og af god kvalitet for specifikke grupper som børn, unge, kvinder og ældre samt personer med handicap, oprindelige folk, minoriteter, vandrende arbejdstagere, migranter i irregulære situationer, flygtninge, asylansøgere, internt fordrevne personer og personer, der er berøvet deres frihed.
Målrettede gebyrfritagelser kan også bruges til at modvirke de negative økonomiske konsekvenser af egenbetaling.
28 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Mental sundhed skal integreres i alle strategier og politikker for universel sundhedspleje og skal være omkostningsfri eller overkommelig for alle.
◉ Nationale forsikringsordninger skal garantere adgang til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte.
◉ Alle sundhedsforsikringer, uanset forsikringsselskab, skal dække mentale sundhedsydelser, herunder samfundsbaseret støtte, ambulante og stationære ydelser, behandling af stofafhængighed, pleje i forbindelse med selvmordsforsøg eller selvpåførte skader og adgang til psykosociale interventioner, psykologiske terapier og psykofarmaka.
◉ Personer, der lever i fattigdom, nød eller er hjemløse, skal have ret til mental sundhedsservice og støtte uden økonomiske omkostninger.
◉ Ikke-statsborgere, herunder vandrende arbejdstagere, flygtninge og asylansøgere, skal uanset deres migrationsstatus have ret til adgang til mentale sundhedstjenester og støtte på lige fod med statsborgere.
2.4.4 Kønsresponsiv mental sundhedspleje
Kønsforskelle kan påvirke oplevelsen af mentale sundhedstilstande og pleje i psykiatrien (263). Lovgivning kan være med til at fremme kønsresponsive tjenester ved at kræve, at folk, der arbejder inden for mental sundhed, er informeret om emner som, hvordan normer og stereotyper for køn og seksualitet former livserfaringer (f.eks. vold og misbrug); daglige sociale, kulturelle og familiemæssige realiteter; udtryk for og oplevelser af psykisk lidelse; og pleje- og støttekrav og reaktioner.
Loven kan f.eks. anerkende ligestilling mellem kønnene som et grundlæggende princip i leveringen af mentale sundhedstjenester. På samme måde kan den vedtage tiltag, der reagerer på kønsforskelle og individuelle behov, og som til enhver tid opretholder individets fysiske, personlige og følelsesmæssige sikkerhed. Den kan desuden kræve, at der ydes pleje, støtte og henvisninger til overlevende fra kønsbaseret vold, herunder gennem omfattende og kønsresponsive mentale sundhedstjenester og information om rettigheder, krav og andre tjenester.
Lovgivning kan også forbyde skadelig og diskriminerende praksis, der er baseret på køn, seksuel orientering, kønsidentitet og -udtryk og kønskarakteristika i forbindelse med mental sundhed, herunder tvangssterilisering, tvangsabort, tvungen prævention og menstruationsundertrykkelse. “Konversionsterapi” for at ændre en persons seksuelle orientering, kønsidentitet eller kønsudtryk bør også forbydes. Psykiske sundhedsydelser bør ikke fungere som en gatekeeper for begrænsning af seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder.
29 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ingen må diskrimineres med hensyn til samfundsbaseret støtte, ambulante og stationære mentale sundhedstjenester eller mental sundhedsbehandling baseret på deres køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuelle orientering, kønskarakteristika, alder, faktiske eller opfattede diagnose, tilhørsforhold til en minoritet eller nogen anden grund.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal opretholde brugernes ret til, hvor det er muligt, at anmode om en medarbejder af deres foretrukne køn, hvis de ønsker det.
◉ Indlagte psykiatriske afdelinger skal tilbyde kønssikre rum, hvor brugerne kan tilbringe tid væk fra andre, hvis tilstedeværelse kan føre til, at de føler sig utrygge, eller til potentiel revictimisering, chikane eller misbrug.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal respektere brugernes kønsidentitet og -udtryk.
◉ Servicebrugernes seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder skal respekteres og opfyldes under alle omstændigheder og være fri for diskrimination, herunder diskrimination baseret på køn og SOGIESC.
◉ Gravide personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at modtage støtte til at udøve deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder; dette omfatter information og støtte til overvågning eller afbrydelse af graviditeten og skadesreduktion i forbindelse med brug af psykofarmaka under graviditet, postpartum og amning.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal tage højde for forældreansvar.
◉ Sterilisation uden personens frie og informerede samtykke er forbudt.
◉ Terapier og interventioner for at ændre en persons seksuelle orientering, kønsidentitet eller kønsudtryk er forbudt.
◉ Personer, der er ofre for seksuel og kønsbaseret vold og diskrimination, skal straks have passende, tilgængelig, tilstrækkelig og holistisk støtte til at komme sig over traumer samt information og henvisninger til programmer, der kan hjælpe dem.
2.4.5 Alderssvarende mental sundhedspleje
Lovgivning kan bidrage til at sikre alderssvarende mental sundhedspleje og støtte, hvilket er nødvendigt for at sikre børn, unge og ældre personers rettigheder. Lovgivningen kan sørge for mental sundhedspleje, der skelner mellem behovene hos voksne i alle aldre, herunder ældre, og behovene hos børn og unge, og tillade alderstilpassede tjenester og miljøer, for eksempel adgang til passende fritidsaktiviteter for børn og unge, og fremme af social interaktion i samfundet, fysisk tilgængelighed og andre specifikke tjenester for ældre personer. Det kan også sikre adgang til tjenester og programmer, der er målrettet mod at beskytte børn, der udsættes for eller er i fare for at blive udsat for negative barndomsoplevelser.
Indlæggelse på en psykiatrisk afdeling kan være en stressende oplevelse for børn og deres familier og bør undgås. I stedet bør børn og unge tilbydes pleje i hjemmet og i deres lokalsamfund gennem tilgængelighed af lokalsamfundsbaseret støtte.
30 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Der skal vedtages procedurer og kriterier til vejledning for sundhedspersonale inden for mental sundhedspleje, til vurdering af barnets tarv og respekt for dets synspunkter.
◉ Der skal udvikles en række personcentrerede og rettighedsbaserede samfundsbaserede krisetjenester for bedre at støtte børn og deres familier i kriser, herunder krisetelefoner, mobile kriseteams, aflastningsfaciliteter, behandling i hjemmet og observation og korte indlæggelser.
◉ Et barn eller en ung må aldrig indlægges på en psykiatrisk eller social institution. Indlæggelse af børn og unge skal så vidt muligt undgås og begrænses i tid og til ekstraordinære omstændigheder. Deres synspunkter skal høres og tillægges behørig vægt i overensstemmelse med deres alder og modenhed.
◉ Indlæggelse af et barn eller en ung, også i krisesituationer, skal foregå på en lokal psykiatrisk afdeling i det kortest mulige antal dage og adskilt fra voksne. Hvis der ikke er tegn på sandsynlig skade på barnet eller den unge, skal forældrene eller værgerne have ubegrænset adgang og være aktivt involveret under hele opholdet.
◉ Mentale sundhedstjenester skal respektere og støtte ældre menneskers autonomi og uafhængighed.
◉ Passende samfundsbaserede tjenester skal udvikles og/eller styrkes for at forebygge vold, omsorgssvigt og misbrug af ældre personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Sundhedsmyndigheden skal fastlægge en liste over personcentrerede og rettighedsbaserede samfundsbaserede tjenester, der opfylder betingelserne for observation og korte indlæggelser. Disse tjenester skal opfylde strenge kvalitetsstandarder og være centreret om recovery og inklusion i samfundet; de skal ikke fungere som nye former for institutionalisering.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal koordinere overgange mellem ydelser til børn, voksne og ældre på passende vis.
2.4.6 Kulturelt passende mental sundhedspleje
Forståelsen af mental sundhed og trivsel er kulturelt bundet (264) og påvirket af kulturelle faktorer, såsom overbevisninger, værdier og traditioner. For eksempel kan nogle samfund have unikke koncepter og forståelser af mental sundhed og velvære, som kan afvige fra det dominerende vestlige perspektiv. Det, der betragtes som “psykisk sygdom” i vestlig medicin, kan have traditionelle eller spirituelle associationer i andre kulturer. Arven fra kolonialismen og udbredelsen af vestlige modeller for mental sundhed over hele verden, som ofte er domineret af biomedicinske indgreb, truer den mentale sundhed og trivsel i forskellige samfund og kontinuiteten i traditionel helbredelsespraksis. Kolonialisme og kolonilove, herunder forældede eller “eksporterede” love om mental sundhed, fortsætter med at skade, undertrykke og diskriminere oprindelige folk, hvis kulturelle forståelser og tilgange til emner som mental sundhed er blevet overset, medikaliseret og nogle gange kriminaliseret. Det har påvirket deres mentale sundhed og velbefindende, og forekomsten af mentale sundhedsproblemer og selvmord blandt disse folk er ofte højere end blandt andre befolkningsgrupper.
Hvad angår oprindelige folk, bekræfter FN’s Erklæring om Oprindelige Folks Rettigheder (UNDRIP) (265) oprindelige folks ret til at være aktivt involveret i udviklingen og fastlæggelsen af deres sundhedsprogrammer; til at opretholde deres brug af traditionel medicin og sundhedspraksis; til uden diskrimination at få adgang til alle sociale og sundhedsmæssige ydelser; og til at nyde lige ret til den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed (UNDRIP artikel 23 og 24). Selvom UNDRIP ikke er juridisk bindende, styrker den de internationale forpligtelser til at sikre, at sundhedsydelser og pleje er kulturelt passende og tager hensyn til traditionel praksis og medicin (266).
I respekt for oprindelige folks ret til selvbestemmelse kan lovgivningen give regeringer mandat til at give disse samfund tilstrækkelige ressourcer til at skabe og drive deres egen sundhedspleje og støtteinitiativer (266). Lovgivningen kan også støtte inddragelsen af ledere af oprindelige, etniske og religiøse grupper i at øge bevidstheden i lokalsamfundet om menneskerettighedsbaserede praksisser i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte. Oprindelige tilgange til mental sundhed repræsenterer et levedygtigt alternativ til vestlig psykiatri, der tilbyder enkeltpersoner og familier en ramme til at navigere i mental nød og krise, samtidig med at de fremmer en positiv kulturel identitet ved at fejre oprindelige fortællinger og helbredende praksisser, der blev marginaliseret af koloniseringen (267).
Derudover er lovgivning afgørende for at fremme kulturelt sikre og passende svar på mental sundhedspleje inden for vestlige mentale sundhedssystemer. Love kan sørge for information, støtte og tjenester, der er skræddersyet til de kulturelle behov i forskellige samfund. Hensynet til kulturelle forskelle, når der ydes mental sundhedspleje, er vigtigt ikke kun for oprindelige folk, men også for etniske og religiøse minoriteter samt migranter, flygtninge og asylansøgere, som ofte nægtes støtte, der tager hensyn til deres specifikke kulturelle værdier og erfaringer.
31 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Oprindelige folk og andre relevante samfund, hvor det er relevant, skal inddrages og høres meningsfuldt i udformningen og implementeringen af mentale sundhedstjenester.
◉ Budgetbevillinger til mental sundhed skal tage højde for tilstrækkelig finansiering til kulturelt tilpassede mentale sundhedsinitiativer for oprindelige folk og andre relevante grupper, der kan være medlemmer af en minoritet.
◉ Mentale sundhedstjenester skal yde pleje og støtte, der er passende for og i overensstemmelse med folks kulturelle og religiøse overbevisninger og praksis, herunder til dem med minoritetsreligiøse overbevisninger og ikke-religiøse mennesker.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal yde pleje og støtte, der respekterer folks ytringsfrihed samt deres religiøse og filosofiske overbevisninger, og under forhold, der er kulturelt passende.
◉ Der skal ydes kulturelt passende advokathjælp til servicebrugere med alle etniske baggrunde og samfund.
◉ Adgang til mental sundhedspleje skal gives på et sprog, som den enkelte forstår, og om nødvendigt understøttes af tolketjenester, herunder tegnsprog eller forstørrende og alternativ kommunikation. Denne forpligtelse omfatter psykosociale interventioner.
◉ En person, der er indlagt, skal kunne fortsætte sin religiøse eller spirituelle praksis.
2.4.7 Antiracistisk mental sundhedspleje og støtte
Systemisk racisme mod mennesker af afrikansk afstamning, oprindelige folk og racemæssige og etniske minoriteter er indlejret i mentale sundhedssystemer, som det er i mange andre områder af samfundet. Racisme gennemsyrer politikker og praksis, skaber barrierer og stiller disse grupper dårligere, hvilket fører til ulige adgang til pleje, ulige behandling og resultater samt forudindtagede antagelser og stereotyper (268). For eksempel kan racemæssige og etniske minoriteter have svært ved at få adgang til mental sundhedspleje på grund af faktorer som manglende forsikring, sprogbarrierer eller mangel på kulturelt kompetente behandlere (269). Fordomme og stereotyper kan også påvirke, hvordan personalet i psykiatrien interagerer med og opfatter brugerne, hvilket fører til ulige behandling og resultater (270). Tvangsmetoder, såsom ufrivillig tilbageholdelse og behandling, samt indgreb i det strafferetlige system under kriser, opleves uforholdsmæssigt af racemæssige og etniske minoriteter inden for mental sundhedspleje (271, 272).
Racisme og traumer er tæt forbundet. Oplevelser af racisme, herunder diskrimination, chikane, vold og institutionel racisme, kan have en langsigtet effekt på folks mentale sundhed og trivsel og spænde over generationer (273). Det er vigtigt, at behandlere inden for mental sundhed anerkender forholdet mellem racisme og traumer og adresserer det gennem personcentrerede reaktioner, der understøtter helbredelse og trivsel.
Lovgivning kan spille en rolle i håndteringen af systemisk racisme i mentale sundhedssystemer ved at sætte standarder for mental sundhed og holde udbydere ansvarlige for enhver diskriminerende praksis. Love kan sikre, at alle personer har lige adgang til psykiatriske ydelser, uanset deres racemæssige og etniske baggrund (se afsnit 2.1.1). De kan også kræve, at personale inden for mental sundhed uddannes i kulturel kompetence og i at yde pleje, der er fri for fordomme og diskrimination. Derudover kan lovgivningen etablere mekanismer til at håndtere tilfælde af diskrimination (se afsnit 2.7). Disse bestræbelser skal dog ledsages af en række politiske tiltag, der tager fat på de systemiske og institutionelle barrierer, der fastholder racismen i samfundet, herunder inden for uddannelse, bolig, sundhedspleje og det strafferetlige system.
32 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere træning af sundhedspersonale i at bekæmpe racemæssige og etniske fordomme og stereotyper.
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere øget positiv rekruttering og uddannelse af personale inden for mental sundhed og social omsorg, som repræsenterer racemæssige og etniske grupper, der historisk set har været marginaliseret.
◉ Den mentale sundhedsmyndighed skal aktivt engagere sig i og samarbejde med organisationer, der repræsenterer racemæssige og etniske minoriteter, for at forstå og løse problemer med lighed i sundhed i disse samfund.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal indsamle disaggregerede data og oplysninger om brug af tjenester, resultater og forskelle for at identificere og håndtere eventuelle forskelle eller uligheder. Dataindsamlingspolitikker bør implementeres i tæt samråd med organisationer, der repræsenterer racemæssige og etniske minoriteter.
2.4.8 Uddannelse af sundhedspersonale og socialarbejdere
Uddannelse er en vigtig investering for at udvikle personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte. Undervisning og træning i menneskerettigheder kan hjælpe udbydere af sundheds- og socialydelser med at tilpasse sig en rettighedsbaseret tilgang. Det kan dække vigtige emner, som f.eks. retten til sundhed (se afsnit 1.4) (125), internationale menneskerettighedsstandarder, recovery-tilgangen, respekt for retlig handleevne og eliminering af tvang. WHO’s QualityRights-initiativ har produceret evidensbaseret materiale med et rettighedsbaseret perspektiv til uddannelse, vejledning og transformation af mentale sundhedstjenester (32). Det har også udviklet et e-træningsprogram om mental sundhed, recovery og inklusion, som bør gennemføres af alle udbydere af sundheds- og socialydelser (274).
Lovgivning kan kræve uddannelse i mental sundhed og menneskerettigheder for alle personer, der arbejder i sundheds- og socialvæsenet og i beredskabsteams. Den kan også fastsætte en forpligtelse til at tilbyde løbende obligatorisk træning og kræve meningsfuld deltagelse og involvering af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i udviklingen og leveringen af sådan træning.
Regulering kan også være et nyttigt redskab til at forbedre uddannelsen og uddannelsesstandarderne for sundhedspersonale, herunder læseplaner og løbende faglig udvikling. For eksempel kan reguleringssystemer til etablering af standarder, der kræves for at blive registreret eller autoriseret sundhedspersonale (f.eks. læge, sygeplejerske, jordemoder), foreskrive obligatorisk træning i menneskerettigheder, bevidsthed om mental sundhed, personcentrerede tilgange til lokalsamfundet og de sociale determinanter for sundhed. Lignende foranstaltninger kan træffes i andre erhverv, der er relateret til mental sundhed, såsom socialt arbejde, ergoterapi og politi (se afsnit 2.8.2).
33 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Professionelle inden for mental sundhed, medarbejdere og andre tjenesteudbydere skal gennemgå kapacitetsopbygning, nyorientering eller træning for at udvikle deres evne til at levere evidensbaserede, alders- og kønsresponsive, kulturelt passende og menneskerettighedsbaserede mentale sundhedstjenester, der lægger vægt på personcentrerede recovery-modeller, menneskerettigheder og de samfunds- og folkesundhedsmæssige aspekter af mental sundhed.
◉ Læseplanerne for professionelle og tekniske lægeuddannelser, der dækker sundhedspleje og socialt arbejde, skal omfatte obligatorisk undervisning i menneskerettigheder og den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhedspleje og støtte.
◉ Personer med levede erfaringer skal være direkte involveret i medudviklingen og gennemførelsen af undervisningen.
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Lovgivning spiller en vigtig rolle i at fremme personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Når mental sundhedspleje ydes i lokalsamfundet, kan den lettere tilgås, forbindes med og koordineres med andre tjenester. Personcentrerede tilgange er bedre egnet til at opfylde folks støttebehov og til at sikre en række tjenester og interventioner, der opfylder de forskellige krav. På denne måde forbliver folk forbundet med deres sociale netværk og støttes i at fortsætte deres liv og deltage i deres samfund.
Dette afsnit foreslår bestemmelser til at ændre serviceudbuddet og implementere personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Igen kan disse bestemmelser integreres i generelle sundhedslovgivninger eller enhver eksisterende selvstændig lovgivning om mental sundhed, som en del af en bredere indsats for at opnå et paradigmeskift inden for mental sundhed. De skal suppleres med bestemmelser som beskrevet i andre afsnit, især dem, der vedrører fremme af uafhængighed og inklusion i lokalsamfundet, da traumer og kriser kræver reaktioner, der rækker ud over sundhedssektorens område (se afsnit 2.8.1).
2.5.1 Integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje
Lovgivning kan styrke indførelsen af interventioner, tjenester og støtte til mental sundhed på de første niveauer af sundhedsplejen, især den primære sundhedspleje, som er i overensstemmelse med princippet om, at mental sundhed skal betragtes som ligeværdig med fysisk sundhed.
Primær sundhedspleje er oftest det første niveau af kontakt med det nationale sundhedssystem for enkeltpersoner, familien og samfundet. At integrere mental sundhed i den primære sundhedspleje er den mest levedygtige strategi til at forbedre adgangen for underforsynede befolkningsgrupper og sikre, at enhver person kan få adgang til mentale sundhedstjenester på et tidligt tidspunkt og tæt på deres hjem og lokalsamfund (10, 275). Det øger sandsynligheden for recovery og fremmer inklusion i samfundet. Det kan også hjælpe med at reducere stigmatisering i forbindelse med at søge hjælp fra centraliserede og institutionelle mentale sundhedstjenester (276, 277). Loven kan være med til at sikre adgang til mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet ved at gøre det obligatorisk at tilbyde personcentrerede og menneskerettighedsbaserede mentale sundhedstilgange i den primære sundhedspleje.
Lovgivning kan også være med til at forbedre tilgængeligheden af specifikke varer og tjenester inden for mental sundhed på det primære plejeniveau. Det kan f.eks. sikre, at psykofarmaka er lige så tilgængelige som anden medicin, samtidig med at man sikrer højere standarder for frit og informeret samtykke og sikker ordinering, kommunikation om alle tilgængelige alternative behandlings-, pleje- og støttemuligheder og støtte til seponering af psykofarmaka (se afsnit 2.3.1). På samme måde kan lovgivning være med til at forbedre adgangen til psykosociale interventioner som rådgivning, specifikke psykologiske interventioner, peer-støtte og sociale tjenester, der leveres på primærplejeniveau. Lovgivning kan også tage fat på de ofte forsømte aspekter af mental sundhedspleje inden for områder som svangerskabs- og barselspleje ved at give mulighed for tværfaglig vurdering og støtte til mental sundhed og trivsel under planlagte eller rutinemæssige besøg. WHO har udviklet en række værktøjer til at vejlede om disse aspekter af behandling, pleje og støtte som en del af WHO’s QualityRights- og mhGAP-initiativer (278-280).
Lovgivning kan fremme oprettelsen af mentale sundhedstjenester på almindelige hospitaler. I mange lande er sådanne hospitalsbaserede tjenester historisk set blevet leveret i store, indlagte faciliteter såsom psykiatriske og sociale institutioner. Folk på sådanne institutioner opholder sig ofte i længere perioder, nogle gange i mange år. Desuden er disse institutioner ofte isoleret fra andre generelle sundhedsydelser og fra resten af samfundet, og de er forbundet med omfattende tvangsforanstaltninger og krænkelser af menneskerettighederne. Når de leveres som en del af en række tjenester og støtte i lokalsamfundet, kan mentale sundhedstjenester på almindelige hospitaler sikre, at folk modtager pleje og støtte, der svarer til deres behov og respekterer deres menneskerettigheder. Det er dog vigtigt at sikre, at disse tjenester ikke gentager institutionelle praksisser, der er i strid med menneskerettigheder og inklusion.
Lovgivning alene vil ikke give disse bestemmelser virkning, medmindre den nødvendige politik, infrastruktur og personale er forberedt og på plads. Faktisk kræver mange af disse reformer ikke et lovgivningsmæssigt mandat, selvom loven kan etablere konkrete forpligtelser til at fremme dem.
34 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Integration af personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje i den primære sundhedspleje og på almindelige hospitaler skal gennemføres.
◉ Personcentrerede og rettighedsbaserede psykiatriske hospitalsydelser skal tilbydes i lokalsamfundsbaserede faciliteter og på almindelige hospitaler.
◉ Den primære sundhedspleje skal oprette tværfaglige mentale sundhedsteams bestående af fagfolk og praktikere fra forskellige relevante discipliner eller områder samt personer med levet erfaring.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal sikre tilgængeligheden af psykosociale interventioner og psykofarmaka i primærsektoren og på almindelige hospitaler. Psykosociale interventioner bør være de første behandlingsmuligheder.
◉ Tværfaglig vurdering og støtte til mental sundhed og trivsel bør tilbydes i forbindelse med planlagte besøg i svangre- og barselsomsorgen.
2.5.2 Udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Selvom det er vigtigt at integrere mental sundhed i de generelle sundhedssystemer, kræver paradigmeskiftet fra en biomedicinsk model til en menneskerettighedsmodel, at der udvikles en række holistiske samfundsbaserede, personcentrerede, recovery-orienterede muligheder. I modsætning til hospitalscentrerede modeller er samfundsbaserede plejetjenester mere tilgængelige, effektive og virkningsfulde (281, 282). Regeringerne kan fremme eller forstærke disse processer ved at indarbejde dem i lovgivningen.
I mange lande har lovgivningen faktisk sat gang i en omlægning af serviceydelserne med love, der kræver en reform af de mentale sundhedssystemer i retning af en samfundsbaseret model. I Brasilien, for eksempel, er lov nr. 10.216 af 6. april
2001, som “sikrer beskyttelse og rettigheder for mennesker med psykiske lidelser og omlægger modellen for mental sundhedspleje”, var afgørende for at omdirigere ressourcer fra psykiatriske institutioner til samfundet.
Lovgivning kan også fremme udviklingen af personcentrerede og rettighedsbaserede samfundstjenester ved at fastsætte, at en række mentale sundheds- og støttetjenester skal gøres tilgængelige i samfundet. For eksempel kan loven sørge for implementeringen af kommunale mentale sundhedscentre, som tilbyder støtte uden for institutionelle rammer og i nærheden af folks hjem; kriseberedskabstjenester, som hjælper med at støtte mennesker, der oplever akut psykisk lidelse (se afsnit 2.3.3); opsøgende tjenester i lokalsamfundet; og peer-støttetjenester (se afsnit 2.5.3). Alle disse skal have en rettighedsbaseret tilgang.
I nogle lande fastslår lovgivningen, at mental sundhedspleje først skal ydes på samfundsniveau, og hvis muligheder på dette niveau ikke er gennemførlige eller tidligere har slået fejl, kan der tilbydes indlæggelse, men kun med den berørte persons informerede samtykke. I Vermont i USA er Department of Mental Health i henhold til delstatsloven forpligtet til årligt at rapportere om, i hvilket omfang personer, der bruger mental sundhedstjenester, modtager pleje i lokalsamfundet.
Lovgivningen kan understøtte personcentrerede tilgange og recovery ved at anerkende disse som væsentlige principper for mental sundhedspleje; mennesker placeres i centrum af tjenesten og anerkendes som personer snarere end “patienter” (283). I modsætning til biomedicinske tilgange er opmærksomheden rettet mod “hele personen”, ikke deres psykiske diagnose. Derfor bør støtten skræddersys til deres behov og unikke omstændigheder og styres af, hvad personen ønsker sig af livet. Dette giver mulighed for traumeinformerede tilgange, når der reageres på racemæssig, kønsmæssig og andre former for uretfærdighed.
På samme måde er tjenester, der anvender en recovery-tilgang, ikke primært fokuseret på at “helbrede” eller gøre folk “sunde” eller “normale igen”, men snarere på at støtte folk i at identificere, hvad recovery betyder for dem. På denne måde støttes folk i at få eller genvinde kontrollen over deres identitet og liv, have håb for fremtiden og leve et liv, der giver mening for dem. Desuden anerkendes det, at mental sundhed og trivsel ikke afhænger af at være “symptomfri”; at folk kan opleve nød og traumer og stadig nyde et rigt og fuldt liv (33). Ved at anvende sådanne tilgange kan menneskerettighederne opretholdes.
35 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndighederne skal indlede en reformproces af det mentale sundhedssystem med henblik på at implementere en samfundsbaseret plejemodel. Ressourcer fra psykiatriske institutioner og hospitaler skal gradvist omlægges til mental sundhedstjenester i lokalsamfundet.
◉ Mental sundhedspleje skal primært udføres på samfundsniveau og ikke i indlæggelsesmiljøer for at undgå, at folk fjernes fra deres samfund, og for at fremme recovery og social inklusion.
◉ Oprettelsen og udviklingen af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedscentre i lokalsamfundet, kriseberedskabstjenester, opsøgende tjenester i lokalsamfundet, peer-støttetjenester og andre lokalsamfundsbaserede tjenester og støtte skal prioriteres.
◉ Indlæggelse på almindelige hospitaler må kun finde sted, hvis det giver større terapeutiske fordele end interventioner, der kan finde sted i hjemmet, i lokalsamfundet eller i sociale miljøer, og baseret på den pågældende persons frie og informerede samtykke.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal være personcentrerede og styret af principperne om recovery, deltagelse, inklusion i lokalsamfundet, ikke-tvangsmetoder og respekt for retlig handleevne.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal samarbejde med andre sektorer for at give en holistisk tilgang og lette adgangen til sociale ydelser og støtte.
2.5.3 Integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester
Peer-involvering i støtten er en grundsten i transformationen af de mentale sundhedssystemer: mennesker med levede erfaringer bringer forståelse, tillid og håb til tjenesterne. Peer-støttetjenester kan hjælpe enkeltpersoner med at opnå og bevare sundhed og velvære og social inklusion, og med at navigere mere effektivt i det mentale sundheds- og socialsystem (284). Afhængigt af landets kontekst kan peer-involvering antage mange former, fra peer-støtte-specialister til uafhængige peer-drevne tjenester.
Selvom peer-ledede og peer-drevne tjenester ikke udelukkende hører under sundhedssektoren, kan lovgivning hjælpe med at skabe og integrere dem i mental sundhed og relaterede sociale systemer og skabe et gunstigt miljø for deres etablering og vedvarende funktion. Ofte møder peer-tjenester forhindringer i at få adgang til og sikre bæredygtig finansiering på grund af den manglende bevidsthed om deres betydning. De kan støde på barrierer for at opnå akkreditering og driftstilladelser på grund af dyre og bureaukratiske procedurer, og deres arbejde kan blive begrænset af regler om sikkerhedsstyring, som kan tvinge dem til ikke at acceptere mennesker, der anses for at være en risiko for dem selv eller andre. I denne henseende kan lovgivning hjælpe med at fjerne alle disse juridiske forhindringer for at lette etableringen og den vedvarende funktion af peer-støtte.
Lovgivning kan også støtte udviklingen af peer-støttetjenester ved at sørge for deres finansiering.
36 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedssystemer skal fremme og støtte peer-inddragelse i leveringen af psykisk sundhed og relaterede tjenester.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal fremme og støtte uddannelse og certificering af peer-medarbejdere.
◉ Peer-medarbejdere skal have de samme arbejdsvilkår som det øvrige personale og støttes i udførelsen af deres opgaver.
◉ Peer-medarbejdere skal være repræsenteret i bestyrelser og ledelsesstrukturer for mentale sundhedstjenester.
◉ Uafhængige peer-drevne organisationer, der arbejder side om side med offentlige mentale sundhedstjenester, skal anerkendes.
◉ Der skal vedtages en politisk ramme, der er gunstig for etablering og opretholdelse af driften af peer-drevne tjenester, samtidig med at deres autonomi og uafhængighed respekteres.
◉ Peer-drevne støttetjenester skal kunne få adgang til finansieringsmekanismer, herunder offentlig finansiering og internationalt samarbejde.
2.5.4 Deinstitutionalisering
Afinstitutionalisering er et vigtigt aspekt af transformationen af de mentale sundhedssystemer. Det indebærer lukning af alle former for institutioner, herunder psykiatriske institutioner og relaterede sociale institutioner, og erstatning af disse med inkluderende samfundsstøttesystemer og almindelige tjenester, såsom samfundsbaserede tjenester, indkomststøtte, boligassistance, peer-støtte og andre støttenetværk (10, 285).
I nogle lande er deinstitutionaliseringsprocesserne inden for mental sundhed blevet igangsat eller forstærket gennem lovgivning. I Italien styrkede den førnævnte lov, kendt som Basaglia-loven, den deinstitutionaliseringsproces, der blev indledt i 1960’erne, ved at indføre et forbud mod at bygge nye psykiatriske hospitaler og mod at indlægge nye patienter på eksisterende hospitaler. For nylig forbød lovgivning i Argentina, Mexico og Uruguay oprettelsen af nye psykiatriske institutioner i et forsøg på at skifte til mental sundhed i lokalsamfundet (164, 286, 287).
Lovgivning kan fremme vedtagelsen af handlingsplaner for afinstitutionalisering med klare tidslinjer og ansvarsområder samt konkrete benchmarks og budgetposter. Deinstitutionaliseringsstrategier kræver en tværstatslig tilgang og direkte involvering af personer med levet erfaring, især overlevende fra institutionalisering (288). Et eksplicit forbud mod institutionalisering kan tjene som en vigtig afskrækkende faktor mod transinstitutionalisering eller flytning af personer fra en institution til en anden under dække af deinstitutionalisering. Bestemmelser, der letter eller muliggør institutionalisering, bør også afskaffes.
Lovgivningsmæssige foranstaltninger, der er nødvendige for afinstitutionalisering, kan omfatte forpligtelsen til at sikre adgang til de nødvendige samfundsbaserede tjenester og netværk for at realisere retten til at leve uafhængigt og blive inkluderet i samfundet (se afsnit 2.8.1). Lovgivningsmæssig anerkendelse af deres ret til juridisk kapacitet, lighed og ikke-diskrimination, adgang til retsvæsenet samt frihed og personlig sikkerhed er også forudsætninger for at muliggøre fuld inklusion.
Regeringerne bør anlægge en personcentreret tilgang, så samfundstjenester og individualiseret støtte er på plads til at tage imod mennesker, der forlader institutioner. Erfaringen viser, at dårligt udtænkte og underfinansierede deinstitutionaliseringsprocesser kan virke mod hensigten og være skadelige for menneskerettighederne (289).
Lovgivning kan også lette oprettelsen af mekanismer til oprejsning og erstatning til overlevende fra institutionalisering og garantere adgangen til effektive retsmidler mod institutionalisering (se afsnit 2.7.3) (290).
Komitéen for rettigheder for personer med handicap har udstedt retningslinjer for afinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (285), som har til formål at vejlede og støtte lande i deres bestræbelser på at realisere retten for personer med handicap til at leve uafhængigt og blive inkluderet i samfundet, og at tjene som grundlag for planlægningen af afinstitutionaliseringsprocesser og forebyggelse af institutionalisering.
37 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Oprettelsen af enhver form for institution er forbudt; dette inkluderer nye asyler, psykiatriske hospitaler, neuropsykiatriske hospitaler eller monovalente institutioner og offentlige eller private sociale plejeinstitutioner.
◉ Der skal nedsættes en tværsektoriel kommission til at udvikle og implementere en politik for afinstitutionalisering, herunder vedtagelse af en handlingsplan med klare tidsfrister og ansvarsområder, konkrete benchmarks, et passende budget, et moratorium for nye indlæggelser og udvikling af passende støtte fra lokalsamfundet.
◉ Personer med levede erfaringer, især overlevende fra institutionalisering, bør inddrages og høres i alle faser af afinstitutionaliseringen.
◉ Eksisterende institutioner skal ændre deres drift for at lette afinstitutionalisering, og indtil de definitivt erstattes, skal de genoprette beboernes autonomi og valgmuligheder og sikre målene og principperne for personcentreret og rettighedsbaseret samfundsstøtte.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal indsamle disaggregeret information fra psykisk sundhed og relaterede sociale plejetjenester for at lette udformningen af politikker, planer og programmer for afinstitutionalisering og muliggøre måling og sporing af fremskridt.
2.5.5 Omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer
Afinstitutionalisering og udvikling af et robust sæt af lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester indebærer mere end blot at flytte individer ud i lokalsamfundet. Det kræver tilstrækkelig personcentreret og rettighedsbaseret støtte og service i lokalsamfundet, hvilket kræver en omfordeling af offentlige midler fra institutioner til lokalsamfundet. WHO Mental health atlas 2020 rapporterer, at over 70% af budgetterne til mental sundhed i lav- og mellemindkomstlande, og 35% i højindkomstlande, er afsat til psykiatriske hospitaler (45). Analyser har også vist, at omkostningerne ved hospitalsindlæggelse ofte overstiger omkostningerne ved “tilsvarende” behandling, pleje og støtte i lokalsamfundet (33). I denne sammenhæng kan lovgivning være med til at understøtte omfordelingen af økonomiske og menneskelige ressourcer fra institutioner til tjenester i lokalsamfundet.
Lovgivning kan indføre økonomiske incitamenter til udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede psykiatriske sundhedsydelser i lokalsamfundet, samt reducere eller fjerne dem for langvarig indlæggelse eller ydelser leveret af psykiatriske og sociale institutioner. Økonomiske incitamenter kan også være med til at eliminere tvangsforanstaltninger som isolation og fastspænding (33).
Lovgivning kan også hjælpe med at korrigere forvridninger skabt af sundhedsforsikringer. For eksempel er det ikke sikkert, at sundhedsforsikringer dækker psykosociale interventioner, samfundsbaserede tjenester, hospitalsbehandling, behandling af stofafhængighed eller pleje i forbindelse med selvmordsforsøg eller selvpåførte skader. Hvis en forsikringspolice dækker medicin, men ikke terapier (hvor førstnævnte er billigere end sidstnævnte), skabes der et perverst incitament til at vælge farmakologisk behandling frem for terapi. Ligeledes, hvis sundhedsforsikringen kun finansierer indlæggelser, er der ringe chance for, at der udvikles samfundsbaserede tjenester. Andre perverse incitamenter omfatter case-baserede betalinger eller refusioner for indlæggelser, men finansiering pr. indbygger til kommunale mentale sundhedstjenester.
Det er vigtigt, at forskellige typer af interventioner dækkes for at sikre kvalitet i plejen.
38 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndigheden skal i samarbejde med andre relevante sektorer gennemgå finansierings- og godtgørelsesmekanismer i sundheds- og socialsektoren for at indføre økonomiske incitamenter til udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester.
◉ Sundhedsmyndighederne skal omfordele budget til lokalsamfundsbaserede tjenester inden for og på tværs af forskellige sektorer som en del af afinstitutionaliseringsprocesserne.
◉ Sundhedsmyndighederne skal i samarbejde med andre relevante sektorer vedtage detaljerede planer og specifikationer for gradvis omlægning af midler fra institutioner til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet.
◉ Sundhedsforsikringsordninger skal revideres for at skabe incitamenter til at yde behandling og støtte i personcentrerede og rettighedsbaserede lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester.
2.5.6 Implementering i humanitære sammenhænge og nødsituationer
Mange mennesker, der er berørt af konflikter og humanitære nødsituationer, oplever traumer og psykiske lidelser som følge af stressende begivenheder som vold og tab, samt fattigdom, diskrimination, overbelægning i fængsler og arresthuse og fødevare- og ressourceusikkerhed (291). Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er særligt sårbare over for disse negative psykosociale virkninger; den kumulative virkning af den strukturelle diskrimination og sociale udstødelse, de står over for, kan begrænse deres adgang til basale behov og støtte. Dette er især relevant for dem, der er anbragt på institutioner, som ofte ikke kan forlade dem under humanitære kriser, og hvis situation har tendens til at blive mere restriktiv og usikker i sådanne tider. For eksempel viste COVID-19-pandemien, at folk på psykiatriske og sociale institutioner, ud over den øgede risiko for infektion, oplevede en højere risiko for indespærring, overmedicinering, minimeret menneskelig kontakt, ingen sociale besøg og ingen overvågning fra uafhængige organer (292, 293).
Regeringer kan forbedre den mentale sundhed og psykosociale trivsel for alle berørte mennesker ved at integrere rettighedsbaseret mental sundhed og psykosocial støtte i humanitære indsatser og nødhjælpsindsatser (294). Lovgivning kan være med til at sikre, at passende støtte er tilgængelig i nødsituationer, f.eks. under konflikter, katastrofesituationer, pandemiske udbrud og andre komplekse situationer. Landene opfordres til at fortsætte og fremskynde deres indsats for afinstitutionalisering i nødsituationer og til at tage øjeblikkelig handling for at inkludere mennesker på institutioner i alle evakuerings-, humanitære nødhjælps- og genopbygningsforanstaltninger (295-297).
I nogle lande kan flygtninge og asylansøgere også modtage uhensigtsmæssig mental sundhedspleje og støtte og for eksempel ikke få samme dækning eller kvalitet af tjenester som borgere i værtslandet. Dette kan udgøre diskrimination og krænke artikel 12 i ICESCR, som “anerkender retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed”. Lovgivningen kan fastsætte, at migranter, flygtninge og asylansøgere har ret til den samme mentale sundhedspleje som alle andre borgere.
Lande bør også overveje mental sundhed, når de udvikler postkonfliktlovgivning.
39 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Mentale sundhedssystemer skal sikre tilgængelighed og kontinuitet af personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer på tværs af forskellige sektorer.
◉ Mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer skal dække forskellige niveauer af støtte, herunder lige adgang til basale tjenester og sikkerhed, styrkelse af social samhørighed, støtte til lokalsamfund og familier samt individuelle, familie- og gruppeinterventioner.
◉ Interventioner inden for mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer skal respektere menneskerettighederne og fremme og beskytte brugernes rettigheder.
◉ Mentale sundhedssystemer skal garantere og levere mentale sundhedstjenester af høj kvalitet og relaterede tjenester til migranter, asylansøgere, flygtninge og statsløse personer.
◉ Migranter, asylansøgere, flygtninge og statsløse skal have adgang til mentale sundhedstjenester og støtte og behandling og pleje af samme kvalitet som den, der ydes til statsborgere med hensyn til mentale sundhedstjenester og relaterede tjenester.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal sikre fuld respekt for asylansøgeres, flygtninges og statsløse personers kulturelle identitet i forbindelse med levering af psykiske sundhedsydelser og relaterede ydelser.
2. 6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger
Deltagelse, som en menneskerettighed, involverer direkte eller indirekte involvering af interessenter i offentlig beslutningstagning om lovgivning, politikker og programmer, som de har en interesse i. Deltagelse er en nøglekomponent i god regeringsførelse, da det hjælper med at nå frem til bedre offentlige beslutninger, hvilket gør regeringens handlinger mere lydhøre over for de faktiske erfaringer hos dem, den skal tjene.
Omdannelsen af mentale sundhedssystemer kræver, at alle medlemmer af samfundet anerkendes som rettighedshavere, og at det sikres, at alle personer med levede erfaringer, herunder personer med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap, har mulighed for at bidrage til at gøre mental sundhedspleje og støtte mere lydhør over for deres behov og holde myndighederne ansvarlige for at opretholde deres rettigheder.
Dette afsnit foreslår vigtige lovbestemmelser, der anerkender og støtter retten for mennesker med levede erfaringer til at deltage i alle offentlige beslutningsprocesser vedrørende mentale sundhedssystemer. Disse bestemmelser kan inkluderes i handicaplove, love om borgerdeltagelse samt generelle sundhedslove og alle eksisterende love om mental sundhed.
2.6.1 Anerkendelse af retten til at deltage aktivt i beslutningsprocessen
Som det fremgår af artikel 4(3) i CRPD, har regeringer en forpligtelse til at rådføre sig med og aktivt inddrage personer med handicap gennem deres repræsentative organisationer i beslutningsprocesser vedrørende spørgsmål, der vedrører dem. Dette omfatter deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, uanset om de identificerer sig som havende et handicap eller ej. For at opfylde denne forpligtelse i forbindelse med mental sundhedspleje kan lande vedtage juridiske og lovgivningsmæssige rammer for at sikre fuld og effektiv inddragelse af mennesker med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer i offentlige beslutninger om emner som mental sundhedspleje, lovgivning, politikker, strategier og handlingsplaner.
Lovgivning kan udtrykkeligt kræve, at offentlige myndigheder konsulterer tæt med og sikrer aktiv deltagelse af mennesker med levede erfaringer i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhedspleje og støtte. Dette kan omfatte åbne konsultationer og direkte engagement med mennesker med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer. Lande bør ikke kræve, at en organisation af mennesker med levede erfaringer skal være registreret som en juridisk enhed som en forudsætning for at engagere sig eller deltage i høringsprocesser (159).
Desuden kan landene vedtage lovbestemmelser, der giver organisationer af personer med levede erfaringer plads i f.eks. stående udvalg for mental sundhed, midlertidige arbejdsgrupper eller overvågningsorganer (se afsnit 2.7.2). På denne måde giver personer med levede erfaringer ikke kun feedback, men deltager også i definitionen af prioriteter og handlinger.
For at lette deltagelse og meningsfuldt engagement kan lovgivningen prioritere synspunkter fra organisationer af personer med levet erfaring, når der tages fat på spørgsmål relateret til mental sundhed (298).
40 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Myndighederne skal aktivt inddrage og tæt konsultere personer med levet erfaring og deres repræsentative organisationer i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhedspleje og støtte.
◉ Myndighederne skal aktivt inddrage og tæt konsultere mennesker, der bruger tjenester, i planlægning, levering og evaluering af programmer og tjenester inden for mental sundhedspleje og støtte.
◉ Høringsprocesser skal udvikles i henhold til principperne om tilgængelighed, god tro, muligheder og gennemsigtighed.
◉ Myndighederne skal fremme bevidsthed, træning og støtte for at maksimere involvering og deltagelse af personer med levede erfaringer.
◉ Der skal vedtages politikker og procedurer for at sikre deltagelse af personer med levet erfaring i relevante komitéer, arbejdsgrupper og overvågningsorganer, herunder passende finansiering og kompensation.
◉ Registrering som en juridisk enhed bør ikke være en forudsætning for, at organisationer af personer med levet erfaring kan deltage i høringsprocesser.
2.6.2 Gennemførelse af tilgængelige og retfærdige høringer
Det er ikke nok blot at anerkende retten for personer med levede erfaringer til at deltage i beslutningstagning; høringsprocesser skal være tilgængelige og retfærdige og garantere, at deres stemmer bliver hørt.
Lovgivning kan regulere ordentlige og gennemsigtige procedurer for høring af personer med levet erfaring i beslutningsprocesser i de forskellige grene og niveauer af regeringen. Lovgivningen kan f.eks. fastsætte krav om tilgængelighed og gennemsigtighed samt principper om god tro, gensidig respekt og meningsfuld dialog.
Lande kan vedtage lovgivning, der sikrer, at synspunkter fra personer med levede erfaringer tillægges behørig vægt og ikke kun høres som en symbolsk tilgang til konsultation (299). Til dette formål kan lovgivningen kræve, at resultaterne af konsultationer tages i betragtning og afspejles i de vedtagne beslutninger, og desuden at informere om resultatet af konsultationer og behørigt motivere offentlige beslutninger. Høringer bør overveje intersektionalitet og sigte mod at sikre repræsentation af mangfoldighed blandt personer med levet erfaring, især ofre for og overlevende efter menneskerettighedskrænkelser i det mentale sundhedssystem. Som anerkendelse af deres tid og ekspertise i konsultationer kunne deltagere med levede erfaringer kompenseres for deres input og få dækket eventuelle direkte omkostninger, såsom udlæg i forbindelse med deltagelse. Selvom der er lovende praksisser i denne henseende, er de stadig i deres tidlige stadier og fortjener yderligere diskussion.
41 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Konsultationerne skal være baseret på principper om gennemsigtighed, gensidig respekt, meningsfuld dialog og et ægte ønske om at nå til enighed.
◉ Ingen må udelukkes fra at deltage i konsultationer på baggrund af diskriminerende kriterier, såsom handicap, race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, oprindelse, mening, migration eller anden status.
◉ Myndighederne skal garantere tilgængeligheden af alle faciliteter og procedurer i forbindelse med offentlig beslutningstagning og høringer.
◉ Invitationer og dokumenter til høringer skal sendes så lang tid i forvejen som muligt, så deltagerne kan arrangere at deltage og forberede sig på passende vis.
◉ Der skal tages rimelige hensyn i alle dialog- og høringsprocesser.
◉ Børn med levede erfaringer skal have handicap- og alderstilpasset hjælp, så de kan deltage i beslutningsprocesser.
2.7 Sikring af ansvarlighed
Ansvarlighed er afgørende for at sikre både effektivitet og en menneskerettighedsbaseret tilgang i mental sundhedspleje. Det forpligter de ansvarlige til at tage ansvar for deres handlinger, til at være gennemsigtige og svare de berørte, og til at sikre, at der træffes passende korrigerende og afhjælpende foranstaltninger (300). At holde mentale sundhedssystemer ansvarlige over for de mennesker, der bruger tjenesterne, hjælper med at sikre konsistens og ydeevne med en rettighedsbaseret tilgang.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der sikrer og håndhæver ansvarlighed inden for mentale sundhedssystemer. De fleste af disse bestemmelser kan indføres i generelle sundhedslove, love om patientrettigheder, handicaplovgivning eller andre eksisterende love om mental sundhed.
2.7.1 Informationssystemer
Informationssystemer kan garantere, at både adgangen til information og privatlivets fred er beskyttet. Regeringer har en forpligtelse til proaktivt at offentliggøre information af offentlig interesse og sikre nem, hurtig, effektiv og praktisk adgang til den (301). Dette er vigtigt for ansvarlighed og gennemsigtighed i beslutningstagningen, såvel som for at styrke enkeltpersoner i deres rolle som informationskilder og som aktive deltagere i fortalervirksomhed for forandring.
Lovgivning kan sikre, at mentale sundhedstjenester indsamler, analyserer og udbreder data og information for at vurdere deres egen præstation og identificere områder, der kan forbedres. Disse data kan også bruges til at forstå de sociale determinanter for mental sundhed og fremme inklusion i samfundet. Samtidig kan de hjælpe enkeltpersoner med at få adgang til oplysninger fra deres egne journaler (se afsnit 2.1.5) samt oplysninger om offentlige myndigheders beslutningstagning og praksis. I mange lande kan sådanne anmodninger indsendes gennem anmodninger om informationsfrihed.
WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) indeholder en række indikatorer på befolknings-, service- og individniveau, både inden for og uden for sundhedssektoren (33). Derudover har OHCHR udviklet menneskerettighedsindikatorer på CRPD som et værktøj til at lette forståelsen og implementeringen af dens bestemmelser, som kan tjene som reference til at guide handlinger og foranstaltninger, der skal træffes i implementeringen af et rettighedsbaseret mentalt sundhedssystem (302).
42 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Data bør indsamles, opdeles, kompileres og formidles, herunder i tilgængelige formater, om brugen og omfanget af mentale sundhedstjenester.
◉ Data om sociale sundhedsdeterminanter bør indsamles på en ensartet måde på tværs af systemer og bruges i overensstemmelse med databeskyttelsesreglerne.
◉ Enhver person har ret til at anmode om oplysninger eller til at konsultere eller få en kopi af dokumenter vedrørende offentlige myndigheder, organer eller tjenester inden for mental sundhed.
◉ Information om offentlige myndigheders beslutningstagning vedrørende mental sundhed og relaterede tjenester bør gøres tilgængelig, herunder gennemsigtighed i årsager til beslutninger, indsendelser og input, der er taget i betragtning, og deltagelse i beslutningstagningen.
◉ Myndigheden for mental sundhed skal udvikle indikatorer, der er designet til at måle og vurdere præstationen og effekten af mentale sundhedssystemer på nationalt og subnationalt niveau, samt fremskridt i retning af at implementere personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange.
2.7.2 Uafhængige overvågningsorganer
Overvågning er en vigtig del af ansvarligheden. Lande kan have forskellige rammer for at overvåge rettighederne for mennesker, der bruger mental sundhed, såsom organer til gennemgang af mental sundhed, nationale menneskerettighedsinstitutioner, nationale forebyggende mekanismer og organer oprettet i henhold til artikel 33(2) i CRPD.
Lovgivningen kan bestemme mandatet og sammensætningen af disse mekanismer for at sikre institutionel, finansiel og politisk uafhængighed. Regeringerne bør også overveje, om de vil have en ramme med national jurisdiktion, eller om de vil have et antal organer, der fungerer på lokalt, distrikts- eller regionalt niveau baseret på eksisterende administrative grænser. For at fremme målet om at eliminere ufrivillig indlæggelse og behandling i psykiatrien er det vigtigt, at landene gennemgår funktionerne i de eksisterende overvågningsorganer samt de domstole, der fører tilsyn med sådanne processer.
Disse mekanismers funktioner vil sandsynligvis variere fra land til land og kan i nogle jurisdiktioner supplere snarere end erstatte domstolens rolle. Følgende er dog vigtige roller for uafhængige overvågningsorganer:
◉ Foretage regelmæssige og uanmeldte inspektioner af offentlige og private psykiatriske institutioner og tjenester, når det skønnes nødvendigt. Under sådanne besøg bør der være ubegrænset adgang til alle dele af sundhedsvæsenet og brugernes journaler, samt ret til at interviewe enhver person i sundhedsvæsenet i enrum.
◉ Med jævne mellemrum modtage og gennemgå kopier af rapporter om usædvanlige hændelser og dødsfald fra psykiatriske afdelinger for at muliggøre en gennemgang af institutionens praksis.
◉ Give vejledning om eliminering af tvang inden for mental sundhed og overvåge implementeringen af en sådan vejledning.
◉ Indsaml data og statistikker om serviceydelser, f.eks. om indlæggelsernes varighed, brugen af specifikke behandlinger og interventioner, fysisk komorbiditet, selvmord og naturlige dødsfald eller dødsfald ved ulykker.
◉ Overvåg de-institutionaliseringsplaner inden for mental sundhed og relaterede sociale ydelser.
◉ Overvåg behandling og støtte, der ydes i samfundet, for eksempel af kriseberedskabstjenester og aflastningstjenester.
◉ Overvåg praksis med større, invasive eller irreversible indgreb; hvis det er tilladt, så sørg for, at de kun udføres med frit og informeret samtykke; styrk beskyttelsen, hvor det er nødvendigt.
◉ Opretholde registre over psykiatriske institutioner, der er akkrediteret til ambulant og stationær behandling, og skitsere og håndhæve kvalitets- og menneskerettighedsstandarder for en sådan akkreditering.
◉ Foreslå administrative og økonomiske sanktioner for overtrædelse af lovbestemmelser, herunder tilbagetrækning af akkreditering og lukning.
◉ Rapportere direkte til den eller de relevante ministre, der er ansvarlige for mental sundhed.
◉ Komme med anbefalinger til ministeren/ministrene med hensyn til nødvendige forbedringer, enten gennem ændringer i lovgivningen eller i adfærdskodeksen.
◉ Øge bevidstheden om den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed og støtte uddannelsesprogrammer til dette formål.
◉ Offentliggør resultaterne regelmæssigt som angivet i lovgivningen.
◉ Rapportere til regionale og internationale menneskerettighedsmekanismer om implementeringen af menneskerettigheder i forbindelse med mental sundhed.
Landene vil bestemme sammensætningen og antallet af repræsentanter i disse mekanismer baseret på de funktioner, der er tildelt dem, og tilgængeligheden af menneskelige og økonomiske ressourcer. I betragtning af arbejdets karakter bør de bl.a. omfatte personer med levet erfaring, især ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser inden for mental sundhed, personer med forskellig professionel erfaring (f.eks. inden for mental sundhed, menneskerettigheder, juridisk og socialt arbejde) og samfundsforkæmpere. Kvinder og repræsentanter fra minoritetsgrupper bør være tilstrækkeligt repræsenteret.
2.7.3 Implementering af effektive retsmidler og oprejsning
Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at indgive klager og indlede retssager vedrørende ethvert aspekt af mental sundhed, herunder behandling, adfærd eller opførsel. Effektive retsmidler bør være tilgængelige for at udfordre enhver krænkelse af menneskerettighederne, der begås i forbindelse med sådanne tjenester, herunder frihedsberøvelse, institutionalisering og anden tvangspraksis.
Lovgivning kan skitsere procedurerne for indsendelse, undersøgelse og løsning af klagemekanismer. Sådanne mekanismer bør være tilgængelige, lette at bruge, hurtige, gennemsigtige og effektive. Information om klageprocedurer bør formidles på en fremtrædende måde, så alle personer, der bruger mentale sundhedsydelser, deres familier og fortalere er informeret om deres relevans, anvendelighed, og hvordan og hvor de kan indgive en klage.
Klagemekanismer og undersøgelser bør være lydhøre over for hver enkelt person og tage hensyn til deres køn, alder, handicap og tilhørsforhold til marginaliserede grupper for at garantere, at ofre og overlevende fra vold og misbrug er i stand til og villige til at stå frem i sikkerhed (303). Specifikke foranstaltninger, uddannelse og vejledning bør være på plads for at muliggøre rapportering og indgivelse af klager og for at forhindre, at de afvises af retshåndhævende myndigheder baseret på eventuelle fordomme, herunder dem, der vedrører køn, handicap eller alder. Undersøgelser og efterfølgende procedurer skal gennemføres i et miljø, der giver støtte og tilpasninger, så klageren kan deltage i hele processen uden risiko for revictimisering og retraumatisering.
Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at vælge og udpege en personlig repræsentant eller en juridisk rådgiver til at repræsentere dem i eventuelle klager eller retssager. Der kan ydes gratis juridisk bistand, når klagen vedrører retten til retlig handleevne, frihed, personlig integritet eller andre grundlæggende rettigheder (se afsnit 2.8.2). Klagere bør også have adgang til støtte og proceduremæssige tilpasninger i alle faser af proceduren, hvis det er nødvendigt. Hvor det er relevant, bør klagemekanismerne sikre anonymitet og fortrolighed.
Lovgivning kan også sikre, at klageinstanser, såsom nationale menneskerettighedsinstitutioner eller domstole, giver retsmidler, der er individuelt tilpassede og inkluderer oprejsning og erstatning for den lidte skade. Ud over at have adgang til passende pleje og tjenester bør ofre og overlevende have ret til restitution, kompensation, rehabilitering og garantier for ikke at gentage sig (304). Afgørelserne fra disse mekanismer bør også udtrykkes på et tilgængeligt sprog og i tilgængelige formater, og der bør gives kopier til brugerne og deres rådgivere. Når man offentliggør afgørelser i klagesager, bør man tage behørigt hensyn til klagernes og tredjeparters ret til privatliv. Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at appellere.
Derudover bør landene overveje at etablere nationale rammer for erstatning og anden hjælp til ofre og overlevende efter menneskerettighedskrænkelser i psykiatrien. Sådanne rammer kan gøre det lettere at foretage uafhængige undersøgelser af menneskerettighedskrænkelser, identificere underliggende juridiske problemer, gennemføre oplysningsaktiviteter, give formelle offentlige undskyldninger og yde erstatning (285).9 Alle foranstaltninger bør vedtages og gennemføres med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer.
9 For yderligere information se Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies, CRPD/C/5, 2022.
43 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver nuværende eller tidligere bruger af mental sundhedstjeneste, eller den repræsentant, de selv har udpeget, har ret til at klage over fejl i leveringen af pleje, behandling og tjenester til: (a) den læge eller mental sundhedsperson, der er ansvarlig for tjenesten; og hvis de ikke er tilfredse med svaret, til: (b) overvågningsorganet; og, hvis man ikke er tilfreds med svaret, til: (c) sundhedsmyndigheden – uden at det berører personens ret til at søge retsmidler.
◉ Enhver nuværende eller tidligere bruger har ret til et retsmiddel for enhver krænkelse af deres rettigheder i en mental sundhedstjeneste.
◉ Klagemekanismer gælder for krænkelser af individuelle eller kollektive rettigheder i en mental sundhedstjeneste eller af mental sundhedspersonale.
◉ Servicebrugere skal have rimelige og proceduremæssige tilpasninger og støtte til at få adgang til klagemekanismer.
◉ Nuværende eller tidligere servicebrugere skal have gratis juridisk bistand i alle klager og retssager vedrørende retsevne, frihed, personlig integritet og andre menneskerettigheder.
◉ Hvis en person, der modtager behandling på en mental sundhedstjeneste, dør eller bliver udsat for en skade eller en anmeldelsespligtig hændelse, skal der straks foretages en uafhængig undersøgelse af omstændighederne ved dødsfaldet, skaden eller hændelsen.
◉ Klagedommere skal sørge for passende retsmidler, oprejsning og erstatning til ofre.
2.7.4 Professionelt ansvar og erstatningsansvar
Tjenesteudbydere spiller en vigtig rolle i at transformere mental sundhed for alle og sikre, at en rettighedsbaseret tilgang bliver omfavnet i hele systemet. Som en del af deres rolle har tjenesteudbyderne en forpligtelse til at respektere både rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedstjenester, og de eksisterende juridiske rammer. Når en lov overtrædes, bør lovgivningen give mulighed for effektive civile, administrative eller strafferetlige sanktioner og erstatninger. Sådanne sanktioner bør stå i et rimeligt forhold til lovovertrædelsens alvor, skadens omfang og omstændighederne i den enkelte sag. Det er det enkelte lands ansvar at bestemme det system, der er vedtaget i deres nationale lovgivning for sundheds- og ikke-sundhedsrelaterede lovovertrædelser og straffe. Fastlæggelsen af sådanne sanktionssystemer skal ledsages af uddannelse i ansvar og forpligtelser for tjenesteudbydere, herunder sundhedspersonale, samtidig med at der tages hensyn til behovet for uddannelse i menneskerettigheder (se afsnit 2.4.8).
Lovgivning om professionelt ansvar har vigtige implikationer for mental sundhed. Mens professionelt ansvar for medicinsk fejlbehandling kan være med til at sikre, at sundhedsudbydere lever op til en passende plejestandard og respekterer folks rettigheder, kan utilstrækkelig regulering af ansvar hæmme indsatsen for at eliminere tvangspraksisser i mental sundhed. For eksempel kan ansvar for fejlbehandling få tjenesteudbydere til at være forsigtige og dermed ty til tvangsmetoder. På samme måde kan sundhedspersonale, der står over for et potentielt erstatningsansvar, vælge ikke at arbejde med personer, der anses for at være i høj risiko for selvmord, og derved kompromittere deres adgang til passende mentale sundhedsydelser og støtte.
I den forbindelse er det vigtigt, at lovgivningen skaber incitamenter til at levere mentale sundhedsydelser ud fra et rettighedsbaseret perspektiv. Det bør gøres klart i lovgivningen om professionelt ansvar og andre relevante love, at sundhedspersonale ikke vil blive holdt ansvarlige for en persons handlinger, når de implementerer evidensbaseret, ikke-tvangsmæssig praksis i god tro og i overensstemmelse med loven; de bør heller ikke holdes ansvarlige for at følge et gyldigt forhåndsdirektiv. Lovgivningen kan dog præcisere, at omsorgspligten gælder, når sundhedspersonalet ikke tilbyder tilgængelige ikke-tvangsmæssige alternativer og derfor bør holdes ansvarlige for ikke at gøre det.
44 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En sundhedsprofessionel eller en professionel inden for mental sundhed skal ikke holdes ansvarlig for uforudsete konsekvenser som følge af at følge nationale procedurer for at implementere ikke-tvangsbaserede evidensbaserede interventioner.
◉ En praktiserende læge eller en psykiater kan ikke holdes ansvarlig for uforudsete konsekvenser af at følge et gyldigt forhåndsdirektiv.
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
Som fremhævet ovenfor påvirkes mental sundhed og trivsel af mange sociale, politiske, økonomiske og miljømæssige faktorer og har vidtrækkende konsekvenser i alle aspekter af folks liv. Som sådan er mentale sundhedssystemer alene ikke tilstrækkelige til at skabe ægte forandring i livet for mennesker, der oplever mental nød (33). Der er behov for reformer på tværs af flere lovområder for at adressere de grundlæggende årsager til psykisk lidelse, traumer og kriser, som omfatter:
◉ racisme og fremmedhad
◉ sexisme, homofobi og transfobi
◉ ableisme
◉ aldersdiskrimination
◉ misbrug, traumer eller omsorgssvigt i barndommen
◉ vold, misbrug og kriminalitet, herunder mobning og kønsbaseret vold
◉ fattigdom, fødevareusikkerhed og social udsathed
◉ dårlig kvalitet i sundhedsvæsenet
◉ arbejdsløshed og mangel på anstændigt arbejde
◉ hjemløshed eller utilstrækkelige boligforhold
◉ dårlig transportinfrastruktur
◉ manglende samfundsmæssig støtte til personer med handicap og plejere
◉ klimaforandringer.
Ansvaret for at gennemføre sådanne reformer ligger hos forskellige offentlige sektorer og agenturer, herunder dem, der arbejder med infrastruktur, uddannelse, sundhed, beskæftigelse, bolig, sociale ydelser, social beskyttelse, retsvæsen og miljø. Uden en forpligtelse på højt niveau til at tackle de sociale determinanter for mental sundhed, vil effekten af investeringer, der adresserer disse, altid være begrænset og ikke-bæredygtig.
Lovgivning om mental sundhed kan være med til at sikre koordinering på tværs af sektorer, så mennesker, der bruger mentale sundhedstjenester, kan få den støtte, de har brug for, fra andre sektorer. Mange mennesker med psykiske lidelser lever i fattigdom, har færre muligheder for uddannelse og beskæftigelse og udsættes for diskrimination med hensyn til bolig, social beskyttelse og adgang til retsvæsenet. Derfor er det vigtigt at udvikle mentale sundhedsydelser, der engagerer sig i disse vigtige livsspørgsmål på en væsentlig måde og sikrer, at alle ikke-medicinske sociale behov understøttes samtidigt (33).
I den forbindelse foreslår dette afsnit vigtige lovbestemmelser, der omhandler grænsefladen mellem mental sundhed og andre sektorer. Men som fremhævet ovenfor, er det nødvendigt med andre lovgivningsreformer for at tage fat på alle sociale determinanter for mental sundhed.
2.8.1 Fremme af inklusion i samfundet
At leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet er en menneskeret, som de fleste mennesker tager for givet. Men mange mennesker nægtes systematisk denne ret, enten fordi de bor på en institution, eller fordi de ikke har den nødvendige støtte til at deltage i det sociale og offentlige liv.
Artikel 19 i CRPD anerkender den lige ret for alle personer med handicap, herunder personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, til at leve i samfundet og have valgmuligheder på lige fod med andre. Den opfordrer regeringer til at træffe effektive og passende foranstaltninger for at fremme den fulde nydelse af denne ret for alle personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, samt deres fulde inklusion og deltagelse i samfundet. De fleste af de foranstaltninger, der er nødvendige for at opnå dette, falder uden for rammerne af de mentale sundhedstjenester og vedrører andre sektorer og programmer. Ikke desto mindre er det vigtigt at erkende, at love, politikker og programmer inden for mental sundhed ofte har forhindret et selvstændigt liv og inklusion i samfundet ved at begrænse valgmuligheder og adgang til tjenester i samfundet. Dette har resulteret i en historie med institutionel pleje, isolation, segregering og opretholdelse af stigmatisering og diskrimination af personer, der bruger mentale sundhedstjenester. Psykiske sundhedssystemer bør derfor prioritere inklusion i samfundet og et selvstændigt liv som væsentlige mål og bidrage proaktivt til deres implementering.
De følgende underafsnit foreslår lovbestemmelser med disse mål. Mange af disse bestemmelser kan findes i lovgivning om handicap, social omsorg, lokal udvikling eller social beskyttelse og bør suppleres med en bredere lovgivningsmæssig indsats for at implementere artikel 19 i CRPD.
Anerkendelse af retten til at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet
Det er også vigtigt at vedtage lovgivningsmæssige foranstaltninger, der anerkender retten for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at leve selvstændigt og være en del af samfundet, herunder bestemmelser, der sikrer, at folk kan vælge, hvor og med hvem de vil bo, og at de ikke tvinges ind i en bestemt boform, såsom en psykiatrisk eller social plejeinstitution.
Opfyldelsen af retten til at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet bør være et multisektorielt ansvar. Psykiske sundhedssystemer har en forpligtelse til at respektere og beskytte denne ret, ud over at tage positive skridt til at opfylde den. Den udtrykkelige anerkendelse af denne ret er ikke kun en grundlæggende betingelse for, at den kan gøres gældende, men også en indgang for lokalsamfund til at søge og udvikle alternative tjenester og støtte til deres medlemmer, baseret i lokalsamfundet.
Lovgivning kan også lette adgangen til samfundsbaserede tjenester og støtte uden for sundhedssystemet. I Israel indeholder loven om rehabilitering i lokalsamfundet af personer med mentale handicap fra 2000 f.eks. en pakke af ydelser og programmer, der omfatter bolig, beskæftigelse, voksenuddannelse, sociale aktiviteter og fritidsaktiviteter, hjælp til familier, tandpleje og sagsbehandling. Lovgivning kan yderligere sikre, at personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap ikke diskrimineres, når de bruger tjenester, programmer eller faciliteter i samfundet.
Multisektoriel koordinering og indsats for mental sundhed
Manglen på støtte og service i lokalsamfundet er sammen med det kritiske hul i håndteringen af de sociale determinanter for mental sundhed hovedårsagerne til institutionalisering. Fragmenteringen af støtte og tjenester, og især den strenge adskillelse mellem sundhed og social omsorg, fører ofte til, at nogle mennesker, især dem, der tilhører dårligt stillede eller marginaliserede grupper, bliver ladt i stikken.
På grund af den eksisterende sammenhæng mellem mentale sundhedstilstande og udsathed, herunder fattigdom, arbejdsløshed og hjemløshed (305), har mange lande udviklet programmer, der søger at løse disse problemer gennem deres mentale sundhedssystemer (10, 306, 307). Mange af programmerne er vellykkede, men der er altid en risiko for, at interventioner, der er forankret i sundhedssystemet, bliver gennemsyret af en medicinsk tilgang. Desuden er sådanne tjenester i mange tilfælde segregerede, og selvom de kan løse akutte støttebehov, fremmer de ikke den aktive deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle områder af samfundslivet.
En hjørnesten i et mentalt sundhedssystem baseret på valgfrihed og menneskerettigheder er eksistensen af en række samfundstjenester og -støtte; disse omfatter, men er ikke begrænset til, programmer vedrørende bolig, beskæftigelse og social beskyttelse, såvel som børnebeskyttelse og støtte til voldsoverlevere. De skal leveres af de respektive sektorer og integrere et perspektiv om retten til sundhed. På denne måde beskyttes og fremmes mental sundhed og trivsel på tværs af statens arbejde som helhed, og programmer og initiativer fra forskellige sektorer kan bidrage til at skabe et samfund, der værdsætter, fremmer og støtter mental sundhed og trivsel og favner psykosocial mangfoldighed.
Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at leve selvstændigt og blive inkluderet i samfundet med valgmuligheder på lige fod med andre.
◉ Tilvejebringelsen af mentale sundhedstjenester skal være designet til at lette og støtte brugerne i at leve, arbejde og deltage aktivt i samfundet med valgmuligheder på lige fod med andre.
◉ Socialministeriet og andre relaterede ministerier skal implementere og finansiere en række samfundsmæssige støttetjenester og programmer for at støtte uafhængigheden og inklusionen i samfundet af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Disse tjenester og programmer skal være designet til at give brugerne mulighed for direkte valg og kontrol over den pleje og støtte, de modtager.
Loven kan hjælpe med at præcisere sektoransvar, samarbejdsmekanismer og koordineringsstrukturer for at implementere en holistisk tilgang til mental sundhed. Samarbejde og koordinering på tværs af forskellige sektorer er afgørende for systemisk forandring, da ingen sektor alene kan håndtere de sociale determinanter for mental sundhed. Lovreformer kan være medvirkende til at fremme den koordinering og handling, der er nødvendig for at sikre, at alle sektorer – herunder sundhed, uddannelse, bolig, handicap, arbejde og social omsorg – arbejder sammen mod et fælles mål.
Derudover kan lovgivningen hjælpe med at afklare sundhedssektorens rolle i forhold til de uopfyldte ikke-medicinske behov hos personer, der bruger psykiatriske ydelser. Loven kan være med til at sikre, at folk henvises til anden støtte og sociale ydelser med ordentlig opfølgning og overvågning. Koordinering på tværs af sektorer i forbindelse med holistisk pleje og støtte kan hjælpe med at reagere bedre på folks skiftende behov og mål, forbedre overgange i plejen og maksimere de tilgængelige ressourcer. Inddragelse af implementerings- og overvågningsorganer, der er oprettet i henhold til artikel 33 i CRPD, kan hjælpe med at skabe et paradigmeskift inden for pleje og støtte.
46 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle sektorer har et ansvar for at fremme og støtte mental sundhed og trivsel.
◉ Målsætninger for mental sundhed skal integreres i relevante sektorpolitikker og -programmer.
◉ Den nationale regering skal etablere og oprette et multisektorielt udvalg for at muliggøre tværsektorielt samarbejde om mental sundhed.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal koordinere med andre sektorer og relevante lokale myndigheder for at sikre levering af holistiske, integrerede pleje- og støttetjenester i samfundet.
◉ Socialministeriet og andre relaterede ministerier skal fremme adgangen til en række sociale beskyttelsesprogrammer og ydelser for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
Støtte til organisationer for personer med levede erfaringer
Organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap spiller en vigtig rolle i at udtrykke, fremme, repræsentere og forsvare rettigheder og interesser for personer med levede erfaringer. De kan fungere som individuelle organisationer, koalitioner eller som en del af en paraplyorganisation for personer med handicap.
Lovgivningen kan skabe en ramme, der gør det muligt for dem at etablere sig og fungere; det omfatter omkostningsfrie og tilgængelige registreringssystemer, økonomisk og anden støtte og etablering af formelle mekanismer, der gør det muligt at deltage og blive hørt. Når landene yder en sådan støtte, skal de respektere sådanne organisationers uafhængighed og afholde sig fra at lægge hindringer i vejen for udøvelsen af deres ret til foreningsfrihed i loven eller i praksis.
Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap kan være utilstrækkeligt repræsenteret af eksisterende handicaporganisationer i et givet land på grund af de betydelige udfordringer, de står over for, når de skal deltage i det offentlige liv. Derfor kan lovgivningen indeholde bestemmelser om implementering af opsøgende strategier, der har til formål at muliggøre direkte og frivillig deltagelse af personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap i offentlige beslutningsprocesser.
47 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have adgang til passende og tilstrækkelige midler til at støtte deres aktiviteter.
◉ Organisationer af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal kunne registrere sig som juridiske enheder på lige fod med andre organisationer.
Støtte til familier
Familier har en betydelig indflydelse på livet for personer med levede erfaringer. I mange sammenhænge er familierne den vigtigste kilde til støtte, og i nogle tilfælde de eneste fortalere. Ikke desto mindre er familiestøtte ofte forbundet med høje omkostninger. Ubetalt familiestøtte kan påvirke sociale relationer, indkomstniveauer og husstandens generelle velbefindende (308). Dette påvirker i uforholdsmæssig grad kvinder og piger, som generelt er de primære forsørgere. Når familien er den eneste kilde til støtte, kan personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på grund af mangel på alternativer desuden ikke have noget valg eller kontrol over den støtte, de modtager.
Lovgivning kan skabe en forpligtelse for familier, der yder uformel støtte, til at blive tilbudt information og tjenester. Familier kan have brug for støtte til at forstå psykisk lidelse og mangfoldighed på en positiv måde, og til at vide, hvordan man støtter et familiemedlem, der har en psykisk lidelse eller et psykosocialt handicap, og respekterer deres vilje og præferencer.
Lovgivning kan også pålægge regeringer at etablere specifikke støttetjenester for familier, såsom økonomisk bistand, aflastning, støttegrupper, rådgivning eller uddannelse. Det er dog vigtigt, at støtte til familier ikke erstatter støtte til den enkelte, og at personer med en psykisk sygdom eller et psykosocialt handicap har adgang til støtte, der tjener deres egne interesser og behov i overensstemmelse med deres vilje og præferencer og uafhængigt af deres familie.
48 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Regeringerne skal sørge for passende støtte til familie og ikke-familiemæssige plejere af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Sådanne tjenester skal omfatte rådgivning, vejledning, uddannelse, aflastning, støttegrupper, rådgivning og social og økonomisk bistand, og skal ikke erstatte eller udelukke direkte støtte til den enkelte i overensstemmelse med dennes vilje og præferencer.
2.8.2 Adgang til domstolene
Alt for mange mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap nægtes lige adgang til retfærdighed. Mange bliver retsforfulgt og fængslet, ofte for relativt små lovovertrædelser; andre nægtes muligheden for at søge retfærdighed i retten for krænkelser af deres menneskerettigheder. Generelt får de regelmæssigt mindre materiel og proceduremæssig retsbeskyttelse, hvilket ofte resulterer i nægtelse af retfærdighed, fængsling og tvangsbehandling (309).
At ændre retssystemet, så mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre, er et mål, der ligger uden for rammerne af denne vejledning. Det er dog uomtvisteligt, at mental sundhed og retssystemer er flettet ind i hinanden, især i forbindelse med strafferet. I de fleste lande er personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap overrepræsenteret i det strafferetlige system, og indsatte med psykiske lidelser og psykosociale handicap bliver ofte gjort til ofre af andre indsatte og fængselspersonale (310, 311). Folk af afrikansk afstamning, oprindelige folk og racemæssige, religiøse og etniske minoriteter med psykiske lidelser og psykosociale handicap står især over for betydelige forskelle i det strafferetlige system (312) Desuden bliver de, der anses for “uegnede til at stå skoleret” eller til at forstå deres kriminelle handlinger, normalt anbragt på psykiatriske hospitaler uden retfærdig rettergang og under strenge regimer, nogle gange på ubestemt tid. Lovgivning om mental sundhed fastlægger ofte procedurer for håndtering af sådanne situationer, herunder inden for retsmedicinske mentale sundhedssystemer.
Dette afsnit har til formål at reflektere over disse udfordringer og snitflader og foreslår lovbestemmelser, der skal sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap garanteres retten til en retfærdig rettergang på lige fod med andre, og retten til at modtage passende tilpasninger og støtte i retssystemet, herunder adgang til retshjælp og psykiske sundhedsydelser af høj kvalitet. Ikke desto mindre er der behov for yderligere forskning og udvikling på dette område for bedre at kunne opnå evidensbaserede anbefalinger.
Anerkendelse og støtte af juridisk kapacitet til at få adgang til retfærdighed
Effektiv adgang til retsvæsenet kræver, at domstolene anerkender den enkeltes fulde kapacitet og ret til at deltage i alle retssager. I de fleste jurisdiktioner bruges begreber som “kognitiv uarbejdsdygtighed” og “mental uarbejdsdygtighed” til at begrænse en persons ret til at indlede en retssag eller stå skoleret. Denne “uarbejdsdygtighed” bestemmes eller oplyses ofte af fagfolk inden for mental sundhed gennem vurderinger af funktionel eller mental status.
I forbindelse med en straffesag sker vurderingen af “mental egnethed” ofte før retssagens start, men kan finde sted på et hvilket som helst tidspunkt under retssagen. Hvis en person findes uegnet til at stå skoleret, giver loven retten mulighed for at overføre personen til en psykiatrisk afdeling med henblik på behandling. Straffesagen kan ikke påbegyndes, før personen igen er egnet, hvilket kan være en ubestemt periode.
Begrebet “egnethed til retssag” har til formål at sikre en retfærdig rettergang, så ingen stilles for retten uden at forstå retssagens karakter, formål og konsekvenser, eller uden at kunne forsvare sig på passende vis. Men det kan føre til, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nægtes retten til at få adgang til retsvæsenet på lige fod med andre og til at bevise deres uskyld. Desuden udsætter det dem for et alternativt spor med færre materielle og proceduremæssige garantier, hvor de kan blive udsat for foranstaltninger, der medfører frihedsberøvelse og ufrivillig behandling, ofte på ubestemt tid eller i betydeligt længere tid, end hvis de var blevet dømt for en forbrydelse i overensstemmelse med retssikkerhedsgarantier.
I den forbindelse er det vigtigt, at retssystemet og straffeloven anerkender og antager, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har fuld retsevne og ret til at deltage i retssager ved alle domstole og retsinstanser. Dette ville indebære ophævelse af bestemmelser, der etablerer og anvender doktriner om “uegnethed til retssag” og “manglende evne til at påberåbe sig”, som forhindrer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i at deltage i juridiske processer.
For at sikre deres effektive deltagelse i alle retssager kan lovgivningen etablere en håndhævelig ret til at modtage individuelt bestemte processuelle tilpasninger. Dette er de nødvendige og passende modifikationer og justeringer i forbindelse med adgang til domstolene, hvor det er nødvendigt i en bestemt sag, for at sikre deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på lige fod med andre (313). I modsætning til “rimelige tilpasninger” er “proceduremæssige tilpasninger” ikke begrænset af begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” (313).
På den måde kan folk regne med de nødvendige tilpasninger og støtte til at: i) forstå arten af og formålet med retssagen; ii) forstå de mulige konsekvenser af retssagen; og iii) kommunikere effektivt med juridiske rådgivere. For eksempel kan mellemmænd eller facilitatorer forbedre den klare kommunikation blandt og mellem personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og domstolene og de retshåndhævende myndigheder for at sikre et sikkert, retfærdigt og effektivt engagement og muligheden for at deltage fuldt ud i juridiske processer (314).
De internationale principper og retningslinjer for adgang til retsvæsenet for personer med handicap (august 2020) giver eksempler på, hvordan man kan sørge for proceduremæssige tilpasninger inden for det strafferetlige system (9).
For at garantere retten til en retfærdig rettergang kan lovgivningen også sikre gratis eller økonomisk overkommelig juridisk bistand til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle juridiske procedurer, der vedrører deres grundlæggende rettigheder (315). Juridisk bistand skal være kompetent og tilgængelig rettidigt.
49 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap skal have adgang til retsvæsenet på lige fod med andre. Ingen må nægtes adgang til domstolene på grund af deres mentale sundhedstilstand eller psykosociale handicap.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have retsevne på lige fod med andre med samme status ved domstole og retsinstanser.
◉ Alle personer, der er genstand for en straffesag, skal have samme behandling og samme muligheder for at svare på en anklage eller fremlægge et forsvar.
◉ Hvor det er nødvendigt, skal personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap have passende individuelle proceduremæssige tilpasninger for at udøve deres retslige handleevne og sikre deres adgang til domstolene.
◉ Proceduremæssige tilpasninger skal omfatte tilvejebringelse af mellemmænd eller facilitatorer, proceduremæssige tilpasninger og modifikationer, tilpasninger af miljøet og kommunikationsstøtte for at sikre adgang til domstolene.
◉ Alle deltagere i retssager skal informeres om muligheden for proceduremæssige tilpasninger.
◉ Ingen person må fratages mental sundhedspleje og støtte under straffesager eller efterforskning mod dem.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have ret til gratis juridisk bistand i alle juridiske procedurer og sager vedrørende både strafferetlige og civilretlige forhold, der involverer retten til liv, retlig handleevne, frihed, personlig integritet, passende bolig og familieintegritet.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at deltage i retsplejen på lige fod med andre, herunder som dommere, advokater, anklagere, vidner, nævninge, sagkyndige og retsembedsmænd.
◉ I sager, der involverer børn og unge med psykiske lidelser og psykosociale handicap, skal domstolene iværksætte en proces for at afgøre behovet for processuelle tilpasninger og tilvejebringelsen af dem. Beskyttelsesforanstaltninger skal etableres, hvor det er nødvendigt, i overensstemmelse med udviklingen i barnets eller den unges evner og deres ret til at få deres synspunkter hørt.
Politiets involvering
Lovgivning kan hjælpe med at sikre en konstruktiv og hjælpsom rolle for politiet i forhold til mennesker, der oplever intens nød og krise. Politiet har et primært ansvar for at opretholde den offentlige orden og samtidig opretholde alle borgeres menneskerettigheder. I udførelsen af deres rolle griber politibetjente ofte ind på stedet i en nødsituation eller krise for at yde assistance. Voldelige hændelser kan forekomme, hvor personer oplever intens nød eller bliver alvorligt eller dødeligt såret, især blandt dem, der tilhører etniske og racemæssige minoriteter.
Lovgivning kan hjælpe med at begrænse politiets indgriben i kriser og, når det er uundgåeligt, sikre, at det er fri for diskrimination og diskriminerende magtanvendelse baseret på faktiske eller opfattede mentale sundhedstilstande eller psykosociale handicap. Lovgivningen kan f.eks. gøre det obligatorisk at oprette kriseberedskabstjenester, der kan yde tilstrækkelig støtte, som ikke er relateret til og uafhængig af politiets eller retshåndhævende myndigheders indblanding (se afsnit 2.3.3).
Lovgivning kan også øge sikkerheden i mødet med ordensmagten ved at gøre det obligatorisk at tilbyde proceduremæssige tilpasninger til personer, der oplever nød eller usædvanlige opfattelser på tidspunktet for politiets indgriben i den strafferetlige proces, herunder under en anholdelse. Tilpasningen bør omfatte proceduremæssige justeringer og kommunikationsstøtte. Politiets indgriben bør også være styret af traumeinformerede, deeskalerende og antiracistiske principper, med let adgang til en krisestøttetjeneste for rådgivning.
I mange jurisdiktioner pålægger lovgivningen politiet at tage en person med til en psykiatrisk afdeling under en krise for at undgå den intense nød, der ofte opleves, når man kommer i politiets varetægt og ind i det strafferetlige system. Men som det diskuteres i det følgende afsnit, skal praksisser for afledning af mental sundhed implementeres i overensstemmelse med standarderne i CRPD.
◉
Omdirigering fra det strafferetlige system
Der er en voksende global bekymring over overrepræsentationen af personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap i fængsler, især blandt dem, der tilhører etniske og racemæssige minoriteter. Alt for mange bliver retsforfulgt og fængslet, ofte for relativt små lovovertrædelser. Dette er et biprodukt af mange faktorer, herunder bl.a. diskriminerende lovgivning med færre materielle og proceduremæssige garantier, implementering af love, der kriminaliserer generende adfærd, udbredte misforståelser om mental sundhed og vold, intolerance i samfundet over for anderledes, vanskelig eller forstyrrende adfærd, manglende eller begrænset tilgængelighed af støttetjenester og systemisk diskrimination af marginaliserede grupper.
Mange lande har vedtaget lovgivning, der omdirigerer lovovertrædere med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra det traditionelle straffesystem til det psykiske sundhedssystem. Disse initiativer giver behandlingsalternativer til strafferetlige sanktioner for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, der er kommet i konflikt med loven. Rationalet bag dette er at reducere antallet af fængslinger samt sandsynligheden for tilbagefald til kriminalitet.
Selvom der findes en bred vifte af modeller for mental sundhed på tværs af jurisdiktioner, kan de overordnet kategoriseres som pre-booking diversion programmer og post-booking diversion programmer (316). Førstnævnte involverer omdirigering, før der rejses en sigtelse, og personen bliver således ikke sigtet for en lovovertrædelse, men omdirigeres snarere til mental sundhedstjenester uden yderligere strafferetlig involvering. Sidstnævnte involverer omdirigering, efter at en person er blevet arresteret og fængslet eller sigtet for en kriminel handling. Psykiske sundhedssystemer er medvirkende til, at begge typer programmer fungerer (316).
50 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Politiets indgriben skal respektere rettigheder og værdighed for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at være fri for diskrimination og enhver form for magtanvendelse eller tvang baseret på psykiske lidelser eller psykosociale handicap under politiets indgriben.
◉ Politibetjente skal sikre, at personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap får proceduremæssige tilpasninger under enhver politiindsats.
◉ Politibetjente skal modtage passende træning og hjælp til at deeskalere vanskelige situationer, der involverer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, og minimere behovet for at bruge det strafferetlige system.
Udviklingen af afledningsprogrammer er stadig relativt ny, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation for deres effekt på at reducere recidiv og fængsling blandt mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap (316-318). Der er dog stigende bekymring for, at sådanne afledningsprogrammer ikke tager fat på de underliggende strukturelle uligheder, der fører til kriminalisering (f.eks. stigma, ableisme, racisme, fattigdom, manglende støtte fra lokalsamfundet osv.), og at de ofte benytter sig af medikaliserede tilgange og tvangspraksisser, som er i strid med menneskerettighederne (319). Folk slipper måske for at komme i fængsel, men udsættes alligevel for kontrol og tvang, som f.eks. påbud om behandling i lokalsamfundet. I mange afledningsordninger er det faktisk sådan, at hvis personer ikke overholder de pålagte behandlingsordrer, kan de vende tilbage til det strafferetlige system. Der er således en risiko for, at antallet af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap under statens kontrol øges i stedet for at mindskes.
Der er et presserende behov for at gentænke, hvordan tilbageholdelse af mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap i politiets varetægt eller i fængsel kan undgås, samtidig med at stigmatisering og praksis, der er i strid med menneskerettighederne, imødegås. Lande bør nøje overveje de potentielle fordele og ulemper ved at implementere afledningsprogrammer inden for deres jurisdiktion og med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer (se afsnit 2.6). Men hvis de ses som en integreret del af en bredere indsats for at vedtage strategier mod karikaturmisbrug, bør lovgivningen sikre, at afledningsprogrammerne..:
(i) anvendes kun, når der er tilstrækkelige beviser for, at personen har begået den påståede lovovertrædelse (dvs. der er rimelige grunde baseret på de tilgængelige beviser);
(ii) er gratis og frivillige og er baseret på fyldestgørende information om programmets art, indhold og varighed;
(iii) er orienteret mod levering af personcentreret og rettighedsbaseret samfundsstøtte og genoprettende retfærdighed; og
(iv) ikke indebærer tvungen mental sundhedspleje eller social kontrol.
For at forhindre “risikopersoner” med psykiske lidelser og psykosociale handicap i at komme ind i det strafferetlige system, kræver det langsigtede systemiske ændringer for at rette op på de akkumulerede ulemper og uretfærdige resultater, der påvirker disse grupper. Det er også vigtigt, at lande gennemgår deres straffelovgivning for at sikre, at atypisk adfærd (f.eks. “nedsmeltninger”, stimming, råben eller selvskade) og adfærd, der skyldes og opretholdes af fattigdom eller hjemløshed (f.eks. tiggeri, at sove i det offentlige rum, at hænge ud) ikke behandles som kriminel aktivitet (320). Forholdet mellem fattigdom, hjemløshed og psykiske lidelser er velkendt.
Strafferetligt ansvar
Til dato er CRPD’s indvirkning på det strafferetlige ansvar stadig meget underbelyst inden for både handicap- og retsdiskurserne. Dette er et område med hyppig interaktion mellem personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, det strafferetlige system og de mentale sundhedssystemer.
I de fleste lande tager lovgivningen hensyn til den anklagedes mentale tilstand på tidspunktet for lovovertrædelsen, når det strafferetlige ansvar skal afgøres. Hvis retten finder, at den anklagede ikke har forstået karakteren og konsekvenserne af sine handlinger på grund af en psykisk lidelse eller svækkelse, kan vedkommende erklæres ikke-skyldig. Men lovgivningen kan stadig påbyde en “sikkerhedsforanstaltning”, der involverer indlæggelse på en retspsykiatrisk afdeling eller obligatorisk behandling i samfundet, ofte baseret på overvejelser om “farlighed” (309). Dette er tilsyneladende i modstrid med princippet om ingen straf uden skyld, og i virkeligheden kan de, der er underlagt sikkerhedsforanstaltninger, tilbringe længere perioder med frihedsberøvelse end dem, der er fundet skyldige i de samme forbrydelser.
Af disse grunde har flere interessenter opfordret til en gennemgang af lovgivningen om strafferetligt ansvar og sikkerhedsforanstaltninger for at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nyder de samme materielle og proceduremæssige garantier som alle andre personer (321, 322). Dette omfatter ophævelse af erklæringer om “sindssyge” og “ikke-ansvarlighed på grund af handicap” og deres tilsvarende sikkerhedsforanstaltninger (323-326). Nogle menneskerettighedseksperter har foreslået at erstatte dem med brugen af generelle strafferetlige forsvar og forudsætninger for strafferetligt ansvar, såsom “faktuel fejltagelse” eller “tvang” (321, 322, 327). Ordninger med genoprettende retfærdighed og ikke-frihedsberøvende foranstaltninger er også blevet foreslået som et alternativ (321).
Selvom folk i stigende grad råber op om, at der skal gøres noget ved det, er der ikke enighed om, hvordan man lovgiver om systemer til tildeling af strafferetligt ansvar på en hensigtsmæssig måde, så de tager hensyn til rettighederne for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap (328). Dette er et område, der kræver omhyggelig opmærksomhed og diskussion, såvel som et betydeligt input fra mennesker med levet erfaring. I mellemtiden er det afgørende at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nyder godt af alle materielle og proceduremæssige garantier, der er anerkendt i international lov, på lige fod med andre.
Fanger med psykiske lidelser og psykosociale handicap
Lovgivning kan spille en afgørende rolle i anerkendelsen af forpligtelsen til at give indsatte, der har psykiske lidelser og psykosociale handicap, passende tilpasninger og støtte, herunder adgang til mental sundhed og psykosocial støtte. Fanger, herunder personer i immigrationsfængsler, bør nyde godt af de samme standarder for sundhedspleje, som er tilgængelige for andre i samfundet, og bør have adgang til tjenester gratis og uden diskrimination (329). Dette omfatter retten til at give frit og informeret samtykke forud for ethvert medicinsk indgreb, til at give forhåndsdirektiver og til at få adgang til støttede beslutningstagningsmekanismer. Besøg i fængsler og andre detentionscentre bør være standardpraksis for teams i lokalsamfundet for at sikre lige adgang til personcentreret pleje og terapeutisk kontinuitet.
Lovgivningen kan også indeholde bestemmelser, der garanterer hurtig adgang til lægehjælp i hastetilfælde (330). Fanger med psykiske lidelser og psykosociale handicap, der kræver specialiseret behandling eller operation, bør overføres til andre sundhedsfaciliteter, hvis de ikke kan behandles tilstrækkeligt og på lige fod med andre i fængslet. Sådanne foranstaltninger bør være baseret på de indsattes frie og informerede samtykke.
Enhver fange, der overføres fra et fængsel til et hospital og derefter tilbage til fængslet, bør have tiden på hospitalet inkluderet som en del af deres straf. Desuden bør sådanne fanger kun tilbageholdes på hospitalet, så længe deres straf varer. Et uafhængigt overvågningsorgan bør regelmæssigt overvåge situationen for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i fængsler og andre detentionscentre i overensstemmelse med artikel 16, stk. 3, i CRPD og den valgfrie protokol til konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap bør være en del af sådanne overvågningsmekanismer.
Uddannelse inden for retsvæsenet
Lande kan vedtage lovgivning, der garanterer uddannelse i rettighedsbaseret mental sundhed for alle embedsmænd i retsvæsenet, herunder politi, dommere, advokater, sundhedspersonale, retsmedicinske eksperter, fagfolk inden for offeromsorg, socialarbejdere og personale inden for prøveløsladelse, fængsler og ungdomsfængsler.
Lovgivning kan skabe et krav om, at folk, der arbejder i retsvæsenet, skal deltage i træning, der er menneskerettighedsbaseret, og som omfatter rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, samt tilvejebringelse af proceduremæssige tilpasninger. Lovgivningen kan yderligere sikre, at personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer deltager i udviklingen og præsentationen af en sådan uddannelse.
51 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle retsembedsmænd og personale, der arbejder i retssystemet, skal tilbydes bevidstgørelses- og træningsprogrammer, der omhandler den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed.
◉ Alle politibetjente skal modtage specifik træning i: i) bekæmpelse af implicitte fordomme, stereotyper og profilering på baggrund af køn, etnisk eller national oprindelse, race og handicap; ii) deeskaleringsprincipper og -teknikker; og iii) proceduremæssige og alderssvarende tilpasninger.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer skal deltage i udviklingen og leveringen af al træning. Finansiering af bevidsthed om mental sundhed og træning skal inkluderes i retssystemets budget.
Kapitel 3
Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Introduktion
Processerne for udvikling og implementering af lovgivning om mental sundhed er lige så afgørende for menneskerettighederne som selve lovens indhold. Kapitel 3 forklarer, hvordan en menneskerettighedsbaseret tilgang kan indarbejdes i lovgivningen, og skitserer de skridt, landene bør tage, før de går i gang med udarbejdelses-, vedtagelses-, implementerings- og evalueringsprocesserne. Der lægges vægt på det enkelte lands forpligtelse til aktivt at inddrage og konsultere personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer.
Kapitlet understreger vigtigheden af at forstå rammerne for den internationale menneskerettighedslovgivning, før man går i gang med en reformproces. Det giver også vejledning i at foretage en grundig gennemgang af lovgivningen om mental sundhed og vurdere de primære barrierer for at opnå rettighedsbaseret mental sundhedspleje. Der gives indsigt i, hvordan man udarbejder og debatterer et lovforslag, identificerer indgangspunkter for fortalervirksomhed og mobilisering og sikrer samarbejde og engagement blandt forskellige interessenter. Derudover ser kapitlet på implementeringen og evalueringen af loven og fremhæver vigtige overvejelser i disse processer.
Det er vigtigt at bemærke, at den skitserede og diskuterede praksis kun tjener som en vejledende reference: lovgivningsprocesserne vil afhænge af nationale normer, skikke og kontekster.
3.1 Inddragelse af interessenter og konsensusopbygning
Processen med at fremme inkluderende samarbejde og konsensus er altafgørende for effektiv lovgivning om mental sundhed. Dette afsnit skitserer to aspekter: aktiv involvering af alle relevante interessenter, herunder personer med levet erfaring; og opbygning af konsensus og politisk vilje blandt disse forskellige deltagere. Ved at inddrage en bred vifte af perspektiver og opdyrke en fælles forståelse af mål og værdier kan de politiske beslutningstagere sikre, at den resulterende lovramme ikke kun er omfattende og velinformeret, men også nyder stærk støtte fra alle involverede parter, hvilket i sidste ende fremmer effektiv implementering og positive resultater for samfundet.
3.1.1 Aktiv inddragelse af alle relevante interessenter, herunder personer med levede erfaringer
Selv om initiativer kan ledes af en række statslige, juridiske, professionelle og civilsamfundsorganer, personer med levede erfaringer og andre enkeltpersoner eller grupper, er det ikke desto mindre vigtigt at engagere så mange interessenter som muligt. Interessenter kan omfatte politikere, beslutningstagere, ministerier (sundhed, social velfærd, jura og finans), personer med levede erfaringer, fagfolk (psykiatere, psykologer, psykiatriske sygeplejersker og socialarbejdere), familiemedlemmer, interesseorganisationer, tjenesteudbydere, ikke-statslige organisationer, borgerrettighedsgrupper, trosbaserede organisationer, menigheder i bestemte samfund samt akademiske institutioner og forskningsinstitutioner. I nogle lande kan det også være nødvendigt at inddrage samfundsledere og traditionelle healere.
Den aktive inddragelse af personer med levede erfaringer, herunder ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser i psykiatrien, er særlig vigtig på alle lovgivningsstadier. Interessenter bør stræbe efter det højest mulige niveau af deltagelse fra starten, herunder i samplanlægning og samdesign af aktiviteter. Den direkte inddragelse af disse grupper er med til at sikre, at enhver lovgivningsreform bygger på førstehåndserfaringer og drager fordel af deres kollektive indsigt og ekspertise.
Når man inddrager personer med levede erfaringer i reformprocessen, er det afgørende at engagere sig direkte med deres repræsentative organisationer, da disse organisationer fungerer som formidlende organer og spiller en vigtig rolle i fortalervirksomheden for deres rettigheder (331). Selvom paraplyorganisationer for personer med handicap eller nationale menneskerettighedsinstitutioner kan hjælpe med at identificere organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, er det ikke desto mindre vigtigt at huske på, at civilsamfundsorganisationer, der leverer tjenester eller advokerer på deres vegne, ikke kvalificerer sig som sådanne (332).
I lande, hvor der er huller i repræsentationen, bør interessenter henvende sig direkte til enkeltpersoner og grupper af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og samarbejde med nationale, regionale og internationale organisationer for personer med handicap, som kan have medlemmer eller kontakter på lokalt plan (333). Det er vigtigt at give plads til de forskellige stemmer fra personer med levede erfaringer.
Nogle personer kan have brug for støtte til at engagere sig aktivt i reformprocessen. De er måske ikke fortrolige med lovgivningsprocedurer eller juridisk terminologi, eller de føler sig ikke trygge ved at udtrykke deres meninger offentligt på grund af traumatiske oplevelser, samfundsmæssig marginalisering eller tilstedeværelsen af fagfolk inden for mental sundhed. For at lette deltagelsen er det vigtigt at skabe sikre og støttende rum, adressere magtubalancer og tage bevidste skridt til at udligne indflydelse. Kapacitetsopbygning og økonomisk støtte kan også være nødvendigt for at sikre meningsfuld deltagelse.
3.1.2 Opbygning af konsensus og politisk vilje
Processen med at skabe konsensus om lovgivning om mental sundhed bør begynde så tidligt som muligt, så forskellige synspunkter kan indarbejdes, og den efterfølgende implementering lettes. Konsensus omkring de spørgsmål, der er på spil, er afgørende for enhver lovreforms succes.
Ikke alene er konsensusopbygning og forhandling vigtige for at udarbejde lovgivning, de sikrer også dens implementering, når den er vedtaget. Bred konsensus er også nødvendig, fordi en menneskerettighedsbaseret tilgang til lovgivning relateret til mental sundhed er dømt til at mislykkes, medmindre samfundsmæssige misforståelser, frygt og ableistiske synspunkter relateret til mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap adresseres. Desværre er der stadig betydelig stigmatisering og diskrimination omkring mental sundhed, og hvis der ikke gøres noget ved det, vil det hæmme implementeringen. Som en del af processen med at opbygge konsensus og tillid på tværs af interessenter er det derfor vigtigt offentligt at anerkende den skade, som mentale sundhedssystemer forvolder på personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. At anerkende den negative arv fra de mange menneskerettighedskrænkelser, der har fundet sted i disse områder, vil hjælpe med at udrydde de underliggende værdier og praksisser.
I mange lande kan en manglende forståelse blandt interessenter af CRPD og den menneskerettighedsbaserede tilgang føre til modstand mod at fremme reformer, modstand mod lovgivningen, mens den behandles, og endda underminering af lovgivningen, når den er vedtaget. Det er derfor vigtigt, at alle de vigtigste interessenter – fagfolk inden for mental sundhed, sundhedspersonale, offentlige og private tjenesteudbydere, politi og retsvæsen, medier, lokalsamfund og familier – er tilstrækkeligt informeret og uddannet om den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed. At afsætte tid og ressourcer til dette i god tid inden lovreformer letter alle lovgivningsprocesser.
3.2 En rettighedsbaseret analyse af eksisterende lovgivning og politik
Før man går i gang med at udarbejde lovgivningen, kan fire indledende trin være nyttige, når man skal beslutte indholdet: i) at studere den seneste udvikling inden for internationale menneskerettighedskonventioner og -standarder; ii) at undersøge de eksisterende juridiske rammer for at analysere, hvordan de lever op til eller ikke lever op til internationale menneskerettighedsstandarder, og samtidig identificere specifikke elementer, der mangler eller skal reformeres; iii) at forstå landets mentale sundhedsrelaterede behov og barrierer for implementering af rettighedsbaserede mentale sundhedspolitikker, planer og programmer; og iv) at lære af erfaringerne fra andre lande.
3.2.1 Undersøgelse af forpligtelser i henhold til internationale konventioner og standarder
Et første skridt i lovgivningsprocessen er, at landene forstår deres forpligtelser i henhold til international menneskerettighedslovgivning (boks 9). Lande, der har ratificeret internationale menneskerettighedstraktater, har forpligtet sig til at beskytte, respektere og opfylde disse rettigheder (se afsnit 1.4) og skal tage fuldt hensyn til deres forpligtelser under planlægningen af enhver lovgivning relateret til mental sundhed. Det er derfor vigtigt, at alle involverede aktører uddannes i en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed.
Boks 9
Menneskeretlige forpligtelser vedrørende mental sundhed
Centrale menneskerettighedsinstrumenter:
◉ International konvention om afskaffelse af alle former for racediskrimination.
◉ Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder.
◉ Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder.
◉ Konvention om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder.
◉ Konvention mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.
◉ Konventionen om barnets rettigheder.
◉ Konventionen om rettigheder for personer med handicap.
◉ International konvention om beskyttelse af alle vandrende arbejdstageres og deres familiemedlemmers rettigheder.
◉ International konvention til beskyttelse af alle personer mod tvungen forsvinden.
Menneskerettighedsrådets resolutioner:
◉ Resolution A/HRC/32/18, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 1. juli 2016.
◉ Resolution A/HRC/RES/36/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 28. september 2017.
◉ Resolution A/HRC/RES/43/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 19. juni 2020.
◉ Resolution A/HRC/RES/52/12, Mental health and human rights, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 3. april 2023.
FN’s mandatindehavere for særlige procedurer:
◉ FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap.
◉ FN’s særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed.
◉ FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.
FN-enheder:
◉ Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (OHCHR).
◉ Verdenssundhedsorganisationen (WHO).
◉ FN’s Børnefond (UNICEF).
◉ De Forenede Nationers Højkommissariat for Flygtninge (UNHCR).
◉ FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender (UN DESA).
◉ FN’s generalsekretærs særlige udsending for handicap og tilgængelighed.
3.2.2. Identificering af barrierer for rettighedsbaseret mental sundhedspleje
Et andet skridt er at indhente pålidelige oplysninger om landets vigtigste bekymringer i forbindelse med mental sundhed samt eventuelle eksisterende eller sandsynlige barrierer for implementering af rettighedsbaserede politikker, planer og programmer for mental sundhed. Der er mange kilder til information og dokumentation om situationen i et givet land:
◉ Disaggregerede data efter land fra nationale sundhedsinformationssystemer.
◉ Nationale kvantitative eller kvalitative undersøgelser, f.eks. samfundsbaserede epidemiologiske undersøgelser.
◉ Rapporter fra nationale menneskerettighedsinstitutioner, andre overvågningsorganer og nationale domstolsafgørelser relateret til mental sundhed.
◉ Rapporter fra civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Andre relevante rapporter, f.eks. national rapportering til traktatorganer samt rapporter fra traktatorgan-systemet eller Menneskerettighedsrådets mandatholdere for særlige procedurer.
◉ FN’s landerapporter, f.eks. fra menneskerettighedsmekanismer, landeteams eller FN-enheder.
Boks 9
Menneskeretlige forpligtelser vedrørende mental sundhed [fortsættes].
Det er nødvendigt med en kritisk evaluering af den eksisterende litteratur for at genkende og adressere skævheder og magtubalancer i forskningen, som ofte favoriserer højindkomstlande, biomedicinske, kvantitative og ikke-levede erfaringsperspektiver (334). Det er også vigtigt at forstå de barrierer og forhindringer, som personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap står over for. Mens lovgivning relateret til mental sundhed ikke kan sikre implementering af CRPD, er det vigtigt at identificere barrierer og begrænsninger i andre love, når man søger juridiske løsninger på mental sundhedsrelaterede udfordringer. Boks 5 illustrerer eksempler på de udfordringer, der kan løses gennem lovgivning, og identificerer prioriterede områder for en bredere juridisk reform.
Fokusgruppediskussioner med mennesker med levede erfaringer og andre interessenter kan hjælpe med at identificere og forstå kritiske udfordringer og mangler, især hvor data er sparsomme, eller der er betydelige informationsmangler.
3.2.3 Omfattende gennemgang af national lovgivning
Det tredje trin involverer en omfattende gennemgang af den nationale lovgivning for at fastslå behovet for nye love og for at identificere dem, der skal revideres eller ophæves på grund af uoverensstemmelser med menneskerettighedsforpligtelserne. Enhver gennemgang bør være grundig og omfattende og anerkende menneskerettighedernes gensidige afhængighed og udelelighed. Afhængigt af landets politiske system kan dette ledes af forskellige organer, såsom en særlig uafhængig kommission, en national menneskerettighedsinstitution eller et parlamentarisk udvalg (335).
Kortlægningen af eksisterende lovgivning varierer betydeligt fra land til land. Nogle vil have en lang historie med lovgivning om mental sundhed, mens andre måske er ved at udvikle deres egen for første gang. Eksisterende selvstændige love om mental sundhed skal undersøges nøje i forhold til de seneste menneskerettighedsstandarder, især CRPD. Derudover skal komponenter i andre love, som relaterer til mental sundhed, identificeres og vurderes. Denne omfattende gennemgang vil give et overblik over de forskellige sektorer, der bidrager til rettighedsbaserede politikker og programmer for mental sundhed, og hjælpe med at afgøre, hvilke love der muligvis skal revideres.
Selvom nogle lande kan have passende bestemmelser i den eksisterende lovgivning, kan implementeringen være mangelfuld. I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt at analysere, hvorfor det er sådan, og om ansvarligheds-, overvågnings- og klagesystemer inden for loven skal styrkes eller oprettes. Andre gange kan implementeringsproblemer skyldes utilstrækkelige ressourcer, hvilket også kan nødvendiggøre lovændringer.
Tjeklisten om rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed (sidst i denne vejledning) er et nyttigt redskab til at bestemme styrker og svagheder i eksisterende lovgivning og til at identificere, hvilke bestemmelser der skal overvejes at inkludere i nye love.
3.2.4 Gennemgang af lovgivning og god praksis i andre lande
En gennemgang af andre landes lovgivning om mental sundhed og handicap hjælper med at identificere komponenter, der typisk er dækket af loven, samt god praksis og effektive foranstaltninger. Det er dog vigtigt at overveje de specifikke sociale, økonomiske og kulturelle variabler i et land, da visse bestemmelser måske ikke kan anvendes eller kræver ændringer. Det er vigtigt at fastholde et fokus på overholdelse af menneskerettighederne hele vejen igennem.
Mange lande har fortsat en forældet lovgivning, der ikke afspejler de seneste menneskerettighedsforpligtelser. Enhver gennemgang bør derfor fokusere på lande med progressiv lovgivning, der inkorporerer internationale menneskerettighedsstandarder og aktuel viden inden for mental sundhedspleje og støtte, som beskrevet i denne vejledning. Den bør også fuldt ud undersøge lovgivningens indvirkning på forbedringen af situationen for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i disse lande. Årsager til fiasko kan omfatte dårligt formuleret lovgivning eller vanskeligheder med implementering som følge af lovbestemmelser, der ikke tager højde for den praktiske virkelighed eller de levede erfaringer fra rettighedshavere i landet.
En nyttig ressource til at få adgang til mental sundhedsrelateret lovgivning fra forskellige lande er WHO MiNDBank,10 en online platform, der samler nationale og internationale ressourcer, lovgivning og politikker, der dækker mental sundhed, stofmisbrug, handicap, generel sundhed, menneskerettigheder og udvikling. FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender har også systematiseret handicaplove og -love efter land (336). Det skal tages i betragtning, at tilgængelig lovgivning i databaser muligvis ikke afspejler de seneste menneskerettighedsstandarder.
10 Se: https://extranet.who.int/mindbank/.
3.3 Udarbejdelse af lovgivning
Når man har opnået en grundig forståelse af både de internationale og nationale juridiske rammer samt landets specifikke udfordringer inden for mental sundhed, bliver det nødvendigt at afgøre, om man skal gå videre med at udarbejde et lovforslag. Udarbejdelsesprocessen kan udføres af en parlamentarisk komité eller arbejdsgruppe eller ledes af et ministerium, afhængigt af lovgivningspraksis i den enkelte jurisdiktion. Uanset hvilket organ, der står i spidsen, er det vigtigt at konsultere forskellige interessenter grundigt om udkastet til forslaget, især dem med levet erfaring.
Dette afsnit omhandler disse to kritiske aktiviteter: i) selve udarbejdelsesprocessen, som er forskellig fra land til land; og ii) bred høring af forskellige interessenter om udkastet til forslaget.
3.3.1 Udarbejdelsesprocessen
Processen med at udarbejde ny lovgivning varierer fra land til land afhængigt af de særlige lovgivningsmæssige, administrative og politiske strukturer. Generelt vil disse være veletablerede og bør følges, når man udvikler lovgivning.
I nogle lande udnævner den lovgivende forsamling eller det relevante ministerium et særligt udvalg til at udarbejde loven; i andre lande påtager en lovkommission eller et lignende organ sig dette ansvar. I lande uden klart definerede strukturer for udarbejdelse af ny lovgivning kan sundheds- eller justitsministerierne påtage sig en betydelig faciliterende rolle. Desuden har visse jurisdiktioner bestemmelser om, at civilsamfundet kan introducere et borgerinitiativ via en underskriftsindsamling, der støttes af et bestemt antal registrerede vælgere, hvilket giver mulighed for større offentlig inddragelse i udformningen af politikker for mental sundhed.
Tilstedeværelsen af betydelig og forskelligartet ekspertise er afgørende for udarbejdelsesprocessen og sikrer, at den resulterende lov er omfattende, overholder en menneskerettighedsbaseret tilgang, overvejer alle relevante oplysninger og perspektiver fuldt ud og er skræddersyet til lokale forhold. Hvis der nedsættes et udvalg eller en ekspertgruppe til at udarbejde lovgivningen, er det vigtigt at inddrage en bred vifte af interessenter, herunder organisationer af personer med levede erfaringer, og at give mandat til at inddrage andre, der har den nødvendige ekspertise og repræsenterer forskellige interesser.
3.3.2 Høringsprocessen
Konsultationsprocessen følger udkastprocessen og giver mulighed for yderligere input fra interessenter til at påvirke den endelige lovgivning. Høringer hjælper med at identificere potentielle svagheder, løse konflikter med eksisterende lovgivning eller lokal praksis, adressere emner, der kan være blevet udeladt ved et uheld, og identificere løsninger på praktiske vanskeligheder i implementeringen.
De forskellige former for konsultation kan variere fra lovpligtig til uformel. En tidsbegrænset proces, der følger tre faser, anbefales:
1. Offentliggørelse af udkastet til dokumentet i statstidende eller på parlamentets officielle hjemmeside med opfordring til kommentarer og bidrag fra offentligheden. Dette trin bør omfatte direkte invitationer til de vigtigste interessenter om at komme med skriftlige input (boks 10).
2. Afholdelse af nationale og regionale offentlige høringsmøder og workshops for at analysere og diskutere vigtige og ofte rejste indvendinger eller forslag vedrørende lovudkastet. Tilstrækkelige menneskelige og økonomiske ressourcer vil være nødvendige for at sikre, at høringsprocessen er inkluderende, tilgængelig og åben. På grund af magtubalancer mellem mennesker med levede erfaringer og fagfolk inden for mental sundhed er det vigtigt at skabe sikre rum, hvor mennesker med levede erfaringer kan dele deres kommentarer fortroligt. Al modtaget feedback skal overvejes nøje, og der skal foretages passende ændringer.
3. Efter høringsprocessen bør det organ, der udarbejder forslaget, offentliggøre en rapport, der dokumenterer de forslag, indvendinger og forespørgsler, der er modtaget, samt deres svar. Synspunkter fra mennesker med levede erfaringer, især ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser i psykiatriske systemer, bør tillægges stor vægt. Dokumentationen af disse input og udvekslinger vil hjælpe med at afklare baggrunden og rationalet for de endelige lovbestemmelser.
Boks 10 Eksempler på interessenter, der skal inviteres til høring om lovforslag om mental sundhed
Sundhed
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer.
◉ Statslige organer, herunder sundheds-, justits-, finans-, uddannelses-, beskæftigelses-, social- og boligministerier.
◉ Akademiske institutioner, faglige organer og foreninger, der repræsenterer fagfolk som psykiatere, psykologer, socialrådgivere, psykiatriske sygeplejersker, praktiserende læger, akuthjælpere, paramedicinere, førstehjælpere og andre fagfolk, der interagerer med det mentale sundhedssystem.
◉ Nationale menneskerettighedsinstitutioner og andre overvågningsorganer.
◉ Organisationer for personer med handicap.
◉ Civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer, der arbejder for rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Organisationer, der repræsenterer ældre mennesker.
◉ Repræsentanter for familier og plejere. ◉ Den private sektor og civilsamfundsorganisationer, der leverer mental sundhed, sociale og juridiske tjenester.
◉ Politikere, lovgivere og meningsdannere.
◉ Retshåndhævende myndigheder som politi og fængselspersonale.
◉ Retlige myndigheder, herunder advokater og juridiske repræsentanter.
◉ Organisationer, der repræsenterer minoriteter og andre dårligt stillede grupper.
◉ Bredere samfundsgrupper, herunder samfundsbaserede organisationer og foreninger såsom fagforeninger, personalevelfærdsforeninger, arbejdsgivergrupper, beboervelfærdsforeninger, religiøse grupper og menigheder i bestemte samfund.
En velplanlagt og systematisk gennemført høringsproces kan have en positiv indflydelse på vedtagelsen og implementeringen af den foreslåede lovgivning. Høringer øger offentlighedens bevidsthed om mental sundhed og brugernes rettigheder; de involverer lokalsamfundet og øger forståelsen for lokalsamfunds- og menneskerettighedsbaserede tilgange til mental sundhed. Brede høringsprocesser kan også fremme partnerskaber, hvilket øger sandsynligheden for effektiv implementering, når loven er vedtaget.
Lovgivning bør være skrevet på en måde, der er let tilgængelig for så mange mennesker som muligt. Lande har typisk sprog- og tilgængelighedskrav til lovgivning. Det er vigtigt at have letlæselige versioner, så alle, også personer med udviklingshæmning, kan forstå loven og deltage i diskussioner.
3.4 Lovgivningsprocessen
Efter at have foretaget revisioner baseret på feedback fra høringsprocessen, sendes lovudkastet til det udpegede organ for at blive vedtaget. Denne fase kan være tidskrævende og involvere genforhandling af den foreslåede lovgivning. Det er vigtigt at overbevise politikere og nøglemedlemmer af den udøvende magt og den lovgivende magt om behovet for og årsagerne til opdateret lovgivning, samt vigtigheden af at afsætte tilstrækkelig tid til denne proces.
Selv med regeringens forudgående støtte til en ny lov kan konkurrerende politiske prioriteter forårsage forsinkelser, især da mental sundhed stadig er en lav politisk prioritet i mange lande.
Processen for vedtagelse af nye love varierer fra land til land, afhængigt af deres juridiske traditioner og politiske systemer. De følgende afsnit giver et generelt overblik over processen og de potentielle udfordringer, der kan opstå.
3.4.1 Ansvar for vedtagelse af lovgivning
Parlamentet eller et andet suverænt lovgivende organ er typisk ansvarlig for at vedtage national lovgivning. Men i lande, der har et føderalt politisk system, kan stater eller provinser også have myndighed til at lave love ud over den nationale lovgivende forsamling. I sådanne tilfælde kan love relateret til mental sundhed være underlagt national eller regional jurisdiktion, eller begge dele, afhængigt af de lokale regler.
Generelt skal en lov vedtages i den lovgivende forsamling og bekendtgøres, før den træder i kraft. Men i nogle lande tillader forfatningen ændringer i love gennem bekendtgørelser eller dekreter udstedt af regeringen. Af og til kræver disse ordrer forudgående tilladelse fra parlamentet og skal ratificeres inden for en bestemt tidsramme; hvis de bortfalder, gælder den tidligere lovgivning. Sådanne bestemmelser kan nogle gange fremskynde vedtagelsen af lovgivning om mental sundhed.
3.4.2 Debat om lovforslag og vedtagelse af dem
Lovgivende forsamlinger har ofte underudvalg, der undersøger lovene, før de præsenteres for det lovgivende organ. Disse udvalg kan søge forskellige perspektiver, afholde offentlige høringer, anmode om input eller kræve afklaring af forskellige aspekter af loven.
Debat- og vedtagelsesfasen kan være langvarig og arbejdskrævende. Lovgivere kan foreslå ændringer, og beslutningen om at medtage eller forkaste disse falder på det suveræne organ. De ansvarlige for udarbejdelsen kan være nødt til at give omfattende vejledning til lovgiverne om virkningerne af de foreslåede ændringer. Aktiv deltagelse af personer med psykiske og psykosociale handicap er afgørende for at sikre en menneskerettighedsbaseret tilgang.
Efter at have overvejet lovgivningen og ændringsforslagene, vedtager eller forkaster det lovgivende organ (som muligvis består af flere niveauer eller huse) det. I de fleste lande afslutter dette lovgivningsprocessen, og den vedtagne lov er klar til at blive sanktioneret (se afsnit 3.4.3). Men i mange lande har den udøvende magt magt til at afvise eller foreslå ændringer til den godkendte lovgivning. Hvis statsoverhovedet nedlægger veto, vender forslaget tilbage til det lovgivende organ til fornyet overvejelse.
3.4.3 Sanktionering, bekendtgørelse og offentliggørelse af ny lovgivning
Gennem sanktionering, offentliggørelse og bekendtgørelse bliver den vedtagne lov offentligt kendt og officielt annonceret. Selvom disse termer kan variere fra land til land, er deres funktioner generelt ens. Sanktionering af loven er statsoverhovedets prærogativ, hvilket normalt indebærer at underskrive den officielle tekst. Promulgation er regeringens officielle bekendtgørelse af den vedtagne lov; dette sker typisk gennem en bekendtgørelse om officiel offentliggørelse af loven. Offentliggørelse henviser til trykning af lovteksten i den officielle regeringstidende, et nødvendigt trin, før den vedtagne lov kan træde i kraft. Efter offentliggørelsen, og normalt efter en periode på 10 til 20 dage, træder den nye lov i kraft. En længere periode kan være fastsat i lovteksten eller af den udøvende magt til mere omfattende forberedelser.
Forsinkelser kan opstå i alle faser, fra sanktionering til bekendtgørelse og offentliggørelse. De, der er ansvarlige for at gennemføre loven, skal følge op med de relevante myndigheder for at sikre, at den vedtagne lovgivning bliver juridisk håndhævet.
3.4.4 Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening
Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening er afgørende for at opmuntre lovgiverne til at debattere og vedtage lovforslag. Ved at iværksætte høringer, mediestrategier og andre aktiviteter tidligt i proceduren kan man øge offentlighedens bevidsthed om den foreslåede lovgivning. Workshops og seminarer for nøglegrupper og organisationer kan arrangeres for at diskutere og forklare hovedkomponenterne i den nye lovgivning.
Personer med levede erfaringer bør spille en aktiv rolle i disse aktiviteter. At udvikle en ny lov er en værdifuld mulighed for at give synlighed og støtte til personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer; desuden kan lovgivningsprocessen uddanne, påvirke sociale holdninger og lette social forandring.
Det er vigtigt at gå i dialog med medlemmer af den udøvende og den lovgivende magt fra alle politiske partier. De bør informeres om emner som udfordringer og huller i den eksisterende lovgivning, konsekvenserne for nydelse og udøvelse af rettigheder, baggrunden for den foreslåede lov, bekymringer og krav fra personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap samt de menneskerettighedsforpligtelser og politiske forpligtelser, der er nedfældet i de internationale rammer for menneskerettigheder og bæredygtig udvikling.
Selvom det er afgørende at mobilisere debat og engagere den offentlige mening, må menneskerettighedsforpligtelser og -tilsagn ikke gøres afhængige af flertallets godkendelse.
3.5 Implementering
Processen, der fører til implementering, starter faktisk fra det tidspunkt, hvor reformprocessen bliver udtænkt. Hvis man identificerer og håndterer potentielle problemer med implementeringen i udarbejdelses- og høringsfasen, kan det være med til at sikre en mere gnidningsløs overgang, når lovgivningen er vedtaget.
Der er normalt en kort periode mellem vedtagelsen af lovgivningen og dens ikrafttræden, og nogle gange en længere periode før håndhævelsen; dette giver myndighederne mulighed for at etablere den nødvendige infrastruktur til implementering. Denne afgørende periode giver tid til at færdiggøre regler, oprette overvågningsorganer, tilbyde træning og sikre, at alle relevante parter er parate til at implementere lovgivningen.
Regeringer bør evaluere, hvordan ny lovgivning om mental sundhed passer ind i eksisterende politikker og foretage de nødvendige justeringer for at sikre overholdelse af nye lovkrav. Dette omfatter gennemgang af budgetbevillinger og nationale planer eller politikker for mental sundhed.
3.5.1 Vigtighed, rolle og sammensætning af organer med ansvar for implementering
Betydningen af organer, der er ansvarlige for at føre tilsyn med implementeringen, kan ikke understreges nok. Implementeringen er ikke sundhedssektorens ansvar alene: forskellige funktioner i lovgivningen kan varetages og overvåges af forskellige enheder. Hvis der f.eks. er oprettet et overvågningsorgan, vil det sandsynligvis blive tvunget til at overvåge visse lovkrav gennem sine givne funktioner (se afsnit 2.7.1). Dette bør dog ikke forhindre regeringen i selv at fastsætte normer, standarder og indikatorer for at overvåge og evaluere, om lovgivningen implementeres effektivt. Hvis det ikke er tilfældet, skal der tages de nødvendige skridt.
Ethvert agentur eller organ, der fører tilsyn med implementeringen, bør have en fast tidsplan, målbare mål og de nødvendige administrative og finansielle beføjelser til at sikre, at processen er effektiv og hurtig. Agenturet kan kræve mandat, myndighed og tilstrækkelige økonomiske ressourcer til f.eks. at
◉ udvikle forordninger, regler og procedurer for implementering;
◉ udarbejde standardiserede dokumentationsinstrumenter til registrering og overvågning af implementeringen;
◉ sikre en ordentlig proces for uddannelse af fagfolk inden for mental sundhed, social omsorg og andre områder, og om nødvendigt indføre certificeringsprocedurer;
◉ adressere spørgsmål om menneskelige ressourcer; og
◉ overvåge implementeringen.
Derudover er det vigtigt at etablere og implementere klageprocedurer hurtigt og effektivt som foreskrevet i lovgivningen. Især bør de mentale sundhedstjenester gøre personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap opmærksomme på deres rettigheder, som de er anerkendt i loven, og på mulighederne for at bruge klageprocedurerne til at få oprejsning.
Det overvågende eller implementerende organ bør arbejde tæt sammen med organisationer af mennesker med levede erfaringer, herunder med at sætte mål og måle indikatorer for overvågning af implementeringen.
3.5.2 Udvikling af regler og anden vejledning
Lovene i mange lande kræver ofte forordninger for at blive anvendt effektivt og fungere i praksis. Forordninger, der udgives af den udøvende magt, ministerier eller agenturer, giver vejledning i, hvordan man fortolker og implementerer loven i virkelige situationer. Selvom det ikke er alle love, der kræver forordninger for at blive håndhævet, kan fraværet af dem hindre en hensigtsmæssig implementering af ny lovgivning.
Processen med at vedtage regler varierer fra land til land. For at sikre en gennemsigtig og inddragende proces offentliggør det ansvarlige ministerium ideelt set først forslag til regler, der skal udvikles i samarbejde med eksperter fra de vigtigste interessentgrupper, herunder personer med levede erfaringer. Det giver offentligheden mulighed for at komme med input og foreslå ændringer. Ministeriet går derefter i dialog med alle interessentgrupper for at afholde høringsmøder og modtage feedback. Når kommentarperioden er slut, analyserer ministeriet den modtagne feedback og foretager om nødvendigt ændringer i forslaget for at imødekomme de indsendte kommentarer. Når ændringerne er foretaget, offentliggør ministeriet eller den udøvende magt de endelige regler i den officielle tidende.
Formel vejledning til fagfolk, som f.eks. et kodeks for god praksis, kan også være nyttig til at sikre, at lovgivningen implementeres korrekt. En sådan vejledning supplerer lovgivningen og kan understrege de værdier og principper, der ligger til grund for lovgivningen, forklare aspekter af lovgivningens mål, give detaljeret praktisk vejledning i, hvordan man overholder de juridiske forpligtelser, og inkludere god praksis, retspraksis og andre ressourcer til yderligere information og vejledning. Den kan også vejlede enkeltpersoner, tjenesteudbydere, familier og andre om rettighederne for personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap.
Ansvarlige ministerier kan udgive vejledninger eller andre politiske erklæringer for yderligere at præcisere, hvordan en myndighed forstår og implementerer eksisterende love og regler. Denne vejledning kan også beskrive foreslåede eller anbefalede handlinger for lokale myndigheder og fagfolk.
Alle forordninger, vejledninger og kodekser for praksis skal være i overensstemmelse med lovteksten.
3.5.3 Offentlig uddannelse og bevidsthed
Den brede offentlighed, fagfolk, personer med levede erfaringer og interesseorganisationer, der arbejder på deres vegne, er ofte dårligt informeret om de ændringer, som ny lovgivning medfører. Selv hvis de er velinformerede, er de måske ikke overbeviste om årsagerne til ændringerne og vælger ikke at handle i overensstemmelse med loven. Dette gælder især for lovgivning, der kræver betydelige ændringer i sædvanlig praksis i forbindelse med mental sundhed.
Stigmatisering, myter og misforståelser i forbindelse med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udgøre hindringer for en effektiv implementering af rettighedsbaseret lovgivning. Derfor er en vigtig del af implementeringen af lovgivningen at ændre den offentlige holdning. Formidling af information om mental sundhed, herunder om de rettigheder, som ny lovgivning giver, kan være med til at ændre den offentlige holdning. Oplysningsprogrammer skal forklare, hvorfor en menneskerettighedsbaseret tilgang er vigtig, og hvordan den gælder for alle mennesker, ikke kun dem med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Medierne kan spille en værdifuld rolle i denne proces ved at fremhæve vigtigheden af at respektere menneskerettighederne for personer med levede erfaringer og hjælpe med at uddanne offentligheden om de nye tilgange til mental sundhedspleje og støtte, især vigtigheden af samfundsbaserede tilgange.
Det er afgørende at skabe muligheder for, at personer med levede erfaringer kan lære om ny eller reformeret lovgivning. De skal være velinformerede om lovgivningens indhold og være klar over, hvilke rettigheder den giver dem. Selvom organisationer, der repræsenterer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, måske har været aktivt involveret i hele lovgivningsprocessen, er det ikke alle personer med levede erfaringer, der har deltaget, og alle har brug for at blive informeret, selv efter at loven er blevet vedtaget.
Der kan udvikles publikationer i forenklede og tilgængelige formater til nøgleaktører som sundhedspersonale og personer med levede erfaringer. Disse kan hjælpe med at afklare aspekter af lovgivningen, som kan være svære at forstå, og give detaljeret vejledning om fortolkning. Diagrammer kan også bruges til tydeligt at illustrere processer som f.eks. klageprocedurer.
Alle uddannelses- og bevidstgørelsesinitiativer bør udformes og gennemføres med deltagelse af personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer. Der er behov for en budgetbevilling til dette formål.
3.5.4 Uddannelse af interessenter inden for mental sundhed og sociale omsorgssystemer, andre sektorer og lokalsamfundet
En omfattende viden om den nye lovgivning hos sundhedspersonale og andre fagfolk er afgørende for en effektiv implementering. Selv med omhyggelig udarbejdelse kan lovgivningen indeholde tvetydige klausuler eller bestemmelser, som ikke er fuldt forstået. Træning og diskussioner kan lette en dybdegående udforskning af hver bestemmelse og fremme en klarere forståelse af betydninger og implikationer.
Det er derfor nødvendigt at fremme uddannelse for alle involverede, herunder sundhedspersonale, retshåndhævende myndigheder (politi og retssystem), advokater, socialarbejdere, lærere og personaleadministratorer. Fælles uddannelsesfora, hvor fagfolk fra sundhedsområdet og andre fagområder interagerer, kan skabe en bedre forståelse af menneskerettighederne for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Det er især vigtigt at uddanne sundhedspersonale i spørgsmål om retsevne og eliminering af tvangsmetoder.
Undervisning i at sikre en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed bør inkorporeres i skolernes undervisningsprogrammer om menneskerettigheder. Det bør også indgå som en obligatorisk kernekomponent i videregående uddannelser og erhvervsuddannelser samt i specialuddannelser for sundhedspersonale og jurister, politi og retsvæsen for at bekæmpe diskrimination og negative stereotyper. Uddannelse af traditionelle healere og trosbaserede organisationer er også nødvendig i situationer, hvor de spiller en vigtig rolle i at yde sundhedspleje og støtte.
3.5.5 Tildeling af ressourcer
Hastigheden og effektiviteten i implementeringen af rettighedsbaseret lovgivning afhænger i høj grad af, om der er tilstrækkelige økonomiske ressourcer til rådighed. Aktiviteter, der kræver finansiering, omfatter ændringer i de mentale sundheds- og socialydelser, som lovgivningen kræver, en holistisk, rettighedsbaseret tilgang, der tager højde for de sociale determinanter for sundhed, oprettelse og operationalisering af overvågningsorganer og uddannelse af fagfolk og personer med levet erfaring i at bruge lovgivningen. Der vil også være behov for yderligere finansiering til aktiviteter, der er relateret til ændringerne fra institutionelle mentale sundhedstjenester til personcentrerede og rettighedsbaserede samfundstjenester. Forhandlinger om finansiering bør finde sted samtidig med, at man udarbejder, reviderer eller vedtager lovgivningen.
Selvom det er muligt at omfordele midler fra institutioner til samfundsbaserede tjenester på lang sigt, vil det tage tid, og indtil alle de ressourcer, der i øjeblikket er på institutionerne, er frigivet, skal omkostningerne til at drive begge dele dækkes (33, 95).
Tilstrækkelige menneskelige ressourcer er af særlig betydning for implementeringen af lovgivningen. Arbejdsstyrken i sundheds- og socialsektoren er afgørende for at levere effektiv mental sundhedspleje og støtte i lokalsamfundet. Uden tilstrækkeligt personale eller passende uddannelse vil personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange slå fejl. Desuden bør der investeres i uddannelse af alle, der er involveret i at implementere loven (f.eks. retsvæsenet og politiet) for at sikre, at de forstår alle aspekter af lovgivningen og deres roller og ansvar for at omsætte dens bestemmelser til praksis.
Fordelingen af ressourcer bør baseres på de forskellige behov hos forskellige grupper, såsom kvinder, børn, unge og folk, der bor i fjerntliggende områder. At sikre rettighedshavernes deltagelse i budgetbeslutninger hjælper med at indarbejde deres synspunkter om de tjenester og ressourcer, de har brug for.
En effektiv implementering af ny lovgivning vil generelt kræve en øget tildeling af ressourcer til mental sundhed og social omsorg. Det er derfor vigtigt at “indhegne” eller beskytte eventuelle nye midler til mental sundhed mod dem, der frigives fra institutioner til samfundsbaserede tjenester. Der vil være behov for en effektiv udnyttelse af ressourcerne med passende mekanismer til gennemsigtighed, overvågning og ansvarlighed. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) giver information og vejledning i at træffe finansieringsrelaterede foranstaltninger (33).
3.6 Evaluering
Klager over dårlig implementering eller den minimale effekt af love er almindelige, men regeringerne bruger ikke mange kræfter på at evaluere disse bekymringer. De fleste aktiviteter, der udføres, vedrører overvågningsorganers eller lovudvalgs arbejde med enten overholdelse af juridiske forpligtelser eller huller og selvmodsigelser i det juridiske system. Det er vigtigt med jævne mellemrum at evaluere den vedtagne eller reformerede lovgivning om mental sundhed for at fastslå, om den svarer effektivt til de oprindelige mål og behov.
3.6.1 Vigtigheden af evaluering
Både anekdotisk bevismateriale og empirisk forskning tyder på, at mange love om mental sundhed er ineffektive: samfundsbaserede tjenester og støtte er ikke blevet udvidet; adgangen til mental sundhedspleje af høj kvalitet er ikke blevet øget; tvangspraksis er ikke blevet reduceret; og rettighederne og levevilkårene for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap er ikke blevet forbedret.
Efterfølgende evaluering af lovgivning informerer parlamenter, regeringer og samfundet om, hvorvidt de vedtagne love er egnede til formålet, opnår de ønskede ændringer i mental sundhed og sociale ydelser og opretholder rettighederne og forventningerne hos personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Mens lovgivningsprocessen kan hjælpe med at identificere potentielle implementeringsproblemer eller forebyggelige negative effekter, kan efterfølgende evaluering identificere og spore fejlbehæftede eller dårligt fungerende bestemmelser i loven, som kan kræve ændring eller afskaffelse (337). Derudover kan effektiv implementering blive forhindret af andre love eller regler, og evaluering kan identificere spændinger, som skal løses gennem harmonisering med anden lovgivning. En sådan evaluering hjælper også regeringer med at afgøre behovet for ny lovgivning, nye regulativer, politiske innovationer eller korrektioner.
3.6.2 Systematisk og regelmæssig gennemgang af lovgivningen
Der er flere faktorer, der afgør, hvor ofte og hvordan lovgivningen skal evalueres. Lovgivningen bør revideres regelmæssigt, f.eks. hvert 5. til 10. år; men hvis der er problemer med indholdet eller implementeringen af den nuværende lov, bør der foretages en revision så hurtigt som muligt. I nogle lande indeholder loven en “beføjelse til at fjerne vanskeligheder”, der gør det muligt at foretage visse ændringer uden at skulle engagere sig i en formel lovgivningsproces. I loven om mental sundhed i Indien står der f.eks: “Hvis der opstår vanskeligheder med at gennemføre bestemmelserne i denne lov, kan centralregeringen ved en bekendtgørelse, der offentliggøres i den officielle tidende, foretage sådanne bestemmelser, der ikke er i modstrid med bestemmelserne i denne lov, som kan synes nødvendige eller hensigtsmæssige for at fjerne vanskelighederne” (338).
National lovgivning kan indeholde lovbestemte procedurer for periodisk evaluering. Sådanne bestemmelser kan inkluderes i lovgivningen for at sikre en deltagende evaluering af mental sundhed efter en bestemt periode med aktiv inddragelse af organisationer for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Nationale overvågningsmekanismer, der er oprettet i henhold til artikel 33(2) i CRPD, kan også inddrages.
Myndigheder, der er ansvarlige for at overvåge lovgivningen om mental sundhed, kan bidrage til evalueringen ved at rapportere om lovens funktionalitet og foreslå passende ændringer.
3.6.3 Evalueringskriterier og -strategier
En omfattende evaluering af lovgivningen om mental sundhed kan bl.a. vurdere følgende aspekter:
◉ effekt: hvad resultaterne og virkningerne af loven er;
◉ relevans: om loven svarer til folks behov;
◉ effektivitet: om loven når sine mål;
◉ effektivitet: hvad er omkostningerne og fordelene?
◉ sammenhæng: hvor godt den fungerer sammen med andre handlinger;
◉ retfærdighed: om loven reducerer eller øger uligheden; og
◉ deltagelse: hvordan servicebrugernes og andre interessenters perspektiver er blevet modtaget og indarbejdet.
Uanset evalueringens omfang er sundheds- og socialinformationssystemer afgørende. Omfattende dataindsamling kan give værdifuld indsigt i behov og resultater, tjenester, overholdelse af kvalitets- og menneskerettighedsstandarder og informere om forbedringer og fremtidige handlingsforløb (33). Derfor er det vigtigt at have tilstrækkelige strukturelle, proces- og resultatindikatorer til at spore fremskridt i implementeringen og loven i fremtiden (se afsnit 2.7.4).
Kvantitative og kvalitative undersøgelser kan også bruges til at måle “hvad der skete” og “hvorfor og hvordan”, hvilket giver et bredere billede af, om mål og målsætninger bliver nået.
Denne tjekliste giver en enkel, direkte og praktisk måde at vurdere, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser, som en del af den juridiske harmoniseringsindsats. Den hjælper interessenter med at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre rettighedsbaseret lovgivning. Spørgsmålene er ikke udtømmende, og der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når den udfyldes.
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Denne tjekliste giver en enkel, direkte og praktisk måde at vurdere, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser, som en del af den juridiske harmoniseringsindsats. Den hjælper interessenter med at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre rettighedsbaseret lovgivning. Spørgsmålene er ikke udtømmende, og der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når den udfyldes.
Tjeklisten bruger en fempunktsskala (1-5) for at give mulighed for graduering i evalueringen:
1 2 3 4 5
- Slet ikke
- Minimalt
- Moderat
- Betydeligt
- Fuldt ud
Bedømmelse 1-5
1 2 3 4 5
Tjeklisten indeholder et kommentarfelt, hvor brugeren kan tilføje en begrundelse for sit valg af vurdering og give yderligere oplysninger eller foreslå afhjælpende foranstaltninger. Lande og civilsamfundsorganisationer opfordres til at tilpasse tjeklisten til deres nationale kontekst og prioriteter.
1. Lovgivningsmæssig tilgang
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Muliggør lovgivningen en tværsektoriel tilgang til mental sundhed?
2. Udfordrer lovgivningen stigmatisering og diskrimination i forbindelse med mental sundhed?
3. Giver lovgivningen adgang til kvalitetspleje og -støtte, der er personcentreret og rettighedsbaseret?
4. Muliggør lovgivningen overgangen til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte?
5. Sikrer lovgivningen respekt for retlig handleevne og informeret samtykke samt eliminering af tvang?
6. Gør lovgivningen det muligt at inkludere personer, der bruger psykiatriske ydelser, i samfundet?
7. Sikrer lovgivningen meningsfuld deltagelse af brugere i offentlige beslutningsprocesser relateret til mental sundhed?
8. Sikrer lovgivningen ansvarlighed i forbindelse med mentale sundhedstjenester?
2. Lovgivningsmæssigt indhold
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Forbyder lovgivningen alle former for diskrimination inden for mental sundhedspleje, herunder inden for mental sundhedsservice?
2. Sikrer lovgivningen, at der tilbydes rimelig tilpasning i forbindelse med mentale sundhedstjenester?
3. Forhindrer lovgivningen diskrimination i at få en passende sundhedsforsikring fra offentlige og private udbydere af sundhedsforsikringer?
4. Forbyder lovgivningen sundhedsforsikringsselskaber at diskriminere på baggrund af allerede eksisterende psykiske lidelser?
5. Afskaffer lovgivningen upassende, stigmatiserende og forældet terminologi relateret til mental sundhed og marginaliserede grupper?
6. Kræver lovgivningen oplysningsaktiviteter for at bekæmpe stigmatisering og diskrimination i forbindelse med mental sundhed?
7. Giver lovgivningen personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, de samme rettigheder som personer, der bruger almindelige sundhedsydelser?
8. Garanterer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at få adgang til oplysninger om deres diagnose og behandling?
9. Garanterer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til fortrolighed om oplysninger om dem selv og deres diagnose og behandling?
10. Garanterer lovgivningen personer, der bruger psykiatriske ydelser, retten til privatliv inden for disse ydelser?
11. Garanterer lovgivningen personer, der bruger mental sundhed, retten til at kommunikere med enhver person, de vælger?
12. Sikrer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, får information om deres rettigheder i psykiatriske ydelser på en tilgængelig måde?
13. Garanterer lovgivningen, at der tilbydes sikre, hygiejniske og komfortable mentale sundhedsydelser?
14. Sikrer lovgivningen tilgængelighed af faciliteter, tjenester og information for personer med handicap?
2.2 Respekt for personlighed og juridisk kapacitet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Kræver lovgivningen respekt for og beskyttelse af retten til retlig handleevne for alle personer, der bruger psykiatriske ydelser, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap?
2. Ophæver lovgivningen bestemmelser, der tillader begrænsninger i retlig handleevne og substitueret beslutningstagning inden for mental sundhed?
3. Gør lovgivningen støttet beslutningstagning tilgængelig for personer, der bruger psykiske sundhedsydelser?
4. Indeholder lovgivningen sikkerhedsforanstaltninger, der sikrer respekt for rettigheder, vilje og præferencer hos den person, der får støtte til at udøve sin retlige handleevne, samt forhindrer misbrug i forbindelse med støttet beslutningstagning?
5. Giver lovgivningen mulighed for at tage hensyn til børns skiftende evner, når der skal træffes beslutninger om mental sundhed?
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvangsforanstaltninger
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Opretholder lovgivningen retten til frit og informeret samtykke inden for mental sundhed, så al støtte og behandling gives frivilligt?
2. Giver lovgivningen børn og unge ret til at give samtykke til, eller nægte, behandling i overensstemmelse med deres alder og modenhed?
3. Giver lovgivningen garantier for at sikre fuldt frit og informeret samtykke og forhindre tvang og potentielt misbrug ved brug af specifikke interventioner, såsom ordinering af psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi?
4. Forbyder lovgivningen alle former for tvangsforanstaltninger inden for mental sundhed, herunder isolation og fysisk og kemisk fastholdelse?
5. Forbyder lovgivningen medicinsk eller videnskabelig forskning eller eksperimenter på personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap uden deres informerede samtykke?
6. Giver lovgivningen mulighed for avanceret planlægning og sikrer, at de er tilgængelige inden for alle relevante mentale sundhedstjenester?
7. Kræver lovgivningen, at avancerede planlægningsdokumenter skal være bindende?
8. Etablerer lovgivningen en ramme for støtte til mennesker, der oplever kriser?
9. Kræver lovgivningen, at der er adgang til samfundsbaserede krisestøttetjenester?
10. Kræver lovgivningen finansiering af ikke-medicinske krisestøttetjenester (f.eks. peer-støttetjenester, krisehuse)?
11. Forbyder lovgivningen alle former for tvang i lokalsamfundet, herunder behandlingsordrer og bæltefiksering?
12. Afkriminaliserer lovgivningen selvmordsforsøg?
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Giver lovgivningen en ret til mental sundhed, der kan håndhæves?
2. Betragter lovgivningen mental sundhed som værende lig med fysisk sundhed med hensyn til dækning og kvalitet af tjenester?
3. Omfatter eller udvider lovgivningen dækningen af mental sundhed som en del af den nationale indsats for universel sundhedsdækning?
4. Fastsætter lovgivningen kriterier for en behovsbaseret tildeling af ydelser?
5. Indeholder lovgivningen øremærkede midler til mental sundhed eller progressive mål i deres sundhedsbudget, der sigter mod at øge investeringerne i mental sundhed?
6. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er kønsresponsive?
7. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er alderssvarende?
8. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er kulturelt passende?
9. Tager lovgivningen hensyn til marginaliserede gruppers rettigheder og behov, herunder dem, der oplever systemisk diskrimination?
10. Giver lovgivningen mulighed for uddannelse af sundhedsplejersker og socialarbejdere?
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Giver lovgivningen mulighed for integration af mental sundhed i den primære sundhedspleje og på almindelige hospitaler?
2. Forbedrer lovgivningen tilgængeligheden af mentale sundhedsprodukter og -tjenester på det primære sundhedsniveau?
3. Giver lovgivningen mulighed for at ændre udbuddet af mentale sundhedsydelser i retning af lokalsamfundsbaserede, personcentrerede løsninger?
4. Giver lovgivningen mulighed for udvikling af rettighedsbaserede tjenester i lokalsamfundet, herunder lokale mentale sundhedscentre, kriseberedskabstjenester, opsøgende tjenester i lokalsamfundet m.m.?
5. Giver lovgivningen mulighed for udvikling af peer-støttetjenester?
6. Giver lovgivningen mulighed for at oprette peer-ledede og peer-drevne tjenester og for, at de kan fungere sideløbende med psykiatriske tjenester?
7. Giver lovgivningen mulighed for en deinstitutionaliseringspolitik med en klar handlingsplan?
8. Giver lovgivningen mulighed for omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer fra institutioner til samfundstjenester?
9. Sikrer lovgivningen, at lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte er tilgængelige i nødsituationer og humanitære sammenhænge?
10. Bestemmer lovgivningen, at flygtninge, asylansøgere og migranter har ret til den samme mentale sundhedspleje som borgere i værtslandet?
2.6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Sikrer lovgivningen fuld og lige inddragelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, samt deres repræsentative organisationer, i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhed?
2. Giver lovgivningen plads til organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i stående udvalg, midlertidige arbejdsgrupper eller overvågningsorganer for mental sundhed?
3. Regulerer lovgivningen passende og gennemsigtige mekanismer og procedurer, så personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan blive hørt i beslutningsprocesser, der vedrører mental sundhed i de forskellige grene og niveauer af regeringen?
2.7 Sikring af ansvarlighed
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen retten til at anmode om information eller til at konsultere eller få en kopi af dokumenter vedrørende offentlige myndigheder, organer eller tjenester inden for mental sundhed?
2. Etablerer lovgivningen en uafhængig overvågningsramme til at overvåge situationen for rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedsydelser?
3. Giver lovgivningen personer, der bruger mental sundhed, ret til at rapportere klager og indlede retssager vedrørende ethvert aspekt af mental sundhedspleje?
4. Sikrer lovgivningen, at klageinstanser, såsom nationale menneskerettighedsinstitutioner eller domstole, giver retsmidler, der er skræddersyet til den enkelte og omfatter oprejsning og erstatning?
5. Giver lovgivningen om professionelt ansvar mulighed for effektive civile, administrative eller strafferetlige sanktioner og erstatninger?
6. Kræver lovgivningen, at der vedtages indikatorer til at måle, evaluere og gennemgå både resultaterne og effekten af de mentale sundhedssystemer og fremskridtene med at implementere menneskerettighederne i forbindelse med mental sundhed?
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
a) Fremme af inklusion i samfundet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen retten for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at leve selvstændigt i samfundet?
2. Sørger lovgivningen for, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har adgang til samfundsbaserede tjenester og støtte?
3. Sikrer lovgivningen, at mentale sundhedstjenester letter og støtter brugerne i at leve, arbejde og deltage aktivt i samfundet?
4. Fremmer lovgivningen integrationen af mental sundhed i relevante sektorpolitikker og -programmer?
5. Skaber lovgivningen en ramme for etablering og drift af organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
6. Giver lovgivningen adgang til information og tjenester for familier til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
b) Adgang til domstolene
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen den fulde kapacitet hos personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at deltage i alle retssager?
2. Fastlægger lovgivningen en ret for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at modtage individuelt bestemte proceduremæssige tilpasninger i alle retssager?
3. Sikrer lovgivningen, at alle materielle og proceduremæssige garantier gives til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på lige fod med andre?
4. Sikrer lovgivningen gratis eller økonomisk overkommelig juridisk bistand til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle juridiske procedurer, der vedrører deres grundlæggende rettigheder?
5. Begrænser lovgivningen politiets indgriben i kriser og sikrer, når det er uundgåeligt, at den er fri for diskrimination og enhver brug af magt eller tvang?
6. Anerkender lovgivningen forpligtelsen til at give passende tilpasninger og støtte til indsatte med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
7. Giver lovgivningen mulighed for uddannelse af alle dommere i en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed?
3. Udarbejdelse og lovgivningsprocesser
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Involverer udarbejdelses- og lovgivningsprocesserne aktiv repræsentation fra alle de vigtigste interessentgrupper, herunder personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer?
2. Er folk, der er involveret i udarbejdelsesprocessen, informeret og uddannet til at forstå menneskerettighedsforpligtelser i henhold til international lov, herunder CRPD-forpligtelserne?
3. Er folk, der er involveret i udarbejdelsesprocessen, pålideligt informeret om deres lands situation og om barrierer for implementering af rettighedsbaserede mentale sundhedsindsatser?
4. Er der foretaget en grundig og omfattende gennemgang af den nationale lovgivning i lyset af internationale menneskerettighedsforpligtelser?
5. Er der blevet arbejdet på at skabe konsensus om at vedtage en lov, der inddrager forskellige perspektiver, herunder perspektiver fra personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
6. Er der blevet afholdt brede, inkluderende og tilgængelige høringer for at sikre, at forskellige interessenter, især personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, kommer med kommentarer og forslag?
7. Er der gennemført oplysningsaktiviteter for at sikre offentlig støtte?
4. Implementering og evaluering
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Er der udpeget et agentur til at overvåge implementeringen af lovgivningen?
2. Er der vedtaget forordninger eller andre retningslinjer for implementeringen af lovgivningen?
3. Er der gennemført oplysningsaktiviteter for at sikre, at interessenterne har kendskab til og forstår lovgivningen?
4. Er alle interessenter, der er involveret i implementeringen af lovgivningen, blevet uddannet?
5. Er der afsat flest mulige økonomiske ressourcer til implementering af lovgivningen?
6. Er der foretaget evalueringer for at vurdere implementeringen af lovgivningen?
Referencer
1. Deacon BJ. Den biomedicinske model for psykiske lidelser: en kritisk analyse af dens gyldighed, anvendelighed og effekt på psykoterapiforskning. Clin Psychol Rev. 2013;33:846-61. doi: 10.1016/j.cpr.2012.09.007.
2. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
3. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, præambel, para. 5 (A/RES/61/106). New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
4. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
5. Menneskerettighedsbaseret tilgang. I: FN’s gruppe for bæredygtig udvikling [website]. New York: United Nations Sustainable Development Group; n.d. (https://unsdg.un.org/2030-agenda/universal-values/human-rightsbased-approach, besøgt 31. maj 2023).
6. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 12 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
7. Marginaliserede grupper. I: Ordliste & tesaurus [website]. Vilnius: European Institute for Gender Equality; n.d. (https://eige.europa.eu/thesaurus/terms/1280?lang=en, besøgt 31. maj 2023).
8. Recovery og retten til sundhed. WHO QualityRights core training: mental health and social services. Kursusvejledning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329611, tilgået 31. maj 2023).
9. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/ GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
10. World mental health report: transforming mental health for all. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/356119, tilgået 31. maj 2023).
11. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Godt helbred og trivsel; s. 35. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDGCRPD-Resource/policy-guideline-good-health.pdf, besøgt 31. maj 2023).
12. Retningslinjer for deinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (2022) (CRPD/C/5); para. 76. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
13. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; s. 27 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
14. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
15. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 27 (A/HRC/37/56). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/en/A/ HRC/37/56, tilgået 31. maj 2023).
16. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 8 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
17. Carr D. Mental sundhed er politisk. I: Opinion Essay [website]. New York: New York Times; 2022 (https://www.nytimes. com/2022/09/20/opinion/us-mental-health-politics.html, tilgået 31. maj 2023).
18. Global mental sundhed og menneskerettigheder: historie og behov for forandring. I: Special Rapporteur handover dialogues 2020-2021. Boston: HHR Journal; n.d. (https://www.hhrjournal.org/special-rapporteur-handoverdialogues-2020-2021/, besøgt 31. maj 2023).
19. Atlas for mental sundhed 2020; s. 37-45. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
20. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 18-20 (A/HRC/35/21). Genève: Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/35/21, tilgået 31. maj 2023).
21. Resumé af resultatet af høringen om måder at harmonisere love, politikker og praksis vedrørende mental sundhed med normerne i konventionen om rettigheder for personer med handicap og om, hvordan man implementerer dem. Rapport fra FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2022 (https://undocs.org/A/HRC/49/29, tilgået 31. maj 2023).
22. Drew N, Funk M, Tang S, Lamichhane J, Chávez E, Katontoka S et al. Menneskerettighedskrænkelser af mennesker med mentale og psykosociale handicap: en uløst global krise. Lancet. 2011;378:1664-75. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)61458-X.
23. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, tilgået 31. maj 2023).
24. Udtalelse fra Gerard Quinn, FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap. Menneskerettighedsrådets intersessionelle endagskonsultation om mental sundhed og menneskerettigheder (Menneskerettighedsrådets resolution 43/13). I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; n.d. (https://www.ohchr.org/en/health/mental-health-and-human-rights, tilgået 31. maj 2023).
25. Omfattende handlingsplan for mental sundhed 2013-2030. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/345301, besøgt 31. maj 2023).
26. WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2005.
27. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR). Generel kommentar nr. 3: Karakteren af staternes forpligtelser (artikel 2, stk. 1, i pagten) vedtaget på den femte samling i Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder den 14. december 1990 (indeholdt i dokument e/1991/23). Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR); 1990 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-andrecommendations/e199123-committee-economic-social-and-cultural, tilgået 31. maj 2023).
28. Resolution A/HRC/RES/43/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 19. juni 2020. Genève: Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/A/HRC/RES/43/13, besøgt 31. maj 2023).
29. Resolution A/HRC/RES/47/15. Fremskyndelse af indsatsen for at eliminere alle former for vold mod kvinder og piger: forebyggelse af og reaktion på alle former for vold mod kvinder og piger med handicap; vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 13. juli 2021; para. 8(g). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2021 (https://undocs. org/A/HRC/RES/47/15, tilgået 31. maj 2023).
30. Resolution A/HRC/32/18, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 1. juli 2016. Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2016 (https://undocs.org/A/HRC/RES/32/18, tilgået 31. maj 2023).
31. Resolution A/HRC/RES/36/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 28. september 2017. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/RES/36/13, besøgt 31. maj 2023).
32. QualityRights-materialer til træning, vejledning og transformation. I: Verdenssundhedsorganisationen [website]. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-andtraining-tools, tilgået 31. maj 2023).
33. Vejledning om kommunale mentale sundhedstjenester: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648, tilgået 13. november 2022).
34. Indkaldelse af input: udkast til vejledning om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning udgivet i fællesskab af WHO og OHCHR. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; n.d. (https://www.ohchr.org/en/calls-for-input/calls-input/draft-guidance-mental-healthhuman-rights-legislation-who-ohchr, tilgået 31. maj 2023).
35. Corstens D. Maastricht-tilgangen: sociale og personlige perspektiver på at høre stemmer. I: Parker I, Schnackenberg J, Hopfenbeck M, redaktører. Den praktiske håndbog om at høre stemmer: terapeutiske og kreative tilgange. Monmouth: PCCS Books; 2021:13-23.
36. Jarrett C. Den nyttige vrangforestilling. Der er stadig mere, der tyder på, at psykisk sygdom er mere end dysfunktion, og det har enorme konsekvenser for behandlingen. I: aeon [hjemmeside]. Melbourne: aeon; 2022 (https://aeon.co/essays/evidence-grows-thatmental-illness-is-more-than-dysfunction, tilgået 31. maj 2023).
37. Mead S. Kriser som en mulighed for vækst og forandring. I: Intentional Peer Support [hjemmeside]. Chesterfield: Intentional Peer Support n.d. (https://www.intentionalpeersupport.org/articles/?v=b8a74b2fbcbb, besøgt 31. maj 2023).
38. Lund C, Breen A, Flisher AJ, Kakuma R, Corrigall J, Joska JA et al. Fattigdom og almindelige psykiske lidelser i lav- og mellemindkomstlande: en systematisk gennemgang. Soc Sci Med. 2010;71:517-28. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.04.027.
39. Hert MDE, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I et al. Fysisk sygdom hos patienter med alvorlige psykiske lidelser. I. Prævalens, indvirkning af medicin og uligheder i sundhedsvæsenet. World Psychiatry. 2011;10:52-77. doi: 10.1002/j.2051-5545.2011.tb00014.x.
40. Særligt initiativ for mental sundhed (2019-2023): universel sundhedsdækning for mental sundhed. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/310981, tilgået 31. maj 2023).
41. McKinnon B, Gariépy G, Sentenac M, Elgar FJ. Unges selvmordsadfærd i 32 lav- og mellemindkomstlande. Bull World Health Organ. 2016;94:340-50F. doi: 10.2471/BLT.15.163295.
42. Roberts B, Browne J. En systematisk gennemgang af faktorer, der påvirker den psykologiske sundhed hos konfliktramte befolkninger i lav- og mellemindkomstlande. Glob Public Health. 2011;6:814-29. doi: 10.1080/17441692.2010.511625.
43. Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P et al. Opskalering af behandling af depression og angst: en global analyse af investeringsafkastet. Lancet Psychiatry. 2016;3:415-24. doi: 10.1016/S2215- 0366(16)30024-4.
44. McDaid D, Park AL, Wahlbeck K. The economic case for the prevention of mental illness. Annu Rev Folkesundhed. 2019;40:373–89. doi: 10.1146/annurev-publhealth-040617-013629.
45. Atlas for mental sundhed 2020; s. 54. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
46. Lovett A, Kwon HR, Kidia K, Machando D, Crooks M, Fricchione G et al. Mental health of people detained within the justice system in Africa: systematic review and meta-analysis. Int J Ment Health Syst. 2019;13:31. doi: 10.1186/ s13033-019-0273-z.
47. Prins SJ. Udbredelse af psykiske sygdomme i amerikanske statsfængsler: en systematisk gennemgang. Psychiatr Serv. 2014;65:862-72. doi: 10.1176/appi.ps.201300166.
48. Hossain MM, Sultana A, Tasnim S, Fan Q, Ma P, Lisako E et al. Prævalens af psykiske lidelser blandt hjemløse: en paraplygennemgang. Int J Soc Psychiatry. 2020;66:528-41. doi: 10.1177/0020764020924689.
49. Nyblade L, Stockton MA, Giger K, Bond V, Ekstrand ML, Mc Lean R et al. Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it. BMC Med. 2019;17:25. doi: 10.1186/s12916-019-1256-2.
50. Turnpenny A, Petri G, Finn A, Beadle-Brown J, Nyman M. Mapping and understanding exclusion: institutional, coercive and community-based services and practices across Europe. Bruxelles: Mental Health Europe; 2017 (https://mhe-sme.org/wp-content/uploads/2018/01/Mapping-and-Understanding-Exclusion-in-Europe.pdf, tilgået 31. maj 2023).
51. Gleerup CS, Østergaard SD, Hjuler RS. Seclusion versus mekanisk fastholdelse i psykiatrien – et systematisk review. Acta Neuropsychiatr. 2019;31:237-45. doi: 10.1017/neu.2019.22.
52. Chow WS, Priebe S. Hvordan har omfanget af institutionel mental sundhedspleje ændret sig i Vesteuropa? Analyse af data siden 1990. BMJ Open. 2016;6:e010188. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010188.
53. Shen GC, Eaton J, Snowden LR. Mainstreaming af mental sundhedspleje i 42 lande. Reform af sundhedssystemer. 2017;3:313-24. doi: 10.1080/23288604.2017.1356424.
54. At leve i lænker. Lænkering af mennesker med psykosociale handicap verden over. New York: Human Rights Watch; 2020 (https://www.hrw.org/sites/default/files/media_2020/10/global_shackling1020_web_1.pdf, tilgået 31. maj 2023).
55. Køn og mental sundhed. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2002 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/68884, tilgået 31. maj 2023).
56. Khalifeh H, Moran P, Borschmann R, Dean K, Hart C, Hogg J et al. Vold i hjemmet og seksuel vold mod patienter med alvorlig psykisk sygdom. Psychol Med. 2015;45:875-86. doi: 10.1017/S0033291714001962.
57. Praksisser med såkaldt “konverteringsterapi”. Rapport fra den uafhængige ekspert om beskyttelse mod vold og diskrimination baseret på seksuel orientering og kønsidentitet, Victor Madrigal-Borloz, 1. maj 2020 (A/HRC/44/53) Genève: United Nations, Human Rights Council; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/44/53, besøgt 31. maj 2023).
58. Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P et al. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development [published correction appears in Lancet. 2018 Oct 27;392(10157):1518]. Lancet. 2018;392:1553-98. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31612-X.
59. Noble P. Mental sundhedstjeneste og lovgivning – en historisk gennemgang. Med Sci Law. 1981;21:16-24. doi: 10.1177/002580248102100105.
60. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; s. 23. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
61. Ndetei DM, Muthike J, Nandoya ES. Kenyas lov om mental sundhed. BJPsych Int. 2017;14:96-7. doi: 10.1192/ s2056474000002117.
62. Perlin ML. Brugen af lovgivningen om mentale handicap til at undertrykke politisk uenighed. I: International human rights and mental disability law: when the silenced are heard. Oxford: Oxford University Press; 2011:59-80.
63. Ilnseher mod Tyskland [GC], 2018; §127. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
64. Stanev mod Bulgarien [GC], 2012; §145. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
65. D.D. mod Litauen, 2012; §156. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
66. Kallweit mod Tyskland, 2011; §45. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
67. Shtukaturov mod Rusland, 2008; §114. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
68. Varbanov mod Bulgarien, 2000; §45. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
69. Winterwerp mod Holland 6301/73 [1979]; §39. Den Europæiske Menneskerettighedskommission 4.
70. Principper for beskyttelse af personer med psykisk sygdom og forbedring af mental sundhedspleje, vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 46/119 af 17. december 1991. New York: United Nations; 1991 (https://digitallibrary. un.org/record/162032?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
71. Legge 23 Dicembre 1978; n. 833 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale” [lov nr. 833 af 23. december 1978 “Etablering af det nationale sundhedsvæsen”]. Gazzetta Ufficiale della Republica; 28. december 1978, nr. 360. Rom; 1978 (https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/1978/12/28/360/so/0/sg/pdf, tilgået 31. maj 2023).
72. Caracas-erklæringen. Vedtaget den 14. november 1990 af den regionale konference om omstrukturering af den psykiatriske pleje i Latinamerika; indkaldt i Caracas, Venezuela. Caracas: Den Panamerikanske Sundhedsorganisation/ Verdenssundhedsorganisationen; 1990.
73. Lei nº. 10.216 – Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental (lov nr. 10.216 – omhandler beskyttelse og rettigheder for mennesker med psykiske lidelser og omdirigerer modellen for mental sundhedspleje). Brasília: Republikkens præsidentskab; 2001 (http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm, tilgået 31. maj 2023).
74. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-y-decretoreglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
75. Ley de Salud Mental (2017). Ley nº 19529. Montevideo: Ministeriet for folkesundhed/generalsekretærens direktorat; 2017 (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/2022-01/Res%201165%202021. pdf, tilgået 31. maj 2023).
76. Ley de Salud Mental (2019). Ley n° 30947. Lima: El Congreso de la República; 2019 (https://busquedas.elperuano.pe/ normaslegales/ley-de-salud-mental-ley-n-30947-1772004-1/, tilgået 31. maj 2023).
77. Ley Nº 21331 (2021), Del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental. Santiago: Ministerio de Salud; 2021 (https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1159383, tilgået 31. maj 2023).
78. Atlas for mental sundhed 2020; s. 37. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
79. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den kombinerede anden og tredje periodiske rapport fra Argentina (CRPD/C/ARG/CO/2-3); 24. marts 2023; paras. 29-31. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2023. (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?sy mbolno=CRPD%2FC%2FARG%2FCO%2F2-3&Lang=en, besøgt 23. oktober 2023)
80. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den kombinerede anden og tredje periodiske rapport fra Peru (CRPD/C/PER/CO/2-3); 24. marts 2023; paras. 28-29. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2023 (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?sym bolno=CRPD%2FC%2FPER%2FCO%2F2-3&Lang=en, tilgået 31. maj 2023).
81. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra Republikken Korea (CRPD/C/KOR/CO/1); 29. oktober 2014; paras. 31-32. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/KOR/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
82. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til Indiens første rapport (CRPD/C/IND/CO/1); 29. oktober 2019; paras. 27, 30-31. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2019 (https://undocs.org/CRPD/C/IND/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
83. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra Filippinerne (CRPD/C/PHL/CO/1); 16. oktober 2018; paras. 28-29. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/PHL/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
84. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; pp 70-113. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
85. Kay W. Mental sundhedslovgivning: afskaffelse eller reform? Oxford: Oxford University Press; 2021.
86. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 15. april 2020 (A/HRC/44/48). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/44/48, tilgået 31. maj 2023).
87. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; s. 104. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
88. Szmukler G. Tvang og “tvang” i mental sundhedspleje. World Psychiatry. 2015;14:259-61. doi: 10.1002/ wps.20264.
89. Gooding P, McSherry B, Roper C, Grey F. Alternativer til tvang inden for mental sundhed: En litteraturgennemgang. Melbourne: Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne; 2018 (https://socialequity.unimelb.edu.au/__data/assets/pdf_file/0012/2898525/Alternatives-to-Coercion-Literature-Review-Melbourne-Social-EquityInstitute.pdf, tilgået 31. maj 2023).
90. Arboleda-Flóres J. Psykiatri og jura – er fagområderne enige i deres syn på tvangsbehandling? I: Kallert TW, Mezzich E, Monahan J, redaktører. Coercive treatment in psychiatry: clinical, legal and ethical aspects; første udgave. Hoboken: Wiley; 2011:83.
91. Wasserman D, Apter G, Baeken C, Bailey S, Balazs J, Bec C et al. Tvangsindlæggelser af patienter med psykiske lidelser: status over etiske og lovgivningsmæssige aspekter i 40 europæiske lande. Eur Psychiatry. 2020;63:e82. doi: 10.1192/j.eurpsy.2020.79.
92. Sheridan Rains L, Zenina T, Dias MC, Jones R, Jeffreys S, Branthonne-Foster S et al. Variationer i mønstre for ufrivillig indlæggelse og i juridiske rammer: en international sammenlignende undersøgelse. Lancet Psychiatry. 2019;6:403-17. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30090-2.
93. Sashidharan SP, Mezzina R, Puras D. Reducing coercion in mental healthcare. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;28:605-12. doi: 10.1017/S2045796019000350.
94. Chow WS, Priebe S. Forståelse af psykiatrisk institutionalisering: en konceptuel gennemgang. BMC Psykiatri. 2013;13:169. doi: 10.1186/1471-244X-13-169.
95. Knapp M, Cyhlarova E, Comas-Herrera A, Lorenz-Dant K. Udkrystallisering af argumenter for afinstitutionalisering: COVID-19 og erfaringerne fra personer med handicap. London: LSE, Care Policy and Evaluation Centre; 2021 (https://www.lse.ac.uk/cpec/assets/documents/CPEC-Covid-Desinstitutionalisation.pdf, tilgået 31. maj 2023).
96. Hellum Braathen S, Rohleder P, Azalde G. Literature review: sexual and reproductive health and rights of girls with disabilities. Trondheim: SINTEF Teknologi og samfunn, avdeling for helse; 2017 (https://www.sintef.no/en/projects/2017/literature-review-sexual-and-reporductive-health-a/, tilgået 31. maj 2023).
97. Noroozi M, Singh I, Fazel M. Evaluering af minimumsalderen for samtykke til mental sundhedsbehandling med minimumsalderen for strafferetligt ansvar hos børn og unge: en global sammenligning. Evid Based Ment Health. 2018;21:82-6. doi: 10.1136/ebmental-2018-300032.
98. Relatório da inspeção nacional em comunidades terapêuticas – 2017. Brasília: Conselho Federal de Psicologia; Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura; Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão/Ministério Público Federal; 2018 (https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2020/02/Livro_Relatorio_espanhol_web.pdf, tilgået 31. maj 2023).
99. Miller PS, Levine RL. Undgå genetisk folkemord: Forståelse af gode intentioner og eugenik i den komplekse dialog mellem det medicinske og det handicappede samfund. Genet Med. 2013;15:95-102. doi: 10.1038/gim.2012.102.
100. Zuber AL. Implikationer for helbredelse, transformation og velstand: historiske og kulturelle traumer og mennesker med intellektuelle og udviklingsmæssige handicap. Minnesota: University of Minnesota Digital Conservancy; 2018 (https://hdl.handle.net/11299/201570, tilgået 31. maj 2023).
101. Sugiura K, Mahomed F, Saxena S, Patel V. En ende på tvang: rettigheder og beslutningstagning i mental sundhedspleje. Bull World Health Organ. 2020;98:52-8. doi: 10.2471/BLT.19.234906.
102. Konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Generel kommentar nr. 2 (2008). CAT/C/G/2; 24. januar 2008. Genève: Komitéen mod Tortur; 2008 (https://undocs.org/CAT/C/GC/2, tilgået 31. maj 2023).
103. FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder. Information on Special Procedures of the Human Rights Council [website]. n.d. (https://www.ohchr.org/EN/HRBodies/SP/Pages/Introduction.aspx, besøgt 31. maj 2023).
104. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Juan E. Méndez, 1. februar 2013, para. 89(b) (A/HRC/22/53). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2013 (https://undocs.org/A/HRC/22/53, besøgt 31. maj 2023).
105. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Nils Melzer, 20. marts 2020; para. 37 (A/HRC/43/49). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/49, besøgt 31. maj 2023).
106. Funk M, Drew N. Praktiske strategier til afskaffelse af tvangsforanstaltninger i psykiatrien. World Psychiatry. 2019;18:43-4. doi: 10.1002/wps.20600.
107. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Fysisk skade og død i forbindelse med tvangsforanstaltninger hos psykiatriske patienter: En systematisk gennemgang. Front Psychiatry. 2019;10:400. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00400.
108. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J et al. En systematisk gennemgang af sikkerheden og effektiviteten ved fastholdelse og isolation som interventioner til kortvarig håndtering af vold i voksenpsykiatriske indlæggelsesmiljøer og akutafdelinger. Verdensbilleder Evidensbaseret sygepleje. 2006;3:8-18. doi: 10.1111/j.1741-6787.2006.00041.x.
109. Large M, Kaneson M, Myles N, Myles H, Gunaratne P, Ryan C. Meta-analyse af longitudinelle kohortestudier af selvmordsrisikovurdering blandt psykiatriske patienter: heterogenitet i resultater og mangel på forbedring over tid. PLoS One. 2016;11:e0156322. doi: 10.1371/journal.pone.0156322.
110. Ribeiro J, Franklin J, Fox KR, Bentley K, Kleiman EM, Chang B et al. Selvskadende tanker og adfærd som risikofaktorer for fremtidige selvmordstanker, forsøg og død: en metaanalyse af longitudinelle studier. Psychol Med. 2016;46:225-36. doi: 10.1017/S0033291715001804.
111. Handley T, Rich J, Davies K, Lewin T, Kelly B. The challenges of predicting suicidal thoughts and behaviours in a sample of rural Australians with depression. Int J Environ Res Folkesundhed. 2018;15:928. doi: 10.3390/ijerph15050928.
112. Large MM. Forudsigelsens rolle i selvmordsforebyggelse. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20:197-205. doi: 10.31887/DCNS.2018.20.3/mlarge.
113. Halle C, Tzani-Pepelasi C, Pylarinou N, Fumagalli A. Forbindelsen mellem mental sundhed, kriminalitet og vold. Nye ideer psykol. 2020;58:1-8. doi: 10.1016/J.NEWIDEAPSYCH.2020.100779.
114. Varshney M, Mahapatra A, Krishnan V, Gupta R, Deb KS. Vold og psykisk sygdom: Hvad er den sande historie? J Epidemiol Community Health. 2016;70:223-5. doi: 10.1136/jech-2015-205546.
115. Fusar-Poli P, Sunkel C, Larrauri CA, Kéri P, McGorry P, Thornicroft G et al. Violence and schizophrenia: who is the perpetrator and who is the victim? I: World Psychiatry. 2023 (https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/files/193273821/Fusar_Poli_Violence_and_schizophrenia.pdf, tilgået 31. maj 2023).
116. Wynn R. Tvang i psykiatrisk behandling: kliniske, juridiske og etiske kontroverser. Int J Psychiatry Clin Pract. 2006;10:247-51. doi: 10.1080/13651500600650026.
117. Rugkåsa J. Effektiviteten af samfundsmæssige behandlingsordrer: Den internationale evidens. Can J Psychiatry.
2016;61:15-24. doi: 10.1177/0706743715620415.
118. Watts J, Priebe S. En fænomenologisk redegørelse for brugernes erfaringer med assertiv community treatment. Bioethics. 2002;16:439-54. doi: 10.1111/1467-8519.00301.
119. Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Lehtinen K. Fem års erfaring med første-episode ikke-affektiv psykose i åben dialog: behandlingsprincipper, opfølgningsresultater og to casestudier. Psychother Res. 2006;16:214-28. doi: 10.1080/10503300500268490.
120. Nationaler Vergleichbericht 2018. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; 2019 (https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/09/ANQpsy_EP_Nationaler-Vergleichsbericht_2018.pdf, tilgået 31. maj 2023).
121. Beavan V, de Jager A, dos Santos B. Virker peer-støttegrupper for stemmehørere? En mindre undersøgelse af Hearing Voices Network-støttegrupper i Australien. Psykose. 2017;9:57-66. doi: 10.1080/17522439.2016.1216583.
122. Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (Resolution 217A (III)), 10. december 1948. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1948 (http://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/, tilgået 31. maj 2023).
123. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder, vedtaget og åbnet for undertegnelse, ratifikation og tiltrædelse ved Generalforsamlingens resolution 2200A (XXI) af 16. december 1966. Genève: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1976 (http://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/ccpr.aspx, tilgået 31. maj 2023).
124. International konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder, vedtaget og åbnet for undertegnelse, ratifikation og tiltrædelse ved Generalforsamlingens resolution 2200A (XXI) af 16. december 1966. Genève: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1976 (https://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx, tilgået 31. maj 2023).
125. Menneskerettighedstraktater. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder n.d. (https://www.ohchr.org/en/instruments-listings, besøgt 31. maj 2023).
126. Verdenssundhedsorganisationens forfatning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 1946 (https://www.who.int/ about/governance/constitution, tilgået 31. maj 2023).
127. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 6 (A/HRC/35/21). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/35/21, tilgået 31. maj 2023).
128. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 12 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
129. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 22 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
130. Degener T. Handicap i en menneskerettighedskontekst. Lovgivning. 2016;5:35. doi: 10.3390/laws5030035.
131. Beresford P, Perring R, Nettle M, Wallcraft J. From mental illness to a social model of madness and distress. London: Shaping Our Lives; 2016 (https://shapingourlives.org.uk/report/from-mental-illness-to-a-social-model-ofmadness-and-distress/, tilgået 31. maj 2023).
132. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 8 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
133. Diskussionsoplæg. En rettighedsbaseret tilgang til handicap i forbindelse med mental sundhed; s. 13. New York: FN’s Børnefond (UNICEF); 2021 (https://www.unicef.org/documents/rights-based-approach-disabilitycontext-mental-health, tilgået 31. maj 2023).
134. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 11 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
135. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar,
20. december 2016 (A/HRC/34/58). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2016 (https://undocs.org/en/A/HRC/34/58, besøgt 5. september 2020).
136. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR) Generel kommentar nr. 3: Karakteren af de deltagende staters forpligtelser (artikel 2, stk. 1, i konventionen) vedtaget på den femte samling i Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder den 14. december 1990 (indeholdt i dokument E/1991/23). Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR); 1990 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-andrecommendations/e199123-committee-economic-social-and-cultural, tilgået 31. maj 2023).
137. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 15 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
138. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
139. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 17 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
140. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retningslinjer for artikel 14 i konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retten til frihed og sikkerhed for personer med handicap. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/GC/GuidelinesArticle14.doc, tilgået 31. maj 2023).
141. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar, 11. januar 2019 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
142. FN’s grundlæggende principper og retningslinjer for retsmidler og procedurer vedrørende frihedsberøvedes ret til at indbringe en sag for en domstol. Rapport fra arbejdsgruppen om vilkårlig tilbageholdelse; 6. juli 2015 (A/HRC/30/37). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2015 (https://undocs.org/en/A/HRC/30/37, tilgået 31. maj 2023).
143. Frihedsberøvede kvinder. Rapport fra arbejdsgruppen om spørgsmålet om diskrimination mod kvinder i lov og praksis, 15. maj 2019 (A/HRC/41/33). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/41/33, besøgt 31. maj 2023).
144. Reform af mentale sundhedstjenester: et presserende behov og et menneskerettighedskrav. I: Europarådet [hjemmeside]. Strasbourg: Europarådet; 2021 (https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/reform-of-mental-healthservices-an-urgent-need-and-a-human-rights-imperative, tilgået 31. maj 2023).
145. Afskaffelse af tvang inden for mental sundhed: behovet for en menneskerettighedsbaseret tilgang. Henstilling 2158 (2019). Strasbourg: Den Parlamentariske Forsamling; 2019 (http://www.europeanrights.eu/public/atti/COE_2158_ Recommandations_ENG.pdf, tilgået 31. maj 2023).
146. Afskaffelse af tvang inden for mental sundhed: behovet for en menneskerettighedsbaseret tilgang. Resolution 2291. Bruxelles: Den Parlamentariske Forsamling. Europarådet; 2019 (http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=28038, tilgået 31. maj 2023).
147. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 35: Artikel 9 (personlig frihed og sikkerhed) (CCPR/C/GC/35); 7.-31. oktober 2014. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2014 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/35, tilgået 31. maj 2023).
148. Underkomitéen til forebyggelse af tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf vedrørende rettigheder for personer, der er indlagt og behandles medicinsk uden informeret samtykke; 26. januar 2016 (CAT/OP/27/2). Genève: Underkomitéen til Forebyggelse af Tortur og Anden Grusom, Umenneskelig eller Nedværdigende Behandling eller Straf; 2016 (https://undocs.org/en/CAT/OP/27/2, tilgået 31. maj 2023).
149. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
150. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven, para. 42 (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
151. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Juan E. Méndez, 1. februar 2013 (A/HRC/22/53). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2013 (https://undocs.org/A/HRC/22/53, besøgt 31. maj 2023).
152. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Nils Melzer, 20. marts 2020 (A/HRC/43/49). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/49, besøgt 31. maj 2023).
153. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet; para. 8 (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
154. Appelbaum PS. Civil mental sundhedslovgivning: dens historie og dens fremtid. Mental and Physical Disability Law Reporter. 1996;20:599-604. (http://www.jstor.org/stable/20784735, tilgået 31. maj 2023).
155. Warburton K, Stahl SM. Balancering af pendulet: gentænkning af institutionaliseringens rolle i behandlingen af alvorlig psykisk sygdom. CNS Spectr. 2020;25:115-8. doi: 10.1017/S1092852920000176.
156. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet; para. 58 (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
157. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). Artikel 3(c): Generelle principper. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
158. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fundamenter. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPD-Resource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
159. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 44 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
160. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 44 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
161. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
162. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fonde; s. 45. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPDResource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
163. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fonde; s. 44. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPD-Resource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
164. DECRETO por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, en materia de Salud Mental y Adicciones, 15. maj 2022. Mexico City: Indenrigsministeriet; 2022 (https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5652074&fecha=16/05/2022#gsc.tab=0, tilgået 31. maj 2023).
165. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 9 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
166. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; paras. 23-27 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
167. Lov om mental sundhed. Republikkens lov nr. 11036, artikel 4 (e). Manila: Republikken Filippinerne; 2017 (https://lawphil.net/statutes/repacts/ra2018/ra_11036_2018.html besøgt 31. maj 2023).
168. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 48 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
169. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 50 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
170. Lov om rettigheder for personer med handicap 2015 (P.L. 2015-51) [26 MIRC], §1117. Majuro: Nitijeļā of the Republic of the Marshall Islands; 2015 (https://www.un.org/development/desa/disabilities/wp-content/uploads/sites/15/2019/12/Marshall-islands_Rights-of-Persons-with-disabilities-Act-2015.pdf, tilgået 31. maj 2023).
171. Appelbaum PS, Parks J. At holde forsikringsselskaber ansvarlige for paritet i dækningen af mental sundhedsbehandling. Psychiatr Serv. 2020;71:202-4. doi: 10.1176/appi.ps.201900513.
172. At have råd til beskyttelse: mental sundhed og forsikring. Forskningsrapport. London: Mental Health UK; 2020 (https://mhukcdn.s3.eu-west-2.amazonaws.com/wp-content/uploads/2020/07/29173911/Affording-protection-mentalhealth-and-insurance.pdf, tilgået 31. maj 2023).
173. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 19 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
174. Rapport fra FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder. Awareness-raising under Article 8 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. 17. december 2019; para. 55 A/HRC/43/27. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/27, besøgt 31. maj 2023).
175. Kvaale EP, Gottdiener WH, Haslam N. Biogenetiske forklaringer og stigma: en metaanalytisk gennemgang af associationer blandt lægfolk. Soc Sci Med. 2013;96:95-103. doi: 10.1016/j.socscimed.2013.07.017.
176. Pescosolido BA, Martin JK, Long JS, Medina TR, Phelan JC, Link BG. “En sygdom som alle andre”? Et årti med ændringer i offentlighedens reaktioner på skizofreni, depression og alkoholafhængighed. Am J Psychiatry. 2010;167:1321-30. doi: 0.1176/appi.ajp.2010.09121743.
177. Virginias lovgivende senat: Lovforslag 953. New York State Assembly; A03887 memo; Florida session: Lovforslag 7030; Staten New Jersey: Lovforslag A4500/4446. Albany: New York State Assembly; 2021 (https://nyassembly.gov/leg/?default_fld=&leg_video=&bn=A08320&term=2021&Text=Y, tilgået 31. maj 2023).
178. Link BG, Phelan JC. Konceptualisering af stigma. San Mateo: Annual Review of Sociology; 2001:27 (http://www.jstor.org/stable/2678626, tilgået 31. maj 2023).
179. Suite DH, La Bril R, Primm A, Harrison-Ross P. Beyond misdiagnosis, misunderstanding and mistrust: relevance of the historical perspective in the medical and mental health treatment of people of color. J Natl Med Assoc. 2007;99:879-85. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2574307/, tilgået 31. maj 2023).
180. Bhui K, Bhugra D, Goldberg D, Dunn G, Desai M. Cultural influences on the prevalence of common mental disorder, general practitioners’ assessments and help-seeking among Punjabi and English people visiting their general practitioner. Psychol Med. 2001;31:815-25. doi: 10.1017/s0033291701003853.
181. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 18. (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
182. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 48 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
183. Thompson S. Debatten om diagnoser. Lancet Psychiatry. 2014;1:498-9. doi: 10.1016/S2215-0366(14)00065-0.184. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 6 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
185. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 8.3 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
186. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 9.1 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
187. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 9.2 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
188. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 40.2 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
189. Interimsrapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf; Manfred Nowak, 28. juli 2008; para. 52 (A/63/175). New York: Generalforsamlingen; 2008 (https://undocs.org/A/63/175, tilgået 31. maj 2023).
190. WHO’s QualityRights-værktøjskasse til vurdering og forbedring af kvalitet og menneskerettigheder inden for mental sundhed og social omsorg. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70927, tilgået 31. maj 2023).
191. WHO QualityRights tool kit to assess and improve quality and human rights in mental health and social care facilities, bilag 4. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70927, tilgået 31. maj 2023).
192. Forandring af tjenester og fremme af menneskerettigheder: WHO QualityRights træning og vejledning: mental sundhed og sociale ydelser. Kursusvejledning. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329611, tilgået 31. maj 2023).
193. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 7 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
194. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 38 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
195. Støttet beslutningstagning og forudgående planlægning. WHO QualityRights specialiseret træning. Kursusbilleder. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329647, tilgået 31. maj 2023).
196. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017; para. 40 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
197. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 27 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
198. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 28 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
199. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017; para. 41 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
200. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(e) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komiteen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
201. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 45 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
202. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(h) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
203. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(g) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komiteen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
204. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven, para. 22 (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
205. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
206. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); para. 55. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
207. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 36 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
208. Konventionen om Barnets Rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2013) om barnets ret til, at dets tarv kommer i første række (art. 3, stk. 1); para. 31 (CRC/C/GC/14); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/14, tilgået 31. maj 2023).
209. Konventionen om Barnets Rettigheder. Generel kommentar nr. 15 (2013) om barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 24); para. 21 (CRC/C/GC/15); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/15, tilgået 31. maj 2023).
210. Konventionen om barnets rettigheder. Generel kommentar nr. 15 (2013) om barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 24); para. 31 (CRC/C/GC/15); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/15, tilgået 31. maj 2023).
211. Konventionen om barnets rettigheder. Generel kommentar nr. 20 (2016) om implementering af barnets rettigheder i ungdomsårene; para. 39 (CRC/C/GC/20). Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2016 (https://undocs.org/CRC/C/GC/20, tilgået 31. maj 2023).
212. Frihed fra tvang, vold og misbrug. WHO QualityRights core training: mental health and social services. Kursusvejledning; s. 24. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329582, tilgået 31. maj 2023).
213. Implementering af alternativer til tvang: en nøglekomponent i forbedring af mental sundhedspleje. Geneva: World Psychiatric Association; 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/e172f3_635a89af889c471683c29fcd981db0aa.pdf, tilgået 31. maj 2023).
214. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 10. april 2018, para. 25 (A/HRC/38/36). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2018 (https://undocs.org/en/A/HRC/38/36, tilgået 31. maj 2023).
215. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). Artikel 25(d): Sundhed. New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, tilgået 31. maj 2023).
216. Lin YK, Liu KT, Chen CW, al. e. How to effectively obtain informed consent in trauma patients: a systematic review. BMC Med Etik. 2019;20:8. doi: 10.1186/s12910-019-0347-0.
217. Warren JB. Problemet med antidepressiva: hvorfor evidensen overspiller fordele og underspiller risici – et essay af John B Warren. BMJ. 2020;370:m3200. doi: 10.1136/bmj.m3200.
218. Murray RM. Fejl, jeg har begået i min forskerkarriere. Schizophr Bull. 2017;43:253-6. doi: 10.1093/schbul/sbw165.
219. Read J, Cunliffe S, Jauhar S, McLoughlin DM. Skal vi holde op med at bruge elektrokonvulsiv terapi? BMJ. 2019;9:k5233. doi: 10.1136/bmj.k5233.
220. Breggin PR. Elektrochok: videnskabelige, etiske og politiske spørgsmål. Int J Risk Saf Med. 1998;11:5. (http://www.ectresources.org/ECTscience/Breggin_1998_ECT__Overview.pdf, tilgået 31. maj 2023).
221. Read J, Harrop C, Geekie J, Renton J, Cunliffe S. A second independent audit of electroconvulsive therapy in England, 2019: usage, demographics, consent, and adherence to guidelines and legislation. Psychol Psychother Theory Res Pract. 2021;94:603-19. doi: 10.1111/papt.12335.
222. Gazdag G, Takács R, Ungvari GS, Sienaert P. Praksis for samtykke til elektrokonvulsiv terapi i Den Europæiske Union. J ECT. 2012;28:4-6. doi: 10.1097/YCT.0b013e318223c63c.
223. Sackeim H, Prudic J, Fuller R, Keilp J, Lavori PW, Olfson M. De kognitive effekter af elektrokonvulsiv terapi i lokalsamfundet. Neuropsychopharmacol. 2007;32:244-54. doi: 10.1038/sj.npp.1301180.
224. Regulatorisk opdatering af brugsanvisningen til thymatron system IV. Somatics; 2018 (http://www.thymatron.com/downloads/System_IV_Regulatory_Update.pdf, tilgået 31. maj 2023).
225. Faria MA. Vold, psykisk sygdom og hjernen – en kort historie om psykokirurgi: del 1 – fra trephination til lobotomi. Surg Neurol Int. 2013;4:49. doi: 10.4103/2152-7806.110146.
226. Chandler JA, Cabrera LY, Doshi P, Fecteau S, Fins JJ, Guinjoan S et al. Internationale juridiske tilgange til neurokirurgi for psykiatriske lidelser. Front Hum Neurosci. 2021;14:588458. doi: 10.3389/fnhum.2020.588458.
227. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 20: Artikel 7 (forbud mod tortur eller anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf); par. 3. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 1992 (https://www.refworld.org/docid/453883fb0.html, tilgået 31. maj 2023).
228. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 8 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
229. Den tyske civillovbog (Bundesgesetzblatt I side 42, 2909; 2003 I side 738), ændret 2021; § 1901a. Berlin: Forbundsrepublikken Tyskland; 2002 (https://www.gesetze-im-internet.de/englisch_bgb/englisch_bgb.html, tilgået 31. maj 2023).
230. Standing H, Lawlor R. Ulysses-kontrakter i psykiatrisk behandling: at hjælpe patienter med at beskytte sig selv mod at ende i en spiral. J Med Ethics. 2019;45:693-9. doi: 10.1136/medethics-2019-105511.
231. Gergel T, Das P, Owen G, Stephenson L. Reasons for endorsing or rejecting self-binding directives in bipolar disorder a qualitative study of survey responses from UK service users. Lancet Psychiatry. 2016;8:599-609. doi: 10.1016/S2215-0366(21)00115-2.
232. Roennfeldt H, Wyder M, Byrne L, Hill N, Randall R, Hamilton B. Subjective experiences of mental health crisis care in emergency departments: a narrative review of the qualitative literature. Int J Environ Res Folkesundhed. 2021;18:9650. doi: 10.3390/ijerph18189650.
233. Harris B, Beurmann R, Fagien S, Shattell MM. Patienters oplevelse af psykiatrisk behandling på akutafdelinger: en sekundær analyse. Int Emerg Nurs. 2016;26:14-9. doi: 10.1016/j.ienj.2015.09.004.
234. Stastny P, Lovell AM, Hannah J, Goulart D, Vasquez A, O’Callaghan S et al. Crisis response as a human rights flashpoint: critical elements of community support for individuals experiencing significant emotional distress. Health Hum Rights. 2020;22:105-19. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7348421/, tilgået 31. maj 2023).
235. Minkowitz T. Reimagining crisis support: matrix, roadmap and policy. New York: Lilith’s Warrior Press; 2021.
236. Ennis E, Walker E. Erfaringer fra en kommunal kriseinterventionstjeneste. Spørgsmål Ment Health Nurs. 2022;43:96-102. doi: 10.1080/01612840.2021.1953650.
237. Gooding P, McSherry B, Roper C. Forebyggelse og reduktion af “tvang” i psykiatrien: et internationalt scoping review af engelsksprogede studier. Acta Psychiatr Scand. 2020;142:27-39. doi: 10.1111/acps.13152.
238. Szmukler G, Daw R, Callard F. Mental health law and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Int J Law Psychiatry. 2014;37:245-52. doi: 10.1016/j.ijlp.2013.11.024.
239. Zinkler M, Von Peter S. Slut med tvang i psykiatrien – mod et system, der kun er baseret på støtte. Lovgivning. 2019;8:19. doi: 10.3390/laws8030019.
240. Simon J, Mayer S, Łaszewska A, Rugkåsa J, Yeeles K, Burns T et al. Cost and quality-of-life impacts of community treatment orders (CTOs) for patients with psychosis: economic evaluation of the OCTET trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2021;56:85-95. doi: 10.1007/s00127-020-01919-4.
241. Barbui C, Purgato M, Abdulmalik J, Caldas-de-Almeida J, Eaton J, Gureje O et al. Effektivitet af interventioner til at reducere tvangsbehandling i psykiatrien: Paraplygennemgang af randomiseret evidens. Br J Psychiatry. 2020:1-11. doi: 10.1192/bjp.2020.144.
242. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar. Besøg i Frankrig; 8. januar 2019; para. 65 (A/HRC/40/54/add.1). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/A/HRC/40/54/ADD.1, tilgået 31. maj 2023).
243. Moritz S, Gawęda Ł, Heinz A, Gallinat J. Fire grunde til, at centre for tidlig opsporing af psykoser bør omdøbes og deres behandlingsmål genovervejes: Vi bør ikke katastrofetænke en fremtid, som vi hverken kan forudsige eller ændre med sikkerhed. Psychol Med. 2019;49:2134-40. doi: 10.1017/S0033291719001740.
244. Parker I, Schnackenberg J, Hopfenbeck M. The practical handbook of hearing voices: therapeutic and creative approaches. Monmouth: PCCS Books; 2021.
245. Implementering af alternativer til tvang i psykiatrien. Diskussionspapir fra WPA Taskforce. Genève: World Psychiatric Association; 2020 (https://3ba346de-fde6-473f-b1da-536498661f9c.filesusr.com/ugd/e172f3_3702b1a4202c458b85451e6d74075cbc.pdf, tilgået 31. maj 2023).
246. Strategier til afskaffelse af isolation og fastholdelse. WHO QualityRights specialiseret træning. Kursusvejledning. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329605, tilgået 31. maj 2023).
247. Newton-Howes G, Savage M, Arnold R, Hasegawa T, Staggs V, Kisely S. Brugen af mekanisk fastholdelse i Stillehavslandene: en international epidemiologisk undersøgelse. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020;29:e190. doi: 10.1017/S2045796020001031.
248. Rose D, Perry E, Rae S, Good N. Service user perspectives on coercion and restraint in mental health. BJPsych Int. 2017;14:59-61. doi: 10.1192/s2056474000001914.
249. Lov om mental sundhed, 2017. Lov nr. 10 af 2017, 7. april 2017; bestemmelse 95(d). New Delhi: Ministry of Law and Justice; 2017 (https://www.indiacode.nic.in/bitstream/123456789/2249/1/A2017-10.pdf, tilgået 31. maj 2023).
250. Undang-undang Republik Indonesia, nomor 18 Tahun 2014, tentang, Kesehatan Jiwa [lov (lovforslag) fra Republikken Indonesien, nr. 18, 2014, om mental sundhed], artikel 86. Jakarta: President of the Republic of Indonesia; 2014 (https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/38646/uu-no-18-tahun-2014, tilgået 31. maj 2023).
251. Lev livet: en implementeringsguide til selvmordsforebyggelse i lande. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329643, tilgået 31. maj 2023).
252. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 36, artikel 6: Retten til liv, para. 9 (CCPR/C/GC/36); 3. september 2019. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2019 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/36, tilgået 31. maj 2023).
253. Behov for større ændringer i selvmordsforebyggelsen med en rettighedsbaseret tilgang for at gøre livet “mere leveligt” – FN-ekspert. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; 2019 (https://www.ohchr.org/en/press-releases/2019/10/major-changes-suicide-prevention-needed-rightsbased-approach-make-life-more, besøgt 31. maj 2023).
254. Forebyggelse af selvmord: et globalt imperativ; s. 51. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/131056, tilgået 31. maj 2023).
255. Afkriminalisering af selvmord: red liv, reducer stigma. London: United for Global Mental Health; 2021 (https://unitedgmh.org /knowledge-hub/decriminalising-suicide-saving-lives-reducing-stigma-latestreport/#:~:text=WHY%20DOES%20DECRIMINALISING%20SUICIDE%20MATTER,suicide%2C%20such%20as%20pesticide%20control, tilgået 31. maj 2023).
256. Wu KC-C, Cai Z, Chang Q, al e. Kriminalisering af selvmord og selvmordsrater: en økologisk undersøgelse af 171 lande i verden. BMJ Open. 2022;12:e049425. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049425.
257. Mental sundhed: opnåelse af “ligeværdighed”. I: Det britiske parlament, House of Commons Library [website]. London: UK Parliament, House of Commons Library; 2020 (https://commonslibrary.parliament.uk/mental-health-achievingparity-of-esteem/, besøgt 31. maj 2023).
258. Mental sundhedsparitet. I: NAMI, National Alliance on Mental Illness [hjemmeside]. Arlington: NAMI, National Alliance on Mental Illness; n.d. (https://www.nami.org/Advocacy/Policy-Priorities/Improving-Health/Mental-Health-Parity, besøgt 31. maj 2023).
259. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13; Artikel 32. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-ydecreto-reglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
260. Ley de Protección de la Salud Mental. Ley n.° 314, artikel 21. Panama City: Panamas nationalforsamling; 2021 (https://alamocpanama2016.bravesites.com/ley-314-conceptos, besøgt 31. maj 2023).
261. Lov om mental sundhed. Lov nr. 846; 31. maj 2012, artikel 88. Accra: Republikken Ghana; 2012 (https://www.moh.gov.gh/wp-content/uploads/2016/02/Mental-Health-Act-846-2012.pdf, besøgt 31. maj 2023).
262. Clarke D, Rajan D, Schmets G. Oprettelse af et støttende juridisk miljø for universel sundhedsdækning. Bull World Health Organ. 2016;94:482. doi: 10.2471/BLT.16.173591.
263. Judd F, Armstrong S, Kulkarni J. Kønssensitiv mental sundhedspleje. Australas Psychiatry. 2009;17:105-11. doi: 10.1080/10398560802596108.
264. Chalmers KJ, Bond KS, Jorm AF, Kelly CM, Kitchener BA, Williams-Tchen A. At yde kulturelt passende psykisk førstehjælp til en aboriginal eller Torres Strait Islander-ungdom: udvikling af retningslinjer for ekspertkonsensus. Int J Ment Health Syst. 2014;8:6. doi: 10.1186/1752-4458-8-6.
265. FN’s erklæring om oprindelige folks rettigheder (Resolution A/RES/61/295); 2. oktober 2007. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2007 (https://www.refworld.org/docid/471355a82.html, besøgt 31. maj 2023).
266. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 27 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
267. Maree Kopua D, Kopua MA, Bracken PJ. Mahi a Atua: en Māori-tilgang til mental sundhed. Transkulturel psykiatri. 2020;57:375-83. doi: 10.1177/1363461519851606.
268. Maura J, Weisman de Mamani A. Forskelle i mental sundhed, behandlingsengagement og frafald blandt racemæssige/etniske minoriteter med alvorlig psykisk sygdom: en gennemgang. J Clin Psychol Med Settings. 2017;24:187-210. doi: 10.1007/s10880-017-9510-2.
269. McGuire TG, Miranda J. Nye beviser for racemæssige og etniske forskelle i mental sundhed: politiske konsekvenser. Health Aff (Millwood). 2008;27:393-403. doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393.
270. Londono Tobon A, Flores JM, Taylor JH. Racemæssige implicitte associationer i psykiatrisk diagnose, behandling og forventninger til compliance. Acad Psychiatry. 2021;45:23-33. doi: 10.1007/s40596-020-01370-2.
271. Swanson J, Swartz M, Van Dorn RA, Monahan J, McGuire TG, Steadman HJ et al. Racemæssige forskelle i ufrivillig ambulant indlæggelse: er de reelle? Health Affairs. 2009;28:816-26. doi: 10.1377/hlthaff.28.3.816.
272. Barnett P, Mackay E, Matthews H, Gate R, Greenwood H, Ariyo K et al. Ethnic variations in compulsory detention under the Mental Health Act: a systematic review and meta-analysis of international data. Lancet Psychiatry. 2019;6:305-17. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30027-6.
273. Cénat JM. Hvordan man yder antiracistisk mental sundhedspleje. Lancet Psychiatry. 2020;7:929-31. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30309-6.
274. WHO QualityRights e-træning om mental sundhed [website]. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/policy-law-rights/qr-e-training, besøgt 31. maj 2023).
275. Funk M, Saraceno B, Drew N, Faydi E. Integrering af mental sundhed i den primære sundhedspleje. Ment Health Fam Med 2008;5:5-8. doi: 10.1002/wps.20600.
276. Integrering af mental sundhed i den primære sundhedspleje: et globalt perspektiv; s. 39-40. Genève: Verdenssundhedsorganisationen og Verdensorganisationen af Familielæger; 2008.
277. Jenkins R, Lancashire S, McDaid D, Samyshkin Y, Green S, Watkins J et al. Mental health reform in the Russian Federation: an integrated approach to achieve social inclusion and recovery. Bull World Health Organ. 2007;85:858-66. doi: 10.2471/blt.06.039156.
278. Verdenssundhedsorganisationen. (2016). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP), version 2.0. Verdenssundhedsorganisationen; (https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239) tilgået 31. maj 2023).
279. Peer-støttegrupper af og for mennesker med levede erfaringer: WHO’s QualityRights-vejledningsmodul. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329594/9789241516778-eng.pdf, tilgået 31. maj 2023).
280. En-til-en peer-støtte af og for mennesker med levede erfaringer: WHO’s QualityRights-vejledningsmodul: modulbilleder. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329643, tilgået 31. maj 2023).
281. Kohrt BA, Asher L, Bhardwaj A, Fazel M, Jordans JD, Mutamba BB et al. The role of communities in mental health care in low- and middle-income countries: a meta-review of components and competencies. Int J Environ Res Folkesundhed. 2018;15:1279. doi: 10.3390/ijerph15061279.
282. Jorm AF. Mental sundhedskompetence: at give lokalsamfundet mulighed for at handle for bedre mental sundhed. 2012. 2012;67:231-43. doi: 10.1037/a0025957.
283. Gask L, Coventry P. Personcentreret mental sundhedspleje: udfordringen ved implementering. Epidemiol Psychiatr Sci. 2012;21:139-44. doi: 10.1017/S2045796012000078.
284. Tellez JJ, Kidd J. Peer-støttearbejdere: en uudnyttet ressource i primær mental sundhedspleje. J Prim Health Care. 2015;7:84-7. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25770722/, tilgået 31. maj 2023).
285. Retningslinjer for afinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (2022) (CRPD/C/5). Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, besøgt 31. maj 2023).
286. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13; Artikel 27. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-ydecreto-reglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
287. Salud Mental, Ley Nº 19.529, artikel 38. Montevideo: Asamblea General de Uruguay; 2017 (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/2022-01/Res%201165%202021.pdf, tilgået 31. maj 2023).
288. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); para. 67. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
289. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar 2019; para. 67 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
290. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); paras. 115-123. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standards-and-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
291. Sammenkædning af katastroferisikoreduktion (DRR) og mental sundhed og psykosocial støtte (MHPSS): praktiske værktøjer, tilgange og casestudier. Genève: Inter-Agency Standing Committee Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings; 2021 (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-referencegroup-mental-health-and-psychosocial-support-emergency-settings/technical-note-linking-disaster-riskreduction-drr-and-mental-health-and-psychosocial-support-mhpss, tilgået 31. maj 2023).
292. Santegoeds J. Mind the gap 1/4. I en menneskerettighedskrise. COVID19-vaccination på institutioner er ikke nok. I: European Disability Forum [website]. Bruxelles: European Disability Forum; 2020 (https://www.edf-feph.org/blog/mind-the-gap-1-4-facing-a-human-rights-emergency-covid19-vaccination-in-institutions-is-not-enough/, tilgået 31. maj 2023).
293. Mental sundhed og COVID-19: Tidlig dokumentation for pandemiens indvirkning: Scientific brief, 2. marts 2022. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/352189, tilgået 31. maj 2023).
294. Teknisk note: Sammenkædning af katastroferisikoreduktion (DRR) og mental sundhed og psykosocial støtte (MHPSS). Praktiske værktøjer, tilgange og casestudier. Geneva: Inter-Agency Standing Committee; 2021 (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental-health-and-psychosocial-support-emergencysettings/technical-note-linking-disaster-risk-reduction-drr-and-mental-health-and-psychosocial-support-mhpss, tilgået 23. maj 2023).
295. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); paras. 107-114. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legalstandards-and-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
296. Fremme af mental sundhed, beredskab og indsats i folkesundhedsmæssige nødsituationer. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB148/B148(3)-en.pdf, tilgået 31. maj 2023).
297. Sikkerhedsrådets resolution 2668 (2022). New York: De Forenede Nationer, Sikkerhedsrådet; 2022 (https://undocs.org/S/RES/2668(2022), tilgået 31. maj 2023).
298. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 13 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
299. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 48 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
300. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 20. juli 2020; para. 72 (A/75/186). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/75/186, besøgt 31. maj 2023).
301. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 34. Artikel 19: Menings- og ytringsfrihed (CCPR/C/GC/34); 11.-29. juli 2011. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2011 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/34, tilgået 31. maj 2023).
302. SDG-CRPD ressourcepakke. I: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder [website]. Genève: United Nations High Commissioner for Human Rights; n.d. (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/Pages/SDG-CRPDResource.aspx, besøgt 31. maj 2023).
303. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Princip 8. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
304. Resolution A/RES/60/147. Grundlæggende principper og retningslinjer for retten til et retsmiddel og erstatning for ofre for grove krænkelser af den internationale menneskerettighedslovgivning og alvorlige krænkelser af den humanitære folkeret, vedtaget og proklameret af Generalforsamlingen den 16. december 2005. New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/60/147, tilgået 31. maj 2023).
305. Lund C, Brooke-Sumner C, Baingana F, Baron EC, Breuer E, Chandra P et al. Social determinants of mental disorders and the Sustainable Development Goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry. 2018;5:357-69. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30060-9.
306. Støttede botilbud til mental sundhed: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341645, tilgået 31. maj 2023).
307. Omfattende netværk for mental sundhed: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341646, tilgået 31. maj 2023).
308. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar, 20. december 2016, para. 20 (A/HRC/34/58). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2016 (https://undocs.org/en/A/HRC/34/58, besøgt 31. maj 2023).
309. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar 2019; para. 20 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
310. Schlanger M. Fanger med handicap. I: Luna E, editor. Reform af strafferetten: straf, fængsling og løsladelse. Phoenix: Academy for Justice; 2017:295-323.
311. “Jeg havde brug for hjælp, i stedet blev jeg straffet”: misbrug og forsømmelse af fanger med handicap i Australien [website]. New York: Human Rights Watch; 2018 (https://www.hrw.org/report/2018/02/06/i-needed-help-instead-i-was-punished/abuse-and-neglect-prisoners-disabilities besøgt 31. maj 2023).
312. Bignall T, Jeraj S, Helsby E, Butt J. Racemæssige forskelle i mental sundhed: Litteratur- og evidensgennemgang. London: VCSE & Race Equality Foundation; 2019 (https://raceequalityfoundation.org.uk/wp-content/uploads/2022/10/mental-health-report-v5-2.pdf tilgået 31. maj 2023).
313. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap; s. 9. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
314. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Retningslinje 1.2(j). Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, besøgt 31. maj 2023).
315. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Princip 6.1. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/
Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
316. Sirotich F. De strafferetlige resultater af fængselsafledningsprogrammer for personer med psykisk sygdom: en gennemgang af beviserne. J Am Acad Psychiatry Law. 2009;37:461-72. (http://jaapl.org/content/37/4/461.long, tilgået 31. maj 2023).
317. Lange S, Rehm J, Popova S. Effektiviteten af strafferetlige afledningsinitiativer i Nordamerika: en systematisk litteraturgennemgang. Int J Forensic Ment Health. 2011;10:3, 200-14. doi: 10.1080/14999013.2011.598218.
318. Dewa CS, Loong D, Trujillo A, Bonato S. Evidence for the effectiveness of police-based pre-booking diversion programs in decriminalizing mental illness: a systematic literature review. PLoS One. 2018;13:e0199368. doi: 10.1371/journal.pone.0199368.
319. Steele L. Disability, criminal justice and law: reconsidering court diversion. London: Routledge; 2020.
320. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar
2019; pkt. 33 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
321. Ekspertmøde om frihedsberøvelse af personer med handicap. Konklusioner og anbefalinger. Genève: Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights; 2015 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/DeprivationLiberty/Conclusions.doc, tilgået 31. maj 2023).
322. Dhanda A, Gombos G. Spørgsmål om kriminel skyld og personer med handicap. I: Flynn E, Arstein-Kerslake A, de Bhailís C, Serra ML, redaktører. Globale perspektiver på reform af retsevne; vores stemmer, vores historier. London og New York: Routledge; 2019.
323. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retningslinjer for artikel 14 i konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retten til frihed og sikkerhed for personer med handicap; paragraf 20. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/GC/GuidelinesArticle14.doc, tilgået 31. maj 2023).
324. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Synspunkter vedtaget af komitéen i henhold til artikel 5 i den valgfrie protokol, vedrørende meddelelse nr. 32/2015 (CRPD/C/22/D/32/2015); 15. oktober 2019. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2019 (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD%2FC%2F22%2FD%2F32%2F2015&Lang=en, tilgået 31. maj 2023).
325. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til Kenyas første rapport (CRPD/C/KEN/CO/1); 30. september 2015; para. 28. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (https://undocs.org/CRPD/C/KEN/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
326. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra den plurinationale stat Bolivia (CRPD/C/BOL/CO/1); 4. november 2016; para. 36. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2016 (https://undocs.org/CRPD/C/BOL/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
327. Minkowitz T, Fleischner RD, Curiae A. Observations regarding the relevance to this case of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities ICC-02/04-01/15-1930; 21. december 2021. Anklageren mod Dominic Ongwen. The Hague: Den Internationale Straffedomstol; 2021 (https://www.icc-cpi.int/sites/default/files/CourtRecords/CR2021_11888.PDF, tilgået 31. maj 2023).
328. McSherry B, Sullivan D. En analyse af argumenter for at bevare forsvaret for mental svækkelse. Psychiatr Psychol Law. 2023;30:96-105. doi: 10.1080/13218719.2022.2112102.
329. FN’s standardminimumsregler for behandling af fanger (Nelson Mandela-reglerne), vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 70/175 den 17. december 2015, regel 24(1). New York: United Nations, General Assembly; 2016 (https://undocs.org/A/RES/70/175, tilgået 31. maj 2023).
330. FN’s standardminimumsregler for behandling af fanger (Nelson Mandela-reglerne), vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 70/175 den 17. december 2015, regel 27(1). New York: United Nations, General Assembly; 2016 (https://undocs.org/A/RES/70/175, tilgået 31. maj 2023).
331. Konsulteres i stigende grad, men deltager endnu ikke. IDA global survey on participation of organisations of persons with disabilities in development programmes and policies. New York: International Disability Alliance; 2020 (https://www.internationaldisabilityalliance.org/sites/default/files/ida_global_survey_complete_report_final.pdf, tilgået 31. maj 2023).
332. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
333. FN’s strategi for inklusion af handicappede. Retningslinjer for høring af personer med handicap. Indikator 5. Genève: United Nations; 2021 (https://www.un.org/sites/un2.un.org/files/un_disability-inclusive_consultation_guidelines.pdf, besøgt 31. maj 2023).
334. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches; pp. 215-217. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648, tilgået 31. maj 2023).
335. Fra eksklusion til lighed: Realisering af rettigheder for personer med handicap. Håndbog for parlamentarikere om konventionen om rettigheder for personer med handicap og dens valgfrie protokol; s. 73. Genève: FN, Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder, Den Interparlamentariske Union; 2007. (https://www.ohchr.org/en/publications/policy-and-methodological-publications/exclusion-equality-realizing-rights-persons, tilgået 31. maj 2023).
336. Handicappolitiske love og bestemmelser efter land/område. I: FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender [website]. New York: FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender; n.d. (https://www.un.org/development/desa/disabilities/disabilitylaws-and-acts-by-country-area.html, tilgået 31. maj 2023).
337. van Aeken K. Fra vision til virkelighed: ex post evaluering af lovgivning. Retsvidenskab. 2011;5:41-68. doi: 10.5235/175214611796404859.
338. Lov om mental sundhed, 2017. Lov nr. 10 af 2017, 7. april 2017; bestemmelse 125(1). New Delhi: Ministry of Law and Justice; 2017 (https://www.indiacode.nic.in/bitstream/123456789/2249/1/A2017-10.pdf, tilgået 31. maj 2023).
Verdenssundhedsorganisationen
Avenue Appia 20
1211 Genève 27
Hjemmeside: https://www.who.int/
Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (OHCHR)
Palais des Nations
1211 Genève 10
Schweiz
Hjemm
Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning
Vejledning og praksis
Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning
Vejledning og praksis
Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning: vejledning og praksis ISBN (WHO) 978-92-4-008073-7 (elektronisk version)
ISBN (WHO) 978-92-4-008074-4 (trykt version) HR/PUB/23/3 (OHCHR)
© Verdenssundhedsorganisationen og De Forenede Nationer, 2023
Denne publikation er udgivet i fællesskab af Verdenssundhedsorganisationen og FN (på vegne af FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder).
Nogle rettigheder forbeholdes. Dette værk er tilgængeligt under Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO-licensen (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
I henhold til betingelserne i denne licens må du kopiere, videredistribuere og tilpasse værket til ikke-kommercielle formål, forudsat at værket citeres på passende vis som angivet nedenfor. Ved enhver brug af dette værk må det ikke antydes, at Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og/eller De Forenede Nationer (OHCHR) støtter nogen specifik organisation, produkter eller tjenester. Brug af WHO’s eller OHCHR’s logo er ikke tilladt. Hvis du tilpasser værket, skal du licensere dit værk under den samme eller en tilsvarende Creative Commons-licens. Hvis du laver en oversættelse af dette værk, skal du tilføje følgende ansvarsfraskrivelse sammen med den foreslåede citation: “Denne oversættelse er ikke skabt af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) eller De Forenede Nationer (OHCHR). WHO og De Forenede Nationer (OHCHR) er ikke ansvarlige for indholdet eller nøjagtigheden af denne oversættelse. Den originale engelske udgave er den bindende og autentiske udgave”.
Enhver mægling i forbindelse med tvister, der opstår i henhold til licensen, skal udføres i overensstemmelse med mæglingsreglerne fra Verdensorganisationen for Intellektuel Ejendomsret (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules).
Foreslået citation. Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning: vejledning og praksis. Genève: Verdenssundhedsorganisationen og De Forenede Nationer (repræsenteret ved kontoret for De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder); 2023. Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Katalogisering-i-publikation (CIP)-data. CIP-data er tilgængelige på http://apps.who.int/iris.
Salg, rettigheder og licensering. For at købe en WHO-publikation, se https://www.who.int/publications/book-orders. For at indsende anmodninger om brug og forespørgsler om rettigheder og licensering, se http://www.who.int/copyright.
Materialer fra tredjeparter. Hvis du ønsker at genbruge materiale fra dette værk, der tilskrives en tredjepart, såsom tabeller, figurer eller billeder, er det dit ansvar at afgøre, om der kræves tilladelse til genbrug, og at indhente tilladelse fra indehaveren af ophavsretten. Risikoen for krav som følge af krænkelse af enhver tredjepartsejet komponent i værket hviler udelukkende på brugeren.
Generelle ansvarsfraskrivelser. De anvendte betegnelser og præsentationen af materialet i denne publikation er ikke udtryk for nogen som helst holdning fra WHO’s og/eller FN’s side til den juridiske status af noget land, territorium, by eller område eller af dets myndigheder, eller til afgrænsningen af dets grænser. Stiplede linjer på kort repræsenterer omtrentlige grænselinjer, som der måske endnu ikke er fuld enighed om.
Omtalen af specifikke virksomheder eller af visse producenters produkter betyder ikke, at de er godkendt eller anbefalet af WHO og FN frem for andre af lignende art, som ikke er nævnt. Med undtagelse af fejl og udeladelser er navne på beskyttede produkter markeret med stort begyndelsesbogstav.
WHO og/eller FN har taget alle rimelige forholdsregler for at verificere oplysningerne i denne publikation. Det offentliggjorte materiale distribueres dog uden nogen form for garanti, hverken udtrykt eller underforstået. Ansvaret for fortolkning og brug af materialet ligger hos læseren. WHO og/eller De Forenede Nationer kan under ingen omstændigheder holdes ansvarlige for skader, der opstår som følge af brugen af materialet.
Symboler for FN-dokumenter er sammensat af store bogstaver kombineret med tal. Når en sådan figur nævnes, er det en henvisning til et FN-dokument.
Denne publikation er redigeret i overensstemmelse med WHO’s redaktionelle stil og navngivningskonventioner.
Indhold
Forord vii
Taknemmeligheder ix
Forkortelser og akronymer xii
Ordliste xiii
Sammenfatning xvi
Introduktion 1
1. Baggrund 1
2. Formål og anvendelsesområde 2
3. Hvem er vejledningen til? 3
4. Hvorfor er vejledningen vigtig? 4
5. Sådan bruger du Guidance 5
6. Hvordan blev vejledningen udviklet? 6
7. En note om sprog 7
Kapitel 1 Nytænkning af lovgivningen om mental sundhed 9
Introduktion 9
1.1 Kontekst og udfordringer inden for mental sundhed 9
1.2 Mental sundhed og loven 11
1.3 Mental sundhedslovgivning og menneskerettigheder 13
1.4 Den internationale menneskerettighedsramme 16
1.5 Anvendelse af menneskerettighedsrammen på lovgivning om mental sundhed 22
1.5.1 En tværsektoriel tilgang til mental sundhed og trivsel 23
1.5.2 Udfordring af stigmatisering og diskrimination 25
1.5.3 Adgang til kvalitet, personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og støtte 25
1.5.4 Overgang til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte 26
1.5.5 Respekt for retlig handleevne og informeret samtykke og eliminering af brug af tvang 27
1.5.6 Deltagelse 27
1.5.7 Inklusion i samfundet 28
1.5.8 Ansvarlighed 28
Kapitel 2 Lovgivningsmæssige bestemmelser for personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer 31
Introduktion 31
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination 32
2.1.1 Forbud mod alle former for diskrimination 32
2.1.2 Tilvejebringelse af rimelig tilpasning 35
2.1.3 Diskrimination i sygesikringen 36
2.1.4 Udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund 37
2.1.5 Lige anerkendelse af rettigheder inden for mental sundhed 39
2.2 Respekt for personlighed og juridisk kapacitet i mentale sundhedsydelser 46
2.2.1 Respekt for retlig handleevne i mental sundhed 46
2.2.2 Forbud mod beslutningstagning i stedet for andre i psykiatrien 48
2.2.3 At gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser 48
2.2.4 Sikring af vilje og præferencer 51
2.2.5 Respekt for børns skiftende evner 54
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvang i mental sundhedspleje 55
2.3.1 Fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke 55
2.3.2 Planlægning på forhånd 60
2.3.3 Krisestøtte 64
2.3.4 Forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling 66
2.3.5 Afskaffelse af isolation og fastholdelse 72
2.3.6 Redesign af plejeprocesser 74
2.3.7 Afkriminalisering af selvmord 75
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet 76
2.4.1 Paritet mellem fysisk og mental sundhed 76
2.4.2 Finansiering af mental sundhed 78
2.4.3 Prisbillig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje 79
2.4.4 Kønsresponsiv mental sundhedspleje 81
2.4.5 Alderstilpasset mental sundhedspleje 82
2.4.6 Kulturelt tilpasset mental sundhedspleje 84
2.4.7 Antiracistisk mental sundhedspleje og støtte 86
2.4.8 Uddannelse af sundhedspersonale og socialarbejdere 87
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet 88
2.5.1 Integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje 88
2.5.2 Udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet 90
2.5.3 Integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester 92
2.5.4 Deinstitutionalisering 93
2.5.5 Omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer 94
2.5.6 Implementering i humanitære sammenhænge og nødsituationer 95
2.6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger 97
2.6.1 Anerkendelse af retten til at deltage aktivt i beslutningsprocessen 97
2.6.2 Gennemførelse af tilgængelige og retfærdige høringer 98
2.7 Sikring af ansvarlighed 100
2.7.1 Informationssystemer 100
2.7.2 Uafhængige overvågningsorganer 101
2.7.3 Implementering af effektive retsmidler og oprejsning 103
2.7.4 Professionelt ansvar og erstatningsansvar 105
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser 106
2.8.1 Fremme af inklusion i lokalsamfundet 107
2.8.2 Adgang til domstolene 111
Kapitel 3 Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed 121
Introduktion 121
3.1 Inddragelse af interessenter og konsensusopbygning 121
3.1.1 Aktiv inddragelse af alle relevante interessenter, herunder personer med levede erfaringer 122
3.1.2 Opbygning af konsensus og politisk vilje 123
3.2 En rettighedsbaseret analyse af eksisterende lovgivning og politik 123
3.2.1 Undersøgelse af forpligtelser i henhold til internationale konventioner og standarder 123
3.2.2 Identificering af barrierer for rettighedsbaseret mental sundhedspleje 125
3.2.3 Omfattende gennemgang af national lovgivning 126
3.2.4 Gennemgang af lovgivning og god praksis i andre lande 126
3.3 Udarbejdelse af lovgivning 127
3.3.1 Udarbejdelsesprocessen 127
3.3.2 Høringsprocessen 128
3.4 Lovgivningsprocessen 130
3.4.1 Ansvaret for at vedtage lovgivning 130
3.4.2 Debat om lovforslag og dets vedtagelse 131
3.4.3 Sanktionering, bekendtgørelse og offentliggørelse af ny lovgivning 131
3.4.4 Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening 131
3.5 Implementering 132
3.5.1 Vigtighed, rolle og sammensætning af organer med ansvar for implementering 132
3.5.2 Udvikling af regler og anden vejledning 133
3.5.3 Offentlig uddannelse og bevidsthed 133
3.5.4 Uddannelse af interessenter i mental sundhed og sociale systemer, andre sektorer
og samfundet 134
3.5.5 Ressourcetildeling 135
3.6 Evaluering 135
3.6.1 Vigtigheden af evaluering 136
3.6.2 Systematisk og regelmæssig gennemgang af lovgivningen 136
3.6.3 Evalueringskriterier og -strategier 137
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed 139
Referencer 165
Forord
I de senere år er mental sundhed i stigende grad blevet anerkendt som en kritisk del af sundheden, hvilket afspejles i 2030-dagsordenen for bæredygtig udvikling, som sigter mod at opnå et godt helbred og trivsel for alle, understøttet af internationale menneskerettighedsstandarder og en menneskerettighedsbaseret model for handicap. Love og politikker, der garanterer retten til adgang til mental sundhedspleje og støtte af høj kvalitet, og retten for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap til at træffe deres egne beslutninger på alle livets områder, repræsenterer vigtige fremskridt. Mange lande arbejder på at forbedre adgangen til mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, reducere stigmatisering og diskrimination omkring mentale sundhedsproblemer og fremme aktiv deltagelse af personer med levet erfaring i lovreformprocesser og udformningen af politiske svar. Men de fleste lande befinder sig i de tidlige stadier af reformen, og der er nu brug for større politisk vilje, investering og handling for at flytte de mentale sundhedssystemer i retning af tilgange, der er rettighedsbaserede og personcentrerede.
COVID-19-pandemiens globale indvirkning på mental sundhed, herunder tab af beskæftigelse og økonomisk usikkerhed, har været dybtgående. Mennesker med eksisterende psykiske lidelser og psykosociale handicap oplevede en øget grad af social isolation og forstyrrelser i støttesystemer. Pandemien fremhævede også utilstrækkeligheder i mentale sundhedstjenester og støtte i mange lande.
Samtidig blev tavsheden omkring emnet mental sundhed brudt i mange sammenhænge, og behovet for at inkludere mental sundhed som en del af den universelle sundhedsdækning er blevet rejst som en vigtig prioritet. Derudover er der et stigende antal eksempler på rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, herunder peer-støttetjenester, der kan opskaleres og inkorporeres i almindelige sundhedssystemer. Flere og flere anerkender den uvurderlige rolle, som personer med levet erfaring med mentale sundhedstilstande spiller, når de yder peer-støtte og vejledning til andre, der gennemgår en lignende oplevelse. Inden for sundhedssektoren uddanner landene sundhedspersonale i rettighedsbaserede tilgange til mental sundhed.
Ved at anerkende og adressere underliggende faktorer, der påvirker mental sundhed, kan vi bidrage til at opbygge mere lige, fredelige og bæredygtige samfund. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR) forestiller sig en verden, hvor alle kan leve et sundt liv og have adgang til overkommelige mentale sundhedstjenester af høj kvalitet, der bruger et mentalt sundhedsparadigme baseret på rettigheder, centreret omkring hver person; og hvor personer med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap fuldt ud kan engagere sig i deres egen bedring og deltage i alle områder af livet. Konventionen om rettigheder for personer med handicap er et afgørende instrument i denne henseende og opfordrer til et skift væk fra substitueret beslutningstagning og tvang, hen imod lighed og ikke-diskrimination, støttet beslutningstagning, frit og informeret samtykke, effektiv og meningsfuld deltagelse og inklusion i samfundet.
Denne publikation, der er udarbejdet i fællesskab af WHO og OHCHR, er en opfordring til handling for at realisere en sådan vision. Den tilbyder en plan for love, der fremmer menneskerettigheder inden for mental sundhed, støtter juridiske og holdningsmæssige ændringer og tilskynder til reformer, der beskytter rettighederne for alle personer, der interagerer med mentale sundhedssystemer. Den foreslår skridt i retning af at etablere mentale sundhedstjenester, der respekterer den menneskelige værdighed og overholder internationale menneskerettighedsnormer og -standarder.
Vi er sikre på, at denne vejledning vil være en nyttig ressource, især for stater og beslutningstagere, såvel som for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus
Generaldirektør for Verdenssundhedsorganisationen
Volker Türk
FN’s højkommissær for menneskerettigheder
Taknemmelighed
Udviklingen og koordineringen af denne vejledning blev ledet af Michelle Funk og Natalie Drew Bold under overordnet opsyn af Dévora Kestel fra afdelingen for mental sundhed og stofbrug i Verdenssundhedsorganisationen (WHO) sammen med afdelingen for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder i FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR).
Skrivende team
Denne publikation er skrevet af WHO og OHCHR i fællesskab.
På vegne af WHO
Alberto Vásquez Encalada (konsulent, Schweiz), Michelle Funk (afdelingen for mental sundhed og stofbrug, WHO) og Natalie Drew Bold (afdelingen for mental sundhed og stofbrug, WHO).
På vegne af OHCHR
Medarbejdere i afdelingen for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder.
WHO og OHCHR vil gerne takke følgende personer og organisationer for deres værdifulde bidrag, feedback og input:
Eksterne bidragydere og korrekturlæsere
Natalie Abrokwa (University of Groningen, Holland), Nazish Arman (Shuchona Foundation, Bangladesh), Peter Bartlett (Centre for Mental Health and Human Rights, Institute of Mental Health, Nottingham University/WHO Collaborating Centre on Mental Health, Disability and Human Rights, Det Forenede Kongerige Storbritannien og Nordirland), Shreya Bhardwaj (Charles University, Tjekkiet), Valerie Bichelmeier (Make Mothers Matter, Frankrig), Joann Bond (Attorney General’s Chambers and the Ministry of Legal Affairs, Guyana), Mauro Giovanni Carta (University of Cagliari, Italien), Francesca Centola (Mental Health Europe, Belgien), Pyali Chatterjee (ICFAI University, Indien), Dixon Chibanda, (Friendship Bench og University of Zimbabwe, Zimbabwe), María Soledad Cisternas (tidligere særlig udsending fra FN’s generalsekretær om handicap og tilgængelighed, Chile), Lee Allison Clark (Native Women’s Association of Canada, Canada), Jarrod Clyne (International Disability Alliance, Schweiz), Ria Mohammed-Davidson (advokat, menneskerettigheder og mental sundhed, Trinidad og Tobago), Maria de Lourdes Beldi de Alcântara (Universidade de São Paulo, Brasilien), Eric Diaz Mella (Centro de Reorganimación Regional y Observatorio Social, Chile), Robert Dinerstein (American University Washington College of Law, USA), Zuzana Durajová (Charles University, Tjekkiet), Julian Eaton (CBM Global, Storbritannien), Elisabetta Pascolo Fabrici (Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina (ASUGI)/WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, Italien), Alexandra Finch (Georgetown University, USA), Leon Garcia (Centro and Hospital das Clínicas, Brasilien), Neeraj Gill (Griffith University, Australien), Guilherme Gonçalves Duarte (Portugals permanente mission i Genève, Udenrigsministeriet, Portugal), Piers Gooding (La Trobe Law School, Australien), Lawrence Gostin (O’Neill Institute for National and Global Health Law at Georgetown University Law Center, Georgetown University/WHO Collaborating Center for National and Global Health Law, USA), Kristijan Grđan (Association for Psychological Support Croatia, Kroatien, og Mental Health Europe, Belgien), Vivian Hemmelder (Mental Health Europe, Belgien), Edgar Hilario (Department of Health, Filippinerne), Torsten Hjelmar (Citizens Commission on Human Rights Europe, Danmark), Mushegh Hovsepyan (Disability Rights Agenda, Armenien), Dr. Irmansyah (The National Research and Innovation Agency, Indonesien), Simon Njuguna Kahonge (Ministry of Health, Kenya), Olga Kalina (Georgian Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry, Georgien, og European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (ENUSP), Danmark), Elizabeth Kamundia (Kenya National Commission on Human Rights, Kenya), Sylvester Katontoka (Mental Health Users Network of Zambia, Zambia), Brendan Kelly (Trinity College Dublin, Irland), Hansuk Kim (Ministry of Health and Welfare, Republikken Korea), Seongsu Kim (Dawon Mental Health Clinic, Republikken Korea), Bernard Kuria (Ministry of Health, Kenya), Karilė Levickaitė (NGO Mental Health Perspectives, Litauen, og Mental Health Europe, Belgien), Carlos Augusto de Mendonça Lima (World Psychiatric Association Section of Old Age Psychiatry, Schweiz), Laura Marchetti (Mental Health Europe, Belgien), Claudia Marinetti (Mental Health Europe, Belgien), Nemache Mawere (Ingutsheni Central Hospital, Zimbabwe), Felicia Mburu (Article 48 Initiative, Kenya), Roberto Mezzina (International Mental Health Collaborating Network og World Federation for Mental Health, Italien), Kendra Milne (Health Justice, Canada), Angelica Chiketa Mkorongo (Zimbabwe Obsessive Compulsive Disorder Trust, Zimbabwe), Guadalupe Morales Cano (Fundación Mundo Bipolar og European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry, Spanien), Fabian Musoro (Ministry of Health, Zimbabwe), Macharia Njoroge (Championing for Community Inclusion in Kenya, Kenya), Nasri Omar (Ministry of Health, Kenya), Cheluchi Onyemelukwe-Onuobia (Babcock University, Nigeria), Hazel Othello (Ministry of Health, Trinidad and Tobago), Gemma Parojinog (Commission on Human Rights, Philippines), Soumitra Pathare (Indian Law Society, India), Eduardo Pinto da Silva (Ministry of Foreign Affairs, Portugal), Gerard Quinn (FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Irland), Carlos Rios-Espinosa (Human Rights Watch, USA), Gabriele Rocca (World Association for Psychosocial Rehabilitation og WAPR Human Rights Committee, Italien), Jean-Luc Roelandt (Service de recherche et de formation en santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille Métropole/Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Frankrig), Marta Rondon (Instituto Nacional Materno Perinatal, Peru), Artur Sakunts (Helsinki Citizens’ Assembly – HCA Vanadzor, Armenien), San San Oo (Aung Clinic Mental Health Initiative, Myanmar), Liuska Sanna (Mental Health Europe, Belgien), Josep Maria Solé Chavero (Support-Girona Catalonia, Spanien), Slađana Štrkalj Ivezić (University Psychiatric Hospital Vrapče, Kroatien), Charlene Sunkel (Global Mental Health Peer Network, Sydafrika), Kate Swaffer (Dementia Alliance International, Australien), Bliss Christian Takyi (St. Joseph Catholic Hospital, Ghana), Murali Thyloth (Ramaiah Medical College og World Association for Psychosocial Rehabilitation, Indien), Emanuela Tollozhina (Ministry of Health and Social Protection, Albanien), Helal Uddin Ahmed (Ministry of Health and Family Welfare, Bangladesh), Yannis Vardakastanis (International Disability Alliance, Schweiz), Javier Vasquez (American University Washington College of Law, USA), Simon Vasseur-Bacle (Ministère de la Santé et de la Prevention, Frankrig; Service de recherche et de formation en santé mentale, Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) Lille Métropole/Centre collaborateur de l’OMS pour la Recherche et la Formation en Santé mentale, Frankrig), Alan Woodward (Lifeline International, Australien), Stephanie Wooley (European Network of (Ex-)Users and Survivors of Psychiatry, Frankrig), Miguel Xavier (Ministry of Health, Portugal), Peter Badimak Yaro (BasicNeeds Ghana, Ghana) og Martin Zinkler (Gesundheit Nord gGmbH – Klinikverbund Bremen, Tyskland).
Organisationer og institutioner
Alliance Defending Freedom (ADF) International, American Psychological Association (APA), Article 48 Initiative, European Network of (Ex)Users and Survivors of Psychiatry (ENUSP), Helsinki Citizens’ Assembly (HCA) Vanadzor, Horatio: Europæiske psykiatriske sygeplejersker, International Disability Alliance (IDA), International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), International Psychogeriatric Association (IPA), Kellerkinder e.V., Maat Foundation for Peace, Development and Human Rights, Mental Health Europe (MHE), Minority Rights Group International, National Secular Society (NSS), The Authority for the Care of People with Disabilities, World Association of Psychiatric Rehabilitation (WAPR), World Federation for Mental Health (WFMH) og World Psychiatric Association Section of Old Age Psychiatry (WPA-Soap).
WHO’s og OHCHR’s bidragydere og korrekturlæsere
Ansatte og konsulenter i WHO’s hovedkvarter
Darryl Barrett, Fatima Batool, Daniel Chisholm, Alarcos Cieza, David Clarke, Tarun Dua, Antony Duttine, Fahmy Hanna, Stéfanie Fréel, Rodney Kort, Dzmitry Krupchanka, Aiysha Malik, Maria Francesca Moro, Vladimir Poznyak, Mark Van Ommeren og Inka Weissbecker.
WHO-medarbejdere og konsulenter i regioner og lande
Florence Baingana (WHO’s regionalkontor for Afrika), Andrea Bruni (WHO’s regionalkontor for Sydøstasien), Claudina Cayetano (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Ledia Lazeri (WHO’s regionalkontor for Europa), Carmen Martinez (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Maristela Monteiro (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Alejandro Morlachetti (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Renato Oliveira E Souza (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Khalid Saeed (WHO’s regionalkontor for det østlige Middelhavsområde), Martin Vandendyck (WHO’s regionalkontor for det vestlige Stillehavsområde), Neli Demi (WHO’s landekontor for Albanien), Ignacio Ibarra Espinosa (WHO’s regionalkontor for Nord- og Sydamerika), Jason Maurer (WHO’s regionalkontor for Europa), Melita Murko (WHO’s regionalkontor for Europa) og Jasmine Vergara (WHO’s landekontor for Filippinerne).
OHCHR’s medarbejdere og reviewere
Denne fælles publikation har nydt godt af de væsentlige bidrag fra medarbejdere i OHCHR’s hovedkvarter og i felten, ud over dem fra medlemmer af kontorets publikationskomité og internt udpegede peer reviewere.*
* I overensstemmelse med OHCHR’s politik tilskrives bidrag til dets publikationer ikke de personer, der er ansat af kontoret.
Finansiel støtte
WHO vil gerne takke den portugisiske regering for dens generøse økonomiske støtte til denne fælles publikation.
Forkortelser og akronymer
CRPD Konventionen om rettigheder for personer med handicap
ECT elektrokonvulsiv terapi
ICCPR International konvention om borgerlige og politiske rettigheder
ICESCR International konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder
SOGIESC seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika
SDG Mål for bæredygtig udvikling
OHCHR Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder
UDHR Verdenserklæringen om Menneskerettigheder
UHC universel sundhedsdækning
UN De Forenede Nationer
UNDRIP FN’s erklæring om oprindelige folks rettigheder
WHA Verdenssundhedsforsamlingen
WHO Verdenssundhedsorganisationen
Ordliste
Biomedicinsk model
Den biomedicinske model for mental sundhed er baseret på, at mentale sundhedstilstande skyldes neurobiologiske faktorer (1, 2). Som følge heraf fokuserer plejen ofte på diagnose, medicinering og symptomreduktion i stedet for at overveje hele spektret af sociale og miljømæssige faktorer, der kan påvirke den mentale sundhed. Det kan føre til en snæver tilgang til pleje og støtte, som måske ikke tager fat på de grundlæggende årsager til stress og traumer.
Handicap
Handicap er resultatet af samspillet mellem personer med funktionsnedsættelser og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der forhindrer deres fulde og effektive deltagelse i samfundet på lige fod med andre (3).
Diskrimination på grund af handicap
Enhver sondring, udelukkelse eller begrænsning på grund af handicap, herunder psykiske lidelser, som har til formål eller virkning at forringe eller ophæve anerkendelsen, nydelsen eller udøvelsen på lige fod med andre af alle menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder på det politiske, økonomiske, sociale, kulturelle, civile eller ethvert andet område. Det omfatter alle former for diskrimination, herunder nægtelse af rimelig indkvartering (4).
Menneskerettighedsbaseret tilgang
En konceptuel ramme af processer og handlinger, der er baseret på international menneskerettighedslovgivning og har til formål at fremme og beskytte menneskerettighederne. En menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed indebærer vedtagelse af juridiske og politiske rammer samt implementering af praksis, der er forenelig med statens forpligtelser i henhold til international menneskerettighedslovgivning. Den er designet til at udstyre alle statslige og ikke-statslige aktører til at identificere, analysere og håndtere uligheder og diskrimination for at nå dem, der er efterladt, ved at sikre deltagelse af alle aktører, politiske beslutningstagere, civilsamfundsorganisationer, samfunds- og græsrodsbaserede grupper; og når det er nødvendigt, sikre muligheder for oprejsning og ansvarlighed (5).
Retlig handleevne
Evnen til både at være indehaver af rettigheder og en aktør i henhold til loven. Retsevne til at være indehaver af rettigheder giver personer ret til fuld beskyttelse af deres rettigheder i det juridiske system. Retsevne til at handle i henhold til loven anerkender personen som en agent med magt til at indgå i transaktioner og skabe, ændre eller afslutte juridiske forhold (6).
Marginaliserede grupper
Forskellige grupper af mennesker inden for en given kultur, kontekst og historie, der risikerer diskrimination og eksklusion på grund af ulige magtforhold og samspillet mellem forskellige personlige egenskaber eller grunde, såsom race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, indfødt eller social oprindelse, kaste, migrant- eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden mening, uddannelse eller indkomst, eller som bor i forskellige geografiske områder (7).
Genopretning
Recovery-tilgangen inden for mental sundhed fokuserer på at hjælpe mennesker med at genvinde eller bevare kontrollen over deres liv. Betydningen af recovery kan være forskellig fra person til person og kan omfatte (gen)opnåelse af mening og formål i livet; at være bemyndiget og i stand til at leve et selvstyret liv; at styrke selvfølelsen og selvværdet; at have håb for fremtiden; at hele fra traumer; og at leve et liv med formål. Alle mennesker bør have mulighed for at definere, hvad recovery betyder for dem, og hvilke områder af deres liv, de ønsker at fokusere på som en del af deres egen recovery-rejse. Recovery betragter personen og dennes kontekst som en helhed og holder sig ikke længere til idéen eller målet om, at personen “bliver helbredt” eller “ikke længere har symptomer” (8).
Proceduremæssig tilpasning
Alle nødvendige og passende ændringer og tilpasninger i forbindelse med adgang til domstolene, hvor det er nødvendigt i en bestemt sag, for at sikre deltagelse af personer med handicap og andre grupper på lige fod med andre. I modsætning til “rimelige” tilpasninger er “proceduremæssige” tilpasninger ikke begrænset af begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” (9).
Rimelig tilpasning
Alle nødvendige og hensigtsmæssige ændringer og tilpasninger, der ikke udgør en uforholdsmæssig stor eller urimelig byrde, når det er nødvendigt i et konkret tilfælde, for at sikre, at personer med handicap og andre grupper kan nyde eller udøve alle menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder på lige fod med andre (4).
Psykosocial funktionsnedsættelse
Denne vejledning anvender CRPD’s definition af handicap og forstår psykosocialt handicap som et resultat af samspillet mellem personer med faktiske eller oplevede psykiske vanskeligheder og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der hindrer deres fulde og effektive deltagelse i samfundet på lige fod med andre. Eksempler på sådanne barrierer er diskrimination, stigmatisering og eksklusion (10). Dette udtryk har til formål at afspejle en social snarere end en medicinsk tilgang til mentale og følelsesmæssige oplevelser og sætte fokus på de holdningsmæssige og miljømæssige barrierer, der begrænser en persons lige deltagelse i samfundet (11, 12). Mens konventionen bruger udtrykket “funktionsnedsættelse”, undgår denne vejledning dette udtryk for at respektere de forskellige perspektiver hos personer med levet erfaring med psykosocial funktionsnedsættelse og den dynamiske karakter af mentale og følelsesmæssige tilstande.
Stedfortrædende beslutningstagning
Ordninger, hvor en person fratages retlig handleevne, selv om det kun drejer sig om en enkelt beslutning; en stedfortrædende beslutningstager udpeges til at træffe beslutninger på vegne af den pågældende person; eller beslutninger træffes af en anden person baseret på, hvad der menes at være i den pågældende persons “bedste interesse”, i modsætning til at være baseret på personens egen vilje og præferencer (13).
Understøttet beslutningstagning
Ordninger, der omfatter forskellige støttemuligheder, som gør det muligt for en person at udøve retlig handleevne og træffe beslutninger med støtte (14). Ordninger for støttet beslutningstagning kan antage mange former, men under sådanne ordninger fjernes eller begrænses den juridiske kapacitet aldrig; en støtteperson kan ikke udpeges af en tredjepart mod den pågældende persons vilje; og støtten skal ydes baseret på den enkeltes vilje og præferencer (15).
Sammenfatning
Introduktion
Mental sundhed er en voksende prioritet for folkesundheden og et menneskerettighedskrav. Som følge heraf vedtager eller reformerer et stigende antal lande lovgivning om mental sundhed. Eksisterende lovgivning tager ofte ikke højde for de sociale og økonomiske faktorer, der påvirker mental sundhed, og kan dermed opretholde diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, såsom nægtelse af retlig handleevne, tvangspraksis, institutionalisering og pleje af dårlig kvalitet, herunder i mentale sundhedsmiljøer.
Som reaktion herpå er Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR), blandt andre internationale interessenter, aktive fortalere for en menneskerettighedstilgang til mental sundhed. Den internationale menneskerettighedsramme, især konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD), kræver et markant skift fra biomedicinske tilgange til et støtteparadigme, der fremmer personlighed, autonomi og inklusion i samfundet.
Denne fælles WHO-OHCHR-publikation, Mental health, human rights and legislation: guidance and practice (herefter “vejledningen”), har til formål at hjælpe lande med at vedtage, ændre eller implementere lovgivning relateret til mental sundhed. Formålet er at sikre, at politikker, systemer, tjenester og programmer for mental sundhed giver pleje og støtte af høj kvalitet til alle i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsstandarder, herunder CRPD. Vejledningen opfordrer til at integrere mental sundhed i den generelle lovgivning frem for at vedtage love specifikt om mental sundhed.
Vejledningen er beregnet til lovgivere, politiske beslutningstagere og fagfolk, der er involveret i lovgivning og pleje af mental sundhed. Den kan også være nyttig for dem, der arbejder inden for beslægtede områder, såsom FN-organer, embedsmænd, personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, faglige organisationer, familiemedlemmer, civilsamfundsorganisationer, organisationer for personer med handicap, humanitære arbejdere, samfundsbaserede organisationer, trosbaserede organisationer, forskere, akademikere og medierepræsentanter.
Vejledningen har tre kapitler og en tjekliste, der dækker processen og indholdet i at sikre rettighedsbaseret lovgivning:
◉ Kapitel 1 diskuterer de udfordringer, der er forbundet med den nuværende lovgivning om mental sundhed, og fremhæver
behovet for reformer, der er i overensstemmelse med den internationale menneskerettighedsramme.
◉ Kapitel 2 beskriver de vigtigste principper og emner, som lovgivning om mental sundhed bør indarbejde, med eksempler på rettighedsbaserede bestemmelser.
◉ Kapitel 3 forklarer, hvordan man udvikler, implementerer og evaluerer mental sundhedsrelateret lovgivning efter en rettighedsbaseret proces.
◉ Tjekliste til lande, der vil evaluere, om deres lovgivning har en rettighedsbaseret tilgang.
Kapitel 1. Nytænkning af lovgivningen om mental sundhed
Mental sundhed og trivsel er stærkt forbundet med sociale, økonomiske og fysiske miljøer, såvel som fattigdom, vold og diskrimination. Men de fleste mentale sundhedssystemer fokuserer på diagnose, medicinering og symptomreduktion og negligerer de sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed. Alt for mange mennesker oplever diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, når de søger mental sundhedspleje og støtte: Nogle nægtes pleje på grund af deres race, køn, seksuelle orientering, alder, handicap eller sociale status. Andre udsættes for ydelser af dårlig kvalitet og umenneskelige levevilkår, uden rent vand og basale sanitære forhold, eller de udsættes for behandling, der er umenneskelig og nedværdigende. Ufrivillig indlæggelse og behandling, isolation og brug af tvangsmidler er også udbredt i de fleste mentale sundhedssystemer. Kvinder, piger og mennesker med forskellig seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika (SOGIESC) kan desuden blive udsat for skadelig praksis, såsom tvangssterilisering, tvangsabort og konverteringsterapier. De udbredte menneskerettighedskrænkelser og skader forårsaget af mentale sundhedssystemer har ført til en arv af traumer, der påvirker mange individer og samfund og spænder over generationer.
I løbet af de sidste 150 år har lovgivningen om mental sundhed legitimeret og i nogle tilfælde muliggjort disse menneskerettighedskrænkelser: tidlige love konsoliderede paternalisme og konceptet om, at mennesker med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap er “farlige”. Eksisterende love om mental sundhed har betydelige konsekvenser for menneskerettighederne, da de ofte er forældede, snævre i deres forståelse af menneskerettigheder og afhængige af en reduktionistisk biomedicinsk model. Den selvstændige lovgivning i de fleste lande indeholder bestemmelser, der begrænser rettigheder, f.eks. gennem ufrivillig indlæggelse og tvangsbehandling, fastholdelse og isolation. Desuden forstærker love om mental sundhed ofte magtstrukturer og bidrager til undertrykkelse af marginaliserede befolkningsgrupper. Selvom vedtagelsen af konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD) har fornyet interessen for at revidere lovgivningen om mental sundhed ud fra et menneskerettighedsperspektiv, har de fleste lande ikke udfordret de mangeårige biomedicinske tilgange og beføjelser til tvangsbehandling.
Den internationale menneskerettighedsramme kræver, at lande vedtager en rettighedsbaseret tilgang til lovgivning om mental sundhed. Mental sundhed er et grundlæggende menneskerettighedsproblem og afgørende for at realisere retten til sundhed. CRPD styrker beskyttelsen af internationale menneskerettighedsstandarder inden for mental sundhedspleje og anerkender, at rettighederne for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap er de samme som for alle andre mennesker. CRPD skaber et juridisk miljø, der gør det muligt at udvikle rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer, der prioriterer en persons empowerment og aktive deltagelse i deres egen recovery.
Lovgivning om mental sundhed skal derfor tage en ny retning væk fra det snævre traditionelle “biomedicinske paradigme”, der har bidraget til tvang og indespærrede miljøer i mental sundhedstjenester (16). For at opnå dette og fuldt ud omfavne menneskerettighederne foreslår vejledningen nye tilgange, såsom at give et klart mandat til de mentale sundhedssystemer om at anvende rettighedsbaserede tilgange; muliggøre personcentrerede og samfundsbaserede tjenester; øge bevidstheden og udfordre stigmatisering; udrydde diskrimination og tvang; fremme inklusion og deltagelse i samfundet; og udvikle foranstaltninger til ansvarliggørelse. Enhver ny retning kræver engagement og deltagelse fra dem med levet erfaring, herunder erfaring med intergenerationelle traumer, i udformningen af loven for at afspejle og reagere på deres perspektiver i jagten på bedring, erstatning og helbredelse. Denne samarbejdsbaserede tilgang er afgørende for at skabe et mentalt sundhedssystem, der respekterer menneskerettighederne, prioriterer pleje og støtte frem for kontrol og støtter enkeltpersoner i at opnå deres fulde potentiale.
Kapitel 2. Lovgivningsmæssige bestemmelser for personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer
Kapitel 2 foreslår en række lovbestemmelser, som lande kan vedtage for at støtte en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed. Det dækker områder, hvor lovgivningen kan beskytte, fremme og støtte internationale menneskerettighedstraktater, når de vedrører mental sundhed. Den giver også eksempler på tekster og bestemmelser, som forskellige lande har vedtaget, med detaljeret vejledning til udarbejdelse af rettighedsbaserede bestemmelser. De dækkede områder er:
Lighed og ikke-diskrimination: centrale nationale lovbestemmelser til opretholdelse af principperne om lighed og ikke-diskrimination i det mentale sundhedssystem og sikring af lige rettigheder for alle mennesker i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester. Eksempler omfatter forbud mod alle former for diskrimination, herunder inden for sygesikring og rimelig indkvartering; udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund; og lige anerkendelse af rettigheder inden for mental sundhed, herunder i forhold til adgang til information, fortrolighed, privatliv og faciliteter.
Personhood og juridisk kapacitet: vigtige lovbestemmelser om anerkendelse af og respekt for den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, og om at give dem passende støtte, hvis det er nødvendigt. Eksemplerne omfatter forbuddet mod at tage beslutninger i stedet for andre, at stille støttet beslutningstagning til rådighed, at beskytte en persons vilje og præferencer og at respektere børns skiftende evner.
Informeret samtykke og afskaffelse af tvang: vigtige lovbestemmelser til afskaffelse af tvang inden for mental sundhed og opretholdelse af retten til frit og informeret samtykke. Eksemplerne omfatter fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke, støtte til forhåndsplanlægning, krisestøtte, forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling samt afskaffelse af isolation og tvang.
Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet: vigtige bestemmelser for at løse disse problemer med henblik på at fjerne barrierer for adgang til mentale sundhedsydelser og støtte af høj kvalitet. Eksemplerne omfatter sikring af lighed mellem fysisk og mental sundhed, tilgængelighed, accept og kvalitet af mentale sundhedsydelser, finansiering samt køns-, kultur- og aldersbetragtninger i mental sundhedspleje.
Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet: nøglebestemmelser for transformation og implementering af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Eksemplerne omfatter integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje, udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet, integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester og støtte til afinstitutionalisering.
Fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger: vigtige lovbestemmelser, der anerkender og støtter retten for mennesker med levede erfaringer til at deltage og være aktivt involveret i alle offentlige beslutningsprocesser vedrørende mentale sundhedssystemer.
Ansvarlighed: lovbestemmelser, der sikrer og håndhæver ansvarlighed inden for mental sundhed. Eksempler omfatter styrkelse af informationssystemer, etablering af uafhængige overvågningsorganer og iværksættelse af effektive mekanismer til afhjælpning og oprejsning.
Tværsektorielle reformer: De vigtigste lovbestemmelser, der omhandler grænsefladen mellem mental sundhed og andre sektorer, herunder retsvæsenet. Eksempler omfatter fremme af inklusion i samfundet og multisektoriel koordinering og handling; støtte til organisationer for personer med levet erfaring og familier; og deres adgang til retsvæsenet.
Kapitel 3. Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Dette kapitel understreger vigtigheden af at anvende en menneskerettighedsbaseret tilgang, når man reviderer eller vedtager lovgivning relateret til mental sundhed. Det skitserer de grundlæggende trin, der skal tages i processen, herunder:
◉ inddragelse og høring af personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer;
◉ forståelse af den internationale menneskerettighedslovgivning;
◉ at foretage en omfattende gennemgang af lovgivningen om mental sundhed;
◉ vurdering af barriererne for rettighedsbaseret mental sundhedspleje; og
◉ udarbejde og debattere et forslag til mental sundhedsrelateret lovgivning.
Vejledningen identificerer også indgange til fortalervirksomhed og mobilisering og diskuterer processen med at implementere loven. Dette inkluderer rollen for de organer, der er ansvarlige for implementeringen, udviklingen af regulativer og anden vejledning, vigtigheden af offentlig uddannelse og bevidsthed samt uddannelse af nøgleinteressenter.
Afslutningsvis fremhæver vejledningen vigtigheden af at evaluere loven og foreslår en række politiske muligheder for at gennemføre den.
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Tjeklisten udgør en vigtig del af vejledningen, fordi den giver landene en praktisk måde at afgøre, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller et lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser. Den har til formål at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre, at lovgivningen er rettighedsbaseret.
Der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når man bruger tjeklisten, da spørgsmålene ikke er udtømmende.
Introduktion
1. Baggrund
Mental sundhed er anerkendt som en folkesundhedsprioritet og en grundlæggende menneskerettighed. I de senere år er der blevet opfordret til en fuldstændig transformation inden for mental sundhed, især med hensyn til hvordan mental sundhed forstås, behandles og støttes, både i og uden for sundhedsvæsenet (2, 10, 17, 18). Den voksende bevidsthed om de sociale determinanters rolle og vigtigheden af at levere personcentreret, menneskerettighedsbaseret og recovery-orienteret pleje og service har fået regeringer verden over til at udforme og implementere politikker, der forbedrer mental sundhed for alle.
Antallet af lande, der har vedtaget eller overvejer at vedtage ny lovgivning om mental sundhed eller reformere eksisterende lovgivning, er steget hurtigt (se afsnit 1.2). De fleste af disse reformer er blevet vedtaget gennem selvstændige love om mental sundhed, som bredt betragtes som progressive i forhold til at fremme universel sundhedsdækning (UHC) og levering af serviceydelser (19). Men disse love undlader ofte at tage fat på arven fra forældede juridiske, politiske og institutionelle rammer for mental sundhed og den overdrevne tillid til biomedicinske tilgange og behandlingsmuligheder (20, 21). De sociale og økonomiske faktorer, der påvirker folks mentale sundhed og velbefindende, er meget oversete. Globalt set er mennesker, der oplever nød og traumer, fortsat udsat for omfattende menneskerettighedskrænkelser og diskrimination, også inden for mental sundhedspleje (22, 23); desuden er en væsentlig funktion i mange love om mental sundhed at godkende og regulere tvangsindgreb inden for mental sundhed. Som fremhævet af den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, har love om mental sundhed alt for længe fokuseret meget på at etablere proceduremæssige sikkerhedsforanstaltninger i stedet for at prioritere friheder og “puste liv i rettigheder” (24).
Mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning er uløseligt forbundet. Ethvert individ har ret til den højest opnåelige sundhedstilstand (herefter kaldet “retten til sundhed”), hvilket omfatter både fysisk og mental sundhed. Landene har tilsvarende forpligtelser til at respektere, beskytte og opfylde denne ret og adressere uligheder i sociale determinanter for alle, uden diskrimination af nogen art, og til at respektere og beskytte alle menneskerettigheder og frihedsrettigheder i forbindelse med pleje og støtte. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (CRPD) fra 2006 (4), som trådte i kraft i 2008, giver en større forståelse af disse forpligtelser og opfordrer til et betydeligt paradigmeskift inden for mental sundhed. Med udgangspunkt i Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (UDHR), den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder (ICCPR) og den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (ICESCR) udfordrer CRPD langvarig skadelig praksis i mentale sundhedssystemer, såsom benægtelse af juridisk kapacitet og brug af tvangsmetoder, og giver i stedet mulighed for et “støtteparadigme”, der understreger pligten til og vigtigheden af at gentænke formålet med og rollen for lovgivning om mental sundhed for at fremme personlighed, autonomi, fuld deltagelse og inklusion i samfundet.
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder (OHCHR) fremmer en menneskerettighedstilgang til mental sundhed. WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030 (25), der blev opdateret i 2021 på den 74. Verdenssundhedsforsamling, opfordrer landene til at tilpasse deres lovgivning om mental sundhed til CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter og til at ændre eller ophæve lovgivning, der fastholder stigmatisering, diskrimination og menneskerettighedskrænkelser. På samme måde har OHCHR anbefalet, at lande gennemfører juridiske reformer i overensstemmelse med CRPD i alle sektorer, der er relevante for mental sundhed (21).
WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning (26), som blev udgivet i 2005, havde til formål at hjælpe lande med at udarbejde, vedtage og implementere lovgivning om mental sundhed. På det tidspunkt repræsenterede materialet et betydeligt fremskridt i anerkendelsen af rettighederne for mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser. Men mange af de skitserede anbefalinger lever ikke op til dem, der foreslås i CRPD og den skiftende fortolkning af retten til sundhed og andre relaterede menneskerettigheder (se afsnit 1.4), og publikationen er siden blevet trukket tilbage, hvilket efterlader huller i information og vejledning.
Som svar på øgede anmodninger fra lande om teknisk samarbejde til støtte for nationale bestræbelser søger denne fælles WHO-OHCHR-publikation at udfylde dette hul og give klar vejledning i, hvordan man udvikler, ændrer eller implementerer lovgivning om mental sundhed i overensstemmelse med international og regional menneskerettighedslovgivning.
2. Formål og omfang
Denne ikke-bindende vejledning fungerer som en ressource for lande, der overvejer at vedtage, ændre eller implementere lovgivning relateret til mentale sundhedssystemer, pleje og støtte. Formålet er at sikre, at politikker, systemer, tjenester og programmer for mental sundhed omfatter en rettighedsbaseret tilgang og yder pleje og støtte af høj kvalitet til alle i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsstandarder, herunder CRPD. Den erstatter WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning (26).
Vejledningen søger at tilskynde til reformer, der fremmer, beskytter og opretholder rettighederne for alle mennesker, der interagerer med eller drager fordel af mentale sundhedssystemer og -tjenester, uanset årsagen til deres tilstand, deres diagnose eller psykosociale handicap, eller hvordan de identificerer sig selv. Dette inkluderer personer, der oplever kortvarig nød eller krise, personer med psykiske lidelser, psykosociale handicap, intellektuelle handicap eller neurologiske tilstande, og personer, der bruger stoffer.
I erkendelse af, at mental sundhed og trivsel ikke er forbeholdt sundhedssektoren, fremhæver denne vejledning de tværsektorielle reformer, der er nødvendige i de sociale og retslige sektorer for at tackle de sociale determinanter for mental sundhed.
Men at tage fat på alle de sociale determinanter for mental sundhed kræver omdannelse af forskellige lovtekster og involverer en større, koordineret indsats fra alle regeringssektorer, civilsamfundet og den private sektor. Dette falder uden for rammerne af denne vejledning, der specifikt fokuserer på lovreformer i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte.
Vejledningen fremmer ikke vedtagelsen af selvstændige love om mental sundhed. Lande uden konsolideret lovgivning om mental sundhed bør overveje at integrere det i den generelle lovgivning (se afsnit 1.5). Samtidig anerkendes det, at lande med eksisterende selvstændig lovgivning kan have brug for hjælp i den gradvise overgang til en menneskerettighedsbaseret tilgang; denne vejledning kan bruges som en ressource til dette.
I overensstemmelse med WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030 (25) er vejledningen baseret på de internationale menneskerettigheder. Den henviser til CRPD – den højeste menneskerettighedsstandard for beskyttelse af handicappedes rettigheder – i betragtning af dens centrale betydning for at ændre praksis inden for mental sundhed og tackle stigmatisering, diskrimination og krænkelser af rettigheder, som personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap oplever. Lande kan henvise til vejledningen for at fremme deres internationale forpligtelser vedrørende mental sundhedspleje og støtte, samtidig med at de holder sig for øje, at juridisk harmonisering for at implementere CRPD og andre menneskerettighedsinstrumenter kræver juridiske og politiske reformer, der rækker ud over denne vejlednings anvendelsesområde.
Da landene befinder sig på forskellige stadier i udviklingen af deres mentale sundhedssystemer, kræver en vellykket implementering af de reformer, der foreslås i denne vejledning, en fortsat indsats, politisk engagement, offentlige investeringer og overholdelse af forpligtelsen til gradvis realisering. Dette vil sikre mentale sundhedstjenester, der er rettighedsbaserede, lokalsamfundsbaserede og personcentrerede, og som systematisk adresserer de sociale determinanter for mental sundhed (27).
Vejledningen opfordrer til at omsætte de utallige evidensbaserede tilgange og praksisser, der er forankret i menneskerettighederne, og som dukker op og spredes over hele verden, til lovgivning. Transformation til et rettighedsbaseret, personcentreret, recovery-orienteret og samfundsbaseret paradigme for mental sundhed er ikke kun muliggjort af, men nødvendiggør, at loven ledsager og kræver reform, regenerering og fornyelse.
3. Hvem er vejledningen til?
Vejledningen henvender sig primært til lovgivere og politiske beslutningstagere, der er direkte involveret i udarbejdelse, ændring og implementering af lovgivning om mental sundhed, samt til dem, der er ansvarlige for overvågning og evaluering. Det omfatter udbydere, fagfolk og organer inden for sundhed og mental sundhed; repræsentanter for nationale menneskerettighedsinstitutioner; og dem, der arbejder med relaterede sociale ydelser.
Vejledningen kan også være af interesse for enkeltpersoner eller repræsentanter for en organisation, civilsamfundet eller enhver anden enhed, der er involveret i mental sundhedspolitik, arbejde og fortalervirksomhed.
4. Hvorfor er vejledningen vigtig?
Vejledningen er vigtig af flere grunde:
◉ Der er brug for et grundlæggende skift inden for mental sundhed. Stigmatisering, diskrimination og andre menneskerettighedskrænkelser fortsætter inden for mental sundhed. Der er en overdreven afhængighed af biomedicinske tilgange til behandlingsmuligheder, indlæggelser og pleje, og der er kun lidt opmærksomhed på sociale determinanter og lokalsamfundsbaserede, personcentrerede interventioner. Lovgivning kan være med til at sikre, at menneskerettighederne ligger til grund for alle handlinger inden for mental sundhed.
◉ De fleste love om mental sundhed har ikke en rettighedsbaseret tilgang. Mange mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, især dem, der tilhører marginaliserede grupper, bliver ikke behandlet lige for og under loven og bliver ofte diskrimineret. Desuden kan lovgivningen være paternalistisk og til skade for en persons autonomi og inklusion i samfundet. Mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap anses rutinemæssigt for at være ude af stand til at træffe beslutninger, herunder beslutninger om, hvorvidt de ønsker at modtage psykiatriske ydelser. Der er heller ingen passende mekanismer til at forebygge, opdage eller afhjælpe disse og andre menneskerettighedskrænkelser.
◉ International menneskerettighedslovgivning kræver ikke-diskrimination og respekt for alle menneskerettigheder i implementeringen af retten til sundhed. Lovgivningen skal sikre en ramme for beskyttelse af alle menneskerettigheder i forbindelse med politikker, programmer, planer og serviceydelser inden for mental sundhed og hjælpe alle mennesker med at opnå deres fulde potentiale. Menneskerettighedsrådet har i flere resolutioner (28-31) gentaget vigtigheden af, at FN’s medlemsstater vedtager, implementerer, opdaterer, styrker og overvåger love, politikker og praksisser for at udrydde enhver form for diskrimination, stigmatisering, vold og misbrug i forbindelse med mental sundhedspleje, alt efter hvad der er relevant.
◉ Den internationale menneskerettighedsramme kræver en ændring i den måde, hvorpå mentale sundhedstjenester leveres. Alle personer skal kunne udøve deres ret til at give frit og informeret samtykke til at acceptere eller afvise behandling i psykiatriske systemer. Nægtelse af retlig handleevne, tvangsforanstaltninger og institutionalisering skal ophøre. Til dato har 187 lande og Den Europæiske Union ratificeret CRPD1 og er dermed juridisk forpligtet til at erstatte skadelig praksis med samfundsbaserede tjenester og støttestrukturer, der muliggør fuld udøvelse af menneskerettighederne.
1 187 partier pr. 25. juli 2023. Se: https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/TreatyBodyExternal/Treaty.aspx?Treaty=CRPD.
◉ Lovgivning kan skabe kulturelle forandringer og social transformation i forhold til mental sundhed. Lovgivning er grundlæggende for holdninger og adfærd over for mennesker med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap. Ved at tilpasse sig internationale menneskerettighedsnormer og -standarder kan lovgivningen skabe et kulturelt skift, der fremmer social transformation inden for mental sundhed. Det indebærer en overgang fra en snæver vægt på biomedicinske tilgange til en mere holistisk og inkluderende forståelse af mental sundhed.
◉ Verdenssundhedsforsamlingen har opfordret til en gennemgang af lovgivningen om mental sundhed i overensstemmelse med menneskerettighederne. WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020 (udvidet til 2030) (29) opfordrer indtrængende landene til at styrke deres lederskab og forvaltning af mental sundhed, herunder ved at udvikle, implementere, styrke og opdatere relaterede love og regler inden for alle relevante sektorer. Praksisregler og mekanismer til overvågning af beskyttelsen af menneskerettigheder og implementering af lovgivning skal også være i overensstemmelse med evidens, bedste praksis, CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter. Mange lande søger i øjeblikket rådgivning om, hvordan de sikrer, at deres lovgivning om mental sundhed er i overensstemmelse med CRPD og andre internationale og regionale menneskerettighedsinstrumenter.
5. Sådan bruger du vejledningen
Vejledningen kan bruges af lande som et ressourceværktøj, når de gennemfører lovgivningsreformer vedrørende mental sundhedspleje og støtte. Den samler information relateret til menneskerettigheder, mental sundhed og lovgivning i en enkelt omfattende publikation. Den afklarer yderligere aspekter af tidligere menneskerettighedsstandarder og henviser til tekniske vejledningspublikationer, der ikke er helt i overensstemmelse med – eller måske endda i modstrid med – den menneskerettighedsbaserede tilgang.
Vejledningen har tre kapitler, der dækker indholdet og processerne i rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed:
◉ Kapitel 1 diskuterer udfordringerne i forbindelse med lovgivningen om mental sundhed og behovet for reform i overensstemmelse med de internationale menneskerettigheder;
◉ Kapitel 2 beskriver de vigtigste principper og spørgsmål, som lovgivningen bør afspejle, og giver eksempler på forskellige rettighedsbaserede bestemmelser; og
◉ Kapitel 3 forklarer, hvordan man følger en rettighedsbaseret proces, når man udvikler, implementerer og evaluerer mental sundhedsrelateret lovgivning.
Vejledningen indeholder en tjekliste, som landene kan bruge til at vurdere og evaluere lovgivningen om mental sundhed, så den får en rettighedsbaseret tilgang. Den identificerer de vigtigste komponenter, der skal afspejles i den juridiske ramme, og kan bruges til at informere om udviklingen af ny lovgivning relateret til mental sundhedspleje.
Mens vejledningen foreslår en række principper og behandler emner og bestemmelser, der kan afspejles i national lovgivning, kan landene tilpasse og skræddersy disse til deres specifikke omstændigheder (national kontekst, sprog, kulturelle følsomheder, retssystemer osv.
Yderligere information om mental sundhedsreform og menneskerettigheder er tilgængelig gennem WHO’s QualityRights-initiativ, som giver vejledning og værktøjer med en rettighedsbaseret tilgang, og som supplerer og støtter omsætningen af lovgivning til praksis (boks 1). WHO’s QualityRights-materialer kan konsulteres til træning, vejledning og transformation (32) sammen med WHO’s publikation fra 2021 Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (33). WHO’s World mental health report 2022: transforming mental health for all understreger behovet for, at lovgivningen er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsinstrumenter: Den gentager og forstærker behovet for, at lande indfører personcentreret, menneskerettighedsbaseret, recovery-orienteret pleje (10). Denne WHO-OHCHR-publikation, Mental health, human rights and legislation: guidance and practice, kan læses i lyset af disse andre ressourcer samt den nye vejledning om politikker og strategiske handlingsplaner, som i øjeblikket er under udvikling, og som vil præsentere nye ressourcer og veje til at organisere rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer.
Boks 1
QualityRights materialer og værktøjer
WHO QualityRights e-training om mental sundhed, recovery og inklusion i samfundet: https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/ policy-law-rights/qr-e-training.
WHO’s QualityRights-materialer til træning, vejledning og transformation:
WHO’s vejledning og tekniske pakker om mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet: https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technicalpackages-on-community-mental-health-services.
WHO’s information og ressourcer til fremme af rettighedsbaseret politik og lovgivning for mental sundhed: https://www.who.int/activities/promoting-rights-basedpolicy-and-law-for-mental-health.
6. Hvordan blev vejledningen udviklet?
Vejledningen blev udviklet mellem august 2020 og januar 2023 gennem en iterativ og samarbejdsbaseret proces, der involverede litteraturgennemgang og analyse af den internationale menneskerettighedsramme, mentalt sundhedsrelateret teknisk materiale, national lovgivning samt flere høringsrunder med FN-eksperter, regeringsembedsmænd, personer med levet erfaring, fagfolk inden for mental sundhed, akademikere og repræsentanter fra nationale menneskerettighedsinstitutioner og civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer for personer med handicap. Som en del af udviklingsprocessen udsendte WHO og OHCHR i juli og august 2022 en opfordring til at give feedback på udkastet til vejledningen. Alle modtagne input er tilgængelige på OHCHR’s hjemmeside (34).
7. En note om sprog
Sproget er ikke neutralt og er i konstant udvikling. Begreber, der ofte bruges til at henvise til mentale og følelsesmæssige oplevelser, omfatter “psykisk sygdom”, “psykiske lidelser”, “psykiske problemer” og “mentale sundhedstilstande”. Selvom nogle mennesker kan identificere sig med deres diagnose og den medicinske terminologi, der bruges, kan andre betragte visse udtryk som stigmatiserende eller afvise medikaliseringen af nød, traumer eller mangfoldighed og bruge andre udtryk som “personer med levet erfaring”, “forbrugere”, “servicebrugere” eller “psykiatriske overlevere”. Enkeltpersoner skal selv kunne bestemme ordforråd, udtryk og beskrivelser af deres egen oplevelse, situation eller lidelse. Når der gennemføres juridiske reformer, er meningsfuld deltagelse og engagement fra lovgivere, parlamentarikere og andre offentlige embedsmænd med målgrupperne afgørende for at afklare den passende brug af sprog i hver given kontekst.2
I hele denne vejledning bruges de inkluderende udtryk “personer med psykosociale handicap”, “personer med psykiske lidelser”, “personer, der bruger psykiske sundhedsydelser” og “personer med levet erfaring”.
Mens enkeltpersoner kan identificere sig med bestemte udtryk eller begreber, gælder menneskerettighederne for alle, overalt. Frem for alt bør en mental diagnose eller tildeling af en handicapstatus aldrig definere en person: Hvert individ har en unik social kontekst, personlighed, autonomi, drømme, mål, forhåbninger og relationer.
2 For mere information om definitioner relateret til mental sundhed, se WHO’s World mental health report: transforming mental health for all; 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338).
Kapitel 1
Nytænkning af lovgivning om mental sundhed
Introduktion
Kapitel 1 giver et overblik over situationen for mental sundhed og den tilhørende lovgivning på verdensplan. Det undersøger vigtige menneskerettighedsspørgsmål i den nuværende kontekst for mental sundhed og fremhæver, hvordan størstedelen af den eksisterende lovgivning om mental sundhed ikke stemmer overens med international menneskerettighedslovgivning, og opfordrer dermed til et paradigmeskift i mental sundhedspleje i retning af holistiske, personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange.
Kapitlet introducerer desuden den internationale menneskerettighedsramme, herunder bidragene fra CRPD, og giver vejledning i at revidere lovgivningen om mental sundhed ud fra et menneskerettighedsperspektiv.
1.1 Kontekst og udfordringer inden for mental sundhed
Mental sundhed er en tilstand af fysisk, mental, følelsesmæssig og social velvære, der bestemmes af individets interaktion med samfundet (10). Den er formet af de forhold, hvorunder mennesker fødes, vokser op, lever, arbejder og ældes, og kan ikke betragtes isoleret fra realiseringen af menneskerettigheder og grundlæggende frihedsrettigheder. Som sådan skal mental sundhed og trivsel behandles holistisk ved at anvende multisektorielle tilgange, der involverer ikke-sundhedssektorer som uddannelse, beskæftigelse, retsvæsen eller det indre – herunder i forbindelse med migration, beskyttelse af børn, retshåndhævelse eller humanitære reaktioner og katastrofer.
De mange og krydsende lag af folks identiteter, sammen med sociale undertrykkelsesstrukturer (racisme, aldersdiskrimination, handicapdiskrimination osv.), må ikke ses som isolerede fra deres oplevelser af psykisk lidelse og traumer. En lang række faktorer påvirker en persons mentale sundhed såvel som deres adgang til pleje og støtte af høj kvalitet; disse inkluderer personens alder, køn, seksuel orientering, kønskarakteristika, kønsidentitet eller -udtryk, handicap, kaste, race, oprindelig eller etnisk oprindelse, socioøkonomisk status, migration eller flygtningestatus og andre identitetsmarkører. Politikker, tjenester og programmer for mental sundhed bør være lydhøre over for mangfoldigheden af behov og søge at overvinde de negative virkninger af alle former for oplevet diskrimination.
De forskellige måder at være, tænke, sanse, udtrykke og forstå verden på er en del af den menneskelige mangfoldighed: Der findes ingen “normal” eller “rigtig” måde at være på. Hvis man ikke forstår og respekterer disse forskelle, kan det føre til isolation og diskrimination. Mange mennesker oplever stemmer, visioner eller usædvanlige bevidsthedstilstande positivt, uden behov for at “komme sig” (35). Nød som følge af negative begivenheder eller traumer kan vise sig at være meningsfuld og give mulighed for vækst og forandring (36, 37). Rettighedsbaseret og personcentreret støtte bør altid være tilgængelig for at hjælpe folk med at finde mening i deres oplevelser og nå deres egne recovery-mål.
Mental sundhed og trivsel er afgørende for bæredygtig udvikling. Uden god mental sundhed kan folk opleve udfordringer med at udføre daglige aktiviteter, være en aktiv del af deres samfund eller leve et liv, der giver mening for dem. Mental sundhed er relevant for alle verdensmålene for bæredygtig udvikling, især mål 3 (SDG3)3 om godt helbred og trivsel. Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap er mere tilbøjelige til at havne i fattigdom, opleve dårligt fysisk helbred og have mindre adgang til levebrødsmuligheder og ressourcer (38, 39).
3 Se: https://sdgs.un.org/goals/goal3.
Inden for SDG3, delmål 3.4 om ikke-overførbare sygdomme og mental sundhed, fremhæves selvmordsrater som en nøgleindikator (indikator 3.4.2). Selvmord rammer alle aldre, køn og regioner i verden, med uforholdsmæssigt høje rater blandt unge mennesker; selvmordsforebyggelse er derfor blevet anerkendt som en global prioritet for folkesundheden (40, 41). Som de seneste globale begivenheder har vist, er de skadelige konsekvenser af humanitære kriser som miljøkatastrofer, pandemier, væbnede konflikter og andre former for modgang for den mentale sundhed desuden betydelige, men ofte utilstrækkeligt adresseret (42).
Mens de økonomiske argumenter for at investere i mental sundhed og trivsel er veldokumenterede (10, 43, 44), ses investeringer i kvalitets- og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og -støtte typisk som en omkostning snarere end som en investering, og de er ofte knappe. WHO’s Mental Health Atlas 2020 rapporterer, at de offentlige udgifter til mental sundhed er lave med en global median på 2,1% af den offentlige sundhedsfinansiering (45). Underinvestering i mentale sundhedssystemer resulterer i en kamp for at yde tilstrækkelig støtte til at imødekomme folks behov. Men mentale sundhedsproblemer kan ikke kun løses af den mentale sundhedssektor eller ved blot at øge ressourcerne: Det er bydende nødvendigt at ændre den måde, hvorpå mental sundhedspleje og -støtte udtænkes og leveres.
Der er en voksende erkendelse af, at mental sundhed og trivsel er tæt forbundet med en persons sociale, økonomiske og fysiske miljø, herunder udsættelse for fattigdom, vold og diskrimination. Men de fleste mentale sundhedssystemer har ikke en holistisk tilgang til pleje. Den biomedicinske model, som hovedsageligt fokuserer på diagnose, medicinering og symptomreduktion, er fremherskende i de eksisterende mentale sundhedssystemer. Som følge heraf ser man ofte bort fra de sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed, hvilket resulterer i gentagne cyklusser af traumer, eksklusion og vold. For eksempel har mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap højere arbejdsløshed, fattigdom, hjemløshed og fængsling (46-48). Derudover påvirker den hurtige destabilisering af økosystemer på grund af klimaforandringer i stigende grad og negativt folks mentale sundhed (10).
Alt for mange mennesker oplever diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, når de søger mental sundhedspleje og støtte. Mange vil stå over for specifikke udfordringer, når de skal have adgang til behandling, eller de bliver ofte udelukket fra offentlige sundhedssystemer eller nægtet behandling på grund af deres race, køn, seksuelle orientering, alder eller handicap; deres nationale, etniske, oprindelige eller sociale oprindelse; deres kaste, migrations- eller flygtningestatus; eller simpelthen fordi de ikke har råd til det. Andre, der modtager behandling på psykiatriske hospitaler, bliver ofte nægtet almindelig sundhedsbehandling, herunder adgang til livreddende behandling (49).
Folk udsættes ofte for ydelser af dårlig kvalitet og suboptimale levevilkår, uden rent vand og sanitet, eller de udsættes for behandling, der er umenneskelig eller nedværdigende. Antallet af ufrivillige indlæggelser og behandlinger fortsætter med at stige globalt, især i højindkomstlande (50). Isolation og brug af tvangsmidler, herunder kemiske tvangsmidler, anvendes ofte som en måde at gennemtvinge overholdelse af behandling og medicinering (51). Mange mennesker bliver indlagt og bor på psykiatriske afdelinger eller sociale institutioner i måneder, år og endda resten af livet (52, 53); nogle forbliver i samfundet, men bliver låst inde derhjemme eller lagt i lænker (54).
Kvinder, piger og lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner oplever vold og diskrimination baseret på seksuel orientering, kønsidentitet, kønsudtryk og kønskarakteristika (SOGIESC). Kønsrelaterede stereotyper kan påvirke diagnosticeringen af psykiske lidelser og føre til højere udskrivning af psykofarmaka til kvinder (55). Omvendt kan kønsstereotyper hos mænd føre til usynliggørelse af psykiske lidelser (55). Kvinder og piger med psykosociale handicap anses ofte for at være ude af stand til at træffe beslutninger om deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder, hvilket fører til vold, seksuelt misbrug, tvangssterilisering, tvangsabort og tvungen prævention (56). Lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner er fortsat mål for såkaldte “konverteringsterapier”, der sigter mod at ændre seksuel orientering og kønsidentitet (57).
På trods af den stigende bevidsthed om vigtigheden af mental sundhed, er en menneskerettighedsbaseret tilgang stadig en forsømt del af den globale indsats for at forbedre mental sundhed. Politisk engagement og finansiering er fortsat begrænset for menneskerettighedsbaserede, samfunds- og personcentrerede tilgange. Offentlige udgifter til mental sundhed går mest til indlæggelse, især på psykiatriske og sociale institutioner, mens lokalsamfundsbaserede og ikke-tvangsbaserede psykosociale tjenester knap nok finansieres og fremstilles som “alternativ” pleje i stedet for at blive indlejret i generelle politikker og systemer for sundhed og mental sundhed. Derfor modtager de fleste mennesker i verden ikke mental sundhedspleje eller støtte af høj kvalitet (2, 22, 58).
Lovgivningsreformer kan føre til vedtagelse af nye politikker og praksisser, der udfordrer stigmatisering, diskrimination og segregering, sikrer en menneskerettighedsbaseret tilgang og øger adgangen til sundhedspleje af høj kvalitet.
1.2 Mental sundhed og loven
Lovgivningen om mental sundhed har ændret sig betydeligt i løbet af de sidste 150 år. Mens oprindelsen til den vestlige lovgivning om mental sundhed kan spores tilbage til middelalderen, blev dens ekspansion konsolideret i løbet af det 19. og 20. århundrede (59). Denne udvikling skete parallelt med udviklingen i forståelsen af “psykisk sygdom”, behandlingsperspektiver og menneskerettighedsstandarder.
Den franske mentalhygiejnelov fra 1838 og den engelske og walisiske Lunacy Act fra 1890 repræsenterer to af de tidligste og mest indflydelsesrige forsøg på at regulere indlæggelse og behandling i mentalhygiejnen i moderne tid. Disse love konsoliderede paternalisme og forestillinger om “farlighed” inden for mental sundhed ved at introducere nye procedurer, der autoriserede tvangsindlæggelse på en mental sundhedsinstitution baseret på “behov for behandling” eller påstået “farlig adfærd”, som fortsat retfærdiggør ufrivillig indlæggelse og behandling den dag i dag (60). Selv om disse love ikke længere er i kraft, er deres strukturer blevet en skabelon for “moderne” lovgivning om mental sundhed, eksporteret til lande, der var under kolonistyre, og hvis arv forblev efter deres uafhængighed (61). I nogle lande er begrebet “farlighed” blevet brugt til at indespærre politiske dissidenter på psykiatriske hospitaler (62).
Siden 1970’erne er lovgivningen om mental sundhed i stigende grad blevet påvirket af rettighedsbaserede diskurser med fokus på at regulere brugen af beføjelser inden for mental sundhed. Hovedformålet med loven var at regulere passende proceduremæssige garantier for den “nødvendige” begrænsning af rettigheder, såsom ufrivillig indlæggelse, tvangsbehandling, fastholdelse og isolation. Kriterierne for tvangsbehandling af personer varierede fra “behov for pleje og behandling” til “fare for sig selv og andre” afhængigt af landets praksis og juridiske tradition. Dette er stadig modellen for mental sundhedslovgivning i de fleste lande. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstols retspraksis (63-69) og vedtagelsen af principperne for beskyttelse af personer med psykisk sygdom (MI-principperne), der blev vedtaget af Generalforsamlingen i 1991 (res. 46/119), styrkede denne tilgang og førte til en ny bølge af reformer af lovgivningen om psykisk sundhed rundt om i verden (70).
En anden tilgang blev taget af nogle få lande, herunder Italien, som vedtog lovgivning, der havde til formål at udvide samfundets mentale sundhedstjenester. I 1978 vedtog Italien lov nr. 180, også kendt som Basaglia-loven, som senere blev indarbejdet i lov nr. 833, der indførte det nationale sundhedsvæsen (71). Loven lagde stor vægt på at omorganisere mentalhygiejnen; den tilskyndede til udviklingen af et netværk af decentraliserede samfundsbaserede tjenester og indførte et forbud mod at bygge nye mentalhygiejniske hospitaler og mod at indlægge nye patienter på de eksisterende, som gradvist blev lukket. Mens tvangsforanstaltninger stadig er tilladt under særlige omstændigheder, afviser loven begrebet “farlighed” på grund af dets stigmatiserende effekter. Basaglia-loven har haft stor indflydelse i Latinamerika, hvor den sammen med “Caracas-erklæringen” fra 1990 (72) har inspireret til love i Brasilien (73), Argentina (74), Uruguay (75), Peru (76) og Chile (77), som fokuserer på psykiatriske reformer og kombinerer den proceduremæssige sikkerhedstilgang med et reformistisk drive.
I øjeblikket er den overordnede tendens på tværs af lande udviklingen af en selvstændig lovgivning om mental sundhed. En undersøgelse til WHO Mental Health Atlas 2020 blev gennemført af 171 af de 194 WHO-medlemsstater. Af de 171 rapporterede i alt 111 (65%), at de havde en selvstændig lov om mental sundhed, hvilket repræsenterer 57% af alle medlemsstater (19). Hvad angår WHO’s regioner, rapporterede mere end 70% af de adspurgte lande i det vestlige Stillehav, det østlige Middelhavsområde og Europa, at der fandtes selvstændige love om mental sundhed. Procentdelen af lande med en sådan lovgivning er steget i næsten alle WHO-regioner, siden det første WHO Mental Health Atlas blev udgivet i 2014 (78).
Selvstændig lovgivning om mental sundhed indeholder ofte bestemmelser om emner som rettigheder for brugere af mentale sundhedstjenester, diagnosekriterier, frivillig og ufrivillig indlæggelse og behandling, behandlingsordrer i lokalsamfundet, informeret samtykke til “særlige behandlinger” (f.eks. elektrokonvulsiv terapi, psykokirurgi, sterilisering), overvågnings- og revisionsmekanismer, kriminelle lovovertrædere samt ledelse og administration af mentale sundhedstjenester. I lande, hvor der ikke er nogen specifik lovgivning om mental sundhed, eller selv hvor den findes, indeholder anden lovgivning om sundhed, sociale ydelser, lokale myndigheder eller strafferet ofte lignende bestemmelser, der er skadelige for rettighederne for mennesker med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap.
Vedtagelsen af CRPD har givet anledning til et nyt engagement i at reformere lovgivningen om mental sundhed. Selvom det er for tidligt at forstå CRPD’s sande indvirkning på nationale lovgivningsrammer for mental sundhed, som diskuteret i kapitel 2, er flere lande begyndt at integrere CRPD-inspirerede foranstaltninger i deres love, såsom rimelig indkvartering, forhåndsdirektiver og støttet beslutningstagning. Ikke desto mindre har de fleste lande ikke formået at udfordre biomedicinske tilgange og legitimiteten af nægtelse af retlig handleevne og tvangsbehandlingsbeføjelser, og dermed har de ikke formået at omfavne rettigheder på området (79-83).
1.3 Mental sundhedslovgivning og menneskerettigheder
Mens love om mental sundhed er blevet landenes naturlige svar på at regulere mentale sundhedstjenester og sikre beskyttelse af rettigheder inden for dem, rejser de også betydelige menneskerettighedsproblemer, der afspejler dybe og vedvarende spændinger omkring mental sundhedspraksis og -lovgivning (84).
Lovgivningen, som er arvet fra kolonistyret, er ganske vist aftagende, men kan beskrives som “arkaisk og forældet” (61). Sproget er ofte stigmatiserende og nedsættende, og personer beskrives f.eks. som “sindssyge”, “sindssyge”, “mentalt syge”, “mentalt unormale”, “mentalt forstyrrede” eller “utilregnelige”, og der gives stort spillerum til familier og fagfolk inden for mental sundhed til at træffe beslutninger på vegne af den pågældende person. “Velfærdsbeskyttelse” og “offentlig sikkerhed” påberåbes ofte som kriterier for tvangsindlæggelse, med vægt på frihedsberøvende administration.
Nyere lovgivning om mental sundhed omfatter fortsat en snæver forståelse af menneskerettigheder og psykosociale forskelle, selv om den er pyntet med rettighedsbaseret sprog. Der er fokus på begrænsning af rettigheder med lavere standarder for beskyttelse af mennesker på baggrund af en mental sundhedsdiagnose. Dette diskriminerer mod en persons ret til informeret samtykke, privatliv, frihed og sikkerhed, personlig integritet og adgang til retfærdighed, blandt andre. Desuden undlader lovene at udfordre skadelige stereotyper om, at disse personer er “farlige” og “inkompetente”, hvilket bidrager til at fastholde deres brug (85).
En yderligere bekymring er den eksplicitte brug af en reduktionistisk vestlig biomedicinsk model i mental sundhedslovgivning, som virker til skade for andre holistiske, personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange og strategier til forståelse og håndtering af nød, traumer og usædvanlige opfattelser eller overbevisninger (2, 86). Desuden kan det være skadeligt for både individet og kollektivet at anvende en vestlig reduktionistisk tilgang til forskellige kulturer, herunder oprindelige folk, der kan have deres egne opfattelser og metoder til at nærme sig mental sundhed, velvære og helbredelse. Mental sundhedslovgivning reducerer ofte personer, der oplever nød, til at være et “problem”. Der lægges kun lidt vægt på de underliggende økonomiske, sociale og kulturelle faktorer, der forårsager lidelsen eller diskriminationen, hvilket påvirker individers, familiers og samfunds evne til at overvinde dem (87). Denne indramning fører ofte til stigmatisering; en overbetoning af biomedicinske behandlingsmuligheder; unødig opmærksomhed på at ændre individet snarere end de omstændigheder, de lever under; og en generel accept af tvangspraksisser (33).
Tvang er stadig en kernekomponent i eksisterende love om mental sundhed på tværs af jurisdiktioner (50) og er et stort problem (boks 2). Tvang omfatter en bred vifte af praksisser i forbindelse med mental sundhedspleje, der er kendetegnet ved brug af magt og trusler (88, 89). Sådanne metoder kan omfatte ufrivillig indlæggelse, ufrivillig medicinering, ufrivillig elektrokonvulsiv terapi (ECT), isolation og fysisk, kemisk og mekanisk fastholdelse. Generelt antager lovgivningen om mental sundhed fortsat, at tvangsforanstaltninger er korrekte, da de anses for at være en legitim form for “patienthåndtering” gennem klart specificerede parametre og sikkerhedsforanstaltninger (f.eks. som en “sidste udvej” og i “kortest mulig tid”) (90).
Kriterierne for brug af tvang varierer på tværs af jurisdiktioner. I de fleste lande er det at have en psykisk lidelse hovedkravet for civil indlæggelse, ud over andre variabler, såsom risiko for sig selv eller andre, eller behov for behandling (91). Nogle få lande bruger også manglende kapacitet eller manglende “indsigt” som et kriterium (92); andre har yderligere udvidet deres kriterier til at tillade tvang i samfundet gennem kommunale behandlingsordrer. Selvom flere lande har strammet deres kriterier for tvangsindlæggelse, er antallet ikke faldet, men snarere steget, selv i ressourcestærke psykiatriske sundhedssystemer (50, 93).
I en undersøgelse foretaget mellem 2008 og 2017 fandt man, at 11 ud af 18 lande, der rapporterede data, oplevede en stigning i antallet af ufrivillige indlæggelser på op til 8,45% (92).
Et andet presserende problem er institutionaliseringen, som lovgivningen om mental sundhed direkte har bidraget til (94). Legitimeringen af civil indlæggelse har bidraget til, at mange mennesker bliver indlagt og bor på institutioner, har tolereret diskrimination og menneskerettighedskrænkelser, har fastholdt barrierer og har forsømt reformer i retning af systemisk transformation. At have et klart juridisk mandat til at lukke psykiatriske og sociale institutioner og andre lignende faciliteter og give folk den støtte, de har brug for i samfundet, kunne sætte skub i forandringerne i mange dele af verden (95).
Mental sundhedslovgivning fungerer også fortsat som et instrument til at forstærke asymmetriske magtstrukturer i samfundet og dermed opretholde udelukkelse og undertrykkelse af specifikke befolkningsgrupper. Den har traditionelt reguleret kvinder og piger og deres kroppe gennem eksplicitte bestemmelser, der tilsidesætter frit og informeret samtykke til deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder (96). For eksempel kan lovgivning påbyde sterilisation, prævention eller abort – på grundlag af påståede “bedste interesser”, herunder at forhindre skade på en kvindes eller piges mentale helbred.
På samme måde nægter love om mental sundhed ofte børn og unge retten til at udtrykke deres synspunkter og blive hørt under hensyntagen til deres udviklende evner eller identiteter (97). Mental sundhedslovgivning har muliggjort segregering og institutionalisering af børn i psykiatriske eller sociale institutioner. I disse miljøer har tjenesterne betydelig magt og fungerer som gatekeepers; enhver beslutning om at institutionalisere et barn krænker barnets rettigheder, herunder retten til familieliv.
I mange dele af verden bliver de mennesker, der er mest marginaliserede – for eksempel dem med en lav socioøkonomisk eller uddannelsesmæssig baggrund, eller dem, der tilhører en minoritet – ofte nægtet de få beskyttelsesforanstaltninger, som lovgivningen om mental sundhed giver mulighed for, på grund af manglen på retshåndhævelse og ansvarlighedsmekanismer. Dette fører til en spredning af skader, både inden for og uden for det mentale sundhedssystem. For eksempel er “terapeutiske samfund” og “bedelejre” ofte rettet mod mennesker med marginaliseret baggrund og udsætter enkeltpersoner for dårlig behandling såsom lænker, indespærring og afstraffelse (54, 98). Selvom denne praksis i nogle lande er forbudt ved lov, begrænser den tværgående diskrimination, som disse grupper udsættes for, sammen med manglen på statsligt tilsyn, deres adgang til enhver form for retfærdighed. I andre tilfælde, f.eks. for udokumenterede migranter, forstærker frygten for retshåndhævelsesmekanismer eller tilstedeværelsen af retshåndhævende embedsmænd i sundhedsvæsenet marginalisering og eksklusion.
Udbredte menneskerettighedskrænkelser og skader forårsaget af mentale sundhedssystemer og muliggjort af mental sundhedslovgivning har ført til en arv af traumer, der påvirker mange individer og samfund og spænder over generationer. Faktisk er den strukturelle vold og skade, der udøves gennem og lettes af love om mental sundhed, i sig selv en form for historisk traume (99, 100). Processen med at reformere lovgivningen kræver yderligere social undersøgelse, forskning og meningsfuld dialog mellem alle berørte parter. Lovgivning, der understøtter et nyt paradigme for udøvelse af retten til mental sundhed, kan påvirke denne arv og gøre det muligt at rette op på den. Det vil først og fremmest kræve engagement og deltagelse fra dem, der har levet med det, for at forme loven, så den afspejler og reagerer på deres perspektiver i jagten på bedring, erstatning og helbredelse.
Der er derfor behov for at genoverveje lovgivningen om mental sundhed, herunder selvstændige love om mental sundhed, for at sikre, at den ikke fortsætter med at være et middel til krænkelse af rettigheder, men snarere fungerer som et redskab til at fremme udøvelsen af rettigheder og social inklusion.
Boks 2
Argumentet mod tvang
Tvang anfægtes juridisk, etisk og fra et klinisk synspunkt.
Fra et menneskerettighedsperspektiv er tvangsforanstaltninger i psykiatrien i modstrid med international menneskerettighedslovgivning, herunder CRPD. De er i konflikt med retten til lige anerkendelse for loven og beskyttelse under loven ved at nægte individets juridiske kapacitet. Tvangsmetoder krænker en persons ret til frihed og sikkerhed, som er en grundlæggende menneskerettighed. De er også i modstrid med retten til frit og informeret samtykke og, mere generelt, retten til sundhed.
Tvang kan påføre en person alvorlig smerte og lidelse og have langvarige fysiske og psykiske konsekvenser, som kan hindre helbredelse og føre til betydelige traumer og endda død. Desuden krænkes retten til et uafhængigt liv og inklusion i samfundet, når tvangspraksis resulterer i institutionalisering eller enhver anden form for marginalisering (101).
Tvang i mental sundhedspleje krænker retten til at blive beskyttet mod tortur eller grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling, som er en ufravigelig ret (102). I 2013 opfordrede FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig og nedværdigende behandling eller straf (103) lande til at indføre et totalt forbud mod alle tvungne og ikke-samtykkebaserede medicinske indgreb, herunder ufrivillig administration af psykokirurgi, elektrokonvulsiv terapi, “bevidsthedsændrende stoffer” og brug af fastspænding og isolationsfængsling (104). For nylig understregede FN’s særlige rapportør, at påståede “velgørende” formål, såsom “medicinsk nødvendighed”, “genopdragelse”, “åndelig helbredelse” eller “konverteringsterapi”, ikke retfærdiggør tvang eller diskriminerende praksis og kan udgøre tortur (105). Der er en umiddelbar international forpligtelse til at sætte en stopper for denne praksis.
Mange eksperter har bemærket, at tvangsbehandling er ineffektivt i sig selv (84). Der er begrænset evidens for, at tvang kan reducere risikoen for selvskade, lette adgangen til behandling eller beskytte offentligheden (106-108). At forudsige selvskade eller risikoen for at skade andre er både ekstremt vanskeligt og etisk tvivlsomt (109, 110). Selvom psykiske lidelser er forbundet med både selvmordstanker og selvmordsforsøg, er der ikke megen evidens for, at risikovurderingsværktøjer og tvungen psykiatrisk behandling forebygger selvmord (111, 112).
Derudover er der meget, der tyder på, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er mere tilbøjelige til at blive ofre for vold end gerningsmænd (113). Resultaterne af sammenhængen mellem vold og visse psykiske diagnoser skal fortolkes i den bredere kontekst af systemisk diskrimination (114, 115). Selv i sådanne tilfælde er der gode og validerede politiske muligheder for at støtte disse personer uden tvang. Desuden er der ingen beviser for, at tvang letter adgangen til mental sundhedspleje, og omvendt kan det afskrække folk fra at søge støtte (116-118). På denne baggrund er det ikke rimeligt, at lovgivningen om mental sundhed begrænser de grundlæggende rettigheder, især ikke når der er en voksende pulje af ikke-tvangsmæssige praksisser, der kan implementeres i stedet (33). Der er også en voksende mængde evidens, der indikerer, at ikke-tvangsmæssige metoder fører til bedre resultater for den mentale sundhed (119-121).
Boks 2
Argumenterne mod tvang [fortsættes].
1.4 Den internationale menneskerettighedsramme
Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (UDHR), der fejrer sit 75-års jubilæum i 2023 (122), fastlagde for første gang de grundlæggende menneskerettigheder, der skal beskyttes universelt. Med udgangspunkt i UDHR har de internationale menneskerettighedstraktater udviklet disse rettigheder og beskrevet dem mere detaljeret, og hvad de indebærer. Traktaterne omfatter to konventioner – den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder (123) og den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (124) – og syv gruppespecifikke konventioner, herunder CRPD. Alle FN’s medlemsstater har ratificeret mindst én central international menneskerettighedstraktat, og 80 % har ratificeret fire eller flere. Alle lande har pligt til at respektere, beskytte og opfylde rettighederne i de specifikke traktater, de har ratificeret (125). Andre instrumenter er blevet vedtaget på regionalt niveau, som afspejler specifikke menneskerettighedsproblemer og indeholder beskyttelsesmekanismer.
Menneskerettighederne er universelle, umistelige, udelelige og indbyrdes afhængige. En menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed tager fat på politiske, økonomiske, sociale og kulturelle barrierer, mens den styrker enkeltpersoner og grupper, især dem, der er dårligst stillet. At anvende denne tilgang bidrager betydeligt til politikker for mental sundhed og gør dem mere holistiske og lydhøre over for individuelle behov. Statslige aktører har en forpligtelse til at respektere, beskytte og opfylde alle menneskerettigheder i forbindelse med levering af mental sundhedspleje og støtte. Ikke-statslige aktører har specifikke menneskerettighedsforpligtelser. Den private sektor har et ansvar for at respektere menneskerettighederne – også når den f.eks. er en del af sundhedssystemet.
Retten til sundhed er en grundlæggende menneskerettighed, som dækker fysisk, psykisk og socialt velvære og er uundværlig for udøvelsen af andre menneskerettigheder. Mental sundhed er en integreret og væsentlig del af retten til sundhed (126). Den vilkårlige opdeling mellem fysisk og mental sundhed har bidraget til en situation med uopfyldte behov og menneskerettighedskrænkelser i forbindelse med mental sundhed (127). Fremme, beskyttelse og realisering af mental sundhed bør betragtes som et vitalt menneskeretligt anliggende.
Retten til sundhed er inklusiv: den indeholder friheder og rettigheder og er betinget af de underliggende sundhedsdeterminanter. Den indeholder også de væsentlige og indbyrdes forbundne elementer tilgængelighed, accept og kvalitet (kendt som AAAQ-rammen) (128), som skal behandles holistisk i forbindelse med levering af mental sundhedspleje. Derudover kræver retten til sundhed, at man sikrer deltagelse og ansvarlighed. En rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed indebærer vedtagelse af en juridisk og politisk ramme, der eksplicit er baseret på principperne og forpligtelserne i menneskerettighederne. Det bidrager til at fremme reformer i politikker, programmer og praksisser for mental sundhed og til at identificere og udfordre menneskerettighedskrænkelser inden for sundhedssystemet.
CRPD styrker den beskyttelse, som de eksisterende internationale menneskerettighedsrammer giver inden for mental sundhed. Personer med psykosociale handicap spillede en afgørende rolle i forhandlingerne, udviklingen og udarbejdelsen af CRPD. CRPD indskriver de mest avancerede internationale menneskerettighedsstandarder vedrørende rettigheder for personer med handicap, herunder personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap. Den udfordrer de traditionelle opfattelser af handicap, lighed og personlighed og erstatter tidligere “soft law”-instrumenter, såsom Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care (1991) (129).
CRPD anerkender, at handicap er et begreb under udvikling, som er resultatet af samspillet mellem personer med faktiske eller opfattede funktionsnedsættelser og holdningsmæssige og miljømæssige barrierer. Alt for længe blev mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap under den medicinske model opfattet som problemer, der lå i individet; det ultimative mål var at “helbrede” eller “reparere” personen, så de kunne blive “normale” (130, 131). I stedet for at fremme social forandring, mangfoldighed og inklusion betød den medicinske model, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap selv var nødt til at ændre sig, hvilket historisk set har ført til umyndiggørelse, diskrimination og institutionalisering.
CRPD flytter fokus til samspillet mellem individ og miljø (132). Ifølge denne model er personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap en del af den menneskelige mangfoldighed. CRPD bekræfter også, at alle personer med handicap har de samme rettigheder som enhver anden person i samfundet. Politiske svar bør fokusere på at fjerne barrierer, støtte deltagelse og omfavne mangfoldighed, i modsætning til at reformere mennesker for at imødekomme samfundets krav. Denne afvigelse fra den medicinske model afviser ikke vigtigheden af adgang til sundhedsplejeinterventioner: den sætter snarere spørgsmålstegn ved mange nuværende praksisser inden for den medicinske sektor, som underminerer menneskerettigheder og inklusion (133).
CRPD omfatter en substantiel model for “inkluderende lighed”, der er relevant for mental sundhedspleje og -støtte, og som strækker sig over fire dimensioner (134):
1. En anerkendelsesdimension: bekæmpelse af stigmatisering, stereotyper, fordomme og vold og anerkendelse af intersektionalitet.
2. En omfordelende dimension: håndtering af socioøkonomiske ulemper.
3. En deltagelsesdimension: Bekræftelse af menneskers sociale natur som medlemmer af sociale grupper og fuld anerkendelse af menneskelighed gennem inklusion.
4. En imødekommende dimension: at give plads til forskellighed som et spørgsmål om menneskelig værdighed.
Konventionen udvider yderligere forståelsen af juridisk person i det internationale menneskerettighedssystem – det vil sige evnen til at have rettigheder og handle frit ud fra disse rettigheder. Fokus flyttes fra restriktioner til støtte, der gør det muligt for enkeltpersoner at træffe beslutninger for sig selv og udvide deres kapacitet til at gøre det, og derved udfordre den tvangspraksis, der er indlejret i traditionelle forståelser af menneskerettigheder. Støtteparadigmet i CRPD er bygget op omkring anerkendelsen af den gensidige afhængighed i den menneskelige erfaring. Støtte er grundlæggende for den gensidige afhængighed og udvider den individuelle autonomi i stedet for at underminere den (135).
CRPD, som værner om rettighedernes indbyrdes afhængighed og udelelighed, udvisker ligesom andre gruppespecifikke konventioner den kunstige opdeling mellem civile og politiske rettigheder på den ene side og økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder på den anden, samtidig med at den anerkender disse rettigheders holistiske natur og udøvelse. Konventionen pålægger også forpligtelser med øjeblikkelig virkning, såsom pligten til ikke-diskrimination, og andre, der kan realiseres gradvist, såsom retten til at få adgang til individualiserede støttetjenester. Progressiv realisering medfører ikke desto mindre en øjeblikkelig forpligtelse til at tage bevidste skridt i retning af fuld realisering af sådanne rettigheder og sikre, at sådanne skridt tages på en ikke-diskriminerende måde (136). CRPD anerkender også vigtigheden af internationalt samarbejde og et udviklingsfremmende miljø for at støtte den nationale indsats for at realisere rettigheder (artikel 32 i CRPD).
Værdierne, principperne og standarderne i CRPD, anvendt på den bredere menneskerettighedsdiskurs, giver et nyt perspektiv for at skabe et juridisk og politisk miljø, der muliggør udviklingen af rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer, som prioriterer personens empowerment og aktive deltagelse i deres recovery (boks 3).
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed
CRPD har bidraget væsentligt til området for mental sundhed. Konventionen har fornyet forståelsen af menneskerettigheder for personer med handicap og af menneskerettighedsstandarder i almindelighed. Dens principper og bestemmelser er relevante for mentale sundhedssystemer og -tjenester i deres krav om, at principperne om lighed og ikke-diskrimination skal anvendes over hele linjen. Personer, der oplever nød eller søger hjælp, og som måske ikke selv identificerer sig som personer med psykosociale handicap, eller som ikke står over for invaliderende barrierer, er ikke desto mindre beskyttet under CRPD, fordi diskrimination baseret på en persons faktiske eller opfattede funktionsnedsættelse eller mentale sundhedstilstand er forbudt i henhold til denne traktat.
Retlig handleevne
Retlig handleevne er en forudsætning for at kunne udøve sine rettigheder og træffe selvstændige beslutninger i sundhedsvæsenet. I de fleste retssystemer kan en persons retsevne begrænses på mange områder af livet baseret på en psykisk diagnose eller mangel på “mental kapacitet” (137). Ofte udpeges en juridisk repræsentant til at træffe beslutninger på personens vegne, eller beslutningstagningen uddelegeres til medicinsk personale eller til en domstol (138).
Artikel 12 i CRPD anerkender, at alle personer med handicap, herunder personer med psykosociale handicap, har ret til at udøve deres retslige handleevne på lige fod med andre på alle livets områder. Derfor kan en persons “mentale kapacitet” ikke være grundlaget for at nægte retlig handleevne. Folk skal have ret til at træffe juridisk bindende beslutninger og, hvis de ønsker det, have adgang til den støtte, de måtte have brug for til at udøve deres retslige handleevne, herunder formel og uformel støtte (139). I henhold til CRPD har deltagerstaterne en forpligtelse til at erstatte alle former for substituerende beslutningstagning, såsom værgemål, kuratorskab og konservatorskab, med støttede beslutningstagningsordninger (se afsnit 2.2.3).
Frihed og personlig sikkerhed
Lovgivningen om mental sundhed i de fleste lande tillader frihedsberøvelse af en person baseret enten på en mental diagnose eller funktionsnedsættelse, eller i kombination med andre faktorer, oftest når personen udgør en påstået risiko for sig selv eller andre, eller anses for at have behov for pleje.
Artikel 14 i CRPD bekræfter, at personer med handicap har ret til frihed og sikkerhed på lige fod med andre, og præciserer, at “eksistensen af et handicap under ingen omstændigheder kan retfærdiggøre frihedsberøvelse”. Komitéen for rettigheder for personer med handicap har understreget, at artikel 14 etablerer et absolut forbud mod frihedsberøvelse baseret på funktionsnedsættelse og dermed udelukker alle former for ufrivillig indlæggelse på psykiatriske hospitaler, herunder på grundlag af “farlighed” eller “behov for pleje” (se afsnit 2.3) (140). På trods af voksende konsensus blandt menneskerettighedseksperter og -mekanismer om disse standarder (23, 33, 86, 141-146), fastholdes det fortsat, at tvangsindlæggelse kan være nødvendig under ekstraordinære omstændigheder for at beskytte mennesker mod alvorlig skade eller for at beskytte andre (147, 148). Denne forskel i kriterier afspejler den igangværende transformation i perspektiver og holdninger samt spændinger mellem CRPD-standarder og tidligere tilgange til mental sundhedslovgivning (149).
Frit og informeret samtykke
I øjeblikket begrænser de fleste love om mental sundhed fortsat retten til frit og informeret samtykke til behandling af personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap og favoriserer beslutningstagning i stedet for.
Artikel 25(d) i CRPD fastslår, at deltagerstaterne skal sikre, at sundhedspleje til personer med handicap ydes på grundlag af frit og informeret samtykke; artikel 15 fastslår, at ingen må udsættes for medicinske eller videnskabelige eksperimenter uden deres frie samtykke. Ufrivillig behandling er blevet fortolket som en krænkelse ikke kun af retten til sundhed, men også af retlig handleevne (artikel 12), frihed fra tortur og mishandling (artikel 15), frihed fra vold, udnyttelse og misbrug (artikel 16) og personlig integritet (artikel 17) (150-152). Der er behov for et grundlæggende skift for at skabe en juridisk ramme for udviklingen af psykiatriske ydelser, der respekterer alle brugeres rettigheder og baserer alle behandlingsbeslutninger på individets frie og informerede samtykke (se afsnit 2.3).
At leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet
Historisk set har personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap været udsat for segregering, institutionalisering og isolation inden for mental sundhed og social omsorg.
Artikel 19 i CRPD anerkender den lige ret for alle personer med handicap til at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet. Dette indebærer, at en person udøver valgfrihed og kontrol over de beslutninger, der påvirker deres liv, med det maksimale niveau af selvbestemmelse og uafhængighed i samfundet (153). I overensstemmelse hermed skal personer
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed [fortsættes].
med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have mulighed for at vælge, hvordan, hvor og med hvem de vil bo, på lige fod med andre, uden at være tvunget til at bo i en bestemt boform, f.eks. en institution. Desuden skal de også have adgang til en række støttetjenester i lokalsamfundet, herunder individualiseret handicapspecifik støtte og almindelige tjenester og faciliteter for den generelle befolkning i lokalsamfundet.
Adgang til retsvæsenet
Adgangen til retsvæsenet for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er ofte begrænset, hvilket påvirker deres ret til en retfærdig rettergang og nægter dem muligheden for at anfægte vilkårlig tilbageholdelse, tvangsbehandling og misbrug i psykiatrien. Eksemplerne omfatter love, der begrænser en persons ret til at indgive en klage eller blive stillet for en domstol; omdirigering fra kriminelle, civile og administrative processer, der resulterer i frihedsberøvelse, tvangsbehandling og institutionalisering; manglende troværdighed; ineffektive retsmidler; og mangel på retshjælp. Disse sammensatte barrierer efterlader personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap uden effektiv adgang til retsvæsenet, hvilket øger deres risiko for misbrug og forsømmelse inden for og uden for psykiatrien og gør dem betydeligt overrepræsenterede i det strafferetlige system.
Artikel 13 i CRPD fastsætter forpligtelsen til at sikre effektiv adgang til retsvæsenet for personer med handicap på lige fod med andre, herunder gennem tilvejebringelse af proceduremæssige og alderssvarende tilpasninger for at lette deres rolle som direkte og indirekte deltagere i alle retssager (se afsnit 2.8.2). Derudover er deltagerstaterne forpligtet til at fremme passende uddannelse for dem, der arbejder inden for retsvæsenet, herunder politi og fængselspersonale.
Boks 3
CRPD-bestemmelser for en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed [fortsættes].
1.5 Anvendelse af menneskerettighedsrammen på lovgivning om
mental sundhed
Gennem historien har lovgivningen om mental sundhed svinget mellem perioder, hvor retssikkerhedsgarantier blev udvidet for at give større autonomi, og perioder, hvor de blev kraftigt reduceret for at fremme hurtig adgang til mental sundhed (154). I praksis har situationen for personer, der oplever nød, dog konsekvent involveret konstant forsømmelse i både samfundet og institutionerne (155). Kernen i denne fiasko er den manglende evne hos politikker og systemer for mental sundhed til fuldt ud at omfavne menneskerettighederne.
Den internationale menneskerettighedsramme kræver, at landene genovervejer lovgivningen om mental sundhed ud fra et rettighedsbaseret perspektiv. Enhver ny retning skal indebære et brud med fortidens biomedicinske model for mental sundhed og brugen af tvangsbeføjelser. Denne overgangsproces vil sandsynligvis være kompleks, men det er vigtigt at bevæge sig mod nye måder at forstå, fremme og støtte mental sundhed og trivsel på, og det kræver et grundlæggende skift i mental sundhedspolitik og transformation af serviceydelser.
De mål for lovgivningen, der foreslås i denne vejledning, tjener ikke som et slutpunkt for landene, men snarere som et udgangspunkt for deres egen transformationsrejse. Et centralt aspekt er at opbygge en juridisk ramme for udviklingen af mentale sundhedssystemer, der stræber efter den højest opnåelige standard for mental sundhed og velvære for alle mennesker. I betragtning af den kontekst og de udfordringer, der er beskrevet tidligere, bør lovgivningen også sigte mod at garantere lige rettigheder for mennesker, der er involveret i mentale sundhedssystemer, for at modvirke inertien i den nuværende skadelige praksis.
Målsætninger, som lovgivningen kan forfølge for at fremme en menneskerettighedstilgang til mental sundhed og velvære, inkluderer:
◉ at skabe et klart mandat og et solidt fundament for en transformation af de mentale sundhedssystemer til gavn for hele samfundet;
◉ muliggøre rettighedsbaserede, personcentrerede, recovery-orienterede tjenester og initiativer i lokalsamfundet, herunder dem, der er peer-ledede og peer-drevne, både inden for og uden for sundhedssystemet, som prioriterer personens empowerment og aktive deltagelse i deres egen recovery;
◉ øge bevidstheden, også blandt embedsmænd i den offentlige sektor, og støtte strategier til fremme af mental sundhed og udvikling af lokalsamfundet for at bekæmpe stereotyper, stigmatisering, diskrimination og sociale determinanter og forbedre de forhold, folk lever under;
◉ udvikle og investere i en række samfundsbaserede programmer og tjenester, der er holistiske og fri for tvang og vold, både inden for og uden for sundhedssystemet;
◉ udtrykkelig opretholdelse af retten til juridisk kapacitet og frit og informeret samtykke og støtte til udryddelse af diskrimination, stigmatisering, vold, tvang og misbrug i tjenester;
◉ at fastlægge bæredygtige deinstitutionaliseringsprocesser, der sikrer tilstrækkelig og passende økonomisk og social støtte til, at personen kan leve uafhængigt i samfundet;
◉ at sikre, at ekspertisen hos personer med levede erfaringer anerkendes, og at de bliver nøje hørt og deltager aktivt i beslutningsprocesser og design, udvikling, overvågning og evaluering af love, politikker, planer og tjenester;
◉ at fordele klare roller og ansvar på tværs af statslige sektorer og niveauer og regulere inddragelsen af ikke-statslige aktører;
◉ fremme vedtagelsen af protokoller og uddannelse i en menneskerettighedsbaseret tilgang for sundheds- og socialarbejdere, førstehjælpere, politibetjente, immigrationsmyndigheder og andre samfundsaktører; og
◉ at sikre den finansiering og de ressourcer, der er nødvendige for at gennemføre alle de ovennævnte mål.
De følgende afsnit skitserer de vigtigste overordnede retningslinjer for at nå disse mål og forklarer, hvordan de stemmer overens med og støtter en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed.
1.5.1 En tværsektoriel tilgang til mental sundhed og trivsel
At opnå den højest opnåelige standard for mental sundhed bør være et strategisk mål for alle lande. Det kræver en landsdækkende indsats, der involverer sundhedssystemet og koordinering på tværs af sektorer.
Strategisk planlægning for at nå dette mål indebærer, at man udnytter styrkerne i visse sektorer og modvirker svaghederne i andre. Sundhedssystemer har et stærkt transformativt potentiale gennem deres byggesten: organisering af kvalitetsservice, mobilisering af arbejdsstyrken, styrkelse af informationssystemer, adgang til medicin, mobilisering af finansielle ressourcer og udvikling af ledelsesstrukturer, der sikrer ansvarlighed. Økonomiske, sociale og retslige sektorer er bedre forberedt på at håndtere de sociale determinanter for mental sundhed, for eksempel gennem antidiskrimination og ligestillingsstrategier, samfundsbaserede støttesystemer, omfattende sociale beskyttelsessystemer, boliger, beskæftigelse, klimaforandringstiltag og fremme af samfundsstrukturer, der øger den sociale anerkendelse og støtten til mangfoldighed. Lovgivning kan hjælpe med at integrere mental sundhed og trivsel i alle politikker; mainstreaming gør det lettere at fremme dem på tværs af livsforløbet samt at adressere sociale determinanter.
Lovgivningen behandler ofte mental sundhed som et separat område, enten gennem selvstændige love eller separate afsnit om “mental sundhed” i generelle sundhedslove. Det har vist sig at understrege adskillelsen af mental sundhed, hvilket potentielt forstærker stigmatisering og en siloopdelt tilgang. Desuden forstærker disse separate ordninger opfattelsen af, at mental sundhed er en specialiseret praksis, der kræver undtagelser fra den lige udøvelse af rettigheder, hvilket muliggør vilkårlige begrænsninger af generelt accepterede principper for retten til sundhed, som f.eks. retten til frit og informeret samtykke.
I stedet for at vedtage selvstændig lovgivning bør landene overveje at behandle mental sundhed omfattende i relevante dele af lovgivningen, såsom dem, der vedrører sundhed, patientrettigheder, antidiskrimination, beskæftigelse eller social beskyttelse. Denne tilgang vil bidrage til at reducere stigmatisering og understrege inklusion i samfundet. Ved at være en del af mainstream-lovgivningen, der er til gavn for en meget bredere målgruppe, kan muligheden for differentierede standarder desuden reduceres, og mulighederne for, at mental sundhedsrelaterede bestemmelser omsættes i praksis, øges. Hvor der allerede findes en selvstændig lov, bør den gennemgås af landene for at forhindre separat eller særskilt regulering. Landene bør også undgå separat regulering af rettighederne for personer med psykosociale handicap gennem selvstændige love om mental sundhed, som kan integreres i lovgivningen om handicap eller antidiskrimination. I den forbindelse er det vigtigt, at handicaprelateret lovgivning udtrykkeligt omfatter personer med psykosociale handicap, så de kan få gavn af den.
Mainstreaming af mental sundhed og trivsel som et strategisk mål i lovgivningen bør udvikles i tæt samråd med og med aktiv inddragelse af mennesker med levede erfaringer og med en forpligtelse til at integrere en rettighedsbaseret og personcentreret tilgang (boks 4).
Boks 4
Eksempler på mainstreaming af mental sundhed som et strategisk mål i generel lovgivning
Typiske bestemmelser i en selvstændig lov om mental sundhed
Love, hvor bestemmelserne kan integreres
Adgang til mentale sundhedstjenester Generel sundhedslovgivning
Forebyggelse og fremme af mental sundhed Generel sundhedslovgivning; uddannelseslovgivning
Udvikling af samfundsbaserede mentale sundhedstjenester og -programmer Generel sundhedslovgivning; lovgivning om social omsorg
Forbud mod diskrimination i mental sundhedspleje
Lov om antidiskrimination; lov om lige muligheder; lov om patientrettigheder
Rettigheder for brugere af tjenester Lov om patientrettigheder; lov om sociale ydelser
Informeret samtykke til behandling Generel sundhedslovgivning; lov om patientrettigheder
Forhåndsdirektiver Generel sundhedslovgivning
Støttet beslutningstagning Civilret; lovgivning om habilitet; lovgivning om patientrettigheder
Retsmidler Lovgivning om patientrettigheder; generel sundhedslovgivning; lovgivning om adgang til domstolene; straffelovgivning
Mental sundhed på arbejdspladsen Ansættelsesret
Rettigheder for personer med psykosociale handicap Lovgivning om handicap; lovgivning om antidiskrimination
1.5.2 Udfordring af stigmatisering og diskrimination
Der er et udbredt og langvarigt stigma forbundet med psykisk lidelse og usædvanlige opfattelser i samfundet og i psykiatrien selv. Personer med psykosociale handicap antages almindeligvis at være voldelige og farlige, en stereotyp, der konsekvent forstærkes af medierne. Som følge heraf bliver personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap ofte behandlet med frygt og foragt, og de kan blive udsat for krænkelser af menneskerettighederne. Inden for mange mentale sundhedstjenester forstærkes disse fordomme ofte gennem snævre biomedicinske forståelser af lidelse og mangfoldighed, der anvendes ensartet, såvel som den udbredte praksis med diskrimination, der forekommer i sådanne omgivelser og former sundhedspersonalets holdninger. Stigmatisering, der hersker i familier, lokalsamfund og endda blandt sundhedspersonale, kan påvirke selvopfattelsen hos personer, der oplever stress og traumer, som nogle gange internaliserer disse negative holdninger og dermed fremmer deres umyndiggørelse og udelukkelse.
Bekæmpelse af stigmatisering og diskrimination og fremme af inklusion bidrager til at skabe en rettighedsbaseret ramme for mental sundhed. Dette baner ikke kun vejen for lige adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet, det tjener også til at fjerne barrierer for at deltage i samfundet, fremmer accept af mangfoldighed og bidrager til at udvikle inkluderende samfund, der fremmer opmærksomhed på deres medlemmers mentale sundhed og trivsel (33). Bevidstgørelse er afgørende for at ændre de holdninger, der ligger til grund for stigmatisering og diskrimination. CRPD er den første menneskerettighedstraktat, der inkluderer bevidstgørelse som en selvstændig bestemmelse (artikel 8). Artiklen beskriver foranstaltninger, der skal fremme respekten for rettigheder og bekæmpe stereotyper ved hjælp af offentlige oplysningskampagner samt uddannelse og træning, der er målrettet sundhedspersonale, den brede offentlighed, medierne, individerne selv og deres familier.
Erfaringer med diskrimination i adgangen til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet er mangfoldige, især for personer, der tilhører marginaliserede grupper, som er i større risiko for intersektionel diskrimination. Lovgivning om mental sundhed skal anerkende menneskerettighedernes universelle karakter og vedtage og integrere princippet om lighed og ikke-diskrimination på tværs af politikker og interventioner. At tillade begrænsninger eller lavere niveauer af menneskerettighedsstandarder for visse grupper er i modstrid med de grundlæggende principper for menneskerettigheder. Ud over at forbyde alle former for diskrimination kræver lighedsprincippet desuden positiv handling, så alle mennesker kan nyde godt af lige rettigheder, herunder bestemmelser om tilgængelighed, rimelig tilpasning, individuel støtte og juridiske fordele. Specifikke foranstaltninger som kvoter og andre former for positiv særbehandling kan også være nødvendige for at fremskynde eller opnå lighed for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i bestræbelserne på at “efterlade ingen i stikken” som en del af 2030-dagsordenen for bæredygtig udvikling og dens mål.4
4 Se: https://sdgs.un.org/2030agenda.
1.5.3 Adgang til kvalitet, personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje og støtte
Mange mennesker rundt om i verden nægtes adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet og lider under utilstrækkelig pleje. En rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed kræver lige adgang til kvalitetspleje og støtte, der er holistisk og personcentreret. Sundhedsfaciliteter, varer og tjenester til mental sundhed skal være til rådighed i tilstrækkelig mængde og være tilgængelige og overkommelige på grundlag af ikke-diskrimination (128). De skal også være køns-, alders- og kulturelt passende, af god kvalitet og i overensstemmelse med medicinsk etik, såsom respekt for autonomi og individuelle valg (128).
At respektere menneskerettighederne inden for mental sundhed kræver en personcentreret tilgang baseret på folks unikke identiteter og levede erfaringer. CRPD opfordrer til respekt for forskelle og accept af menneskelig mangfoldighed, såvel som retten for børn med handicap til at bevare deres identitet (artikel 3(d) og (h)). Mens den biomedicinske model fremstiller mentale sundhedstilstande som “hjernesygdomme”, der skal behandles med medicin, omfavner et menneskerettighedsbaseret perspektiv menneskelige forskelle og anerkender personer, der oplever nød eller usædvanlige opfattelser, som havende et komplet sæt af forskellige erfaringer og kontekster og ikke som havende et problem, der skal “kureres” eller “løses”. Ved at anlægge et menneskerettighedsbaseret perspektiv bliver følelser, adfærd og levede erfaringer ikke behandlet isoleret gennem medicinske indgreb, men bliver behandlet og forstået i en bredere kontekst af menneskelig mangfoldighed og miljømæssige faktorer (86).
Lovgivning, der giver mulighed for denne tilgang, vil ikke kun udfordre biomedicinske modeller, der reducerer psykisk lidelse og mangfoldighed til sygdomme, men også revurdere de mentale sundhedsydelsers rolle i folks liv. Recovery er en personlig proces, forskellig for hvert individ, og forbundet med selvbestemmelse, helende relationer og social inklusion. Desuden er sundhedssektorens mentale sundhedsydelser en af mange muligheder, der kan gavne mennesker i deres recovery og hjælpe dem med at forfølge det liv, de ønsker at leve. Ikke desto mindre kan nogle mennesker beslutte ikke at bruge sådanne tjenester af specifikke grunde, der kan omfatte tidligere traumatiske oplevelser med disse tjenester; disse beslutninger skal respekteres og støttes. Valgmuligheder, der fuldt ud respekterer den enkeltes selvindsigt, vilje og præferencer, bør gøres tilgængelige uden for sundhedssystemet som primære ydelser uden behov for psykiatrisk diagnose eller behandling. Disse ydelser skal leveres i personens eget lokalsamfund og omfatte krisestøtte, støtte til beslutningstagning, støtte til at hele efter traumer og anden støtte, der er nødvendig for at leve i lokalsamfundet og nyde solidaritet og kammeratskab (12).
Enkeltpersoners rettigheder, såsom retten til social beskyttelse, kan ikke være betinget af brugen af mental sundhedspleje og -støtte; mental sundhedspleje må ikke blive en dørvogter for udøvelsen af rettigheder.
1.5.4 Overgang til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte
Selvom vigtigheden af primær pleje er blevet bekræftet siden Alma-Ata-erklæringen i 1978,5 har de mentale sundhedssystemer endnu ikke bragt pleje og støtte ud i lokalsamfundet. Et vigtigt aspekt af en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed er at sikre, at pleje og støtte er tilgængelig og inden for sikker fysisk rækkevidde for alle dele af befolkningen, især marginaliserede grupper (128). Det gør det lettere at opretholde familierelationer, venskaber og beskæftigelse, mens man modtager pleje og støtte.
5 See: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-EURO-1978-3938-43697-61471.
Artikel 19 i CRPD opfordrer til at ændre pleje- og støttesystemer, herunder mentale sundhedstjenester, for at muliggøre et selvstændigt liv og inklusion i samfundet. Praksis med institutionalisering og adskillelse af tjenester har resulteret i århundreders social eksklusion og marginalisering af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra deres lokalsamfund (33). For at åbne op for og nedbryde disse systemer er der brug for en strategi og en handlingsplan for at lukke psykiatriske institutioner og omdanne de mentale sundhedstjenester for at sikre respekt for folks ret til at leve i samfundet (156).
Overgangen til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte kan lettes af lovgivning. En styrkelse ved lov vil også støtte den nødvendige transformation af serviceudbuddet for at sikre en række samfundsbaserede og personcentrerede tjenester. Dette netværk af tjenester bør omfatte tværfaglige og afmedikaliserede muligheder og trække på ekspertisen hos mennesker med levet erfaring.
1.5.5 Respekt for retlig handleevne og informeret samtykke og eliminering af brug af tvang
CRPD forpligter de deltagende stater til at revidere deres mentale sundhedssystemer for at afskaffe alle former for tvang og udvikle ikke-tvangsrelaterede løsninger, der respekterer brugernes rettigheder. Dette indebærer en nytænkning af lovgivningens rolle – fra et fokus på begrænsninger af rettigheder til tilvejebringelse af støtte til at garantere dem.
Et vigtigt aspekt af denne bestræbelse, i tråd med støtteparadigmet i CRPD, er at respektere og fremme folks autonomi. Respekt for retlig handleevne og frit og informeret samtykke uden diskrimination skal være i centrum for alle reformbestræbelser. At være i stand til at træffe beslutninger er afgørende for, at en person kan tage kontrol over sit liv og sine valg, og dermed for recovery og inklusion. I overensstemmelse med artikel 12 i CRPD har deltagerstaterne en forpligtelse til at ophæve lovbestemmelser, der tillader substituerende beslutningstagning, og gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap eller generelt for alle voksne, der ønsker adgang til støtte til at udøve deres retlige handleevne.
De juridiske reformer, der er nødvendige for at anerkende den fulde retslige handleevne for alle personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, er mange og falder uden for rammerne af denne vejledning (f.eks. reformer af civillovbøger, familielove, love om testamenter og andre). Afsnit 2.2 giver vejledning i, hvordan loven kan sikre respekt for retlig handleevne i mentale sundhedssystemer og lette adgangen til støtteforanstaltninger til at udøve den.
1.5.6 Deltagelse
“Fuld og effektiv deltagelse og inklusion i samfundet” er et generelt princip, der er beskrevet i artikel 3.c i CRPD (157). Den meningsfulde deltagelse af alle interessenter, især dem, der er mest påvirkede, i offentlige beslutninger og politikker om mental sundhed og trivsel, bør sikres gennem gennemsigtige processer. Historisk set er personer med levede erfaringer kun blevet set passivt som “patienter” og ikke anerkendt som vigtige bidragydere og partnere i udviklingen af mental sundhed, mens fagfolk inden for mental sundhed, serviceudbydere og familiemedlemmer har erstattet deres stemmer i beslutningsprocesser.
Som et ekko af handicapbevægelsens motto, “intet om os uden os”, forpligter artikel 4(3) i CRPD deltagerstaterne til at sikre deltagelse af personer med psykosociale handicap, herunder børn og unge, i alle offentlige beslutninger, der vedrører dem.
Meningsfuld deltagelse af personer med levede erfaringer i alle faser af politikudformningen – fra design og implementering til monitorering og evaluering – er nøglen til at opretholde en rettighedsbaseret tilgang til mental sundhed og sikre, at deres værdifulde ekspertise og erfaringer indgår i udviklingen af relevante og effektive politiske løsninger (158, 159).6
6 For yderligere vejledning om deltagelse se: Komitéen for rettigheder for personer med handicap: General comment No. 7 (2018) on the participation of persons with disabilities, including children with disabilities, through their representative organizations, in the implementation and monitoring of the Convention, CRPD/C/GC/7, 27. august-21. september 2018 (https://digitallibrary.un.org/record/3899396?ln=en).
Partnerskab og samarbejde kan yderligere forbedre personcentrerede og rettighedsbaserede svar og ansvarlighed og bidrage til bæredygtig systemtransformation. Med dette mål for øje bør landene støtte organisationer af personer med forskellige levede erfaringer for at opbygge deres kapacitet til at deltage i beslutningstagning og til at kræve deres rettigheder (160).
1.5.7 Inklusion i samfundet
At være inkluderet i samfundet betyder at have lige muligheder og adgang til tjenester og støtte, der muliggør deltagelse på alle livets områder (161). Implementeringen af en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed kræver, at man respekterer den enkeltes personlige autonomi og uafhængighed, gør en ende på alle former for institutionalisering og reagerer på både folks umiddelbare og langsigtede behov, som er formet af sociale determinanter og krydsende former for undertrykkelse.
En afgørende rolle for de mentale sundhedssystemer er derfor at støtte mennesker i at få adgang til relevante tjenester og støtte, der kan gøre det muligt for dem at leve og være inkluderet i samfundet, baseret på deres egne valg. For det meste er det ikke sundhedssektorens ansvar at levere den vifte af støttetjenester, som folk kan have brug for. Det er en primær forpligtelse for andre sektorer og programmer som f.eks. social beskyttelse, bolig, fødevaresikkerhed, børneanliggender, uddannelse og beskæftigelse. Ikke desto mindre kan mentale sundhedssystemer fungere som en grænseflade til disse sektorer, og omvendt, for at overvinde barrierer og forhindringer på en holistisk måde (33). Derudover er der et overordnet behov for, at regeringer omdanner og styrker lokalsamfund, så de bedre kan reagere på nød og yde støtte til deres medlemmer.
1.5.8 Ansvarlighed
Ansvarlighed er en vigtig del af menneskerettighedsrammen. Uden ansvarlighed bliver menneskerettighederne ikke håndhævet og bliver meningsløse. Regeringer og andre aktører er ansvarlige over for rettighedshavere, og der skal etableres mekanismer til at definere klare ansvarsområder, til at måle og overvåge fremskridt og til at samarbejde med rettighedshavere for at forbedre den politiske beslutningsproces. Lande kan integrere ansvarlighedsmekanismer i alle aspekter af mental sundhedspolitik gennem lovgivning. Sådanne mekanismer er centrale for at overvåge og forbedre mentale sundhedssystemer og -tjenester. For eksempel kan klagemekanismer hjælpe med at identificere huller og tendenser i udøvelsen af rettigheder og tjene til at lette serviceforbedringer (162).
På samme måde bidrager arbejdet i overvågnings- og ansvarlighedsorganer, såsom domstole, nationale menneskerettighedsinstitutioner og overvågningsorganer, med deltagelse af personer med levet erfaring, til at øge synligheden af menneskerettighedsudfordringer og fremme respekten for og beskyttelsen af menneskerettigheder. Dataindsamling og offentlig adgang til information er også nødvendig for at sikre gennemsigtighed og muliggøre overvågning fra både civilsamfundets og offentlighedens side (163).
Adgang til domstolene er også afgørende for ansvarlighed. Det giver personer, der interagerer med det psykiatriske system, mulighed for at udfordre menneskerettighedskrænkelser og håndhæve rettigheder, herunder retten til et effektivt retsmiddel. De, der har været udsat for tortur, mishandling og generelle krænkelser af deres menneskerettigheder fra det psykiatriske systems side, skal have effektiv erstatning og oprejsning. Effektive retsmidler indebærer også pligten til at efterforske og retsforfølge de ansvarlige, stille dem til ansvar, bekæmpe straffrihed og forhindre gentagelse af krænkelser. Uddannelse af personale, herunder retshåndhævende myndigheder, dommere og advokater, i rettigheder for servicebrugere og personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er afgørende for at forstå og anerkende de rettighedskrænkelser, de støder på, og for at sikre folks adgang til effektive retsmidler og oprejsning. Endelig er den nødvendige støtte og tilpasning til mennesker, der har adgang til retsvæsenet, en anden grundlæggende komponent, der kræves for at opnå lighed på dette område.
Kapitel 2
Lovgivning om personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer
Introduktion
Kapitel 2 har til formål at give praktisk vejledning om de lovbestemmelser, som landene kan vedtage for at støtte en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed. Det dækker de vigtigste områder, hvor lovgivningen kan beskytte, fremme og støtte implementeringen af bestemmelser i internationale menneskerettighedstraktater, når de vedrører mental sundhed. Der er ingen hierarkisk rækkefølge blandt de dækkede områder. I nogle tilfælde vil der være behov for yderligere vejledning for at sikre fuld juridisk harmonisering med internationale menneskerettighedsstandarder.
Nogle af de områder, der dækkes i dette kapitel, ligger uden for de mentale sundhedssystemers snævre område, men har en afgørende betydning for at sikre en holistisk tilgang til serviceydelser og udøvelse af menneskerettigheder i fuldt omfang. Implementeringen af disse bestemmelser, der er grupperet som elementer i tværsektorielle reformer, er forskellige sektorers ansvar, ikke kun sundhedssektorens.
Der gives et praktisk format til indholdet af mental sundhedsrelaterede bestemmelser i lovgivningen. Ved hjælp af virkelige eksempler på forskellige tekster og bestemmelser, som forskellige lande har vedtaget, hvoraf nogle er blevet redigeret for bedre at afspejle det nuværende menneskerettighedssprog, giver kapitlet detaljeret vejledning til udarbejdelse af rettighedsbaserede bestemmelser. Det er ikke hensigten, at disse eksempler skal være normative: Hvert land kan overveje og vedtage lovgivning som en del af en grundig proces med vurdering, juridisk gennemgang og inddragelse af interessenter (se kapitel 3). Desuden er henvisninger til specifikke bestemmelser i national lovgivning ikke ensbetydende med en godkendelse af alle aspekter af sådanne love.
Det er vigtigt, at landene tager højde for processen med at implementere love, når de udarbejder deres lovbestemmelser. Hvis man gennemgår og ændrer eksisterende love om mental sundhed for at sikre, at de er i overensstemmelse med CRPD-standarderne, men ikke tager paradigmeskiftet til sig, opnår man ikke den transformation, der kræves af den internationale menneskerettighedslovgivning.
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination
Ikke-diskrimination er et grundlæggende princip i menneskerettighederne og er centralt for udøvelsen af alle menneskerettigheder, herunder retten til sundhed. Mental sundhedspleje og støtte skal ydes til alle personer uden diskrimination, og ingen bør diskrimineres på nogen måde, når de får adgang til eller bruger mental sundhed og støttetjenester.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der skal opretholde princippet om ikke-diskrimination i det mentale sundhedssystem og sikre, at alle mennesker nyder godt af de samme rettigheder i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester. De fleste af disse bestemmelser kan integreres i menneskerettighedslove, ligestillingslove, antidiskriminationslovgivning eller handicaplovgivning, såvel som i deres sundhedslove eller eksisterende love om mental sundhed. De forskellige afsnit i dette kapitel er relevante for at sikre princippet om ikke-diskrimination i mental sundhedspleje, herunder afsnittene om respekt for retlig handleevne (afsnit 2.2), respekt for frit og informeret samtykke og eliminering af tvang (afsnit 2.3) og ansvarlighed (afsnit 2.7).
2.1.1 Forbud mod alle former for diskrimination
Lovgivning er et vigtigt middel til at forbyde alle former for diskrimination i sundhedsvæsenet, herunder mental sundhedspleje. Diskrimination kan være direkte, indirekte, strukturel, multipel eller intersektionel, og kan omfatte praksisser som chikane og nægtelse af rimelig tilpasning (se afsnit 2.1.2).
Forbuddet mod alle former for diskrimination bør dække alle interaktioner med det mentale sundhedssystem, herunder adgang til behandling, kvaliteten af den tilbudte behandling, fortrolighed, samtykke til behandling og adgang til information. Forbudte grunde til diskrimination kan omfatte race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, oprindelig eller social oprindelse, kaste, migration eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning, blandt andre.
I Mexico indeholder den generelle sundhedslov, som ændret i 2022 (164), en omfattende liste over forbudte grunde i artikel 72, som siger: “Enhver person har ret til at nyde den højest mulige standard for mental sundhed uden diskrimination baseret på etnisk eller national oprindelse, hudfarve, kultur, køn, alder, handicap, social, økonomisk, sundhedsmæssig eller juridisk status, religion, fysisk udseende, genetiske karakteristika, migrationssituation, graviditet, sprog, meninger, seksuelle præferencer, identitet, kønsudtryk, politisk tilhørsforhold, civilstand, sprog, straffeattest eller enhver anden grund, der underminerer den menneskelige værdighed og har til formål at annullere eller forringe enkeltpersoners rettigheder og friheder.”
Lovreformer kan også være nødvendige for at fjerne strukturelle barrierer for adgang til mental sundhedspleje og støtte – dvs. juridiske, administrative og andre barrierer, der indirekte diskriminerer visse grupper. For eksempel juridiske forpligtelser til at rapportere den irregulære status for migranter, der bruger offentlige tjenester, til retshåndhævende myndigheder eller immigrationsmyndigheder, hvilket kan forhindre personer i sådanne situationer i at søge støtte.
Derudover kan landene overveje at igangsætte en omfattende revisionsproces for at ophæve al diskriminerende lovgivning, der påvirker personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på forskellige områder af livet. Som diskuteret i kapitel 1 er det nødvendigt med lovreformer, der går ud over denne vejlednings omfang, for at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap anerkendes som havende de samme rettigheder som alle andre (boks 5). I nogle retssystemer har personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap f.eks. ikke adgang til retsvæsenet.
1 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedsydelser må ikke diskriminere på baggrund af race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, oprindelig eller social oprindelse, kaste, migration eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning eller af andre grunde.
◉ Alle personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til lige beskyttelse og lige gavn af loven uden diskrimination.
◉ Diskrimination på grundlag af mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap er forbudt. Forbuddet gælder for enhver skelnen, udelukkelse eller begrænsning på grundlag af en faktisk eller opfattet mental sundhedstilstand eller funktionsnedsættelse, som har til formål eller virkning at forringe eller ophæve anerkendelsen, nydelsen eller udøvelsen på lige fod med andre af rettigheder, privilegier, juridiske interesser eller fordele på det politiske, økonomiske, sociale, kulturelle eller ethvert andet område, og omfatter alle former for diskrimination, herunder nægtelse af rimelig tilpasning og diskrimination ved association.
◉ Nægtelse af retlig handleevne og frit og informeret samtykke til behandling baseret på mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap er diskriminerende.
Boks 5
Juridiske reformer ud over lovgivning om mental sundhed
For at bekæmpe diskrimination og opnå lige rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er det nødvendigt at indføre juridiske reformer, der rækker ud over denne vejlednings anvendelsesområde og den psykiske sundhedssektor. Disse reformer er afgørende for, at mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre. Vigtige områder for lovreformer omfatter:
◉ Anerkendelse af retten til lighed for loven, herunder retlig handleevne i alle livets aspekter.
◉ Anerkendelse af retten til adgang til domstolene på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til at få, besidde og bruge identifikationsdokumenter.
◉ Anerkendelse af retten til privatliv og beskyttelse af privatlivets fred for personlige, sundheds- og rehabiliteringsmæssige oplysninger på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til at eje, arve eller forvalte ejendom på lige fod med andre.
◉ Anerkendelse af retten til uddannelse, på alle niveauer, og til livslang læring.
◉ Anerkendelse af retten til at arbejde på lige fod med andre og forbud mod diskrimination i forhold til adgang, varighed og arbejdsvilkår.
◉ Anerkendelse af retten til en tilstrækkelig levestandard for dem selv og deres familier, herunder tilstrækkelig mad, tøj og bolig.
◉ Anerkendelse af retten til social beskyttelse og afskaffelse af diskrimination i sociale beskyttelsesprogrammer og -rettigheder.
◉ Sikring af, at udnyttelse, vold og misbrug af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, herunder kønsbaseret vold, forebygges, identificeres, efterforskes og retsforfølges.
2.1.2 Tilvejebringelse af rimelig tilpasning
Bortset fra tilgængelig infrastruktur, tjenester, information og kommunikation (se afsnit 2.1.5), kan nogle mennesker have individuelle krav for at få adgang til information, træffe beslutninger, arbejde eller interagere med mental sundhedspleje og støttetjenester. Årsagerne til dette kan være handicap, kønsidentitet, religion og alder. Psykiske sundhedssystemer skal derfor sikre rimelig tilpasning, så alle servicebrugere kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre.
Rimelig tilpasning er iboende i pligten til ikke-diskrimination (165). Som det fremgår af CRPD, indebærer “rimelig tilpasning” enhver nødvendig og passende ændring og justering, der ikke udgør en uforholdsmæssig eller urimelig byrde, når det er nødvendigt i et bestemt tilfælde, for at sikre lige nydelse eller udøvelse af rettigheder (166). Eksempler på nægtelse af rimelig tilpasning omfatter ikke at acceptere en ledsager under en konsultation eller at nægte at imødekomme religiøse overbevisninger i mental sundhedstjenester.
Udtrykket “rimelig” henviser til tilpasningens relevans, hensigtsmæssighed og effektivitet. En tilpasning skal opfylde formålet (eller formålene) med den og være skræddersyet til at opfylde den enkeltes krav (165). Desuden sætter begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” en grænse for, hvad en tredjepart skal gøre for at yde en tilpasning; en tilpasning bør ikke udgøre en mulig overdreven eller uberettiget byrde for den imødekommende part (165).
Antidiskrimination og anden relateret lovgivning kan sikre, at mennesker, der bruger mentale sundhedstjenester, får rimelig tilpasning som en iboende del af deres ret til lighed og ikke-diskrimination. Lovgivningen skal anerkende og indarbejde nægtelse af rimelig tilpasning som en form for diskrimination. I Filippinerne inkluderer loven om mental sundhed fra 2017 f.eks. nægtelse af rimelig tilpasning i sin definition af diskrimination (167). I betragtning af vigtigheden af juridisk kapacitet kan lande udtrykkeligt anerkende en pligt til at sørge for rimelig tilpasning i forbindelse med udøvelsen af juridisk kapacitet (168).
2 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Nægtelse af rimelig tilpasning udgør en form for diskrimination. Forbuddet mod alle former for diskrimination er en umiddelbar forpligtelse og ikke genstand for gradvis realisering.
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, skal have rimelig tilpasning til udøvelsen af rettigheder, hvis det er nødvendigt.
◉ En anmodning om rimelig tilpasning af udøvelsen af juridisk kapacitet må ikke bruges til at sætte spørgsmålstegn ved en persons juridiske kapacitet og er et supplement til retten til støtte i udøvelsen af juridisk kapacitet.
◉ Den kompetente myndighed skal udarbejde en vejledning i, hvordan man vurderer, om en rimelig tilpasning udgør en uforholdsmæssig eller urimelig byrde for pligtindehaveren.
◉ Øremærkede midler til implementering af rimelig tilpasning skal tildeles af relevante offentlige institutioner.
2.1.3 Diskrimination i sygesikringen
I mange lande har enkeltpersoner brug for en sundhedsforsikring for at få adgang til sundhedspleje og sundhedsrelaterede ydelser. Lovgivningen i sådanne lande kan indeholde bestemmelser, der forhindrer diskrimination af mennesker, når de får offentlig, privat eller blandet sygeforsikring til pleje og behandling relateret til fysisk og mental sundhed (169). På Marshalløerne, for eksempel, fastslår lovgivningen, at gebyrerne for og adgangen til sundhedspleje, sundhedsydelser, sygesikring og livsforsikring ikke må være forskellige på grund af handicap (170).
Lovgivning kan også sikre, at sygesikringsselskaber ikke diskriminerer på baggrund af enten allerede eksisterende psykiske lidelser eller den forventede sandsynlighed for psykiske lidelser, såsom familiehistorie eller påstået genetisk disposition. I mange lande vil private forsikringer nægte at dække sådanne tilfælde eller vil øge præmierne betydeligt, hvilket giver anledning til bekymring for lighed (171, 172).
Lovgivning kan også sikre, at mental sundhed anerkendes på lige fod med fysisk sundhed, og at midler øremærkes specifikt til mental sundhed (se afsnit 2.4.1 og 2.4.2).
Derudover kan lovgivning også støtte lande i at operationalisere deres forpligtelse til 2030-dagsordenen, som er baseret på Verdenserklæringen om Menneskerettigheder og andre internationale menneskerettighedsinstrumenter. FN’s medlemsstater har forpligtet sig til at sikre sunde liv og fremme trivsel for alle, i alle aldre (SDG3), samt til at opnå UHC (delmål 3.8). Staternes indsats for at realisere 2030-dagsordenen og deres forpligtelse til at levere den nødvendige sygesikring og sundhedsfaciliteter, varer og tjenester til dem, der ikke har tilstrækkelige midler, er således gensidigt forstærkende (173) (se afsnit 2.4.3).
3 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Diskrimination er forbudt på grund af race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, alder, handicap, national, etnisk, indfødt eller social oprindelse, kaste, migrations- eller flygtningestatus, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning eller andre forbudte grunde i forbindelse med sundhedsforsikring.
◉ En person med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have lige adgang til sundhedsforsikring, der tilbydes af offentlige, private eller blandede forsikringsudbydere.
◉ En person med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have adgang til interventioner, tjenester og støtte, der tilbydes af offentlige, private eller blandede sundhedsforsikringer, på lige fod med andre.
◉ Diskrimination er forbudt i forbindelse med sundhedsforsikring baseret på et eksisterende psykosocialt handicap eller en psykisk sygdom.
◉ Mentale sundhedsydelser bør være dækket af alle sundhedsordninger, som forsikringsselskaberne tilbyder.
◉ Forsikringspræmier bør fastsættes på en retfærdig og rimelig måde på grundlag af aktuarmæssige og statistiske skøn og ikke-diskriminerende vurderinger.
2.1.4 Udfordring af stigmatisering og diskrimination i lokalsamfund
Lovgivning er grundlæggende for holdninger og adfærd over for mennesker, der oplever nød, eller som er diagnosticeret med en psykisk lidelse, og personer med psykosociale handicap (174). Loven i sig selv kan forstærke stereotyper og fordomme; for eksempel indeholder nogle af de gældende love nedsættende udtryk som “idiot”, “sindssyg”, “utilregnelig” eller “mentalt syg”, og de har en betydelig symbolsk værdi, som har en negativ indvirkning på offentlighedens og folks selvstigmatisering. Den biomedicinske model for mental sundhed i lovgivning og politik, som lægger vægt på biologiske forståelser af lidelse og ser bort fra miljømæssige og sociale faktorers rolle, kan også forstærke stigmatisering og selvstigmatisering ved at fremstille lidelse som et individuelt problem og skabe et fatalistisk syn på recovery (175, 176).
Desuden forstærker diskriminerende love en kultur af stigmatisering, skam og hemmeligholdelse omkring nød, traumer og handicap. Dette miljø afskrækker folk fra at søge støtte og resulterer ofte i marginalisering og krænkelser af menneskerettighederne. Kriminaliseringen af selvmord og den juridiske godkendelse af tvang og andre diskriminerende praksisser er vigtige drivkræfter for stigmatisering og faktiske manifestationer af diskrimination i sundhedssystemer og samfund (se afsnit 2.3). At konfrontere diskriminerende praksis som følge af stigmatisering er afgørende for at udfordre stereotyper og fordomme omkring mental sundhed.
Andre måder, hvorpå lovreformer kan bruges til at afhjælpe stigmatisering af mental sundhed, er ved at kræve tiltag, der øger bevidstheden om mental sundhed, og træning i mental sundhed for sundhedsudbydere og andre aktører, herunder den brede offentlighed. Disse kan udvikles i samarbejde med personer med levet erfaring (se afsnit 2.4.8). I USA har nogle stater gjort det obligatorisk at undervise i mental sundhed i offentlige skoler som en måde at forbedre elevernes bevidsthed om mental sundhed (177). Disse tiltag kan være med til at afstigmatisere mental sundhed og lidelse, fremme accept og inklusion af mangfoldighed, muliggøre forståelse af de sociale determinanters rolle og aflive myter, der forbinder mentale sundhedstilstande og vold.
Det er vigtigt, at oplysnings- og uddannelsesinitiativer om mental sundhed styres af en menneskerettighedsbaseret tilgang og ikke forstærker et biomedicinsk paradigme. Da stigmatisering er en social proces, der er afhængig af magtstrukturer, kræver ændring af holdninger og adfærd over for mennesker, der oplever nød, er diagnosticeret med en psykisk sygdom eller har psykosociale handicap, multifacetterede interventioner på flere niveauer, der adresserer kontekstuelle faktorer og magtubalancer (178). Derfor er det vigtigt, at mennesker med levede erfaringer deltager i det offentlige liv. Ved at forme fortællingerne om mangfoldighed og inklusion, mentale sundhedstjenester og samfundets støttesystemer spiller mennesker med levede erfaringer en afgørende rolle i at reducere stigmatisering og diskrimination (se afsnit 2.6).
Fordomme og diskriminerende holdninger inden for psykiatrien kan også føre til forkerte diagnoser og indgreb. Skævheder i psykiatriske diagnoser er veldokumenterede: race- og kønsskævheder har vist sig at føre til både over- og underdiagnosticering af mentale sundhedstilstande (179, 180). Derudover er eksisterende diagnostiske værktøjer og kriterier blevet kritiseret for at være for brede og altomfattende til at være klinisk nyttige, hvilket potentielt kan føre til ineffektive, stigmatiserende og skadelige interventioner (181). Som bemærket af den særlige rapportør om alles ret til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, er mentale sundhedsdiagnoser blevet misbrugt til at patologisere identiteter og andre forskelligheder (182). Selvom bekæmpelse af medikaliseringen af hverdagslivet ligger uden for lovens rammer, kan lovgivningen etablere visse rammer for at forhindre misbrug.
Folk bør have ret til en second opinion eller til at afvise en diagnose, hvis de mener, at den ikke karakteriserer deres oplevelse på en hjælpsom måde (183). Enhver person bør have lov til at definere sin egen levede erfaring. En diagnose bør aldrig bruges til at nægte eller begrænse rettigheder.
4 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Stigmatiserende og diskriminerende terminologi relateret til mental sundhed og marginaliserede grupper, herunder personer med psykosociale handicap og lesbiske, bøsser, biseksuelle, transkønnede, interkønnede og queerpersoner, skal fjernes og erstattes med passende sprog.
◉ Myndigheden for mental sundhed skal gennemføre oplysningsprogrammer i samarbejde med personer med levede erfaringer for at bekæmpe stigmatisering og diskrimination inden for mental sundhed.
◉ Sundhedsmyndigheden skal sikre obligatorisk mental sundhedstræning for sundhedsudbydere og andre aktører, udviklet i samarbejde med personer med levet erfaring.
◉ Offentlige kampagner for at øge bevidstheden om mental sundhed og respekt for mangfoldighed og rettigheder for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap skal gennemføres på en tværsektoriel måde og med aktiv deltagelse af personer med levede erfaringer.
◉ Undervisningsministeriet skal sikre, at undervisning i mental sundhed indgår i skolernes læseplaner for at øge bevidstheden om mental sundhed og den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed.
◉ En mental sundhedsdiagnose må ikke stilles på baggrund af politisk, økonomisk eller social status, tilhørsforhold til en kulturel, racemæssig eller religiøs gruppe, alder eller af nogen anden grund, der ikke er direkte relevant for personens mentale sundhedstilstand.
◉ Kønsmæssig eller seksuel mangfoldighed, eller manglende overensstemmelse med moralske, sociale, kulturelle, arbejdsmæssige eller politiske værdier eller religiøse overbevisninger, der er fremherskende i en persons samfund, må ikke bruges som en grund til at stille en psykiatrisk diagnose.
2.1.5 Lige anerkendelse af rettigheder inden for mentale sundhedstjenester
Ingen, der får adgang til mental sundhedspleje og støtte, bør begrænses i deres rettigheder. Enhver person, der bruger mentale sundhedsydelser, bør anerkendes som havende samme rettigheder som alle andre mennesker inden for mentale sundhedsmiljøer. I bestræbelserne på at sikre dette har nogle lande etableret chartre eller en liste over rettigheder for brugere af mentale sundhedsydelser, som skal respekteres. Men i de fleste tilfælde er disse lister ufuldstændige, indeholder undtagelser eller bliver misfortolket som værende udtømmende. Lovgivningen kan angive rettighederne for alle mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, som værende lige med dem, der bruger andre generelle sundhedsydelser, uden begrænsninger baseret på diagnose eller kapacitet. Undtagelser fra udøvelsen af rettigheder baseret på mental sundhedstilstand eller psykosocialt handicap udgør diskrimination og bør afskaffes.
5 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, skal på lige fod med andre og uden diskrimination nyde alle rettigheder, der er garanteret af national og international lov.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, skal have samme vilkår og standarder for behandling som personer i alle andre sundhedsmiljøer.
◉ Rettighederne for alle personer, der bruger mentale sundhedsydelser, skal respekteres, beskyttes og opfyldes.
Loven kan også sikre, at enhver person, der bruger sundhedsydelser, anerkendes som havende lige ret til adgang til information, kommunikation, fortrolighed og privatliv. Disse rettigheder er ikke specifikke for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Beskyttelsen af disse rettigheder er særlig vigtig inden for hospitalsvæsenet, men skal også opretholdes inden for alle typer af serviceydelser, herunder dem, der er lokalsamfundsbaserede. Disse rettigheder bør ikke nægtes eller begrænses af psykiatriske tjenester eller fagfolk.
Adgang til information
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at få adgang til oplysninger om deres diagnose, behandling, prognose og sundhedsrelaterede data på lige fod med andre (184). Dette omfatter kopier af lægejournaler, optegnelser og andre relevante rapporter og dokumenter. Information skal være tilgængelig på alle relevante sprog og gives på en måde, der ikke er forsimplet eller paternalistisk, men som er klart forståelig for brugerne, og som respekterer deres værdighed. Hvis brugerne ønsker det, bør de have mulighed for at få støtte fra en person, de stoler på, eller fra en uafhængig advokat. Information bør gives i tilgængelige formater, såsom Easy Read, og forstørrende og alternativ kommunikation.
Protokoller om adgang til information kan udvikles for at sikre respekt for de berørte personers værdighed og privatliv, herunder f.eks. tilbud om støtte til at gennemgå og forklare informationen i folks journaler. En servicebruger bør have ret til og mulighed for at klage til en uafhængig myndighed over manglende adgang til deres lægejournal, såvel som andre potentielle problemer.
6 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til at modtage fuld information, i en individualiseret form og på en tilgængelig måde, om sin diagnose, behandling og prognose.
◉ Forud for enhver intervention har en person, der bruger mentale sundhedsydelser, ret til på en klar og forståelig måde at modtage detaljerede oplysninger om:
– deres helbredstilstand, herunder deres medicinske vurdering;
– de foreslåede undersøgelser og interventioner;
– de forventede virkninger af enhver undersøgelse eller intervention, der tilbydes, herunder
de potentielle fordele, risici, bivirkninger og skader;
– deres ret til at tage stilling til de foreslåede undersøgelser og indgreb; og
– information om mulige alternative procedurer.
◉ En person, der bruger mentale sundhedstjenester, har ret til at stille yderligere spørgsmål under og efter modtagelsen af informationen.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at kende resultaterne af de individuelle undersøgelser og interventioner, der udføres under deres behandling.
◉ Medicinske journaler skal udfyldes på tidspunktet for ydelsen og på en måde, der respekterer den enkeltes værdighed og privatliv.
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til efter anmodning at få adgang til og modtage kopier af oplysninger og dokumentation i deres medicinske og andre sundhedsjournaler; disse skal leveres i tilgængelige formater, hvor det er nødvendigt.
◉ Retten til adgang til patientjournaler kan også udøves af behørigt akkrediterede juridiske repræsentanter.
◉ En person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til at anmode om, at deres kommentarer indsættes i journalen uden at ændre de eksisterende journaler.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at klage eller tage retslige skridt, hvis retten til information ikke respekteres.
◉ Personale, der arbejder inden for mental sundhed, skal modtage undervisning i brugen af tilgængelige formater.
Fortrolighed og beskyttelse af personlige data
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til beskyttelse af deres sundhedsrelaterede oplysninger på lige fod med andre (184). Sådanne oplysninger bør ikke videregives til tredjeparter uden den pågældende persons samtykke. På områder som beskæftigelse, uddannelse, sygesikring og migration fører videregivelse ofte til diskrimination.
Fagfolk, der arbejder inden for mental sundhed, er bundet af regler og adfærdskodekser, der generelt omfatter fortrolighed og beskyttelse af personlige data. Det er vigtigt, at udveksling og videregivelse af data mellem sundhedspersonale begrænses til oplysninger, der er nødvendige for koordinering eller kontinuitet i plejen (185). Det er vigtigt, at alle medlemmer af det mentale sundhedsteam er opmærksomme på de regler, der binder dem til at opretholde fortrolighed. Myndigheder med ansvar for mentale sundhedsmiljøer kan sikre, at der er tilstrækkelige proceduremæssige sikkerhedsforanstaltninger og systemer på plads, så kun relevante, autoriserede personer kan få adgang til folks journaler, kliniske notater, cloud-lagring eller andre elektroniske dataregistreringsmekanismer. Dette kan omfatte eksplicitte og bindende firewalls mellem immigrationsmyndighederne og sundhedsvæsenet. Lovgivningen kan også beskytte fortroligheden ved at indføre sanktioner og straffe for overtrædelser.
Videregivelse af oplysninger relateret til mental sundhed til andre formål end at yde sundhedspleje – for eksempel til planlægning, forbedring eller overvågning af sundhedstjenester eller til at lette arbejdet for uafhængige menneskerettighedsovervågningsmekanismer – kan tillades, hvis det er godkendt ved lov under nødvendige og forholdsmæssige kriterier og på lige fod med andre sundhedsrelaterede oplysninger (186). forsikringsselskaber, arbejdsgivere og eksterne entreprenører kan ikke få adgang til disse oplysninger uden den pågældende persons samtykke (187).
Personer kan ikke tvinges til at afsløre oplysninger om deres mentale helbred eller handicapstatus. Hvis det er nødvendigt at bevise sit handicap for at få adgang til en ydelse eller service, er det som regel tilstrækkeligt med en bekræftelse fra en myndighed (188).
7 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer, der bruger mentale sundhedstjenester, skal have samme ret til beskyttelse af personlige data og statistisk fortrolighed som alle andre personer.
◉ Sundhedstjenester skal holde alle oplysninger, kommunikation, optegnelser og personlige data vedrørende en persons fysiske eller mentale helbred, herunder levering af sundhedstjenester, fortrolige.
◉ Information, kommunikation og optegnelser må ikke videregives til eller deles med tredjeparter, herunder familier, uden den pågældende persons skriftlige samtykke. Der skal føres optegnelser, der vedrører levering af information og kommunikation til servicebrugeren.
◉ Udveksling og videregivelse mellem sundhedspersonale og tjenester af data relateret til en persons mentale helbred skal begrænses til oplysninger, der er nødvendige for koordinering eller kontinuitet i plejen, og underlagt regler om fortrolighed.
◉ Alle sundhedstjenester skal have en fortrolighedspolitik.
◉ Det er forbudt for arbejdsgivere eller uddannelsescentre at kræve attester for mental sundhed, når man søger et job, eller som et krav for at blive optaget på et uddannelsescenter.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at klage eller tage retslige skridt, hvis fortroligheden ikke respekteres.
Privatlivets fred
Enhver person har ret til privatliv. Retten til privatliv begrænser det omfang, i hvilket samfundet kan trænge ind i en persons anliggender, og beskytter privatlivets fred for personlige oplysninger, kommunikation, kropsligt privatliv og privatlivets fred i det personlige miljø. Denne rettighed bliver ofte krænket for personer, der bruger psykiatriske ydelser, især af personale i indlagte miljøer.
Lovgivning kan etablere et klart mandat til at garantere retten til privatliv inden for mental sundhedspleje; indgreb kan kun tillades, hvis de hverken er vilkårlige eller ulovlige. Brugen af nye teknologier i forbindelse med mental sundhedspleje, såsom onlinerådgivning, apps til mental sundhed, biometriske overvågningsteknologier (f.eks. videosensorer eller “smarte piller”) og andre algoritmiske og datadrevne teknologier, udgør betydelige etiske udfordringer, som kræver robuste juridiske og lovgivningsmæssige beskyttelsesrammer (183). Disse kan omfatte vurderinger af menneskerettighedsrisici og -påvirkninger, der skal udføres med deltagelse af personer, der bruger mentale sundhedstjenester, samt gennemsigtighedsgarantier, uafhængigt tilsyn og adgang til retsmidler i forbindelse med brugen af nye teknologier i forbindelse med mentale sundhedstjenester, og vedtagelse eller revision af databeskyttelseslovgivning i overensstemmelse med menneskerettighedsforpligtelser.
8 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til privatliv på lige fod med andre, både i fysiske rum og online.
◉ Alle sundhedsinterventioner skal udføres på en måde, der respekterer en persons ret til privatliv.
◉ En person, der modtager stationære ydelser, skal have mulighed for og ret til at kommunikere og korrespondere med andre privat, herunder rådgivere og personlige repræsentanter.
◉ En person, der modtager indlæggelsesydelser, skal have ret til passende plads og privatliv for at kunne praktisere sin kulturelle, religiøse eller åndelige overbevisning.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage regler for at sikre datasikkerhed, gennemsigtighed og uafhængigt tilsyn med digitale mentale sundhedstjenester.
Kommunikation
Personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til frit at kommunikere med alle, de vælger, på lige fod med alle andre. Kommunikation er vigtig for at sikre ansvarlighed og kan fungere som et uformelt overvågningssystem, der forhindrer vold og misbrug. Desværre bliver kommunikationen begrænset og overvåget på mange psykiatriske afdelinger; korrespondance bliver åbnet og nogle gange censureret på baggrund af “bedste interesse”-standarden. Intime møder med familien, herunder en persons ægtefælle og venner, er også ofte begrænset. Selv i nogle ambulante tjenester er kommunikationen lejlighedsvis begrænset. Lovgivning kan udtrykkeligt forbyde en sådan praksis ved at bevæge sig væk fra “bedste interesse” og hen imod lige anerkendelse af rettigheder.
Mennesker, der bruger psykiatriske hospitalsydelser, bør nyde og udøve deres ret til at få adgang til information. Dette omfatter regelmæssig og meningsfuld adgang til aviser, tv, radio og internettet på lige fod med andre.
9 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har ret til at kommunikere med alle, de vælger, på lige fod med andre.
◉ En person, der modtager stationær psykiatrisk behandling, har ret til kommunikationsfrihed, hvilket omfatter friheden til at kommunikere med andre mennesker inden for og uden for tjenesten; til at sende og modtage private meddelelser uden censur; til privat at modtage besøg fra en personlig advokat eller repræsentant og, på ethvert passende tidspunkt, fra andre besøgende; og have adgang til post- og telefontjenester, aviser, radio, tv og internettet.
Modtagelse af information om rettigheder
Mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, er ofte uvidende om deres juridiske rettigheder og dermed ude af stand til at udøve dem. Lovgivningen kunne sørge for, at brugerne bliver informeret om disse, når de interagerer med både den primære sundhedspleje og indlagte psykiatriske afdelinger. Deres rettigheder, og hvordan de kan udøves, kunne forklares på en måde, der er til at forstå.
Relevant information om rettigheder skal formidles i et format og sprog, som personen forstår, på en alderssvarende måde. Tilgængelige formater som Easy Read, tegnsprogstolkning og forstørrende og alternativ kommunikation skal bruges, hvor det er relevant.
10 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, skal på en klar og forståelig måde og på tidspunktet for enhver kontakt modtage både mundtlig og skriftlig information om sine rettigheder, hvordan man udøver dem, og hvordan man får adgang til tilgængelige klagemekanismer.
◉ Rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedsydelser, skal vises synligt for brugerne i alle offentlige og private sundhedsinstitutioner, der yder mental sundhedspleje.
◉ Alle oplysninger om rettigheder inden for mental sundhed skal være tilgængelige i tilgængelige formater.
Fysiske og sociale forhold inden for tjenesterne
Sikre, hygiejniske og komfortable mentale sundhedstjenester er afgørende for en persons recovery og generelle velbefindende. Når man modtager pleje og støtte, bør ingen udsættes for usikre eller uhygiejniske forhold, såsom mangel på vand og sanitet, beskidte eller forfaldne vægge og gulve eller dårlig opvarmning. Dårlige forhold, især på hospitaler, kan udgøre tortur og mishandling (189).
Forholdene i psykiatriske afdelinger bør være lige så gode som i alle andre sundhedsafdelinger, hvor der ydes behandling, pleje og støtte (190). Udformningen af ydelserne bør følge principperne for universelt design. Lovgivning og efterfølgende regulativer kan fastsætte minimumskrav til et sikkert, hygiejnisk, terapeutisk og indbydende levemiljø, herunder hvor social interaktion og aktiviteter fremmes (191). Overvågnings- og ansvarlighedsmekanismer er vigtige for at sikre, at disse forpligtelser opretholdes (se afsnit 2.7).
På nogle psykiatriske afdelinger tvinges brugerne til at arbejde under dække af ergoterapi. En sådan praksis udgør umenneskelig eller nedværdigende behandling og er i strid med artikel 7, 8.2 og 8.3 i ICCPR. Selvom brugen af tvangsarbejde og udnyttelse kan være forbudt i lovgivningen, er visse områder uklare; for eksempel situationer, hvor brugere, som en del af et program, skal deltage i huslige aktiviteter, såsom at rede deres senge eller forberede måltider. Lovgivningen bør give så meget klarhed som muligt og sikre, at arbejdsaktiviteterne er frivillige.
WHO’s QualityRights-modul, Transforming services and promoting rights (192), sammen med WHO’s QualityRights assessment toolkit (190), giver landene praktisk information og værktøjer til at vurdere og forbedre kvalitets- og menneskerettighedsstandarder i psykiatriske og sociale institutioner.
11 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedsydelser skal være fysisk tilgængelige for personer med handicap.
◉ Psykiatriske ydelser skal overholde de standarder for hygiejne og sikkerhed, der gælder for alle sundhedsfaciliteter og -ydelser.
◉ Indlagte psykiatriske patienter skal tilbydes et miljø, der er indbydende, behageligt, stimulerende og befordrende for recovery.
◉ En person, der modtager stationære ydelser, skal have passende plads til at udøve fysiske aktiviteter, sport og andre fritidsaktiviteter.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage regler for at sikre passende standarder i forhold til psykiatriske hospitalsydelser, herunder tilstrækkelig og passende indkvartering, mad og pleje. Sådanne regler kan foreskrive krav til design, vedligeholdelse, reparation, rengøring og renlighed, ventilation, opvarmning og belysning.
◉ Personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, skal beskyttes mod tvangsarbejde og udnyttelse i sundhedsvæsenet og sociale tjenester.
2.2 Respekt for personlighed og retlig handleevne i mental
Sundhedstjenester
Retlig handleevne er en persons evne til at have rettigheder og udøve disse rettigheder. I de fleste lande anses personer med en psykisk diagnose og personer med psykosociale, intellektuelle eller udviklingsmæssige handicap ofte for at mangle evnen til at træffe beslutninger, og derfor nægtes de muligheden for selv at opretholde deres rettigheder. Denne situation er særligt udbredt i psykiatrien, hvor folk ofte behandles som objekter for pleje snarere end som subjekter for rettigheder.
Artikel 12 i CRPD afspejler en dybere og mere fuldstændig forståelse af retlig handleevne ved at understrege dens universalitet og relevans i alle livets aspekter, herunder sundhed. Den giver også adgang til den støtte, folk kan have brug for til at udøve deres retslige handleevne.
Anerkendelse af juridisk kapacitet og støttet beslutningstagning er en forudsætning for at udøve retten til sundhed og relaterede rettigheder. Alle mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap, skal have ret til selv at træffe beslutninger om deres helbred og medicinske behandling, og til at få disse beslutninger anerkendt som gyldige i henhold til loven.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der respekterer den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger mentale sundhedsydelser, og som giver dem passende støtte, hvis det er nødvendigt. For at sikre, at retsevnen hos personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap ikke begrænses på andre områder af livet, er det vigtigt, at landene grundigt undersøger alle lovområder, herunder borgerlige love, værgemåls- eller familielove og love om mental kapacitet (193). Selvom disse bredere reformer ligger uden for rammerne af denne vejledning, er de afgørende for en persons fulde deltagelse og inklusion i samfundet.
2.2.1 Respekt for retlig handleevne i mentale sundhedsydelser
Siden vedtagelsen af CRPD har flere lande inkluderet bestemmelser, der anerkender den juridiske kapacitet for personer med handicap, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap (194). I nogle lande er anerkendelsen af retlig handleevne blevet indskrevet i love om mental sundhed for at bekræfte, at personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap har retlig handleevne i forbindelse med levering af mentale sundhedstjenester, og også for at lette deres adgang til støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.3).
Ved at etablere et klart mandat kan lovgivningen hjælpe psykiatrien med at respektere alle brugeres retslige handleevne. Udøvelse af retlig handleevne i forbindelse med mental sundhed er ikke reduceret til at respektere frit og informeret samtykke (se afsnit 2.3), da retlig handleevne kan nægtes på mange måder; for eksempel ved at begrænse muligheden for at udpege støtter, indgive klager eller rapporter eller deltage i kliniske forsøg. Lovgivningen kan yderligere anerkende brugernes “værdighed ved risiko”, dvs. personers ret til at træffe deres egne beslutninger og tage risici.
At respektere retlig handleevne betyder ikke, at man skal ignorere folks forskellige evner til at træffe beslutninger; tværtimod bør man stille ordninger for støttet beslutningstagning til rådighed i erkendelse af denne forskellighed. At have forskellige beslutningsevner eller en psykisk diagnose bør ikke føre til en begrænsning af folks juridiske kapacitet til at træffe deres egne beslutninger og til, at andre respekterer disse.
Støttet beslutningstagning kan omfatte etablering af mekanismer, der gør det muligt for folk at udpege en eller flere betroede personer efter eget valg til at hjælpe dem med at få adgang til relevant information, og til at afveje fordele og ulemper ved en bestemt beslutning, og til at hævde deres beslutninger og valg (se afsnit 2.2.3).
Det kan også involvere implementering af forhåndsplanlægningsmekanismer, der giver folk mulighed for at udtrykke deres vilje og præferencer vedrørende fremtidige situationer på et tidspunkt, hvor de er i stand til at kommunikere dem (se afsnit 2.3.2). Love, der foreskriver, at sådanne mekanismer skal overholdes af de mentale sundhedstjenester, opretholder respekten for den juridiske kapacitet hos alle personer med mentale sundhedsproblemer eller handicap på lige fod med andre, herunder i tilfælde, hvor en person måske ikke er i stand til at udtrykke sin vilje og sine præferencer (195).
Bestemmelser om respekt for retlig handleevne inden for mental sundhed er nogle gange i modstrid med andre bestemmelser inden for den nationale lovramme. Men at kræve respekt for den juridiske kapacitet hos alle personer, der bruger psykiatriske ydelser, hjælper med at styrke et paradigmeskift og kan være et første skridt til at åbne op for yderligere lovreformer og domstolsinterventioner i overensstemmelse med nye bestemmelser (196).
12 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver person, der bruger psykiske sundhedsydelser, har ret til: (a) at blive anerkendt som en person for loven og som havende retslig handleevne på lige fod med andre; og (b) at få adgang til den frit valgte støtte, de måtte have brug for til at udøve deres retslige handleevne.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal respektere den juridiske kapacitet hos alle personer med psykiske lidelser eller handicap på lige fod med andre til enhver tid, også i krisesituationer.
◉ Ingen person skal udsættes for nogen begrænsning af deres juridiske kapacitet baseret på en faktisk eller opfattet mental sundhedstilstand eller svækkelse; eller en faktisk eller opfattet vanskelighed ved at træffe beslutninger.
◉ En person, der bruger mentale sundhedsydelser, har samme rettigheder som andre medlemmer af samfundet til at træffe beslutninger, der påvirker deres liv – herunder beslutninger, der involverer risiko – og til at blive støttet i at træffe disse beslutninger, hvis det ønskes.
2.2.2 Forbud mod substituerende beslutningstagning i psykiatrien
Et vigtigt aspekt af at opretholde den juridiske kapacitet hos mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser, herunder mennesker med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap, er at sætte en stopper for “stedfortrædende beslutningstagning”. Sidstnævnte forekommer, når:
◉ juridisk kapacitet fjernes eller begrænses fra en person, selv om det kun drejer sig om en enkelt beslutning;
◉ stedfortrædende beslutningstagere såsom værger, dommere eller eksperter udpeges af en anden end den pågældende person mod dennes vilje; eller
◉ beslutninger træffes af stedfortrædende beslutningstagere baseret på den pågældendes “bedste interesser” snarere end på den pågældendes egen vilje og præferencer (197).
Lande som Colombia, Costa Rica, Georgien, Spanien og Peru har afskaffet værgemål og andre ordninger for stedfortrædende beslutningstagning fra deres retssystemer. Selvom disse reformer har begrænsninger, især i forbindelse med sundhedsbeslutninger, åbner de muligheder for, at andre lande kan følge trop.
Loven kan forbyde stedfortrædende beslutningstagning i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte. Dette omfatter ophævelse af de bestemmelser, der tillader værger og familiemedlemmer at træffe beslutninger for personer, der modtager mental sundhedspleje eller støtte, samt eliminering af alle tilfælde, hvor loven tillader den behandlende læge at beslutte for personen i dennes “bedste interesse”. Loven kan også udtrykkeligt forbyde sundhedspersonale at træffe beslutninger uden personens informerede samtykke (se afsnit 2.3.4) og lette adgangen til støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.3). At implementere muligheder for støttet beslutningstagning, samtidig med at man opretholder ordninger for substituerende beslutningstagning, er ikke tilstrækkeligt til at overholde artikel 12 i CRPD (198).
2.2.3 At gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for mennesker, der bruger psykiske sundhedsydelser
Lovgivning om mental sundhed kan gøre støttet beslutningstagning tilgængelig for brugere, der ønsker støtte til at udøve deres retsevne i forbindelse med mental sundhedspleje.
Omfanget og formaliteten af støttet beslutningstagning kan variere fra land til land, men generelt giver det enkeltpersoner mulighed for at udpege en eller flere personer til at hjælpe dem med at: i) indhente og forstå information; ii) evaluere de mulige alternativer og konsekvenser af en beslutning; iii) udtrykke og kommunikere en beslutning; og/eller iv) implementere en beslutning (199). Folk bør frit kunne vælge mellem ordninger og arrangementer af varierende typer, intensitet og formaliteter; for eksempel støttekredse, støttenetværk, støtteaftaler, peer-støtte, uafhængige advokater, personlige ombudsmænd, personlig assistance, forhåndsdirektiver, støtte fra familie og venner og online-fællesskaber.
Regulering af levering af og adgang til disse forskellige former for støtte falder ikke ind under lovgivningens domæne. Ikke desto mindre er det vigtigt, at loven om mental sundhed anerkender og styrker støttet beslutningstagning i udøvelsen af juridisk kapacitet for mennesker, der bruger sådanne tjenester, herunder dem med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap.
For eksempel kan lovgivningen etablere specifikke former for støttet beslutningstagning i forbindelse med sundhed og relaterede sociale ydelser. Denne støtte kan omfatte retten til at blive ledsaget og støttet af en betroet person, når der træffes beslutninger om sundhedspleje, vedtagelse af forhåndsdirektiver og udnævnelse af udpegede personer, der skal informeres og/eller konsulteres under en krise (se afsnit 2.3.2). Lovgivning kan også sikre, at fortalere, der er helt uafhængige af psykiatrien, er til rådighed til at yde støtte og advokere for folks rettigheder uden økonomiske omkostninger. Mangel på økonomiske ressourcer bør ikke være en barriere for at få adgang til støtte i forbindelse med udøvelsen af retlig handleevne (200).
Nogle lande har lovgivet om fælles beslutningstagning, hvor en fælles beslutningstager kan udpeges til at hjælpe en person med at træffe beslutninger i fællesskab. Det indebærer, at den fælles beslutningstager og personen i fællesskab giver samtykke til indgreb. Sådanne ordninger kan ikke betragtes som en form for støttet beslutningstagning, medmindre de er frivillige. Personen har ret til at vælge den fælles beslutningstager og til at afslutte eller ændre forholdet til enhver tid (201). Støttet beslutningstagning bør aldrig pålægges folk. Hvis en person vælger ikke at få støtte, skal deres ønsker respekteres.
13 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En person, der benytter sig af psykiatriske ydelser, skal uden unødig påvirkning eller tvang have adgang til den støtte, som vedkommende finder passende for at kunne udøve sin retlige handleevne. Den pågældende person bestemmer støttens form, identitet, omfang, varighed og antal.
◉ Støttet beslutningstagning er en form for hjælp, der gør det lettere for en person at udøve sin retlige handleevne. Støtten kan omfatte: i) forståelse af muligheder, ansvar og konsekvenser af en persons beslutninger; ii) adgang til, indsamling og indhentning af information, der er relevant for en given beslutning; iii) forståelse af sådan information; og/eller iv) implementering af personens beslutning, herunder hjælp til at kommunikere personens beslutning i forhold til tredjeparter.
◉ En støtteperson skal, baseret på den pågældende persons samtykke, have myndighed til at: i) få adgang til personens medicinske oplysninger og journaler;
ii) hjælpe personen i forbindelse med enhver foreslået behandling eller terapi; og/eller
iii) være til stede under personens aftaler og konsultationer med psykiatrisk sundhedspersonale, arbejdere og andre tjenesteudbydere i løbet af en behandling eller intervention.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal anerkende og respektere aftaler og ordninger om støttet beslutningstagning.
◉ Eksistensen af en aftale eller et arrangement om støttet beslutningstagning udelukker ikke en person fra at udøve sin juridiske kapacitet til at træffe beslutninger uden støtte.
◉ Uafhængige advokater skal til enhver tid være tilgængelige i psykiatriske afdelinger for at støtte brugerne i at få adgang til information, forstå deres rettigheder og muligheder og få disse og deres vilje og præferencer respekteret. Advokater skal være uafhængige af de mentale sundhedstjenester; udføre tjenester gratis; have passende erfaring og uddannelse samt sikker og bæredygtig finansiering; være styret af menneskerettighedsprincipper; og omfatte personer med levet erfaring. Det psykiatriske sundhedsvæsen skal gøre det lettere for uafhængige advokater at udøve deres funktioner og sikre, at de har adgang til alle personer og tjenester.
◉ Der bør også være advokattjenester til rådighed for familiemedlemmer og uformelle plejere til personer, der bruger psykiatriske ydelser.
2.2.4 Sikring af vilje og præferencer
Der er brug for juridiske garantier, så rettighederne, viljen og præferencerne hos den person, der får støtte, respekteres, og for at forhindre misbrug. Beskyttelsesforanstaltninger har ikke til formål at forhindre folk i at træffe beslutninger eller i at tage risici: Målet er at sikre, at personens vilje og præferencer respekteres (202). Derfor skal sikkerhedsforanstaltninger: i) være baseret på personens rettigheder, vilje og præferencer; ii) yde beskyttelse mod interessekonflikter, udnyttelse, misbrug og utilbørlig indflydelse; iii) være proportionelle og skræddersyede til den enkelte; og iv) omfatte klage- og erstatningsmekanismer.
Mens garantier for udøvelse af juridisk kapacitet bør behandles i den generelle lovgivning om juridisk kapacitet, kan lovgivning om mental sundhed sikre, at disse garantier respekteres inden for mental sundhedspleje og støtte, især i lande, hvor reformen om juridisk kapacitet endnu ikke er i overensstemmelse med CRPD.
Respekt for vilje og præferencer i støttet beslutningstagning
Støtte bør ikke være en erstatning for beslutningstagning. Lovgivningen kan kræve, at støttet beslutningstagning i psykiatrien skal respektere den pågældende persons vilje og præferencer, herunder retten til at nægte støtte og afslutte eller ændre støtteforholdet til enhver tid (203).
At sikre, at personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, har adgang til forskellige former for støtte, herunder uafhængig rådgivning, bidrager også til at reducere risikoen for utilbørlig påvirkning.
14 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Støtte til udøvelse af retlig handleevne skal gives i overensstemmelse med den pågældende persons vilje og præferencer.
◉ Der skal etableres sikkerhedsforanstaltninger for at garantere respekt for den berørte persons rettigheder, vilje og præferencer; og for at forhindre interessekonflikter, udnyttelse, misbrug og utilbørlig påvirkning af støtteren.
◉ Det er forbudt for en støtteperson at: i) udøve utilbørlig indflydelse på den person, der støttes; og ii) handle uden for rammerne af den autoritet, der er givet i aftalen eller ordningen om støttet beslutningstagning.
Beskyttelse mod misbrug og utilbørlig påvirkning
Lovgivning kan hjælpe med at beskytte mod misbrug og utilbørlig påvirkning i støttet beslutningstagning i den mentale sundhedskontekst. Utilbørlig påvirkning opstår, når støttepersonen udnytter en magtposition over for den person, der støttes, hvilket afspejles i “tegn på frygt, aggression, trusler, bedrag eller manipulation” (204).
Lovgivningen kan omfatte ansvarlighedsmekanismer for at sikre, at personens vilje og præferencer respekteres, samt mekanismer til at udfordre en støttepersons handlinger, hvis de ikke handler i overensstemmelse med dem. Mekanismerne kan bl.a. omfatte obligatorisk rapportering, periodisk gennemgang, tilgængelige klagemekanismer, anmodninger om information og tredjepartsovervågning. Disse skal implementeres med respekt for personens autonomi og privatliv. Personer, der bruger støtte, skal informeres om deres rettigheder og de tilgængelige klagemekanismer.
Lovgivningen kan også regulere klare adfærdsregler for dem, der yder støtte, såsom at handle med omhu og i god tro, eller holde personlige oplysninger fortrolige, ud over at respektere den støttede persons vilje og præferencer. I nogle retssystemer er der begrænsninger på, hvem der kan være støttepersoner; disse inkluderer ikke at have en verserende retssag med den pågældende person, eller ikke at have en interessekonflikt i forhold til beslutningen om at støtte.
15 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Beskyttelsesforanstaltninger er foranstaltninger, der skal sikre, at støttede beslutningstagningsordninger respekterer den pågældende persons rettigheder, vilje og præferencer og er fri for interessekonflikter og utilbørlig indflydelse.
◉ Beskyttelsesforanstaltninger skal etableres på en forholdsmæssig måde og i overensstemmelse med den pågældende persons omstændigheder.
◉ Det er obligatorisk at inkludere sikkerhedsforanstaltninger i støttede beslutningstagningsordninger.
Den bedste fortolkning af vilje og præferencer
I nogle særlige tilfælde er det svært – nogle gange umuligt – at kende en persons vilje og præferencer. For eksempel når en person er bevidstløs eller oplever psykiske problemer for første gang, og der ikke er nogen, der har indgående kendskab til at kommunikere med en person med betydelige kommunikationsvanskeligheder. I disse situationer har Komitéen for Rettigheder for Personer med Handicap indført standarden om bedste fortolkning af vilje og præferencer (205). Denne standard indebærer, at man finder ud af, hvad personen ville have ønsket i stedet for at beslutte på baggrund af deres “bedste interesser”.
Selv om begrebet “bedste interesse” varierer fra jurisdiktion til jurisdiktion, så er afgørelsen af “bedste interesse” ofte afhængig af en ekstern evaluering af personens pleje- og velfærdsbehov, som kan være i konflikt med personens ønsker. Den bedste fortolkning af vilje og præferencer involverer overvejelser om personens livsbane: deres overbevisninger, værdier, holdninger, følelser og daglige handlinger, herunder nonverbale signaler. Denne fortolkningsproces er kompleks og kan være ressource- og tidskrævende. Desuden er der en risiko for, at personens vilje og præferencer bliver “fremstillet” for at imødekomme støtterens ønsker. Ikke desto mindre er denne tilgang bedre end at forsøge at bestemme, “hvad der er godt for dem”, fordi den holder personens vilje og præferencer i centrum for alle bestræbelser. For at forhindre misbrug skal landene strengt regulere brugen af “bedste fortolkning”-standarden og sikre, at den kun bruges som en sidste udvej, og efter at alle væsentlige bestræbelser er blevet gjort. Den bør også være genstand for nøje juridisk kontrol for at forhindre misbrug.
Anvendelsen af den bedste fortolkningsstandard på det mentale sundhedsområde bør overvejes nøje og diskuteres med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer. En væsentlig bekymring, især fra mennesker med psykosociale handicap, er, at psykiatrien, baseret på udbredte fordomme og paternalisme, kan betragte mennesker i krise, som oplever intens nød, eller som har usædvanlige opfattelser, som værende ude af stand til at udtrykke deres vilje og præferencer – en situation, som også kan opstå hos mennesker med intellektuelle eller kognitive handicap, om hvem der er en stærk formodning om “uarbejdsdygtighed”. Som følge heraf kan de blive indlagt og medicineret uden deres samtykke, og selv hvis de aktivt nægter det (206).
2.2.5 Respekt for børns udviklende evner
Børn bør inddrages i beslutninger vedrørende deres sundhedspleje på en måde, der er i overensstemmelse med deres udviklingsevne (207). Som det fremgår af artikel 12 i Konventionen om Barnets Rettigheder, har deltagerstaterne pligt til at respektere børns ret til at udtrykke sig og til at deltage i alle forhold, der vedrører dem, i overensstemmelse med deres alder og modenhed.
Lovgivningen kan sikre, at barnets synspunkter aktivt inddrages og tillægges behørig vægt i sundhedsrelaterede beslutninger i overensstemmelse med dets udvikling af evner. Børn skal have tilstrækkelig og passende information til at forstå alle de relevante aspekter i forbindelse med beslutninger om sundhedspleje og skal, hvor det er muligt, have lov til at give deres samtykke på en informeret måde (208).
Unge7 bør have adgang til information, der er afgørende for deres sundhed og udvikling, så de kan træffe hensigtsmæssige valg om sundhedsadfærd (208). Det er vigtigt, at lovgivningen også anerkender deres ret til fortrolig mental sundhedsrådgivning uden samtykke fra en forælder eller værge, hvis de ønsker det (208). Denne forpligtelse adskiller sig fra retten til at give medicinsk samtykke og bør ikke være underlagt nogen aldersgrænse (208). Selvom det er fornuftigt at involvere forældre eller værger i unges sundhedsbeslutninger, vil mange unge ikke søge støtte, hvis de bliver tvunget til at involvere deres forældre.
7 Udtrykket “unge” henviser til børn i alderen 10 til <18 år. Denne aldersgruppe svarer til WHO’s definition af ungdom, som er fra 10 til 19 år, og letter derfor konsistensen i dataindsamlingen; se: https://www.who.int/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1 og generel kommentar nr. 20 fra Komitéen for Barnets Rettigheder om gennemførelsen af barnets rettigheder i ungdomsårene CRC/C/GC/20 (https://digitallibrary.un.org/record/855544?ln=en ).
Lovgivningen kan også sikre, at psykiatriske ydelser respekterer viljen og præferencerne hos børn og unge, der har fået en psykiatrisk diagnose eller har et psykosocialt, intellektuelt eller udviklingsmæssigt handicap, på lige fod med andre børn (209). Derudover kan lovgivningen anerkende børn og unges ret til at få alders- og handicaptilpasset støtte til at udtrykke deres synspunkter og træffe beslutninger.
16 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Børn og unge skal have mulighed for at give deres frie og informerede samtykke til mental sundhedspleje på en måde, der er i overensstemmelse med deres alder og modenhed (210).
◉ Alle unge har ret til at få adgang til fortrolig mental sundhedsrådgivning uden samtykke fra en forælder eller værge, hvis de ønsker det (211).
◉ Børn og unge skal have alders- og handicaptilpasset støtte til at træffe beslutninger, hvis de ønsker det, på en måde, der er i overensstemmelse med udviklingen af deres evner.
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvang i mental sundhedspleje
Frit og informeret samtykke bør være grundlaget for alle mentale sundhedsrelaterede interventioner. At være i stand til at træffe beslutninger om ens egen sundhedspleje og behandlingsvalg er et væsentligt element i retten til sundhed.
At sætte en stopper for tvang i mental sundhed – såsom ufrivillig indlæggelse, tvangsbehandling, isolation og fastspænding – er afgørende for at respektere rettighederne for mennesker, der bruger mental sundhed. Tvang er skadeligt for både den fysiske og mentale sundhed og fremmedgør mennesker fra mental sundhed og støttesystemer. Desuden har mange mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap oplevet traumer i deres liv. Når vold, tvang og overgreb finder sted i psykiatrien, bliver folk ikke bare svigtet af psykiatrien, de kan også blive retraumatiserede og få forstærket deres oprindelige vanskeligheder (212). Engang blev det betragtet som et “nødvendigt onde”, men der er voksende evidens for at støtte implementeringen af ikke-tvangsrelaterede praksisser (33, 213).
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der kan hjælpe med at afskaffe tvang i psykiatrien og opretholde alle brugeres ret til kun at modtage psykiatrirelaterede og andre sundhedsinterventioner med deres frie og informerede samtykke. Da retten til informeret samtykke og undtagelserne herfra i de fleste lande er reguleret i sundheds- og mental sundhedslovgivningen, bør mange af de reformer, der er nødvendige for at stoppe tvangspraksis, være specificeret i sådanne normative dokumenter.
2.3.1 Fremme og beskyttelse af retten til frit og informeret samtykke
Retten til frit og informeret samtykke er et grundlæggende element i retten til sundhed. Det omfatter retten til at give samtykke til, at nægte eller at vælge en alternativ medicinsk behandling (214). Generelt har alle voksne ret til at nægte enhver behandling, selv hvis behandlingen ville være livreddende. Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap bør nyde godt af denne ret på lige fod med andre (215).
Lovgivning kan sikre, at retten til at give samtykke til behandling respekteres, beskyttes og opfyldes inden for mental sundhed, også i udfordrende situationer; for eksempel når en person oplever en krise eller intens nød, bør al støtte og behandling gives frivilligt (se afsnit 2.3.3). Lovgivningen kan fastslå, at alle mennesker, der bruger psykiatriske sundhedsydelser, har ret til frit og informeret samtykke, og at ingen psykiatrisk behandling må gives uden et sådant samtykke.
Derudover kan lovgivningen sikre, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har adgang til den information og støtte, der er nødvendig for at forstå og overveje behandlingen og ikke-medicinske muligheder, herunder potentielle fordele og bivirkninger, så de kan træffe en fuldt informeret beslutning (se afsnit 2.1.5 og 2.2.3). For eksempel kan nogle mennesker have brug for visse tilpasninger såsom information i tilgængelige formater eller støtte fra en person, de stoler på, før de giver deres samtykke.
Lovgivningen kan kræve, at folk informeres om, at der findes ikke-medicinske muligheder (f.eks. peer-støtte, meditationsbaserede terapier, ernæringsstrategier), og at der tages hånd om de mulige underliggende omstændigheder for lidelse og nød (f.eks. gennem retshjælp, sociale tjenester, boligprogrammer). På samme måde bør personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, informeres om muligheden for at udpege en støtteperson, der kan træffe beslutninger om deres helbred og medicinske behandling. Enhver person bør have mulighed for og støtte til at skrive forhåndsdirektiver for at foregribe fremtidige støttebehov og udtrykke sine præferencer på forhånd (se afsnit 2.3.2).
Børn og unge har også ret til at give samtykke til eller nægte behandling, herunder indlæggelse på psykiatriske hospitaler, som de selv og ikke en tredjepart giver udtryk for, i overensstemmelse med deres alder og modenhed. Lovgivning kan sikre, at børn og unge med handicap har ret til at give samtykke til eller nægte behandling på lige fod med andre børn og har adgang til passende støtte til at realisere denne ret (se afsnit 2.2.5). Unges samtykke til mental sundhedspleje og støtte bør altid indhentes, uanset om der er samtykke fra forældre eller værge eller ej (212).
17 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Frit og informeret samtykke er påkrævet før enhver mental sundhedsintervention eller behandling. Frit og informeret samtykke kan ikke erstattes af en tredjepart.
◉ Levering af mentale sundhedsydelser, herunder ambulante og stationære mentale sundhedsydelser, skal være baseret på den berørte persons frie og informerede samtykke.
◉ Diskussionen om informeret samtykke skal omfatte indgrebets art og dets forudsigelige risici og fordele; og tilgængelige behandlinger, herunder ikke-medicinske muligheder og alternativer, og deres risici og fordele.
◉ Information skal være specifik for personens sag og gives på en måde, der er tilgængelig og kulturelt passende, og som personen kan forstå.
◉ Informeret samtykke skal gives uden trusler, tvang, unødig påvirkning, bedrag, svindel, manipulation eller falsk beroligelse.
◉ En person har til enhver tid ret til at trække sit samtykke tilbage.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal informere en bruger om deres ret til at nægte eller trække deres samtykke tilbage til enhver tid.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal give en bruger information om forhåndsdirektiver og adgang til støtte til at udvikle eller ændre dem.
◉ Adgang til støttet beslutningstagning skal lettes for at træffe beslutninger om personens helbred og medicinske behandling.
Medicinske nødsituationer
Som en generel regel i sundhedsvæsenet kan ingen medicinsk behandling eller procedure udføres uden personens informerede samtykke. Kun under ekstraordinære omstændigheder kan sundhedspersonale give behandling uden samtykke, for eksempel i en nødsituation, hvor øjeblikkelig lægehjælp er nødvendig for at redde en persons liv eller forhindre alvorlig skade på deres integritet, og de er bevidstløse eller ude af stand til at kommunikere deres vilje. Dette er baseret på den antagelse, at folk ikke ønsker at blive nægtet nødvendig lægehjælp under sådanne omstændigheder. Det skal dog bemærkes, at de fleste personer i nødsituationer, herunder personer med traumatiske skader, ikke har brug for øjeblikkelig indgriben for at forhindre død eller alvorlig skade, og at de har evnen til at give samtykke (216).
Denne undtagelse anvendes regelmæssigt på en diskriminerende måde i forbindelse med mental sundhed hos personer, der oplever intens nød eller usædvanlige opfattelser, enten fordi personerne ikke anerkendes som værende i stand til at give informeret samtykke, eller fordi deres følelser, tanker og adfærd straks behandles som livstruende medicinske nødsituationer. Lovgivning om medicinske nødsituationer bør ikke diskriminere mod personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap ved at sætte forskellige standarder.
Ordination af psykofarmaka
Lande bør vedtage en højere standard for frit og informeret samtykke til psykofarmaka i betragtning af deres potentielle risiko for skade på kort og lang sigt (217, 218). Lande kan f.eks. kræve skriftligt eller dokumenteret informeret samtykke (f.eks. udtrykt ved en optagelse i video- eller lydformat) efter at have givet detaljerede oplysninger om potentielle negative og positive virkninger og tilgængeligheden af alternativ behandling og ikke-medicinske muligheder.
Lovgivningen kan kræve, at sundhedspersonalet informerer brugerne om deres ret til at afbryde behandlingen og til at få støtte til det. Der bør ydes støtte til at hjælpe folk med sikkert at trække sig tilbage fra behandling med stoffer.
Ordination af psykofarmaka og opfølgning kræver omhyggelig vurdering og overvågning af det fysiske helbred.
18 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ordination af psykofarmaka er reguleret af de tekniske og etiske standarder, der styrer medicinsk aktivitet, og kræver skriftligt eller dokumenteret frit og informeret samtykke.
◉ Ordination af psykofarmaka skal ske inden for rammerne af tværfaglige tilgange.
◉ Sundhedspersonale har pligt til at informere personer, der bruger psykiatriske ydelser, om de mulige risici, skader og bivirkninger på kort, mellemlang og lang sigt, der er forbundet med brug af de foreslåede psykofarmaka, og om retten til at påbegynde en seponeringsproces og få støtte til at gøre dette sikkert.
◉ Psykofarmaka bør kun ordineres som en reaktion på personens grundlæggende behov; de må udelukkende administreres til terapeutiske formål og aldrig som straf eller af hensyn til tredjeparter eller for at imødekomme behovet for terapeutisk støtte eller specialiseret pleje.
◉ Indikation og fornyelse af recept på psykofarmaka kan kun ske på baggrund af relevante faglige vurderinger og aldrig automatisk.
◉ En læge må ikke administrere psykofarmaka i en dosis, der under hensyntagen til professionelle standarder er overdreven eller uhensigtsmæssig.
◉ En læge skal sikre overvågning af negative virkninger og etablere foranstaltninger for at sikre sikkerheden, herunder seponering af lægemidlerne.
◉ Psykiatriske sundhedsydelser skal sørge for et bivirkningsregister med en klart defineret procedure for indberetning og en veldokumenteret proces for håndtering af uønskede resultater.
◉ Sundhedsmyndigheden skal regelmæssigt rapportere om tilgængeligheden af seponeringsprogrammer for psykofarmaka.
Andre specifikke sikkerhedsforanstaltninger
Lande kan beslutte at vedtage lovgivning for at beskytte folk mod misbrug ved brug af specifikke mentale sundhedsinterventioner, såsom elektrokonvulsiv terapi (ECT), psykokirurgi og andre irreversible interventioner.
Der er stor uenighed om brugen af ECT og de risici, der er forbundet med det (219), og der har været opfordringer til helt at forbyde det (219, 220). Brugen er faldet drastisk i mange lande (221), og i Luxembourg og Slovenien, for eksempel, er det ikke tilgængeligt (222).
Hvis det er tilladt, må ECT kun administreres med skriftlig eller dokumenteret, frit og informeret samtykke fra den pågældende person. Internationale menneskerettighedsstandarder præciserer, at ECT uden samtykke krænker retten til fysisk og mental integritet og kan udgøre tortur og mishandling (104). Personer, der tilbydes ECT, bør også gøres opmærksomme på alle risici og potentielle kort- og langsigtede skadelige virkninger, såsom hukommelsestab og hjerneskade (223, 224). Desuden bør det kun administreres i modificeret form, dvs. med brug af anæstesi og muskelafslappende midler. ECT anbefales ikke til børn, og det bør forbydes gennem lovgivning.
Psykokirurgi er en anden omstridt procedure i psykiatriens historie. Mens “lobotomi” eller “leukotomi”, en form for psykokirurgi, ikke længere udføres, blev denne procedure udført på mere end hundrede tusinde mennesker rundt om i verden i midten af det tyvende århundrede, hvilket forårsagede alvorlig, uoprettelig hjerneskade og for mange døden (225). I dag praktiseres psykokirurgi fortsat – om end meget sjældent og ikke uden kontroverser – til behandling af tilfælde, der ikke reagerer på medicin eller terapi. Mange jurisdiktioner forbyder visse former for psykokirurgi helt, eller deres anvendelse i visse befolkningsgrupper (f.eks. børn og fanger) (226).
Det bør være forbudt at udføre sådanne operationer og andre irreversible psykiatriske behandlinger uden frit og informeret samtykke. Lovgivningen kunne give et ekstra beskyttelsesniveau til brugere, der giver samtykke, ved at gøre det obligatorisk, at et uafhængigt kontrolorgan eller lignende sikkerhedsforanstaltninger sanktionerer behandlingen. Denne instans kunne interviewe kandidaten, gennemgå deres sygehistorie og journaler og sikre, at deres skriftlige eller dokumenterede samtykke til operationen blev givet frit og efter at have fået omfattende og detaljerede oplysninger om risici, mulige komplikationer, skadelige virkninger og bivirkninger.
Men i betragtning af psykokirurgiens irreversible natur og manglen på klare beviser for dens sikkerhed og effektivitet, er landene nødt til at overveje at forbyde den fuldstændigt uanset teknik eller målgruppe.
19 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ethvert større medicinsk eller kirurgisk indgreb kræver personens forudgående skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke. Adgang til støttet beslutningstagning skal lettes.
◉ Sundhedspersonale skal informere en person, der bruger mentale sundhedsydelser, om de potentielle fordele, risici for skade og bivirkninger, der er forbundet med enhver større medicinsk eller kirurgisk procedure.
◉ Hvor elektrokonvulsiv terapi fortsat praktiseres, er det forbudt at administrere den uden en persons forudgående skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke. Det må kun administreres i modificeret form, dvs. med brug af anæstesi og muskelafslappende midler, og må ikke anvendes på børn eller unge.
◉ En person må ikke administrere til eller udføre på en anden person noget af det følgende: (a) dyb søvn terapi; (b) insulin koma terapi; (c) psykokirurgi; og (d) enhver anden operation eller behandling, der er forbudt i henhold til reglerne.
◉ Hvis psykokirurgi fortsat praktiseres, kræver det, ud over forudgående skriftligt frit og informeret samtykke fra personen, forudgående godkendelse fra den nationale etiske komité eller en anden tilsvarende myndighed.
Medicinsk forskning og eksperimenter
Artikel 7 i ICCPR forbyder klinisk og eksperimentel forskning uden frit og informeret samtykke (227). Artikel 4, stk. 2, foreskriver udtrykkeligt, at bestemmelsen ikke kan fraviges og aldrig kan begrænses, selv under nationale nødsituationer. Indholdet af denne artikel bekræftes også af artikel 15 i CRPD. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder har også understreget, at frihed fra medicinsk behandling og eksperimenter uden samtykke er en del af indholdet i retten til sundhed (228).
Lovgivning bør forbyde medicinsk og videnskabelig forskning, herunder alle forskningsstudier og videnskabelige eksperimenter inden for mental sundhed (f.eks. lægemiddelforsøg og kliniske forsøg), uden informeret samtykke.
Udelukkelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra forskning, før de kan give deres frie og informerede samtykke, baseret på manglende “mental kapacitet”, bør også være forbudt. Informeret samtykke opnået gennem støttet beslutningstagning (se afsnit 2.2.4) skal underkastes passende sikkerhedsforanstaltninger for at sikre respekt for personens rettigheder, vilje og præferencer.
20 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ingen må udsættes for medicinske eller videnskabelige eksperimenter uden deres skriftlige eller dokumenterede frie og informerede samtykke.
◉ Frit og informeret samtykke til medicinske eller videnskabelige eksperimenter, der gives gennem støttet beslutningstagning, skal underkastes passende sikkerhedsforanstaltninger for at sikre respekten for personens rettigheder, vilje og præferencer.
◉ Diskrimination baseret på en mental sundhedstilstand eller et psykosocialt handicap i medicinsk og videnskabelig forskning er forbudt.
2.3.2 Planlægning på forhånd
Forhåndsplaner kaldes nogle gange “forhåndsdirektiver” eller “livstestamenter”; de bruges til beslutninger inden for forskellige områder, fra sundhedspleje til livets afslutning og social omsorg. Forhåndsplanlægning er en form for støttet beslutningstagning, der giver enkeltpersoner mulighed for at udtrykke deres vilje og præferencer, før der er brug for dem, og på et tidspunkt, hvor de er i stand til at kommunikere dem (boks 6).
I forbindelse med mental sundhedspleje kan forhåndsplanlægning hjælpe enkeltpersoner med at erklære deres behandlingspræferencer eller at udpege en støtteperson eller fuldmagt til at udtrykke eller træffe beslutninger på deres vegne, hvis de bliver ude af stand til at gøre det. Den forudgående instruktion kan omfatte en beskrivelse af ønsket støtte, muligheder for at komme sig, behandlinger og sted for pleje eller aflastning, herunder muligheden for at modtage støtte i personens eget hjem. Folk kan også specificere instruktioner relateret til praktiske livsforhold (pasning af børn, betaling af regninger osv.) samt et afslag på visse støtte-, pleje- eller behandlingsmuligheder.
Boks 6
Selvbindende forhåndsdirektiver
I forbindelse med spørgsmålet om, hvordan man løser potentielle modsætninger mellem viljen på tidspunktet for udarbejdelsen af et forhåndsdirektiv og viljen på krisetidspunktet, tillader nogle jurisdiktioner enkeltpersoner at indsætte selvforpligtende klausuler, der bemyndiger mental sundhedstjenester til at handle ud over deres indvendinger mod et forudbestemt direktiv under en krise. I juridisk sammenhæng kaldes disse ofte “Ulysses”-klausuler eller kontrakter (230). En person kan tilbagekalde en “Ulysses”-klausul, men kun gennem en procedure, der kan være vanskelig at udføre under en krise.
Nogle argumenterer for, at disse selvbindende direktiver vil gøre det muligt for personer, der har erfaring med episodiske kriser, bedre at forudse nogle af de potentielle problemer med at implementere deres forhåndsdirektiver og undgå uønskede konsekvenser (230, 231). Andre mener, at legaliseringen af dem udgør en risiko for alle brugere, da mennesker, der bruger psykiatriske ydelser, kan blive presset til at oprette denne type klausuler, hvilket fører til en legitimering af tvang.
Selvbindende direktiver er stadig et lovområde, som kræver mere forskning, praksis og engagement med mennesker med levede erfaringer for at forstå de fulde menneskerettighedsimplikationer.
Lovgivning kan gøre muligheder for forhåndsplanlægning bredt tilgængelige og sikre, at tjenester har øjeblikkelig adgang til dem, så forhåndsdirektiver kan implementeres og følges. Lande kan vælge forskellige former og krav til oprettelse af forhåndsdirektiver, fra en enkelt formular til en notariseret procedure. Folk bør til enhver tid kunne annullere, tilføje eller ændre et forhåndsdirektiv, herunder en tidligere udpeget person. Lovgivning kan sikre, at forhåndsdirektiver opdateres regelmæssigt, så de bedre repræsenterer personens aktuelle omstændigheder.
I de fleste jurisdiktioner træder forhåndsplaner først i kraft, når det konstateres, at personen “mangler beslutningskompetence”. Men i overensstemmelse med CRPD bør brugen af forhåndsplaner ikke forstås som en begrænsning af en persons juridiske kapacitet. For at opnå dette kan lovgivningen fastslå, at den pågældende person skal beslutte, hvornår et forhåndsplanlægningsdokument træder i kraft og ophører med at have effekt. Forhåndsdirektivets formål er ikke at erstatte personens vilje og præferencer. Hvis personen nægter at følge forhåndstilkendegivelsen eller vælger en anden mulighed, mens forhåndstilkendegivelsen er i kraft, skal der gives prioritet til personens vilje og præferencer, som de er udtrykt i øjeblikket.
I mange lande er sundhedspersonalet ikke forpligtet til at følge en forhåndsbeslutning under visse omstændigheder, herunder i krisesituationer; dette underminerer dens formål og virkning (se afsnit 2.3.3). Lovgivning kan sikre, at forhåndsplanlægningsdokumenter er bindende. I Tyskland er livstestamenter f.eks. bindende og giver folk mulighed for at afvise eller begrænse specifikke behandlinger på forhånd, herunder hospitalsindlæggelse. Hvor der er tvetydighed, skal personens vilje fastslås baseret på deres tidligere udtalelser, overbevisninger og personlige værdier (229). Lovgivningen bør kun tillade, at forhåndsbeslutninger ikke følges, hvis der er klare tegn på utilbørlig påvirkning eller tvang (f.eks. at forhåndsdirektivet blev indgået under tvang eller utilbørlig påvirkning) eller total mangel på gennemførlighed af forhåndsbeslutningen (f.eks. at den foreslåede intervention ikke er gennemførlig).
Når man implementerer forhåndsdirektiver, er det vigtigt at sikre et paradigmeskift i overensstemmelse med CRPD, så hovedformålet er at respektere personens vilje og præferencer og bevæge sig væk fra substituerende beslutningstagning.
21 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver myndig person skal have ret til at lave forhåndsdirektiver med hensyn til sundhedsplejeindgreb, der specificerer noget af eller alt det følgende:
- den måde, personen ønsker at blive støttet og behandlet på;
- den måde, personen ikke ønsker at blive støttet eller behandlet på;
- den eller de personer, i prioriteret rækkefølge, de ønsker at udpege som deres udpegede repræsentant eller støtte til at træffe eller kommunikere beslutninger på deres vegne. Dokumentet skal angive det tidspunkt eller de omstændigheder, hvor forhåndsdirektiverne træder i kraft.
◉ Et forhåndsdirektiv kan laves af en person uanset vedkommendes tidligere psykiske diagnose eller behandling.
◉ Et forhåndsdirektiv kan udtrykkes i skriftlige dokumenter, en optaget video eller et lydformat.
◉ En person bevarer retten til at træffe beslutninger om sundhedspleje umiddelbart efter, at forhåndsdirektivet er blevet udarbejdet.
◉ Et forhåndsdirektiv kan til enhver tid ændres eller tilbagekaldes af den pågældende person. Enhver ny beslutning relateret til mental sundhedspleje og behandling skal tilsidesætte ethvert tidligere skriftligt eller dokumenteret forhåndsdirektiv.
◉ Et forhåndsdirektiv skal være bindende for alle leverandører af medicinske tjenester, der anvender medicinske procedurer.
◉ Psykiske sundhedstjenester har pligt til at informere brugerne om deres ret til at lave et forhåndsdirektiv, give information om det og sikre adgang til støtte til dets udvikling.
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere et centralt register til opbevaring af forhåndstilkendegivelser med henblik på hurtig adgang for sundhedspersonale, den pågældende person og deres udpegede repræsentanter eller støtter.
◉ Psykiatriske behandlere, der overholder forhåndsdirektiver og respekterer brugernes vilje og præferencer, skal ikke holdes juridisk ansvarlige for eventuelle utilfredsstillende resultater, der måtte opstå, og vil blive holdt skadesløse fra eventuelle uforudsete konsekvenser, der opstår som følge af overholdelse af forhåndsdirektiver.
2.3.3 Krisestøtte
Lovgivning kan etablere en forpligtelse til at yde støtte til mennesker, der oplever en krise. En krise, ofte omtalt som en “mental sundhedskrise”,8 er en situation, der involverer akut psykisk lidelse. Det kan omfatte situationer, hvor en person føler sig ekstremt ængstelig, bekymret eller ophidset, oplever selvmordstanker eller har intense følelser eller tanker, som forstyrrer hverdagen. Disse følelser og tanker kan stamme fra mange omstændigheder, såsom tab, konflikter, traumer, stress, vold, stofmisbrug og andet. Oplevelsen af krise vil afhænge af den enkelte; for eksempel kan det at høre stemmer eller have syner for nogle mennesker være almindelige oplevelser, som er en del af deres mangfoldighed eller har personlig eller kulturel betydning og derfor ikke er belastende; for andre kan oplevelserne være svære at håndtere.
8 Nogle fortalere for psykosociale handicap undgår udtrykket “mental sundhedskrise” for at undgå at behandle kriser gennem en medicinsk optik. Komitéen for rettigheder for personer med handicap bruger udtrykkene “individuel krise” og “krisesituation”. Se: Komitéen for rettigheder for personer med handicap: Generel kommentar nr. 1 (2014) Artikel 12: Lige anerkendelse for loven, paras. 18 og 42 (https://digitallibrary.un.org/record/779679); og Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies, CRPD/C/5, 10. oktober 2022, para. 10 (https://digitallibrary.un.org/record/3990185?ln=en).
De fleste kriseinterventioner finder sted på skadestuer eller psykiatriske hospitaler, hvilket ofte er med til at forværre situationen (232, 233). Traditionelt behandles kriseinterventioner i henhold til love om mental sundhed eller generelle sundhedslove og indeholder bestemmelser om ufrivillig indlæggelse eller psykiatriske nødsituationer. Disse procedurer er enten i sig selv tvangsprægede eller antager, at der ikke findes alternativer til brugen af tvang. Der tilbydes kun få muligheder for at opbygge tillid og forbindelser og i sidste ende omfavne krisen som en mulighed for at lære og vokse.
Lovgivning kan etablere en ramme for krisestøtte for at ændre denne praksis og eliminere brugen af tvang. Loven kan sørge for implementeringen af samfundsbaserede krisestøttetjenester, hotlines og aflastningstjenester, som kan tilbyde støtte og rådgivning til mennesker i krisesituationer 24 timer i døgnet, syv dage om ugen, og hjælpe med at nedtrappe konflikter og minimere behovet for hospitalsindlæggelse. Disse tjenester bør sigte mod at undgå behovet for inddragelse af politiet i krisesituationer. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches viser et udvalg af krisetjenester, der yder effektiv pleje og støtte til mennesker, der oplever akut psykisk lidelse, samtidig med at de respekterer deres retslige handleevne og andre menneskerettigheder, og uden brug af magt eller tvang (33).
Loven kan regulere krisestøttetjenesters sammensætning og funktioner. Lovgivningen kan opstille grundlæggende principper og retningslinjer for kriseintervention, der gælder for alle tjenesteudbydere, såsom respekt for retlig handleevne, konfliktnedtrapning, ikke-dømmende og åben kommunikation, fleksibilitet, kontinuitet i støtten, peer-involvering, skadesreduktion, midlertidig aflastningsbolig og praktiske svar på basale behov (234, 235). At respektere en persons retslige handleevne bør ikke betyde, at man forsømmer en person i krise; snarere bør de mentale sundhedstjenester aktivt række ud og tilbyde støtte i sådanne situationer.
Baseret på tidligere og igangværende fysiske, psykologiske og følelsesmæssige skader på brugere af det psykiatriske system, er det vigtigt at sikre ikke-medicinske muligheder for krisestøtte. Uden for sundhedssystemet bør tilbud om støtte i forbindelse med nød eller usædvanlige opfattelser, herunder krisestøtte, gøres tilgængelige som primære tjenester i den enkeltes eget samfund (se afsnit 2.5.3) (12).
Boks 7
Hvad obligatorisk træning kan omfatte
◉ Respekt for juridisk kapacitet
◉ Den menneskerettighedsbaserede tilgang til kriseintervention
◉ Strategier uden tvang
◉ Deeskalerings- og kommunikationsteknikker
◉ Traume-informerede tilgange
◉ Ubevidst forudindtagethed
◉ Rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap
◉ Intersektionelle og livsforløbstilgange.
Kapitel 2. Lovgivning om personcentrerede, recovery-orienterede og rettighedsbaserede mentale sundhedssystemer | 65
Desuden viser litteraturen om kriseintervention, at individuel, ikke-medicinsk støtte har stor værdi for brugerne (233, 236). Derfor kan loven gøre det obligatorisk at tilbyde ikke-medicinsk krisestøtte, for eksempel ved at støtte finansieringen af peer-drevne krisetjenester, der ledes og bemandes af personer med levet erfaring. Psykiatriske tjenester bør informere om og forbinde folk med disse andre muligheder for støtte.
Lovgivningen kan indføre obligatorisk træning for alle førstehjælpere, f.eks. brandmænd, sundhedspersonale, lokalsamfundsarbejdere eller krisemedarbejdere, som normalt er de første, der yder hjælp på stedet i en nødsituation eller krise (boks 7). Overvågning, evalueringsrapporter og statistikker er vigtige for krisetjenester.
22 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Fællesskabsbaserede krisestøttetjenester til støtte for personer i krise skal stilles til rådighed og finansieres tilstrækkeligt.
◉ Oprettelsen af peer-drevne krisestøttetjenester, såvel som peer-medarbejderes deltagelse i statslige tjenester, skal fremmes og finansieres tilstrækkeligt.
◉ Krisestøttetjenester og -teams skal være tilgængelige 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen, 365 dage om året.
◉ En person i krise skal have øjeblikkelig adgang til krisestøtte via telefon, elektronisk kommunikation eller ansigt til ansigt, uanset vedkommendes betalingsevne.
◉ Krisestøttetjenester skal omfatte krisehotlines, mobile kriseteams, deeskaleringsassistance, aflastningsfaciliteter og korttidssenge.
◉ Krisestøttetjenester må ikke bruge magt og skal operere uafhængigt af retshåndhævende myndigheder.
◉ Krisestøttemedarbejdere, førstehjælpere, sundhedspersonale og andre relevante aktører skal til enhver tid respektere en persons vilje og præferencer, også i krisesituationer.
◉ Sundheds- og justitsmyndighederne skal være ansvarlige for at sikre, at førstehjælpere, sundhedsudbydere og andre relevante aktører respekterer menneskerettighederne og ikke forsømmer enkeltpersoner baseret på risikovurderinger.
2.3.4 Forbud mod ufrivillig indlæggelse og behandling
For at sikre et fuldstændigt paradigmeskift væk fra tvang i mental sundhedspleje kan lovgivning forbyde alle ufrivillige foranstaltninger og kræve, at alle tjenester, ambulante eller indlagte, implementerer ikke-tvangsreaktioner.
Der er evidens for, at lovændringer kan være med til at forhindre tvangsindlæggelser (92, 93, 237) og lede dem i retning af afskaffelse. For eksempel fastslår den generelle sundhedslov i Mexico, som ændret i 2022 (164), at al mental sundhedsbehandling og hospitalsindlæggelse skal udføres på frivillig basis; isolation, fastholdelse eller enhver praksis, der udgør grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling, er forbudt. Loven indeholder ingen undtagelser for frit og informeret samtykke i forbindelse med mental sundhed. Der er kun en generel regel for medicinske nødsituationer: Hvis en person ikke er i stand til at give samtykke til behandling på et bestemt tidspunkt, eller hvis der ikke er noget forhåndsdirektiv, og personens helbred er sådan, at hvis der ikke gives behandling straks, vil deres liv være i overhængende fare, eller der vil ske uoprettelig skade på deres fysiske integritet, skal sundhedstjenesteyderen straks gå i gang med at bevare personens liv og helbred. Desuden siger loven, at en person ikke kan anses for at være ude af stand til at give sit informerede samtykke til et valg af behandling, hvis f.eks. den psykiatriske afdeling, en læge eller en anden person (f.eks. et familiemedlem) anser personen for at være ude af stand til at give samtykke eller er uenig i deres valg. Det betyder, at ufrivillig indlæggelse og behandling ikke længere er tilladt i Mexico. Det er dog vigtigt at bemærke, at der ud over lovreformer også skal sikres politisk engagement, passende politikker, menneskelige, økonomiske og tekniske ressourcer samt tjenester og støtte for at opnå reelle ændringer på stedet. Disse foranstaltninger spiller en afgørende rolle, når lovbestemmelser skal omsættes fra juridiske begreber til håndgribelige realiteter.
For at være effektiv bør forbuddet mod ufrivillig indlæggelse og behandling ledsages af udviklingen af mentale sundhedstjenester, der er lokalsamfundsbaserede og personcentrerede, med mulighed for at tilbyde individualiseret støtte til dem, der er i krise eller oplever intens nød, samt systematisk adressering af de sociale determinanter for mental sundhed for at tackle de grundlæggende årsager.
Lokalsamfundsbaserede tjenester, forhåndsdirektiver, støttet beslutningstagning, peer-støtte og passende krisestøtte kan normalt udgøre en omfattende ramme for støtte til personer, der oplever en krise. Men der kan være undtagelsestilfælde, hvor en krise eskalerer, og det ikke lykkes at skabe et sikkert og støttende miljø for alle involverede personer. I sådanne tilfælde er det blevet foreslået, at en eller anden form for tvang kan være berettiget (238). Men uanset disse omstændigheder er argumenterne mod tvang stadig gyldige: al tvangspraksis kan anfægtes ud fra et juridisk, etisk og klinisk synspunkt (se boks 2). Desuden er der evidens for, at selv når love søger at regulere de mest exceptionelle tilfælde, normaliseres brugen af tvang, og tvangsraten falder ikke (92).
På denne baggrund kan regeringer ved lov forpligte sig til en “nul-tvangspolitik inden for mental sundhedspleje”, som behandler vanskelige sager individuelt. Denne individuelle tilgang er især vigtig i komplekse situationer (boks 8), f.eks. når personer oplever alvorlige kriser, og hvor uddannede førstehjælpere kan yde realtidsstøtte til personen og hjælpe med at undgå et livstruende udfald. På samme måde kan kriseinterventionstjenester gennem deeskalering og konfliktløsning være med til at eliminere behovet for retshåndhævelse i situationer, hvor der kan være en trussel om vold. Selv hvis deeskalering mislykkes, og der opstår en voldssituation, kan kriseinterventionsteams yde beskyttelse mod interpersonel vold og støtte politiet i at sikre, at personen får tilbudt passende indkvartering og støtte under politiets varetægt (239). Ethvert brud på en sådan politik bør vurderes og bruges som en mulighed for at forbedre serviceydelsen og afhjælpe enhver diskriminerende behandling.
For at fremme forbuddet mod ufrivillig indlæggelse og behandling er det også vigtigt, at landene gennemgår deres juridiske rammer med henblik på at ophæve påbud om behandling i nærmiljøet. I mange lande er disse ordrer blevet indført som en måde at reducere behovet for indlæggelse på. Community treatment orders er juridiske ordrer, der pålægger brugere at fortsætte ambulant mental sundhedsmedicinering og behandling (117). Der er dog overvældende beviser for, at disse påbud er ineffektive, og der er ikke rapporteret om færre indlæggelser eller fordele for personer, der bruger psykiatriske ydelser (117, 240, 241). Omvendt giver brugen af sådanne former for tvang anledning til menneskeretlige bekymringer og kan føre til betydelige krænkelser, som dokumenteret af FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap (242) og FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf (99).
Selv om loven kan spille en afgørende rolle i afskaffelsen af tvang i psykiatrien, er systemændringer, holdninger i lokalsamfundet og adgang til effektive klage- og ansvarsmekanismer uundværlige for at sikre ydelser uden tvang (se afsnit 2.7.3).
23 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle mentale sundhedsinterventioner og -tjenester skal leveres på grundlag af personers frie og informerede samtykke.
◉ I ingen situation må mental indlæggelse, hospitalsindlæggelse eller behandling udføres mod personens vilje.
◉ Personer, der bruger indlagte psykiatriske ydelser, må ikke på noget tidspunkt udsættes for tvang eller pression.
◉ Psykiske sundhedstjenester, herunder hospitaler og aflastningstjenester, må ikke bruge disciplinære foranstaltninger, strenge regler og rutiner eller andre former for uformel tvang for at opnå brugernes samtykke.
◉ Den mentale sundhedsmyndighed skal udvikle og implementere en nul-tvangspolitik og give vejledning i, hvordan man forebygger og eliminerer tvangspraksis.
◉ Alt personale, der arbejder inden for mental sundhed og førstehjælpere skal modtage obligatorisk træning i ikke-tvangsinterventioner.
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer
Meget usædvanlige eller svært løselige sager egner sig dårligt til at blive brugt som grundlag for generelle regler. Komplekse og udfordrende situationer, ofte omtalt som “hårde sager”, dominerer diskussioner om tvang for at bevise, at et totalt paradigmeskift ikke er muligt. Disse eksempler, der jævnligt bruges i juridiske og kliniske diskussioner, omfatter ofte tilfælde, hvor en person forsøger at begå selvmord, opfører sig aggressivt eller voldeligt eller oplever “psykose”. Den traditionelle fremstilling af disse som “svære sager” anerkender ikke, at de ofte er et resultat af fejl i de eksisterende mentale sundhedssystemer, hvoraf mange ikke er indrettet til at reagere tilstrækkeligt på traumer, nød og kriser.
De følgende scenarier skitserer, hvordan lovgivningen kan hjælpe tjenesterne med at imødekomme folks støttebehov på en måde, der respekterer deres rettigheder og autonomi. Formålet er ikke at generalisere mental sundhedspraksis, som kan variere på tværs af tjenester, men snarere at fremhæve muligheder, der kan tilbydes i nogle af de sværeste situationer.
1. En person i krise
Når en person er i alvorlig krise og måske har selvmordstanker, kan lovgivningen anse vedkommende for at være til fare for sig selv og derfor tillade brug af tvang. Førstehjælpere, ofte politibetjente eller brandmænd, kan gribe ind for at begrænse situationen. Det kan omfatte brug af fysiske eller kemiske tvangsmidler. Personen kan derefter blive bragt til en døgninstitution, hvor de kan blive tvangsindlagt og blive i mange dage, endda uger. I begyndelsen af opholdet kan personen blive anbragt i et isolationsrum på grund af risikoovervejelser. Ufrivillig administration af psykotropisk medicin kan også overvejes. Personen kan endda blive bedt om at møde op foran en dommer for at demonstrere sin evne til at give samtykke til eller nægte behandling. Disse oplevelser kan, selvom de angiveligt er velgørende, have en dybt traumatisk effekt på personen, når det, der er mest brug for, er støtte og forståelse.
Med en menneskerettighedsbaseret tilgang vil det være forbudt for førstehjælpere at bruge tvang. I stedet vil krisetjenester have mandat til at gribe ind, hjælpe med at nedtrappe situationen og tilbyde støtte. De kan yde støttende kommunikation og sikre en personlig forbindelse gennem aktiv lytning og praktisk og ikke-dømmende støtte. Når den umiddelbare krise er løst, kan personen blive tilbudt forskellige pleje- og støttemuligheder, herunder medicinske og ikke-medicinske alternativer. Svarene vil være fleksible afhængigt af den enkeltes behov, og der vil ikke være behov for retsliggørelse. Der kan udarbejdes en støtteplan, som samler personens og samfundets ressourcer, herunder personens nære netværk, for at sikre kontinuitet i plejen. Da det at have eller mangle “mental kapacitet” er irrelevant for krisestøttetjenester, vil ingen personer blive overladt til sig selv baseret på sådanne overvejelser. Desuden underminerer denne tilgang ikke tilliden til tjenesterne, hvilket gør det mere sandsynligt, at personen søger støtte.
Medicinske nødsituationer i forbindelse med et selvmordsforsøg vil blive håndteret som enhver anden nødsituation, hvor der straks tages skridt til at bevare livet og forhindre yderligere skade, hvis personen ikke er i stand til at kommunikere sin vilje og præferencer (f.eks. hvis personen er bevidstløs på grund af overdosis eller skade) (235).
2. En person, der truer med vold eller opfører sig aggressivt eller
voldsomt
På grund af de associationer mellem psykiske lidelser og vold, som den brede offentlighed har, bliver adfærd, der opstår under en krise, nogle gange set som en risiko for andres fysiske sikkerhed – for eksempel når en person er ophidset, hæver stemmen, går rundt eller smækker med døre. Personens ophidselse betragtes ofte som et symptom snarere end en reaktion på en situation, som f.eks. at få taget kontrollen fra sig, blive behandlet nedladende, ikke blive lyttet til eller blive truet med tvangsindlæggelse.
I sjældne tilfælde kan denne adfærd indebære brug af trusler og vold mod mennesker eller ejendom. Som reaktion på dette foreskriver lovgivningen om mental sundhed ofte, at personer med en mental diagnose, der anses for at være i fare for at skade andre, kan tvangsindlægges på en psykiatrisk afdeling. Ordensmagten kan gribe ind, anholde og føre personen til en sådan institution. Det kan yderligere forværre en krisesituation og føre til skader og dødsfald. Når personen er indlagt, kan han eller hun blive holdt tilbage eller isoleret i flere dage, endda uger. Tvangsbehandling med psykofarmaka kan komme på tale, og retssikkerhedsgarantier kan blive udløst for at vurdere længden af opholdet. I nogle jurisdiktioner kan det føre til en behandlingsordre i lokalsamfundet. Det er også muligt, at politiet ikke betragter det som et tilfælde af “mental sundhed” og i stedet kanaliserer personen ind i det strafferetlige system.
Med en rettighedsbaseret tilgang vil kriseteams være de første til at gribe ind for at deeskalere situationen og forhindre yderligere vold, eller de vil straks blive tilkaldt af førstehjælperne, hvis dette ikke sker. Erfarne samfundsbaserede kriseteams vil engagere sig med personen for at forsøge at etablere en effektiv dialog og konfliktløsning. Disse teams vil være opmærksomme på, at aggression kan udløses af indre, interpersonelle eller eksterne oplevelser, herunder angst, frustration, omsorgssvigt, frygt, trusler og traumatiske oplevelser. Dette inkluderer frygten for at blive tvangsindlagt på en psykiatrisk afdeling. Det er derfor afgørende at lytte omhyggeligt til personen, engagere dem i en meningsfuld dialog og forstå dem og deres perspektiver. Krisestøttetjenester kan hjælpe med at forhindre yderligere vold ved at fremme sikkerheden for mennesker
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
truet af voldssituationen og afskære adgangen til dødbringende midler. Når den umiddelbare krise er løst, kan personen tilbydes forskellige pleje- og støttemuligheder, og kontinuiteten i plejen sikres. Hvis interventionen er vellykket, behøver personen ikke at blive involveret i det strafferetlige system.
3. En person, der oplever “psykose”
“Psykose” er et medicinsk paraplybegreb, der omfatter en række oplevelser, som kan være forbundet med flere psykiske, neurologiske og generelle medicinske tilstande. Disse oplevelser kan omfatte at se, høre, føle eller smage ting, som andre mennesker ikke gør, eller at have usædvanlige tanker eller overbevisninger. Inden for lægeverdenen er der en voksende anerkendelse af, at sociale stressfaktorer og traumatiske hændelser i barndommen kan føre til sådanne oplevelser, samt en øget erkendelse af det gennemgribende stigma, der er forbundet med “psykose” (243). Perspektiverne varierer; nogle mennesker med levet erfaring værdsætter en medicinsk indramning af disse oplevelser, mens andre i stedet foreslår ikke-medicinske forståelser, der omfavner oplevelserne som gyldige, menneskelige og meningsfulde (244).
Mennesker med usædvanlige opfattelser eller overbevisninger anses almindeligvis for at mangle evnen til at træffe beslutninger. Det kan føre til, at deres retslige handleevne begrænses, og hvis der er behov for medicinske indgreb, kan en dommer, læge eller et familiemedlem, afhængigt af hvor meget sagen haster, blive bedt om at fungere som stedfortrædende beslutningstager og træffe en beslutning baseret på personens “bedste interesser”. Hvis personen er uenig, kan magtanvendelse blive godkendt, herunder fysisk og kemisk tvang. På grund af det udbredte stigma, der er forbundet med usædvanlige opfattelser og overbevisninger, bliver folk ofte betragtet som en “risiko for sig selv eller andre” og regelmæssigt indlagt på en psykiatrisk afdeling.
Med en menneskerettighedsbaseret tilgang ville folk bevare deres retslige handleevne og blive støttet i at udtrykke deres vilje og præferencer til enhver tid, også i forhold til beslutninger om sundhedspleje. At høre stemmer, se syner eller opleve andre usædvanlige opfattelser eller overbevisninger vil ikke blive sidestillet med at være i krise og have brug for øjeblikkelig krisestøtte. Folk vil blive tilbudt forskellige pleje- og støttemuligheder, herunder medicinske og ikke-medicinske alternativer, og have mulighed for at træffe beslutninger for sig selv, herunder gennem støttet beslutningstagning. “Hearing voices”-grupper og andre ikke-medicinske muligheder vil være berettigede til statslig finansiering, mens de forbliver uafhængige af formelle tjenester.
Disse scenarier er resultatet af komplekse, indbyrdes forbundne faktorer, og reaktionerne skal tage højde for de særlige forhold i hver enkelt situation. Nogle gange vil der ikke være nogen optimal
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
respons. Men tilgangen bør ændres, så rettighederne for personer i krise prioriteres. Ved at anvende et paradigmeskift på disse vanskelige tilfælde kan der udvikles bedste praksis til at løse dem. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) giver eksempler på god praksis rundt om i verden og kommer med anbefalinger til, hvordan man integrerer sådanne tjenester i nationale sundheds- og socialsystemer og -tjenester (33).
Boks 8
At reagere på udfordrende og komplekse krisesituationer [fortsættes].
2.3.5 Afskaffelse af isolation og fastholdelse
Der er en voksende enighed om, at alle former for fastholdelse og isolation i psykiatrien bør afskaffes. Isolation indebærer at låse eller indespærre en person i et rum, mens fastholdelse indebærer flere handlinger, der kontrollerer en persons fysiske bevægelse eller adfærd (f.eks. mekanisk, fysisk eller kemisk fastholdelse) (245). Ikke alene er isolation og fastholdelse i strid med internationale menneskerettigheder, men brugen af dem er også uforenelig med en recovery-tilgang, modarbejder formålet med pleje (246) og kan føre til fysisk og psykisk skade, endda død (107, 247, 248).
Lovgivning kan forbyde brugen af isolation og tvangsfiksering på alle sundheds- og socialinstitutioner. For eksempel har Indien, Italien, Mexico og Peru forbudt brugen af isolation i deres psykiatriske systemer, og Mexico forbyder udtrykkeligt brugen af tvangsfiksering (164). For at styrke dette skift er landene nødt til at udvikle og reorganisere deres mentale sundhedstjenester, da det ofte er mangel på ressourcer, uddannelse og bevidsthed, der fører til brugen af disse indgreb. Der kan implementeres ændringer i servicekulturen, komfortrum, deeskaleringsstrategier og responsteams. Der er altid alternativer til isolation og fastholdelse (246).
Tvang finder også sted uden for hospitaler i samfundsbaserede mentale sundhedstjenester, botilbud, familiehjem og samfundet generelt. Det er dokumenteret i forskellige lande, at personer, der oplever intens nød eller usædvanlige opfattelser, bliver lagt i lænker (54). Tvang i lokalsamfundet, herunder bæltefiksering, bør forbydes ved lov. I Indien forbyder Mental Healthcare Act 2017 for eksempel udtrykkeligt mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap at blive “lænket på nogen som helst måde eller i nogen som helst form” (249). I Indonesien betragter lov nr. 18 fra 2014 om mental sundhed lænkning som en kriminel handling (250).
På grund af forbuddet skal alle episoder med kemisk og fysisk tvang og isolation registreres og gøres tilgængelige for det uafhængige overvågningsorgan (se afsnit 2.7.2). Debriefing af hændelser med tvangsfiksering og isolation bør fremmes i samarbejde med personer med levede erfaringer. Lovbestemmelser kan støtte efterforskningen af sådanne hændelser, herunder alle de berørte, så myndighederne kan træffe korrigerende foranstaltninger, herunder at give oprejsning.
24 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Brug af enhver form for tvang i sundhedsvæsenet er forbudt. Dette omfatter medicinske og ikke-medicinske indgreb uden frit og informeret samtykke, brug af isolationsrum og kemiske og fysiske begrænsninger samt begrænsninger i bevægelsesfriheden.
◉ Sundhedsmyndigheden skal vedtage protokoller og retningslinjer for at forebygge og eliminere tvangspraksis i alle sundhedstjenester, herunder deeskaleringsteknikker og udvikling af tryghedsrum og beroligende miljøer på akutafdelinger, almindelige hospitaler og andre steder med akut behandling. Sundhedsvæsenet skal gennemføre træning for at forebygge og eliminere denne praksis.
◉ Sundhedsvæsenet skal etablere en procedure for overvågning af, at isolation og fastholdelse ikke anvendes. Statistikker og rapporter skal være tilgængelige for myndighederne og offentligheden.
◉ Lænkering, isolation, fastholdelse og enhver anden form for vold og overgreb mod personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i lokalsamfundet er forbudt. Lokale myndigheder skal gennemføre bevidstgørelsestræning og fremme samarbejde med samfundsorganisationer og ledere for at udrydde denne praksis.
◉ Der skal etableres passende mekanismer til at modtage og undersøge klager over mishandling af en person med psykiske lidelser og psykosociale handicap i samfundet og til at sikre effektiv oprejsning.
2.3.6 Redesign af plejeprocesser
At afskaffe alle former for tvang i psykiatrien kræver nytænkning af indlæggelses- og behandlingsprocesser. Traditionelt er behandlingsprocesser i psykiatrien blevet designet med udgangspunkt i hospitalsindlæggelse, som enten er frivillig eller ufrivillig. Derfor har man fokuseret på, om betingelserne for frivillig eller ufrivillig indlæggelse er opfyldt, såsom diagnose, bestemmelse af “mental kapacitet” eller “risiko for sig selv eller andre” og tilgængelighed af “mindre restriktive alternativer”. Men hvis tjenesterne omfavner en samfundsbaseret og personcentreret tilgang, der respekterer retlig handleevne og letter støttende, ikke-tvangsindgreb, skal der overvejes forskellige indlæggelses- og behandlingsforløb.
Personens vilje og præferencer bør være styrende for den mentale sundhedspleje og støtte. Derfor vil udgangspunktet for en ny rettighedsbaseret mental sundhedsproces være en anmodning fra den pågældende person, i anerkendelse af dennes ret til at træffe beslutninger om sundhedspleje. I en krisesituation kan en anmodning om at gribe ind komme fra hvem som helst i samfundet, men krisestøttetjenester vil række ud og tilbyde støtte på baggrund af og med respekt for den pågældende persons fulde juridiske kapacitet. Ingen bør tvangsindlægges eller tvangsbehandles af psykiatrien mod deres vilje. Støttet beslutningstagning bør være tilgængelig, og støtter og betroede personer bør tilkaldes, hvis personen ønsker det.
Desuden bør “mental kapacitet” og “risikovurderinger” erstattes af en vurdering af støttebehov. Formålet med en sådan vurdering bør være at finde ud af, hvad personen ønsker, hvilken støtte personen allerede har (f.eks. om der er et forhåndsdirektiv eller en udpeget støtteperson til sådanne tilfælde), og hvilken psykosocial og praktisk støtte personen kan have brug for i den specifikke situation. Vurderingen af sociale behov bør også overvejes. Dette kan udføres af det mentale sundheds- eller krisestøtteteam, afhængigt af situationen.
Baseret på vurderingen af støttebehovet bør de mentale sundhedstjenester tilbyde brugerne en række støtte- og behandlingsmuligheder, som f.eks. krisetjenester, lokalcentre, peer-støtte, hospitalsbaserede tjenester eller en kombination. Mentale sundhedstjenester kan også give information og tilbyde henvisning til relevante tjenester uden for sundhedssektoren, herunder sociale tjenester.
2.3.7 Afkriminalisering af selvmord
Selvmordsforebyggelse er en international prioritet. På verdensplan mister mere end 700.000 mennesker livet på grund af selvmord hvert år (251). Delmål 3.4 i SDG3 søger at reducere den globale for tidlige dødelighed fra ikke-overførbare sygdomme med en tredjedel inden 2030 og at fremme mental sundhed og trivsel. Den relaterede indikator 3.4.2 måler specifikt fremskridt med at reducere selvmordsraten. Som en del af disse bestræbelser har WHO udviklet LIVE LIFE-tilgangen til selvmordsforebyggelse, som prioriterer fire interventioner: i) begrænsning af adgangen til midler til selvmord; ii) interaktion med medierne for ansvarlig rapportering om selvmord; iii) fremme af sociale og følelsesmæssige livsfærdigheder hos unge; og iv) tidlig intervention for alle, der er berørt af selvmordsadfærd (251). Det er vigtigt, at alle selvmordsforebyggende foranstaltninger omfatter en rettighedsbaseret tilgang, der adresserer strukturelle former for undertrykkelse og andre sociale determinanter (252, 253).
Lovgivning, der kriminaliserer selvmord eller selvmordsforsøg, er ikke kun i strid med menneskerettighederne, men hæmmer også implementeringen af selvmordsforebyggende strategier og interventioner. Selvom de fleste lande har afkriminaliseret selvmord, er det stadig ulovligt i mange lande med straffe, der spænder fra bøder til fængsel (254, 255) Som et resultat kan de, der forsøger at begå selvmord, blive afskrækket fra at søge støtte. Afkriminalisering af selvmordsforsøg – indført i flere lande i de senere år, herunder Indien (2017), Singapore (2019), Caymanøerne (2020), Guyana (2022), Pakistan (2022) og Ghana (2023) – kan bidrage til at reducere stigmatisering, sikre passende støtte og lette en mere nøjagtig indsamling af selvmordsrelaterede statistikker for bedre informerede politiske reaktioner.
Der er ingen beviser for, at afkriminalisering øger antallet af selvmord; tværtimod har raterne en tendens til at falde i lande efter afkriminalisering (254). Desuden er kriminalisering forbundet med højere selvmordsrater blandt kvinder (256).
Som med andre aspekter af retsreformer kræver afkriminalisering et betydeligt samarbejde mellem parlamentarikere, politiske beslutningstagere, sundhedssystemer, strafferetssystemer, civilsamfundsorganisationer og mennesker med levede erfaringer.
25 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer, der forsøger at begå selvmord, må ikke retsforfølges.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal planlægge, designe og implementere rettighedsbaserede selvmordsforebyggelsesprogrammer med aktiv inddragelse af personer med levet erfaring.
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet
Da mental sundhed er en integreret del af sundheden, er retten til mental sundhed ligeledes en integreret del af retten til sundhed, som anerkendt i den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (artikel 12) (124). Lovgivning kan forbedre udøvelsen af retten til mental sundhed ved at øge tilgængeligheden af tjenester; forbedre den geografiske, fysiske og økonomiske adgang til tjenester, herunder adgang til information; levere tjenester, der er acceptable, respekterer medicinsk etik, er kønsresponsive, kulturelt passende og af tilstrækkelig kvalitet.
Dette afsnit foreslår bestemmelser, der adresserer disse problemer, med henblik på at fjerne barrierer for adgang til mentale sundhedstjenester og støtte af høj kvalitet. De fleste af disse bestemmelser kan integreres i generelle sundhedslovgivninger og enhver eksisterende selvstændig lovgivning om mental sundhed, som en del af en bredere indsats for at bygge bro over kløften mellem generel sundhed og mental sundhed.
2.4.1 Paritet mellem fysisk og mental sundhed
Lande kan fremme økonomisk overkommelig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje ved at bekræfte, at mental sundhed er lige så vigtig som fysisk sundhed.
På nationalt plan kan lovgivningen anerkende retten til mental sundhed som en ret, der kan håndhæves. Dette kan opnås ved at anerkende mental sundhed som en del af retten til sundhed eller ved udtrykkeligt at anerkende en persons ret til mental sundhed. Denne ret kunne så påberåbes ved nationale domstole, hvilket ville være særligt relevant i retssystemer, hvor international lov ikke automatisk er gældende. Derudover kan anerkendelse af en ret til mental sundhed fremme en bedre beskyttelse af dens væsentlige elementer (tilgængelighed, accept og kvalitet af faciliteter, varer og tjenester) samt udvikling og implementering af politikker og regler, der har til formål at garantere adgang til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og tilgange.
Lovgivning kan også sidestille mental sundhed med fysisk sundhed som en måde at sikre lige adgang til mentale sundhedstjenester og lige bestræbelser på at forbedre kvaliteten af plejen. Den kan også fastsætte, at kvaliteten og standarderne for mental sundhedspleje og støtte mindst skal svare til dem, der leveres af andre typer medicinske behandlinger. For eksempel skabte den britiske Health and Social Care Act 2012 en forpligtelse til at levere “parity of esteem” mellem fysisk og mental sundhed, hvilket var med til at sikre, at yderligere forpligtelser og tiltag for mental sundhed ville blive værdsat på lige fod og på samme vilkår som fysisk sundhed (257).
Sundhedsforsikringer kan også blive pålagt at anvende retfærdige finansieringsprincipper for mental sundhed og fysisk sundhed. I USA har statslige og føderale love f.eks. forsøgt at imødegå diskriminerende praksis inden for sygesikring ved at skabe krav om paritet. I 2008 vedtog Kongressen Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), der kræver omfattende standarder for retfærdig dækning af mental sundhedspleje og dækning af medicinsk/kirurgisk behandling. Patient Protection and Affordable Care Act fra 2010 (PPACA, Public Law 111-148) udvidede paritetslovgivningens rækkevidde yderligere ved at kræve, at de fleste sundhedsforsikringer skal dække mental sundhedspleje og udvide MHPAEA’s anvendelsesområde (258).
At anerkende en utvetydig ret til mental sundhed og værdsætte mental sundhed på lige fod med fysisk sundhed kan være et skridt på vejen til at skabe konsensus om at prioritere mental sundhed og sikre, at menneskerettighedsforpligtelser relateret til retten til mental sundhed bliver taget alvorligt.
26 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver person har ret til at nyde det højest mulige niveau af fysisk og mental sundhed uden diskrimination.
◉ Enhver person har ret til mental sundhedspleje og støtte, der er tilgængelig, acceptabel og af god kvalitet.
◉ Interventioner, tjenester og støtte til mental sundhed skal sikre deltagelse og ansvarlighedsmekanismer og adressere de strukturelle, sociale og økonomiske determinanter for mental sundhed.
◉ Mentale sundhedssystemer skal sikre lige adgang til passende mental sundhedspleje på en måde, der svarer til andre aspekter af sundhedspleje som en del af et integreret, holistisk plejesystem.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal leveres på lige fod med andre sundhedsydelser og som minimum sikre tilsvarende standarder for pleje.
◉ Sundhedsmyndigheden skal årligt rapportere om foranstaltninger, der er truffet for at reducere uligheder i forbindelse med tilgængelighed, acceptabilitet og kvalitet af mental sundhedspleje og støtte.
◉ Fordelingen og kvaliteten af varer og tjenester inden for mental sundhed skal være ligeværdig med varer og tjenester inden for generel sundhed.
◉ Sundhedsplaner og forsikringer skal dække mentale sundhedsydelser på lige fod med andre sundhedsydelser, og det er forbudt at indføre begrænsninger i ydelserne, som er mindre gunstige for mental sundhedspleje end for andre generelle sundhedsydelser.
2.4.2 Finansiering af mental sundhed
Mental sundhed er stadig en lav prioritet for offentlig finansiering i de fleste sundhedssystemer. I nogle af landenes juridiske rammer eller lovgivning kan love hjælpe med at overvinde denne ressourcemangel ved at inkludere specifikke bestemmelser for at sikre og øge tilgængeligheden af offentlige midler til mental sundhedspleje. De fleste love om mental sundhed beskæftiger sig ikke direkte med finansiering og er overladt til budget- og politikområder; men det betyder ikke, at lovgivningen ikke direkte kan påvirke de finansielle tildelinger.
Afhængigt af sundhedsfinansieringssystemet i et land kan lovgivningen fastlægge øremærkede midler til mental sundhedspleje eller progressive mål i sundhedsbudgettet med det formål at øge investeringerne i mental sundhed (10). I Argentina specificerer lovgivningen f.eks. et minimumsbudget til mental sundhedspleje inden for det generelle sundhedsbudget, selvom budgetmålet endnu ikke er nået (259, 260). Selvom det er mindre almindeligt, kan lovgivningen også påbyde prioritering af investeringer i mental sundhed, ligestilling med investeringer i andre sundhedsområder eller opkrævning af skatter til finansiering af mental sundhedspleje (261).
Regeringerne bør angive, hvor ressourcerne skal bruges, og derved sikre, at der investeres i tjenester og støtte, der er i overensstemmelse med menneskerettighedskravene og muliggør passende tilbud på områder som mental sundhedspleje i lokalsamfundet og tjenester og støtte, der adresserer hele spektret af sociale determinanter, der påvirker folks mentale sundhed (33). På denne måde kan lovgivningen hjælpe med at omdirigere midler fra psykiatriske institutioner til samfundsbaserede tjenester og sikre, at der er midler til rådighed til konkrete strategier og handlingsplaner for afinstitutionalisering (se afsnit 2.5.4).
Det er afgørende at sikre tilstrækkelig finansiering til et bredt spektrum af muligheder for støtte til mental sundhed. Sundhedsforsikringer tilskynder ofte til behovet for en diagnose og fremmer brugen af “simple” interventioner, såsom psykofarmaka, i stedet for mere komplekse behandlinger, der kan være mere effektive (33). Dette kan begrænse de tilgængelige behandlingsmuligheder og reducere de valg, som folk har. I mange lav-, mellem- og nogle højindkomstlande er der f.eks. bedre adgang til psykofarmaka uden omkostninger eller til relativt lave omkostninger sammenlignet med andre former for behandling som f.eks. psykoterapi (33).
Lovgivning kan støtte mobilisering af ressourcer fra internationalt samarbejde i overensstemmelse med artikel 2(1) i ICESCR. Den kan også sikre, at internationalt samarbejde, herunder udviklingsbistand, har en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed; afholder sig fra at finansiere eller implementere programmer og projekter, der er i strid med menneskerettighederne; omdirigerer finansiering fra institutioner til samfundsbaserede tjenester; og sikrer aktiv deltagelse af personer med levet erfaring i alle bestræbelser vedrørende sundhed, herunder gennem formelle konsultationsmekanismer.
Selvom lovgivere kan være forsigtige med de økonomiske konsekvenser af at vedtage lovgivning, der øger ressourcerne til mental sundhed, er der ikke desto mindre et stærkt økonomisk argument for investering i mental sundhed. Hvis landene ikke har eksplicitte finansieringsmekanismer på plads, vil mental sundhed sakke bagud i forhold til andre sundhedsprioriteter.
27 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Budgetallokeringen til mental sundhed skal øges gennem bevidste, konkrete og målrettede foranstaltninger, til det maksimale af de tilgængelige ressourcer, inden for en klar tidsramme.
◉ Finansiering af mental sundhed skal inkluderes i budgetposterne for hvert regeringsniveau (f.eks. lokale og regionale myndigheder).
◉ Budgetforøgelser i finansieringen af mental sundhed skal målrettes mod samfundsbaserede tjenester og støtte.
◉ Budgettildelingen til mental sundhed skal afspejle en afbalanceret finansieringsportefølje af samfundsbaserede tjenester og støttemuligheder, herunder psykosociale interventioner og ikke-medicinsk støtte.
◉ Budgetallokering til tjenester og interventioner i strid med internationale menneskerettighedsstandarder er forbudt.
◉ Budgettildelingen skal sikre, at relevante programmer tager højde for og inkorporerer aktiviteter, der adresserer sociale determinanter for mental sundhed.
◉ Budgetallokering skal styres af mekanismer for gennemsigtighed, ansvarlighed og deltagelse.
◉ Internationalt udviklingssamarbejde og international humanitær bistand vedrørende mental sundhed skal baseres på princippet om respekt for menneskerettigheder og rettes mod samfundsbaserede og personcentrerede indsatser.
2.4.3 Prisbillig og lige adgang til mental sundhedspleje
Lovgivning kan spille en vigtig rolle i at sikre økonomisk overkommelig og retfærdig adgang til mental sundhedspleje. Forskelle i serviceudbud og adgang er udbredt i og mellem lande. Socioøkonomisk status, som ofte krydser identitet og demografiske faktorer, såsom race, etnicitet, køn, kønsidentitet eller -udtryk, alder, handicap, seksuel orientering, kønskarakteristika, nationalitet, migrationsstatus og geografisk placering, kan alle påvirke en persons evne til at få adgang til mental sundhedspleje.
Lovgivning kan fungere som en katalysator for UHC for mental sundhed. For eksempel kan love påbyde inklusion eller udvidelse af rettighedsbaseret dækning af mental sundhed som en del af den nationale indsats for UHC (f.eks. inklusion i nationale sygesikringsordninger eller rettighedspakker). Love kan fastsætte og håndhæve retfærdige regler og incitamenter for at sikre, at sundhedssystemet og dets aktører fungerer i overensstemmelse med målene for UHC for mental sundhed; de kan desuden give et middel til at implementere og overvåge sådanne politikker og programmer (262).
Forskelle i adgangen til mental sundhedspleje kan afhjælpes ved lovgivning, der fastsætter kriterier for en behovsbaseret tildeling af ydelser og kræver, at mentale sundhedsydelser og støtte er tilgængelige, acceptable og af god kvalitet for specifikke grupper som børn, unge, kvinder og ældre samt personer med handicap, oprindelige folk, minoriteter, vandrende arbejdstagere, migranter i irregulære situationer, flygtninge, asylansøgere, internt fordrevne personer og personer, der er berøvet deres frihed.
Målrettede gebyrfritagelser kan også bruges til at modvirke de negative økonomiske konsekvenser af egenbetaling.
28 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Mental sundhed skal integreres i alle strategier og politikker for universel sundhedspleje og skal være omkostningsfri eller overkommelig for alle.
◉ Nationale forsikringsordninger skal garantere adgang til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte.
◉ Alle sundhedsforsikringer, uanset forsikringsselskab, skal dække mentale sundhedsydelser, herunder samfundsbaseret støtte, ambulante og stationære ydelser, behandling af stofafhængighed, pleje i forbindelse med selvmordsforsøg eller selvpåførte skader og adgang til psykosociale interventioner, psykologiske terapier og psykofarmaka.
◉ Personer, der lever i fattigdom, nød eller er hjemløse, skal have ret til mental sundhedsservice og støtte uden økonomiske omkostninger.
◉ Ikke-statsborgere, herunder vandrende arbejdstagere, flygtninge og asylansøgere, skal uanset deres migrationsstatus have ret til adgang til mentale sundhedstjenester og støtte på lige fod med statsborgere.
2.4.4 Kønsresponsiv mental sundhedspleje
Kønsforskelle kan påvirke oplevelsen af mentale sundhedstilstande og pleje i psykiatrien (263). Lovgivning kan være med til at fremme kønsresponsive tjenester ved at kræve, at folk, der arbejder inden for mental sundhed, er informeret om emner som, hvordan normer og stereotyper for køn og seksualitet former livserfaringer (f.eks. vold og misbrug); daglige sociale, kulturelle og familiemæssige realiteter; udtryk for og oplevelser af psykisk lidelse; og pleje- og støttekrav og reaktioner.
Loven kan f.eks. anerkende ligestilling mellem kønnene som et grundlæggende princip i leveringen af mentale sundhedstjenester. På samme måde kan den vedtage tiltag, der reagerer på kønsforskelle og individuelle behov, og som til enhver tid opretholder individets fysiske, personlige og følelsesmæssige sikkerhed. Den kan desuden kræve, at der ydes pleje, støtte og henvisninger til overlevende fra kønsbaseret vold, herunder gennem omfattende og kønsresponsive mentale sundhedstjenester og information om rettigheder, krav og andre tjenester.
Lovgivning kan også forbyde skadelig og diskriminerende praksis, der er baseret på køn, seksuel orientering, kønsidentitet og -udtryk og kønskarakteristika i forbindelse med mental sundhed, herunder tvangssterilisering, tvangsabort, tvungen prævention og menstruationsundertrykkelse. “Konversionsterapi” for at ændre en persons seksuelle orientering, kønsidentitet eller kønsudtryk bør også forbydes. Psykiske sundhedsydelser bør ikke fungere som en gatekeeper for begrænsning af seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder.
29 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Ingen må diskrimineres med hensyn til samfundsbaseret støtte, ambulante og stationære mentale sundhedstjenester eller mental sundhedsbehandling baseret på deres køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuelle orientering, kønskarakteristika, alder, faktiske eller opfattede diagnose, tilhørsforhold til en minoritet eller nogen anden grund.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal opretholde brugernes ret til, hvor det er muligt, at anmode om en medarbejder af deres foretrukne køn, hvis de ønsker det.
◉ Indlagte psykiatriske afdelinger skal tilbyde kønssikre rum, hvor brugerne kan tilbringe tid væk fra andre, hvis tilstedeværelse kan føre til, at de føler sig utrygge, eller til potentiel revictimisering, chikane eller misbrug.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal respektere brugernes kønsidentitet og -udtryk.
◉ Servicebrugernes seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder skal respekteres og opfyldes under alle omstændigheder og være fri for diskrimination, herunder diskrimination baseret på køn og SOGIESC.
◉ Gravide personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at modtage støtte til at udøve deres seksuelle og reproduktive sundhed og rettigheder; dette omfatter information og støtte til overvågning eller afbrydelse af graviditeten og skadesreduktion i forbindelse med brug af psykofarmaka under graviditet, postpartum og amning.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal tage højde for forældreansvar.
◉ Sterilisation uden personens frie og informerede samtykke er forbudt.
◉ Terapier og interventioner for at ændre en persons seksuelle orientering, kønsidentitet eller kønsudtryk er forbudt.
◉ Personer, der er ofre for seksuel og kønsbaseret vold og diskrimination, skal straks have passende, tilgængelig, tilstrækkelig og holistisk støtte til at komme sig over traumer samt information og henvisninger til programmer, der kan hjælpe dem.
2.4.5 Alderssvarende mental sundhedspleje
Lovgivning kan bidrage til at sikre alderssvarende mental sundhedspleje og støtte, hvilket er nødvendigt for at sikre børn, unge og ældre personers rettigheder. Lovgivningen kan sørge for mental sundhedspleje, der skelner mellem behovene hos voksne i alle aldre, herunder ældre, og behovene hos børn og unge, og tillade alderstilpassede tjenester og miljøer, for eksempel adgang til passende fritidsaktiviteter for børn og unge, og fremme af social interaktion i samfundet, fysisk tilgængelighed og andre specifikke tjenester for ældre personer. Det kan også sikre adgang til tjenester og programmer, der er målrettet mod at beskytte børn, der udsættes for eller er i fare for at blive udsat for negative barndomsoplevelser.
Indlæggelse på en psykiatrisk afdeling kan være en stressende oplevelse for børn og deres familier og bør undgås. I stedet bør børn og unge tilbydes pleje i hjemmet og i deres lokalsamfund gennem tilgængelighed af lokalsamfundsbaseret støtte.
30 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Der skal vedtages procedurer og kriterier til vejledning for sundhedspersonale inden for mental sundhedspleje, til vurdering af barnets tarv og respekt for dets synspunkter.
◉ Der skal udvikles en række personcentrerede og rettighedsbaserede samfundsbaserede krisetjenester for bedre at støtte børn og deres familier i kriser, herunder krisetelefoner, mobile kriseteams, aflastningsfaciliteter, behandling i hjemmet og observation og korte indlæggelser.
◉ Et barn eller en ung må aldrig indlægges på en psykiatrisk eller social institution. Indlæggelse af børn og unge skal så vidt muligt undgås og begrænses i tid og til ekstraordinære omstændigheder. Deres synspunkter skal høres og tillægges behørig vægt i overensstemmelse med deres alder og modenhed.
◉ Indlæggelse af et barn eller en ung, også i krisesituationer, skal foregå på en lokal psykiatrisk afdeling i det kortest mulige antal dage og adskilt fra voksne. Hvis der ikke er tegn på sandsynlig skade på barnet eller den unge, skal forældrene eller værgerne have ubegrænset adgang og være aktivt involveret under hele opholdet.
◉ Mentale sundhedstjenester skal respektere og støtte ældre menneskers autonomi og uafhængighed.
◉ Passende samfundsbaserede tjenester skal udvikles og/eller styrkes for at forebygge vold, omsorgssvigt og misbrug af ældre personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Sundhedsmyndigheden skal fastlægge en liste over personcentrerede og rettighedsbaserede samfundsbaserede tjenester, der opfylder betingelserne for observation og korte indlæggelser. Disse tjenester skal opfylde strenge kvalitetsstandarder og være centreret om recovery og inklusion i samfundet; de skal ikke fungere som nye former for institutionalisering.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal koordinere overgange mellem ydelser til børn, voksne og ældre på passende vis.
2.4.6 Kulturelt passende mental sundhedspleje
Forståelsen af mental sundhed og trivsel er kulturelt bundet (264) og påvirket af kulturelle faktorer, såsom overbevisninger, værdier og traditioner. For eksempel kan nogle samfund have unikke koncepter og forståelser af mental sundhed og velvære, som kan afvige fra det dominerende vestlige perspektiv. Det, der betragtes som “psykisk sygdom” i vestlig medicin, kan have traditionelle eller spirituelle associationer i andre kulturer. Arven fra kolonialismen og udbredelsen af vestlige modeller for mental sundhed over hele verden, som ofte er domineret af biomedicinske indgreb, truer den mentale sundhed og trivsel i forskellige samfund og kontinuiteten i traditionel helbredelsespraksis. Kolonialisme og kolonilove, herunder forældede eller “eksporterede” love om mental sundhed, fortsætter med at skade, undertrykke og diskriminere oprindelige folk, hvis kulturelle forståelser og tilgange til emner som mental sundhed er blevet overset, medikaliseret og nogle gange kriminaliseret. Det har påvirket deres mentale sundhed og velbefindende, og forekomsten af mentale sundhedsproblemer og selvmord blandt disse folk er ofte højere end blandt andre befolkningsgrupper.
Hvad angår oprindelige folk, bekræfter FN’s Erklæring om Oprindelige Folks Rettigheder (UNDRIP) (265) oprindelige folks ret til at være aktivt involveret i udviklingen og fastlæggelsen af deres sundhedsprogrammer; til at opretholde deres brug af traditionel medicin og sundhedspraksis; til uden diskrimination at få adgang til alle sociale og sundhedsmæssige ydelser; og til at nyde lige ret til den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed (UNDRIP artikel 23 og 24). Selvom UNDRIP ikke er juridisk bindende, styrker den de internationale forpligtelser til at sikre, at sundhedsydelser og pleje er kulturelt passende og tager hensyn til traditionel praksis og medicin (266).
I respekt for oprindelige folks ret til selvbestemmelse kan lovgivningen give regeringer mandat til at give disse samfund tilstrækkelige ressourcer til at skabe og drive deres egen sundhedspleje og støtteinitiativer (266). Lovgivningen kan også støtte inddragelsen af ledere af oprindelige, etniske og religiøse grupper i at øge bevidstheden i lokalsamfundet om menneskerettighedsbaserede praksisser i forbindelse med mental sundhedspleje og støtte. Oprindelige tilgange til mental sundhed repræsenterer et levedygtigt alternativ til vestlig psykiatri, der tilbyder enkeltpersoner og familier en ramme til at navigere i mental nød og krise, samtidig med at de fremmer en positiv kulturel identitet ved at fejre oprindelige fortællinger og helbredende praksisser, der blev marginaliseret af koloniseringen (267).
Derudover er lovgivning afgørende for at fremme kulturelt sikre og passende svar på mental sundhedspleje inden for vestlige mentale sundhedssystemer. Love kan sørge for information, støtte og tjenester, der er skræddersyet til de kulturelle behov i forskellige samfund. Hensynet til kulturelle forskelle, når der ydes mental sundhedspleje, er vigtigt ikke kun for oprindelige folk, men også for etniske og religiøse minoriteter samt migranter, flygtninge og asylansøgere, som ofte nægtes støtte, der tager hensyn til deres specifikke kulturelle værdier og erfaringer.
31 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Oprindelige folk og andre relevante samfund, hvor det er relevant, skal inddrages og høres meningsfuldt i udformningen og implementeringen af mentale sundhedstjenester.
◉ Budgetbevillinger til mental sundhed skal tage højde for tilstrækkelig finansiering til kulturelt tilpassede mentale sundhedsinitiativer for oprindelige folk og andre relevante grupper, der kan være medlemmer af en minoritet.
◉ Mentale sundhedstjenester skal yde pleje og støtte, der er passende for og i overensstemmelse med folks kulturelle og religiøse overbevisninger og praksis, herunder til dem med minoritetsreligiøse overbevisninger og ikke-religiøse mennesker.
◉ Psykiske sundhedstjenester skal yde pleje og støtte, der respekterer folks ytringsfrihed samt deres religiøse og filosofiske overbevisninger, og under forhold, der er kulturelt passende.
◉ Der skal ydes kulturelt passende advokathjælp til servicebrugere med alle etniske baggrunde og samfund.
◉ Adgang til mental sundhedspleje skal gives på et sprog, som den enkelte forstår, og om nødvendigt understøttes af tolketjenester, herunder tegnsprog eller forstørrende og alternativ kommunikation. Denne forpligtelse omfatter psykosociale interventioner.
◉ En person, der er indlagt, skal kunne fortsætte sin religiøse eller spirituelle praksis.
2.4.7 Antiracistisk mental sundhedspleje og støtte
Systemisk racisme mod mennesker af afrikansk afstamning, oprindelige folk og racemæssige og etniske minoriteter er indlejret i mentale sundhedssystemer, som det er i mange andre områder af samfundet. Racisme gennemsyrer politikker og praksis, skaber barrierer og stiller disse grupper dårligere, hvilket fører til ulige adgang til pleje, ulige behandling og resultater samt forudindtagede antagelser og stereotyper (268). For eksempel kan racemæssige og etniske minoriteter have svært ved at få adgang til mental sundhedspleje på grund af faktorer som manglende forsikring, sprogbarrierer eller mangel på kulturelt kompetente behandlere (269). Fordomme og stereotyper kan også påvirke, hvordan personalet i psykiatrien interagerer med og opfatter brugerne, hvilket fører til ulige behandling og resultater (270). Tvangsmetoder, såsom ufrivillig tilbageholdelse og behandling, samt indgreb i det strafferetlige system under kriser, opleves uforholdsmæssigt af racemæssige og etniske minoriteter inden for mental sundhedspleje (271, 272).
Racisme og traumer er tæt forbundet. Oplevelser af racisme, herunder diskrimination, chikane, vold og institutionel racisme, kan have en langsigtet effekt på folks mentale sundhed og trivsel og spænde over generationer (273). Det er vigtigt, at behandlere inden for mental sundhed anerkender forholdet mellem racisme og traumer og adresserer det gennem personcentrerede reaktioner, der understøtter helbredelse og trivsel.
Lovgivning kan spille en rolle i håndteringen af systemisk racisme i mentale sundhedssystemer ved at sætte standarder for mental sundhed og holde udbydere ansvarlige for enhver diskriminerende praksis. Love kan sikre, at alle personer har lige adgang til psykiatriske ydelser, uanset deres racemæssige og etniske baggrund (se afsnit 2.1.1). De kan også kræve, at personale inden for mental sundhed uddannes i kulturel kompetence og i at yde pleje, der er fri for fordomme og diskrimination. Derudover kan lovgivningen etablere mekanismer til at håndtere tilfælde af diskrimination (se afsnit 2.7). Disse bestræbelser skal dog ledsages af en række politiske tiltag, der tager fat på de systemiske og institutionelle barrierer, der fastholder racismen i samfundet, herunder inden for uddannelse, bolig, sundhedspleje og det strafferetlige system.
32 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere træning af sundhedspersonale i at bekæmpe racemæssige og etniske fordomme og stereotyper.
◉ Sundhedsmyndigheden skal implementere øget positiv rekruttering og uddannelse af personale inden for mental sundhed og social omsorg, som repræsenterer racemæssige og etniske grupper, der historisk set har været marginaliseret.
◉ Den mentale sundhedsmyndighed skal aktivt engagere sig i og samarbejde med organisationer, der repræsenterer racemæssige og etniske minoriteter, for at forstå og løse problemer med lighed i sundhed i disse samfund.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal indsamle disaggregerede data og oplysninger om brug af tjenester, resultater og forskelle for at identificere og håndtere eventuelle forskelle eller uligheder. Dataindsamlingspolitikker bør implementeres i tæt samråd med organisationer, der repræsenterer racemæssige og etniske minoriteter.
2.4.8 Uddannelse af sundhedspersonale og socialarbejdere
Uddannelse er en vigtig investering for at udvikle personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte. Undervisning og træning i menneskerettigheder kan hjælpe udbydere af sundheds- og socialydelser med at tilpasse sig en rettighedsbaseret tilgang. Det kan dække vigtige emner, som f.eks. retten til sundhed (se afsnit 1.4) (125), internationale menneskerettighedsstandarder, recovery-tilgangen, respekt for retlig handleevne og eliminering af tvang. WHO’s QualityRights-initiativ har produceret evidensbaseret materiale med et rettighedsbaseret perspektiv til uddannelse, vejledning og transformation af mentale sundhedstjenester (32). Det har også udviklet et e-træningsprogram om mental sundhed, recovery og inklusion, som bør gennemføres af alle udbydere af sundheds- og socialydelser (274).
Lovgivning kan kræve uddannelse i mental sundhed og menneskerettigheder for alle personer, der arbejder i sundheds- og socialvæsenet og i beredskabsteams. Den kan også fastsætte en forpligtelse til at tilbyde løbende obligatorisk træning og kræve meningsfuld deltagelse og involvering af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i udviklingen og leveringen af sådan træning.
Regulering kan også være et nyttigt redskab til at forbedre uddannelsen og uddannelsesstandarderne for sundhedspersonale, herunder læseplaner og løbende faglig udvikling. For eksempel kan reguleringssystemer til etablering af standarder, der kræves for at blive registreret eller autoriseret sundhedspersonale (f.eks. læge, sygeplejerske, jordemoder), foreskrive obligatorisk træning i menneskerettigheder, bevidsthed om mental sundhed, personcentrerede tilgange til lokalsamfundet og de sociale determinanter for sundhed. Lignende foranstaltninger kan træffes i andre erhverv, der er relateret til mental sundhed, såsom socialt arbejde, ergoterapi og politi (se afsnit 2.8.2).
33 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Professionelle inden for mental sundhed, medarbejdere og andre tjenesteudbydere skal gennemgå kapacitetsopbygning, nyorientering eller træning for at udvikle deres evne til at levere evidensbaserede, alders- og kønsresponsive, kulturelt passende og menneskerettighedsbaserede mentale sundhedstjenester, der lægger vægt på personcentrerede recovery-modeller, menneskerettigheder og de samfunds- og folkesundhedsmæssige aspekter af mental sundhed.
◉ Læseplanerne for professionelle og tekniske lægeuddannelser, der dækker sundhedspleje og socialt arbejde, skal omfatte obligatorisk undervisning i menneskerettigheder og den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhedspleje og støtte.
◉ Personer med levede erfaringer skal være direkte involveret i medudviklingen og gennemførelsen af undervisningen.
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Lovgivning spiller en vigtig rolle i at fremme personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Når mental sundhedspleje ydes i lokalsamfundet, kan den lettere tilgås, forbindes med og koordineres med andre tjenester. Personcentrerede tilgange er bedre egnet til at opfylde folks støttebehov og til at sikre en række tjenester og interventioner, der opfylder de forskellige krav. På denne måde forbliver folk forbundet med deres sociale netværk og støttes i at fortsætte deres liv og deltage i deres samfund.
Dette afsnit foreslår bestemmelser til at ændre serviceudbuddet og implementere personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundheds- og støttetjenester i lokalsamfundet. Igen kan disse bestemmelser integreres i generelle sundhedslovgivninger eller enhver eksisterende selvstændig lovgivning om mental sundhed, som en del af en bredere indsats for at opnå et paradigmeskift inden for mental sundhed. De skal suppleres med bestemmelser som beskrevet i andre afsnit, især dem, der vedrører fremme af uafhængighed og inklusion i lokalsamfundet, da traumer og kriser kræver reaktioner, der rækker ud over sundhedssektorens område (se afsnit 2.8.1).
2.5.1 Integration af mental sundhed i den generelle sundhedspleje
Lovgivning kan styrke indførelsen af interventioner, tjenester og støtte til mental sundhed på de første niveauer af sundhedsplejen, især den primære sundhedspleje, som er i overensstemmelse med princippet om, at mental sundhed skal betragtes som ligeværdig med fysisk sundhed.
Primær sundhedspleje er oftest det første niveau af kontakt med det nationale sundhedssystem for enkeltpersoner, familien og samfundet. At integrere mental sundhed i den primære sundhedspleje er den mest levedygtige strategi til at forbedre adgangen for underforsynede befolkningsgrupper og sikre, at enhver person kan få adgang til mentale sundhedstjenester på et tidligt tidspunkt og tæt på deres hjem og lokalsamfund (10, 275). Det øger sandsynligheden for recovery og fremmer inklusion i samfundet. Det kan også hjælpe med at reducere stigmatisering i forbindelse med at søge hjælp fra centraliserede og institutionelle mentale sundhedstjenester (276, 277). Loven kan være med til at sikre adgang til mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet ved at gøre det obligatorisk at tilbyde personcentrerede og menneskerettighedsbaserede mentale sundhedstilgange i den primære sundhedspleje.
Lovgivning kan også være med til at forbedre tilgængeligheden af specifikke varer og tjenester inden for mental sundhed på det primære plejeniveau. Det kan f.eks. sikre, at psykofarmaka er lige så tilgængelige som anden medicin, samtidig med at man sikrer højere standarder for frit og informeret samtykke og sikker ordinering, kommunikation om alle tilgængelige alternative behandlings-, pleje- og støttemuligheder og støtte til seponering af psykofarmaka (se afsnit 2.3.1). På samme måde kan lovgivning være med til at forbedre adgangen til psykosociale interventioner som rådgivning, specifikke psykologiske interventioner, peer-støtte og sociale tjenester, der leveres på primærplejeniveau. Lovgivning kan også tage fat på de ofte forsømte aspekter af mental sundhedspleje inden for områder som svangerskabs- og barselspleje ved at give mulighed for tværfaglig vurdering og støtte til mental sundhed og trivsel under planlagte eller rutinemæssige besøg. WHO har udviklet en række værktøjer til at vejlede om disse aspekter af behandling, pleje og støtte som en del af WHO’s QualityRights- og mhGAP-initiativer (278-280).
Lovgivning kan fremme oprettelsen af mentale sundhedstjenester på almindelige hospitaler. I mange lande er sådanne hospitalsbaserede tjenester historisk set blevet leveret i store, indlagte faciliteter såsom psykiatriske og sociale institutioner. Folk på sådanne institutioner opholder sig ofte i længere perioder, nogle gange i mange år. Desuden er disse institutioner ofte isoleret fra andre generelle sundhedsydelser og fra resten af samfundet, og de er forbundet med omfattende tvangsforanstaltninger og krænkelser af menneskerettighederne. Når de leveres som en del af en række tjenester og støtte i lokalsamfundet, kan mentale sundhedstjenester på almindelige hospitaler sikre, at folk modtager pleje og støtte, der svarer til deres behov og respekterer deres menneskerettigheder. Det er dog vigtigt at sikre, at disse tjenester ikke gentager institutionelle praksisser, der er i strid med menneskerettigheder og inklusion.
Lovgivning alene vil ikke give disse bestemmelser virkning, medmindre den nødvendige politik, infrastruktur og personale er forberedt og på plads. Faktisk kræver mange af disse reformer ikke et lovgivningsmæssigt mandat, selvom loven kan etablere konkrete forpligtelser til at fremme dem.
34 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Integration af personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhedspleje i den primære sundhedspleje og på almindelige hospitaler skal gennemføres.
◉ Personcentrerede og rettighedsbaserede psykiatriske hospitalsydelser skal tilbydes i lokalsamfundsbaserede faciliteter og på almindelige hospitaler.
◉ Den primære sundhedspleje skal oprette tværfaglige mentale sundhedsteams bestående af fagfolk og praktikere fra forskellige relevante discipliner eller områder samt personer med levet erfaring.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal sikre tilgængeligheden af psykosociale interventioner og psykofarmaka i primærsektoren og på almindelige hospitaler. Psykosociale interventioner bør være de første behandlingsmuligheder.
◉ Tværfaglig vurdering og støtte til mental sundhed og trivsel bør tilbydes i forbindelse med planlagte besøg i svangre- og barselsomsorgen.
2.5.2 Udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Selvom det er vigtigt at integrere mental sundhed i de generelle sundhedssystemer, kræver paradigmeskiftet fra en biomedicinsk model til en menneskerettighedsmodel, at der udvikles en række holistiske samfundsbaserede, personcentrerede, recovery-orienterede muligheder. I modsætning til hospitalscentrerede modeller er samfundsbaserede plejetjenester mere tilgængelige, effektive og virkningsfulde (281, 282). Regeringerne kan fremme eller forstærke disse processer ved at indarbejde dem i lovgivningen.
I mange lande har lovgivningen faktisk sat gang i en omlægning af serviceydelserne med love, der kræver en reform af de mentale sundhedssystemer i retning af en samfundsbaseret model. I Brasilien, for eksempel, er lov nr. 10.216 af 6. april
2001, som “sikrer beskyttelse og rettigheder for mennesker med psykiske lidelser og omlægger modellen for mental sundhedspleje”, var afgørende for at omdirigere ressourcer fra psykiatriske institutioner til samfundet.
Lovgivning kan også fremme udviklingen af personcentrerede og rettighedsbaserede samfundstjenester ved at fastsætte, at en række mentale sundheds- og støttetjenester skal gøres tilgængelige i samfundet. For eksempel kan loven sørge for implementeringen af kommunale mentale sundhedscentre, som tilbyder støtte uden for institutionelle rammer og i nærheden af folks hjem; kriseberedskabstjenester, som hjælper med at støtte mennesker, der oplever akut psykisk lidelse (se afsnit 2.3.3); opsøgende tjenester i lokalsamfundet; og peer-støttetjenester (se afsnit 2.5.3). Alle disse skal have en rettighedsbaseret tilgang.
I nogle lande fastslår lovgivningen, at mental sundhedspleje først skal ydes på samfundsniveau, og hvis muligheder på dette niveau ikke er gennemførlige eller tidligere har slået fejl, kan der tilbydes indlæggelse, men kun med den berørte persons informerede samtykke. I Vermont i USA er Department of Mental Health i henhold til delstatsloven forpligtet til årligt at rapportere om, i hvilket omfang personer, der bruger mental sundhedstjenester, modtager pleje i lokalsamfundet.
Lovgivningen kan understøtte personcentrerede tilgange og recovery ved at anerkende disse som væsentlige principper for mental sundhedspleje; mennesker placeres i centrum af tjenesten og anerkendes som personer snarere end “patienter” (283). I modsætning til biomedicinske tilgange er opmærksomheden rettet mod “hele personen”, ikke deres psykiske diagnose. Derfor bør støtten skræddersys til deres behov og unikke omstændigheder og styres af, hvad personen ønsker sig af livet. Dette giver mulighed for traumeinformerede tilgange, når der reageres på racemæssig, kønsmæssig og andre former for uretfærdighed.
På samme måde er tjenester, der anvender en recovery-tilgang, ikke primært fokuseret på at “helbrede” eller gøre folk “sunde” eller “normale igen”, men snarere på at støtte folk i at identificere, hvad recovery betyder for dem. På denne måde støttes folk i at få eller genvinde kontrollen over deres identitet og liv, have håb for fremtiden og leve et liv, der giver mening for dem. Desuden anerkendes det, at mental sundhed og trivsel ikke afhænger af at være “symptomfri”; at folk kan opleve nød og traumer og stadig nyde et rigt og fuldt liv (33). Ved at anvende sådanne tilgange kan menneskerettighederne opretholdes.
35 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndighederne skal indlede en reformproces af det mentale sundhedssystem med henblik på at implementere en samfundsbaseret plejemodel. Ressourcer fra psykiatriske institutioner og hospitaler skal gradvist omlægges til mental sundhedstjenester i lokalsamfundet.
◉ Mental sundhedspleje skal primært udføres på samfundsniveau og ikke i indlæggelsesmiljøer for at undgå, at folk fjernes fra deres samfund, og for at fremme recovery og social inklusion.
◉ Oprettelsen og udviklingen af personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedscentre i lokalsamfundet, kriseberedskabstjenester, opsøgende tjenester i lokalsamfundet, peer-støttetjenester og andre lokalsamfundsbaserede tjenester og støtte skal prioriteres.
◉ Indlæggelse på almindelige hospitaler må kun finde sted, hvis det giver større terapeutiske fordele end interventioner, der kan finde sted i hjemmet, i lokalsamfundet eller i sociale miljøer, og baseret på den pågældende persons frie og informerede samtykke.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal være personcentrerede og styret af principperne om recovery, deltagelse, inklusion i lokalsamfundet, ikke-tvangsmetoder og respekt for retlig handleevne.
◉ Psykiske sundhedsydelser skal samarbejde med andre sektorer for at give en holistisk tilgang og lette adgangen til sociale ydelser og støtte.
2.5.3 Integration af peer-ledede og peer-drevne tjenester
Peer-involvering i støtten er en grundsten i transformationen af de mentale sundhedssystemer: mennesker med levede erfaringer bringer forståelse, tillid og håb til tjenesterne. Peer-støttetjenester kan hjælpe enkeltpersoner med at opnå og bevare sundhed og velvære og social inklusion, og med at navigere mere effektivt i det mentale sundheds- og socialsystem (284). Afhængigt af landets kontekst kan peer-involvering antage mange former, fra peer-støtte-specialister til uafhængige peer-drevne tjenester.
Selvom peer-ledede og peer-drevne tjenester ikke udelukkende hører under sundhedssektoren, kan lovgivning hjælpe med at skabe og integrere dem i mental sundhed og relaterede sociale systemer og skabe et gunstigt miljø for deres etablering og vedvarende funktion. Ofte møder peer-tjenester forhindringer i at få adgang til og sikre bæredygtig finansiering på grund af den manglende bevidsthed om deres betydning. De kan støde på barrierer for at opnå akkreditering og driftstilladelser på grund af dyre og bureaukratiske procedurer, og deres arbejde kan blive begrænset af regler om sikkerhedsstyring, som kan tvinge dem til ikke at acceptere mennesker, der anses for at være en risiko for dem selv eller andre. I denne henseende kan lovgivning hjælpe med at fjerne alle disse juridiske forhindringer for at lette etableringen og den vedvarende funktion af peer-støtte.
Lovgivning kan også støtte udviklingen af peer-støttetjenester ved at sørge for deres finansiering.
36 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Psykiske sundhedssystemer skal fremme og støtte peer-inddragelse i leveringen af psykisk sundhed og relaterede tjenester.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal fremme og støtte uddannelse og certificering af peer-medarbejdere.
◉ Peer-medarbejdere skal have de samme arbejdsvilkår som det øvrige personale og støttes i udførelsen af deres opgaver.
◉ Peer-medarbejdere skal være repræsenteret i bestyrelser og ledelsesstrukturer for mentale sundhedstjenester.
◉ Uafhængige peer-drevne organisationer, der arbejder side om side med offentlige mentale sundhedstjenester, skal anerkendes.
◉ Der skal vedtages en politisk ramme, der er gunstig for etablering og opretholdelse af driften af peer-drevne tjenester, samtidig med at deres autonomi og uafhængighed respekteres.
◉ Peer-drevne støttetjenester skal kunne få adgang til finansieringsmekanismer, herunder offentlig finansiering og internationalt samarbejde.
2.5.4 Deinstitutionalisering
Afinstitutionalisering er et vigtigt aspekt af transformationen af de mentale sundhedssystemer. Det indebærer lukning af alle former for institutioner, herunder psykiatriske institutioner og relaterede sociale institutioner, og erstatning af disse med inkluderende samfundsstøttesystemer og almindelige tjenester, såsom samfundsbaserede tjenester, indkomststøtte, boligassistance, peer-støtte og andre støttenetværk (10, 285).
I nogle lande er deinstitutionaliseringsprocesserne inden for mental sundhed blevet igangsat eller forstærket gennem lovgivning. I Italien styrkede den førnævnte lov, kendt som Basaglia-loven, den deinstitutionaliseringsproces, der blev indledt i 1960’erne, ved at indføre et forbud mod at bygge nye psykiatriske hospitaler og mod at indlægge nye patienter på eksisterende hospitaler. For nylig forbød lovgivning i Argentina, Mexico og Uruguay oprettelsen af nye psykiatriske institutioner i et forsøg på at skifte til mental sundhed i lokalsamfundet (164, 286, 287).
Lovgivning kan fremme vedtagelsen af handlingsplaner for afinstitutionalisering med klare tidslinjer og ansvarsområder samt konkrete benchmarks og budgetposter. Deinstitutionaliseringsstrategier kræver en tværstatslig tilgang og direkte involvering af personer med levet erfaring, især overlevende fra institutionalisering (288). Et eksplicit forbud mod institutionalisering kan tjene som en vigtig afskrækkende faktor mod transinstitutionalisering eller flytning af personer fra en institution til en anden under dække af deinstitutionalisering. Bestemmelser, der letter eller muliggør institutionalisering, bør også afskaffes.
Lovgivningsmæssige foranstaltninger, der er nødvendige for afinstitutionalisering, kan omfatte forpligtelsen til at sikre adgang til de nødvendige samfundsbaserede tjenester og netværk for at realisere retten til at leve uafhængigt og blive inkluderet i samfundet (se afsnit 2.8.1). Lovgivningsmæssig anerkendelse af deres ret til juridisk kapacitet, lighed og ikke-diskrimination, adgang til retsvæsenet samt frihed og personlig sikkerhed er også forudsætninger for at muliggøre fuld inklusion.
Regeringerne bør anlægge en personcentreret tilgang, så samfundstjenester og individualiseret støtte er på plads til at tage imod mennesker, der forlader institutioner. Erfaringen viser, at dårligt udtænkte og underfinansierede deinstitutionaliseringsprocesser kan virke mod hensigten og være skadelige for menneskerettighederne (289).
Lovgivning kan også lette oprettelsen af mekanismer til oprejsning og erstatning til overlevende fra institutionalisering og garantere adgangen til effektive retsmidler mod institutionalisering (se afsnit 2.7.3) (290).
Komitéen for rettigheder for personer med handicap har udstedt retningslinjer for afinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (285), som har til formål at vejlede og støtte lande i deres bestræbelser på at realisere retten for personer med handicap til at leve uafhængigt og blive inkluderet i samfundet, og at tjene som grundlag for planlægningen af afinstitutionaliseringsprocesser og forebyggelse af institutionalisering.
37 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Oprettelsen af enhver form for institution er forbudt; dette inkluderer nye asyler, psykiatriske hospitaler, neuropsykiatriske hospitaler eller monovalente institutioner og offentlige eller private sociale plejeinstitutioner.
◉ Der skal nedsættes en tværsektoriel kommission til at udvikle og implementere en politik for afinstitutionalisering, herunder vedtagelse af en handlingsplan med klare tidsfrister og ansvarsområder, konkrete benchmarks, et passende budget, et moratorium for nye indlæggelser og udvikling af passende støtte fra lokalsamfundet.
◉ Personer med levede erfaringer, især overlevende fra institutionalisering, bør inddrages og høres i alle faser af afinstitutionaliseringen.
◉ Eksisterende institutioner skal ændre deres drift for at lette afinstitutionalisering, og indtil de definitivt erstattes, skal de genoprette beboernes autonomi og valgmuligheder og sikre målene og principperne for personcentreret og rettighedsbaseret samfundsstøtte.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal indsamle disaggregeret information fra psykisk sundhed og relaterede sociale plejetjenester for at lette udformningen af politikker, planer og programmer for afinstitutionalisering og muliggøre måling og sporing af fremskridt.
2.5.5 Omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer
Afinstitutionalisering og udvikling af et robust sæt af lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester indebærer mere end blot at flytte individer ud i lokalsamfundet. Det kræver tilstrækkelig personcentreret og rettighedsbaseret støtte og service i lokalsamfundet, hvilket kræver en omfordeling af offentlige midler fra institutioner til lokalsamfundet. WHO Mental health atlas 2020 rapporterer, at over 70% af budgetterne til mental sundhed i lav- og mellemindkomstlande, og 35% i højindkomstlande, er afsat til psykiatriske hospitaler (45). Analyser har også vist, at omkostningerne ved hospitalsindlæggelse ofte overstiger omkostningerne ved “tilsvarende” behandling, pleje og støtte i lokalsamfundet (33). I denne sammenhæng kan lovgivning være med til at understøtte omfordelingen af økonomiske og menneskelige ressourcer fra institutioner til tjenester i lokalsamfundet.
Lovgivning kan indføre økonomiske incitamenter til udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede psykiatriske sundhedsydelser i lokalsamfundet, samt reducere eller fjerne dem for langvarig indlæggelse eller ydelser leveret af psykiatriske og sociale institutioner. Økonomiske incitamenter kan også være med til at eliminere tvangsforanstaltninger som isolation og fastspænding (33).
Lovgivning kan også hjælpe med at korrigere forvridninger skabt af sundhedsforsikringer. For eksempel er det ikke sikkert, at sundhedsforsikringer dækker psykosociale interventioner, samfundsbaserede tjenester, hospitalsbehandling, behandling af stofafhængighed eller pleje i forbindelse med selvmordsforsøg eller selvpåførte skader. Hvis en forsikringspolice dækker medicin, men ikke terapier (hvor førstnævnte er billigere end sidstnævnte), skabes der et perverst incitament til at vælge farmakologisk behandling frem for terapi. Ligeledes, hvis sundhedsforsikringen kun finansierer indlæggelser, er der ringe chance for, at der udvikles samfundsbaserede tjenester. Andre perverse incitamenter omfatter case-baserede betalinger eller refusioner for indlæggelser, men finansiering pr. indbygger til kommunale mentale sundhedstjenester.
Det er vigtigt, at forskellige typer af interventioner dækkes for at sikre kvalitet i plejen.
38 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Sundhedsmyndigheden skal i samarbejde med andre relevante sektorer gennemgå finansierings- og godtgørelsesmekanismer i sundheds- og socialsektoren for at indføre økonomiske incitamenter til udvikling af personcentrerede og rettighedsbaserede lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester.
◉ Sundhedsmyndighederne skal omfordele budget til lokalsamfundsbaserede tjenester inden for og på tværs af forskellige sektorer som en del af afinstitutionaliseringsprocesserne.
◉ Sundhedsmyndighederne skal i samarbejde med andre relevante sektorer vedtage detaljerede planer og specifikationer for gradvis omlægning af midler fra institutioner til personcentrerede og rettighedsbaserede mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet.
◉ Sundhedsforsikringsordninger skal revideres for at skabe incitamenter til at yde behandling og støtte i personcentrerede og rettighedsbaserede lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester.
2.5.6 Implementering i humanitære sammenhænge og nødsituationer
Mange mennesker, der er berørt af konflikter og humanitære nødsituationer, oplever traumer og psykiske lidelser som følge af stressende begivenheder som vold og tab, samt fattigdom, diskrimination, overbelægning i fængsler og arresthuse og fødevare- og ressourceusikkerhed (291). Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap er særligt sårbare over for disse negative psykosociale virkninger; den kumulative virkning af den strukturelle diskrimination og sociale udstødelse, de står over for, kan begrænse deres adgang til basale behov og støtte. Dette er især relevant for dem, der er anbragt på institutioner, som ofte ikke kan forlade dem under humanitære kriser, og hvis situation har tendens til at blive mere restriktiv og usikker i sådanne tider. For eksempel viste COVID-19-pandemien, at folk på psykiatriske og sociale institutioner, ud over den øgede risiko for infektion, oplevede en højere risiko for indespærring, overmedicinering, minimeret menneskelig kontakt, ingen sociale besøg og ingen overvågning fra uafhængige organer (292, 293).
Regeringer kan forbedre den mentale sundhed og psykosociale trivsel for alle berørte mennesker ved at integrere rettighedsbaseret mental sundhed og psykosocial støtte i humanitære indsatser og nødhjælpsindsatser (294). Lovgivning kan være med til at sikre, at passende støtte er tilgængelig i nødsituationer, f.eks. under konflikter, katastrofesituationer, pandemiske udbrud og andre komplekse situationer. Landene opfordres til at fortsætte og fremskynde deres indsats for afinstitutionalisering i nødsituationer og til at tage øjeblikkelig handling for at inkludere mennesker på institutioner i alle evakuerings-, humanitære nødhjælps- og genopbygningsforanstaltninger (295-297).
I nogle lande kan flygtninge og asylansøgere også modtage uhensigtsmæssig mental sundhedspleje og støtte og for eksempel ikke få samme dækning eller kvalitet af tjenester som borgere i værtslandet. Dette kan udgøre diskrimination og krænke artikel 12 i ICESCR, som “anerkender retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed”. Lovgivningen kan fastsætte, at migranter, flygtninge og asylansøgere har ret til den samme mentale sundhedspleje som alle andre borgere.
Lande bør også overveje mental sundhed, når de udvikler postkonfliktlovgivning.
39 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Mentale sundhedssystemer skal sikre tilgængelighed og kontinuitet af personcentreret og rettighedsbaseret mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer på tværs af forskellige sektorer.
◉ Mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer skal dække forskellige niveauer af støtte, herunder lige adgang til basale tjenester og sikkerhed, styrkelse af social samhørighed, støtte til lokalsamfund og familier samt individuelle, familie- og gruppeinterventioner.
◉ Interventioner inden for mental sundhed og psykosocial støtte i nødsituationer skal respektere menneskerettighederne og fremme og beskytte brugernes rettigheder.
◉ Mentale sundhedssystemer skal garantere og levere mentale sundhedstjenester af høj kvalitet og relaterede tjenester til migranter, asylansøgere, flygtninge og statsløse personer.
◉ Migranter, asylansøgere, flygtninge og statsløse skal have adgang til mentale sundhedstjenester og støtte og behandling og pleje af samme kvalitet som den, der ydes til statsborgere med hensyn til mentale sundhedstjenester og relaterede tjenester.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal sikre fuld respekt for asylansøgeres, flygtninges og statsløse personers kulturelle identitet i forbindelse med levering af psykiske sundhedsydelser og relaterede ydelser.
2. 6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger
Deltagelse, som en menneskerettighed, involverer direkte eller indirekte involvering af interessenter i offentlig beslutningstagning om lovgivning, politikker og programmer, som de har en interesse i. Deltagelse er en nøglekomponent i god regeringsførelse, da det hjælper med at nå frem til bedre offentlige beslutninger, hvilket gør regeringens handlinger mere lydhøre over for de faktiske erfaringer hos dem, den skal tjene.
Omdannelsen af mentale sundhedssystemer kræver, at alle medlemmer af samfundet anerkendes som rettighedshavere, og at det sikres, at alle personer med levede erfaringer, herunder personer med mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap, har mulighed for at bidrage til at gøre mental sundhedspleje og støtte mere lydhør over for deres behov og holde myndighederne ansvarlige for at opretholde deres rettigheder.
Dette afsnit foreslår vigtige lovbestemmelser, der anerkender og støtter retten for mennesker med levede erfaringer til at deltage i alle offentlige beslutningsprocesser vedrørende mentale sundhedssystemer. Disse bestemmelser kan inkluderes i handicaplove, love om borgerdeltagelse samt generelle sundhedslove og alle eksisterende love om mental sundhed.
2.6.1 Anerkendelse af retten til at deltage aktivt i beslutningsprocessen
Som det fremgår af artikel 4(3) i CRPD, har regeringer en forpligtelse til at rådføre sig med og aktivt inddrage personer med handicap gennem deres repræsentative organisationer i beslutningsprocesser vedrørende spørgsmål, der vedrører dem. Dette omfatter deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, uanset om de identificerer sig som havende et handicap eller ej. For at opfylde denne forpligtelse i forbindelse med mental sundhedspleje kan lande vedtage juridiske og lovgivningsmæssige rammer for at sikre fuld og effektiv inddragelse af mennesker med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer i offentlige beslutninger om emner som mental sundhedspleje, lovgivning, politikker, strategier og handlingsplaner.
Lovgivning kan udtrykkeligt kræve, at offentlige myndigheder konsulterer tæt med og sikrer aktiv deltagelse af mennesker med levede erfaringer i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhedspleje og støtte. Dette kan omfatte åbne konsultationer og direkte engagement med mennesker med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer. Lande bør ikke kræve, at en organisation af mennesker med levede erfaringer skal være registreret som en juridisk enhed som en forudsætning for at engagere sig eller deltage i høringsprocesser (159).
Desuden kan landene vedtage lovbestemmelser, der giver organisationer af personer med levede erfaringer plads i f.eks. stående udvalg for mental sundhed, midlertidige arbejdsgrupper eller overvågningsorganer (se afsnit 2.7.2). På denne måde giver personer med levede erfaringer ikke kun feedback, men deltager også i definitionen af prioriteter og handlinger.
For at lette deltagelse og meningsfuldt engagement kan lovgivningen prioritere synspunkter fra organisationer af personer med levet erfaring, når der tages fat på spørgsmål relateret til mental sundhed (298).
40 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Myndighederne skal aktivt inddrage og tæt konsultere personer med levet erfaring og deres repræsentative organisationer i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhedspleje og støtte.
◉ Myndighederne skal aktivt inddrage og tæt konsultere mennesker, der bruger tjenester, i planlægning, levering og evaluering af programmer og tjenester inden for mental sundhedspleje og støtte.
◉ Høringsprocesser skal udvikles i henhold til principperne om tilgængelighed, god tro, muligheder og gennemsigtighed.
◉ Myndighederne skal fremme bevidsthed, træning og støtte for at maksimere involvering og deltagelse af personer med levede erfaringer.
◉ Der skal vedtages politikker og procedurer for at sikre deltagelse af personer med levet erfaring i relevante komitéer, arbejdsgrupper og overvågningsorganer, herunder passende finansiering og kompensation.
◉ Registrering som en juridisk enhed bør ikke være en forudsætning for, at organisationer af personer med levet erfaring kan deltage i høringsprocesser.
2.6.2 Gennemførelse af tilgængelige og retfærdige høringer
Det er ikke nok blot at anerkende retten for personer med levede erfaringer til at deltage i beslutningstagning; høringsprocesser skal være tilgængelige og retfærdige og garantere, at deres stemmer bliver hørt.
Lovgivning kan regulere ordentlige og gennemsigtige procedurer for høring af personer med levet erfaring i beslutningsprocesser i de forskellige grene og niveauer af regeringen. Lovgivningen kan f.eks. fastsætte krav om tilgængelighed og gennemsigtighed samt principper om god tro, gensidig respekt og meningsfuld dialog.
Lande kan vedtage lovgivning, der sikrer, at synspunkter fra personer med levede erfaringer tillægges behørig vægt og ikke kun høres som en symbolsk tilgang til konsultation (299). Til dette formål kan lovgivningen kræve, at resultaterne af konsultationer tages i betragtning og afspejles i de vedtagne beslutninger, og desuden at informere om resultatet af konsultationer og behørigt motivere offentlige beslutninger. Høringer bør overveje intersektionalitet og sigte mod at sikre repræsentation af mangfoldighed blandt personer med levet erfaring, især ofre for og overlevende efter menneskerettighedskrænkelser i det mentale sundhedssystem. Som anerkendelse af deres tid og ekspertise i konsultationer kunne deltagere med levede erfaringer kompenseres for deres input og få dækket eventuelle direkte omkostninger, såsom udlæg i forbindelse med deltagelse. Selvom der er lovende praksisser i denne henseende, er de stadig i deres tidlige stadier og fortjener yderligere diskussion.
41 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Konsultationerne skal være baseret på principper om gennemsigtighed, gensidig respekt, meningsfuld dialog og et ægte ønske om at nå til enighed.
◉ Ingen må udelukkes fra at deltage i konsultationer på baggrund af diskriminerende kriterier, såsom handicap, race, køn, kønsidentitet eller -udtryk, seksuel orientering, kønskarakteristika, oprindelse, mening, migration eller anden status.
◉ Myndighederne skal garantere tilgængeligheden af alle faciliteter og procedurer i forbindelse med offentlig beslutningstagning og høringer.
◉ Invitationer og dokumenter til høringer skal sendes så lang tid i forvejen som muligt, så deltagerne kan arrangere at deltage og forberede sig på passende vis.
◉ Der skal tages rimelige hensyn i alle dialog- og høringsprocesser.
◉ Børn med levede erfaringer skal have handicap- og alderstilpasset hjælp, så de kan deltage i beslutningsprocesser.
2.7 Sikring af ansvarlighed
Ansvarlighed er afgørende for at sikre både effektivitet og en menneskerettighedsbaseret tilgang i mental sundhedspleje. Det forpligter de ansvarlige til at tage ansvar for deres handlinger, til at være gennemsigtige og svare de berørte, og til at sikre, at der træffes passende korrigerende og afhjælpende foranstaltninger (300). At holde mentale sundhedssystemer ansvarlige over for de mennesker, der bruger tjenesterne, hjælper med at sikre konsistens og ydeevne med en rettighedsbaseret tilgang.
Dette afsnit foreslår lovbestemmelser, der sikrer og håndhæver ansvarlighed inden for mentale sundhedssystemer. De fleste af disse bestemmelser kan indføres i generelle sundhedslove, love om patientrettigheder, handicaplovgivning eller andre eksisterende love om mental sundhed.
2.7.1 Informationssystemer
Informationssystemer kan garantere, at både adgangen til information og privatlivets fred er beskyttet. Regeringer har en forpligtelse til proaktivt at offentliggøre information af offentlig interesse og sikre nem, hurtig, effektiv og praktisk adgang til den (301). Dette er vigtigt for ansvarlighed og gennemsigtighed i beslutningstagningen, såvel som for at styrke enkeltpersoner i deres rolle som informationskilder og som aktive deltagere i fortalervirksomhed for forandring.
Lovgivning kan sikre, at mentale sundhedstjenester indsamler, analyserer og udbreder data og information for at vurdere deres egen præstation og identificere områder, der kan forbedres. Disse data kan også bruges til at forstå de sociale determinanter for mental sundhed og fremme inklusion i samfundet. Samtidig kan de hjælpe enkeltpersoner med at få adgang til oplysninger fra deres egne journaler (se afsnit 2.1.5) samt oplysninger om offentlige myndigheders beslutningstagning og praksis. I mange lande kan sådanne anmodninger indsendes gennem anmodninger om informationsfrihed.
WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) indeholder en række indikatorer på befolknings-, service- og individniveau, både inden for og uden for sundhedssektoren (33). Derudover har OHCHR udviklet menneskerettighedsindikatorer på CRPD som et værktøj til at lette forståelsen og implementeringen af dens bestemmelser, som kan tjene som reference til at guide handlinger og foranstaltninger, der skal træffes i implementeringen af et rettighedsbaseret mentalt sundhedssystem (302).
42 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Data bør indsamles, opdeles, kompileres og formidles, herunder i tilgængelige formater, om brugen og omfanget af mentale sundhedstjenester.
◉ Data om sociale sundhedsdeterminanter bør indsamles på en ensartet måde på tværs af systemer og bruges i overensstemmelse med databeskyttelsesreglerne.
◉ Enhver person har ret til at anmode om oplysninger eller til at konsultere eller få en kopi af dokumenter vedrørende offentlige myndigheder, organer eller tjenester inden for mental sundhed.
◉ Information om offentlige myndigheders beslutningstagning vedrørende mental sundhed og relaterede tjenester bør gøres tilgængelig, herunder gennemsigtighed i årsager til beslutninger, indsendelser og input, der er taget i betragtning, og deltagelse i beslutningstagningen.
◉ Myndigheden for mental sundhed skal udvikle indikatorer, der er designet til at måle og vurdere præstationen og effekten af mentale sundhedssystemer på nationalt og subnationalt niveau, samt fremskridt i retning af at implementere personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange.
2.7.2 Uafhængige overvågningsorganer
Overvågning er en vigtig del af ansvarligheden. Lande kan have forskellige rammer for at overvåge rettighederne for mennesker, der bruger mental sundhed, såsom organer til gennemgang af mental sundhed, nationale menneskerettighedsinstitutioner, nationale forebyggende mekanismer og organer oprettet i henhold til artikel 33(2) i CRPD.
Lovgivningen kan bestemme mandatet og sammensætningen af disse mekanismer for at sikre institutionel, finansiel og politisk uafhængighed. Regeringerne bør også overveje, om de vil have en ramme med national jurisdiktion, eller om de vil have et antal organer, der fungerer på lokalt, distrikts- eller regionalt niveau baseret på eksisterende administrative grænser. For at fremme målet om at eliminere ufrivillig indlæggelse og behandling i psykiatrien er det vigtigt, at landene gennemgår funktionerne i de eksisterende overvågningsorganer samt de domstole, der fører tilsyn med sådanne processer.
Disse mekanismers funktioner vil sandsynligvis variere fra land til land og kan i nogle jurisdiktioner supplere snarere end erstatte domstolens rolle. Følgende er dog vigtige roller for uafhængige overvågningsorganer:
◉ Foretage regelmæssige og uanmeldte inspektioner af offentlige og private psykiatriske institutioner og tjenester, når det skønnes nødvendigt. Under sådanne besøg bør der være ubegrænset adgang til alle dele af sundhedsvæsenet og brugernes journaler, samt ret til at interviewe enhver person i sundhedsvæsenet i enrum.
◉ Med jævne mellemrum modtage og gennemgå kopier af rapporter om usædvanlige hændelser og dødsfald fra psykiatriske afdelinger for at muliggøre en gennemgang af institutionens praksis.
◉ Give vejledning om eliminering af tvang inden for mental sundhed og overvåge implementeringen af en sådan vejledning.
◉ Indsaml data og statistikker om serviceydelser, f.eks. om indlæggelsernes varighed, brugen af specifikke behandlinger og interventioner, fysisk komorbiditet, selvmord og naturlige dødsfald eller dødsfald ved ulykker.
◉ Overvåg de-institutionaliseringsplaner inden for mental sundhed og relaterede sociale ydelser.
◉ Overvåg behandling og støtte, der ydes i samfundet, for eksempel af kriseberedskabstjenester og aflastningstjenester.
◉ Overvåg praksis med større, invasive eller irreversible indgreb; hvis det er tilladt, så sørg for, at de kun udføres med frit og informeret samtykke; styrk beskyttelsen, hvor det er nødvendigt.
◉ Opretholde registre over psykiatriske institutioner, der er akkrediteret til ambulant og stationær behandling, og skitsere og håndhæve kvalitets- og menneskerettighedsstandarder for en sådan akkreditering.
◉ Foreslå administrative og økonomiske sanktioner for overtrædelse af lovbestemmelser, herunder tilbagetrækning af akkreditering og lukning.
◉ Rapportere direkte til den eller de relevante ministre, der er ansvarlige for mental sundhed.
◉ Komme med anbefalinger til ministeren/ministrene med hensyn til nødvendige forbedringer, enten gennem ændringer i lovgivningen eller i adfærdskodeksen.
◉ Øge bevidstheden om den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed og støtte uddannelsesprogrammer til dette formål.
◉ Offentliggør resultaterne regelmæssigt som angivet i lovgivningen.
◉ Rapportere til regionale og internationale menneskerettighedsmekanismer om implementeringen af menneskerettigheder i forbindelse med mental sundhed.
Landene vil bestemme sammensætningen og antallet af repræsentanter i disse mekanismer baseret på de funktioner, der er tildelt dem, og tilgængeligheden af menneskelige og økonomiske ressourcer. I betragtning af arbejdets karakter bør de bl.a. omfatte personer med levet erfaring, især ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser inden for mental sundhed, personer med forskellig professionel erfaring (f.eks. inden for mental sundhed, menneskerettigheder, juridisk og socialt arbejde) og samfundsforkæmpere. Kvinder og repræsentanter fra minoritetsgrupper bør være tilstrækkeligt repræsenteret.
2.7.3 Implementering af effektive retsmidler og oprejsning
Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at indgive klager og indlede retssager vedrørende ethvert aspekt af mental sundhed, herunder behandling, adfærd eller opførsel. Effektive retsmidler bør være tilgængelige for at udfordre enhver krænkelse af menneskerettighederne, der begås i forbindelse med sådanne tjenester, herunder frihedsberøvelse, institutionalisering og anden tvangspraksis.
Lovgivning kan skitsere procedurerne for indsendelse, undersøgelse og løsning af klagemekanismer. Sådanne mekanismer bør være tilgængelige, lette at bruge, hurtige, gennemsigtige og effektive. Information om klageprocedurer bør formidles på en fremtrædende måde, så alle personer, der bruger mentale sundhedsydelser, deres familier og fortalere er informeret om deres relevans, anvendelighed, og hvordan og hvor de kan indgive en klage.
Klagemekanismer og undersøgelser bør være lydhøre over for hver enkelt person og tage hensyn til deres køn, alder, handicap og tilhørsforhold til marginaliserede grupper for at garantere, at ofre og overlevende fra vold og misbrug er i stand til og villige til at stå frem i sikkerhed (303). Specifikke foranstaltninger, uddannelse og vejledning bør være på plads for at muliggøre rapportering og indgivelse af klager og for at forhindre, at de afvises af retshåndhævende myndigheder baseret på eventuelle fordomme, herunder dem, der vedrører køn, handicap eller alder. Undersøgelser og efterfølgende procedurer skal gennemføres i et miljø, der giver støtte og tilpasninger, så klageren kan deltage i hele processen uden risiko for revictimisering og retraumatisering.
Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at vælge og udpege en personlig repræsentant eller en juridisk rådgiver til at repræsentere dem i eventuelle klager eller retssager. Der kan ydes gratis juridisk bistand, når klagen vedrører retten til retlig handleevne, frihed, personlig integritet eller andre grundlæggende rettigheder (se afsnit 2.8.2). Klagere bør også have adgang til støtte og proceduremæssige tilpasninger i alle faser af proceduren, hvis det er nødvendigt. Hvor det er relevant, bør klagemekanismerne sikre anonymitet og fortrolighed.
Lovgivning kan også sikre, at klageinstanser, såsom nationale menneskerettighedsinstitutioner eller domstole, giver retsmidler, der er individuelt tilpassede og inkluderer oprejsning og erstatning for den lidte skade. Ud over at have adgang til passende pleje og tjenester bør ofre og overlevende have ret til restitution, kompensation, rehabilitering og garantier for ikke at gentage sig (304). Afgørelserne fra disse mekanismer bør også udtrykkes på et tilgængeligt sprog og i tilgængelige formater, og der bør gives kopier til brugerne og deres rådgivere. Når man offentliggør afgørelser i klagesager, bør man tage behørigt hensyn til klagernes og tredjeparters ret til privatliv. Nuværende og tidligere brugere bør have ret til at appellere.
Derudover bør landene overveje at etablere nationale rammer for erstatning og anden hjælp til ofre og overlevende efter menneskerettighedskrænkelser i psykiatrien. Sådanne rammer kan gøre det lettere at foretage uafhængige undersøgelser af menneskerettighedskrænkelser, identificere underliggende juridiske problemer, gennemføre oplysningsaktiviteter, give formelle offentlige undskyldninger og yde erstatning (285).9 Alle foranstaltninger bør vedtages og gennemføres med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer.
9 For yderligere information se Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies, CRPD/C/5, 2022.
43 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Enhver nuværende eller tidligere bruger af mental sundhedstjeneste, eller den repræsentant, de selv har udpeget, har ret til at klage over fejl i leveringen af pleje, behandling og tjenester til: (a) den læge eller mental sundhedsperson, der er ansvarlig for tjenesten; og hvis de ikke er tilfredse med svaret, til: (b) overvågningsorganet; og, hvis man ikke er tilfreds med svaret, til: (c) sundhedsmyndigheden – uden at det berører personens ret til at søge retsmidler.
◉ Enhver nuværende eller tidligere bruger har ret til et retsmiddel for enhver krænkelse af deres rettigheder i en mental sundhedstjeneste.
◉ Klagemekanismer gælder for krænkelser af individuelle eller kollektive rettigheder i en mental sundhedstjeneste eller af mental sundhedspersonale.
◉ Servicebrugere skal have rimelige og proceduremæssige tilpasninger og støtte til at få adgang til klagemekanismer.
◉ Nuværende eller tidligere servicebrugere skal have gratis juridisk bistand i alle klager og retssager vedrørende retsevne, frihed, personlig integritet og andre menneskerettigheder.
◉ Hvis en person, der modtager behandling på en mental sundhedstjeneste, dør eller bliver udsat for en skade eller en anmeldelsespligtig hændelse, skal der straks foretages en uafhængig undersøgelse af omstændighederne ved dødsfaldet, skaden eller hændelsen.
◉ Klagedommere skal sørge for passende retsmidler, oprejsning og erstatning til ofre.
2.7.4 Professionelt ansvar og erstatningsansvar
Tjenesteudbydere spiller en vigtig rolle i at transformere mental sundhed for alle og sikre, at en rettighedsbaseret tilgang bliver omfavnet i hele systemet. Som en del af deres rolle har tjenesteudbyderne en forpligtelse til at respektere både rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedstjenester, og de eksisterende juridiske rammer. Når en lov overtrædes, bør lovgivningen give mulighed for effektive civile, administrative eller strafferetlige sanktioner og erstatninger. Sådanne sanktioner bør stå i et rimeligt forhold til lovovertrædelsens alvor, skadens omfang og omstændighederne i den enkelte sag. Det er det enkelte lands ansvar at bestemme det system, der er vedtaget i deres nationale lovgivning for sundheds- og ikke-sundhedsrelaterede lovovertrædelser og straffe. Fastlæggelsen af sådanne sanktionssystemer skal ledsages af uddannelse i ansvar og forpligtelser for tjenesteudbydere, herunder sundhedspersonale, samtidig med at der tages hensyn til behovet for uddannelse i menneskerettigheder (se afsnit 2.4.8).
Lovgivning om professionelt ansvar har vigtige implikationer for mental sundhed. Mens professionelt ansvar for medicinsk fejlbehandling kan være med til at sikre, at sundhedsudbydere lever op til en passende plejestandard og respekterer folks rettigheder, kan utilstrækkelig regulering af ansvar hæmme indsatsen for at eliminere tvangspraksisser i mental sundhed. For eksempel kan ansvar for fejlbehandling få tjenesteudbydere til at være forsigtige og dermed ty til tvangsmetoder. På samme måde kan sundhedspersonale, der står over for et potentielt erstatningsansvar, vælge ikke at arbejde med personer, der anses for at være i høj risiko for selvmord, og derved kompromittere deres adgang til passende mentale sundhedsydelser og støtte.
I den forbindelse er det vigtigt, at lovgivningen skaber incitamenter til at levere mentale sundhedsydelser ud fra et rettighedsbaseret perspektiv. Det bør gøres klart i lovgivningen om professionelt ansvar og andre relevante love, at sundhedspersonale ikke vil blive holdt ansvarlige for en persons handlinger, når de implementerer evidensbaseret, ikke-tvangsmæssig praksis i god tro og i overensstemmelse med loven; de bør heller ikke holdes ansvarlige for at følge et gyldigt forhåndsdirektiv. Lovgivningen kan dog præcisere, at omsorgspligten gælder, når sundhedspersonalet ikke tilbyder tilgængelige ikke-tvangsmæssige alternativer og derfor bør holdes ansvarlige for ikke at gøre det.
44 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ En sundhedsprofessionel eller en professionel inden for mental sundhed skal ikke holdes ansvarlig for uforudsete konsekvenser som følge af at følge nationale procedurer for at implementere ikke-tvangsbaserede evidensbaserede interventioner.
◉ En praktiserende læge eller en psykiater kan ikke holdes ansvarlig for uforudsete konsekvenser af at følge et gyldigt forhåndsdirektiv.
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
Som fremhævet ovenfor påvirkes mental sundhed og trivsel af mange sociale, politiske, økonomiske og miljømæssige faktorer og har vidtrækkende konsekvenser i alle aspekter af folks liv. Som sådan er mentale sundhedssystemer alene ikke tilstrækkelige til at skabe ægte forandring i livet for mennesker, der oplever mental nød (33). Der er behov for reformer på tværs af flere lovområder for at adressere de grundlæggende årsager til psykisk lidelse, traumer og kriser, som omfatter:
◉ racisme og fremmedhad
◉ sexisme, homofobi og transfobi
◉ ableisme
◉ aldersdiskrimination
◉ misbrug, traumer eller omsorgssvigt i barndommen
◉ vold, misbrug og kriminalitet, herunder mobning og kønsbaseret vold
◉ fattigdom, fødevareusikkerhed og social udsathed
◉ dårlig kvalitet i sundhedsvæsenet
◉ arbejdsløshed og mangel på anstændigt arbejde
◉ hjemløshed eller utilstrækkelige boligforhold
◉ dårlig transportinfrastruktur
◉ manglende samfundsmæssig støtte til personer med handicap og plejere
◉ klimaforandringer.
Ansvaret for at gennemføre sådanne reformer ligger hos forskellige offentlige sektorer og agenturer, herunder dem, der arbejder med infrastruktur, uddannelse, sundhed, beskæftigelse, bolig, sociale ydelser, social beskyttelse, retsvæsen og miljø. Uden en forpligtelse på højt niveau til at tackle de sociale determinanter for mental sundhed, vil effekten af investeringer, der adresserer disse, altid være begrænset og ikke-bæredygtig.
Lovgivning om mental sundhed kan være med til at sikre koordinering på tværs af sektorer, så mennesker, der bruger mentale sundhedstjenester, kan få den støtte, de har brug for, fra andre sektorer. Mange mennesker med psykiske lidelser lever i fattigdom, har færre muligheder for uddannelse og beskæftigelse og udsættes for diskrimination med hensyn til bolig, social beskyttelse og adgang til retsvæsenet. Derfor er det vigtigt at udvikle mentale sundhedsydelser, der engagerer sig i disse vigtige livsspørgsmål på en væsentlig måde og sikrer, at alle ikke-medicinske sociale behov understøttes samtidigt (33).
I den forbindelse foreslår dette afsnit vigtige lovbestemmelser, der omhandler grænsefladen mellem mental sundhed og andre sektorer. Men som fremhævet ovenfor, er det nødvendigt med andre lovgivningsreformer for at tage fat på alle sociale determinanter for mental sundhed.
2.8.1 Fremme af inklusion i samfundet
At leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet er en menneskeret, som de fleste mennesker tager for givet. Men mange mennesker nægtes systematisk denne ret, enten fordi de bor på en institution, eller fordi de ikke har den nødvendige støtte til at deltage i det sociale og offentlige liv.
Artikel 19 i CRPD anerkender den lige ret for alle personer med handicap, herunder personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, til at leve i samfundet og have valgmuligheder på lige fod med andre. Den opfordrer regeringer til at træffe effektive og passende foranstaltninger for at fremme den fulde nydelse af denne ret for alle personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, samt deres fulde inklusion og deltagelse i samfundet. De fleste af de foranstaltninger, der er nødvendige for at opnå dette, falder uden for rammerne af de mentale sundhedstjenester og vedrører andre sektorer og programmer. Ikke desto mindre er det vigtigt at erkende, at love, politikker og programmer inden for mental sundhed ofte har forhindret et selvstændigt liv og inklusion i samfundet ved at begrænse valgmuligheder og adgang til tjenester i samfundet. Dette har resulteret i en historie med institutionel pleje, isolation, segregering og opretholdelse af stigmatisering og diskrimination af personer, der bruger mentale sundhedstjenester. Psykiske sundhedssystemer bør derfor prioritere inklusion i samfundet og et selvstændigt liv som væsentlige mål og bidrage proaktivt til deres implementering.
De følgende underafsnit foreslår lovbestemmelser med disse mål. Mange af disse bestemmelser kan findes i lovgivning om handicap, social omsorg, lokal udvikling eller social beskyttelse og bør suppleres med en bredere lovgivningsmæssig indsats for at implementere artikel 19 i CRPD.
Anerkendelse af retten til at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet
Det er også vigtigt at vedtage lovgivningsmæssige foranstaltninger, der anerkender retten for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at leve selvstændigt og være en del af samfundet, herunder bestemmelser, der sikrer, at folk kan vælge, hvor og med hvem de vil bo, og at de ikke tvinges ind i en bestemt boform, såsom en psykiatrisk eller social plejeinstitution.
Opfyldelsen af retten til at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet bør være et multisektorielt ansvar. Psykiske sundhedssystemer har en forpligtelse til at respektere og beskytte denne ret, ud over at tage positive skridt til at opfylde den. Den udtrykkelige anerkendelse af denne ret er ikke kun en grundlæggende betingelse for, at den kan gøres gældende, men også en indgang for lokalsamfund til at søge og udvikle alternative tjenester og støtte til deres medlemmer, baseret i lokalsamfundet.
Lovgivning kan også lette adgangen til samfundsbaserede tjenester og støtte uden for sundhedssystemet. I Israel indeholder loven om rehabilitering i lokalsamfundet af personer med mentale handicap fra 2000 f.eks. en pakke af ydelser og programmer, der omfatter bolig, beskæftigelse, voksenuddannelse, sociale aktiviteter og fritidsaktiviteter, hjælp til familier, tandpleje og sagsbehandling. Lovgivning kan yderligere sikre, at personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap ikke diskrimineres, når de bruger tjenester, programmer eller faciliteter i samfundet.
Multisektoriel koordinering og indsats for mental sundhed
Manglen på støtte og service i lokalsamfundet er sammen med det kritiske hul i håndteringen af de sociale determinanter for mental sundhed hovedårsagerne til institutionalisering. Fragmenteringen af støtte og tjenester, og især den strenge adskillelse mellem sundhed og social omsorg, fører ofte til, at nogle mennesker, især dem, der tilhører dårligt stillede eller marginaliserede grupper, bliver ladt i stikken.
På grund af den eksisterende sammenhæng mellem mentale sundhedstilstande og udsathed, herunder fattigdom, arbejdsløshed og hjemløshed (305), har mange lande udviklet programmer, der søger at løse disse problemer gennem deres mentale sundhedssystemer (10, 306, 307). Mange af programmerne er vellykkede, men der er altid en risiko for, at interventioner, der er forankret i sundhedssystemet, bliver gennemsyret af en medicinsk tilgang. Desuden er sådanne tjenester i mange tilfælde segregerede, og selvom de kan løse akutte støttebehov, fremmer de ikke den aktive deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle områder af samfundslivet.
En hjørnesten i et mentalt sundhedssystem baseret på valgfrihed og menneskerettigheder er eksistensen af en række samfundstjenester og -støtte; disse omfatter, men er ikke begrænset til, programmer vedrørende bolig, beskæftigelse og social beskyttelse, såvel som børnebeskyttelse og støtte til voldsoverlevere. De skal leveres af de respektive sektorer og integrere et perspektiv om retten til sundhed. På denne måde beskyttes og fremmes mental sundhed og trivsel på tværs af statens arbejde som helhed, og programmer og initiativer fra forskellige sektorer kan bidrage til at skabe et samfund, der værdsætter, fremmer og støtter mental sundhed og trivsel og favner psykosocial mangfoldighed.
Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at leve selvstændigt og blive inkluderet i samfundet med valgmuligheder på lige fod med andre.
◉ Tilvejebringelsen af mentale sundhedstjenester skal være designet til at lette og støtte brugerne i at leve, arbejde og deltage aktivt i samfundet med valgmuligheder på lige fod med andre.
◉ Socialministeriet og andre relaterede ministerier skal implementere og finansiere en række samfundsmæssige støttetjenester og programmer for at støtte uafhængigheden og inklusionen i samfundet af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Disse tjenester og programmer skal være designet til at give brugerne mulighed for direkte valg og kontrol over den pleje og støtte, de modtager.
Loven kan hjælpe med at præcisere sektoransvar, samarbejdsmekanismer og koordineringsstrukturer for at implementere en holistisk tilgang til mental sundhed. Samarbejde og koordinering på tværs af forskellige sektorer er afgørende for systemisk forandring, da ingen sektor alene kan håndtere de sociale determinanter for mental sundhed. Lovreformer kan være medvirkende til at fremme den koordinering og handling, der er nødvendig for at sikre, at alle sektorer – herunder sundhed, uddannelse, bolig, handicap, arbejde og social omsorg – arbejder sammen mod et fælles mål.
Derudover kan lovgivningen hjælpe med at afklare sundhedssektorens rolle i forhold til de uopfyldte ikke-medicinske behov hos personer, der bruger psykiatriske ydelser. Loven kan være med til at sikre, at folk henvises til anden støtte og sociale ydelser med ordentlig opfølgning og overvågning. Koordinering på tværs af sektorer i forbindelse med holistisk pleje og støtte kan hjælpe med at reagere bedre på folks skiftende behov og mål, forbedre overgange i plejen og maksimere de tilgængelige ressourcer. Inddragelse af implementerings- og overvågningsorganer, der er oprettet i henhold til artikel 33 i CRPD, kan hjælpe med at skabe et paradigmeskift inden for pleje og støtte.
46 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle sektorer har et ansvar for at fremme og støtte mental sundhed og trivsel.
◉ Målsætninger for mental sundhed skal integreres i relevante sektorpolitikker og -programmer.
◉ Den nationale regering skal etablere og oprette et multisektorielt udvalg for at muliggøre tværsektorielt samarbejde om mental sundhed.
◉ Psykiske sundhedssystemer skal koordinere med andre sektorer og relevante lokale myndigheder for at sikre levering af holistiske, integrerede pleje- og støttetjenester i samfundet.
◉ Socialministeriet og andre relaterede ministerier skal fremme adgangen til en række sociale beskyttelsesprogrammer og ydelser for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
Støtte til organisationer for personer med levede erfaringer
Organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap spiller en vigtig rolle i at udtrykke, fremme, repræsentere og forsvare rettigheder og interesser for personer med levede erfaringer. De kan fungere som individuelle organisationer, koalitioner eller som en del af en paraplyorganisation for personer med handicap.
Lovgivningen kan skabe en ramme, der gør det muligt for dem at etablere sig og fungere; det omfatter omkostningsfrie og tilgængelige registreringssystemer, økonomisk og anden støtte og etablering af formelle mekanismer, der gør det muligt at deltage og blive hørt. Når landene yder en sådan støtte, skal de respektere sådanne organisationers uafhængighed og afholde sig fra at lægge hindringer i vejen for udøvelsen af deres ret til foreningsfrihed i loven eller i praksis.
Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap kan være utilstrækkeligt repræsenteret af eksisterende handicaporganisationer i et givet land på grund af de betydelige udfordringer, de står over for, når de skal deltage i det offentlige liv. Derfor kan lovgivningen indeholde bestemmelser om implementering af opsøgende strategier, der har til formål at muliggøre direkte og frivillig deltagelse af personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap i offentlige beslutningsprocesser.
47 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have adgang til passende og tilstrækkelige midler til at støtte deres aktiviteter.
◉ Organisationer af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal kunne registrere sig som juridiske enheder på lige fod med andre organisationer.
Støtte til familier
Familier har en betydelig indflydelse på livet for personer med levede erfaringer. I mange sammenhænge er familierne den vigtigste kilde til støtte, og i nogle tilfælde de eneste fortalere. Ikke desto mindre er familiestøtte ofte forbundet med høje omkostninger. Ubetalt familiestøtte kan påvirke sociale relationer, indkomstniveauer og husstandens generelle velbefindende (308). Dette påvirker i uforholdsmæssig grad kvinder og piger, som generelt er de primære forsørgere. Når familien er den eneste kilde til støtte, kan personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på grund af mangel på alternativer desuden ikke have noget valg eller kontrol over den støtte, de modtager.
Lovgivning kan skabe en forpligtelse for familier, der yder uformel støtte, til at blive tilbudt information og tjenester. Familier kan have brug for støtte til at forstå psykisk lidelse og mangfoldighed på en positiv måde, og til at vide, hvordan man støtter et familiemedlem, der har en psykisk lidelse eller et psykosocialt handicap, og respekterer deres vilje og præferencer.
Lovgivning kan også pålægge regeringer at etablere specifikke støttetjenester for familier, såsom økonomisk bistand, aflastning, støttegrupper, rådgivning eller uddannelse. Det er dog vigtigt, at støtte til familier ikke erstatter støtte til den enkelte, og at personer med en psykisk sygdom eller et psykosocialt handicap har adgang til støtte, der tjener deres egne interesser og behov i overensstemmelse med deres vilje og præferencer og uafhængigt af deres familie.
48 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Regeringerne skal sørge for passende støtte til familie og ikke-familiemæssige plejere af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Sådanne tjenester skal omfatte rådgivning, vejledning, uddannelse, aflastning, støttegrupper, rådgivning og social og økonomisk bistand, og skal ikke erstatte eller udelukke direkte støtte til den enkelte i overensstemmelse med dennes vilje og præferencer.
2.8.2 Adgang til domstolene
Alt for mange mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap nægtes lige adgang til retfærdighed. Mange bliver retsforfulgt og fængslet, ofte for relativt små lovovertrædelser; andre nægtes muligheden for at søge retfærdighed i retten for krænkelser af deres menneskerettigheder. Generelt får de regelmæssigt mindre materiel og proceduremæssig retsbeskyttelse, hvilket ofte resulterer i nægtelse af retfærdighed, fængsling og tvangsbehandling (309).
At ændre retssystemet, så mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udøve deres rettigheder på lige fod med andre, er et mål, der ligger uden for rammerne af denne vejledning. Det er dog uomtvisteligt, at mental sundhed og retssystemer er flettet ind i hinanden, især i forbindelse med strafferet. I de fleste lande er personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap overrepræsenteret i det strafferetlige system, og indsatte med psykiske lidelser og psykosociale handicap bliver ofte gjort til ofre af andre indsatte og fængselspersonale (310, 311). Folk af afrikansk afstamning, oprindelige folk og racemæssige, religiøse og etniske minoriteter med psykiske lidelser og psykosociale handicap står især over for betydelige forskelle i det strafferetlige system (312) Desuden bliver de, der anses for “uegnede til at stå skoleret” eller til at forstå deres kriminelle handlinger, normalt anbragt på psykiatriske hospitaler uden retfærdig rettergang og under strenge regimer, nogle gange på ubestemt tid. Lovgivning om mental sundhed fastlægger ofte procedurer for håndtering af sådanne situationer, herunder inden for retsmedicinske mentale sundhedssystemer.
Dette afsnit har til formål at reflektere over disse udfordringer og snitflader og foreslår lovbestemmelser, der skal sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap garanteres retten til en retfærdig rettergang på lige fod med andre, og retten til at modtage passende tilpasninger og støtte i retssystemet, herunder adgang til retshjælp og psykiske sundhedsydelser af høj kvalitet. Ikke desto mindre er der behov for yderligere forskning og udvikling på dette område for bedre at kunne opnå evidensbaserede anbefalinger.
Anerkendelse og støtte af juridisk kapacitet til at få adgang til retfærdighed
Effektiv adgang til retsvæsenet kræver, at domstolene anerkender den enkeltes fulde kapacitet og ret til at deltage i alle retssager. I de fleste jurisdiktioner bruges begreber som “kognitiv uarbejdsdygtighed” og “mental uarbejdsdygtighed” til at begrænse en persons ret til at indlede en retssag eller stå skoleret. Denne “uarbejdsdygtighed” bestemmes eller oplyses ofte af fagfolk inden for mental sundhed gennem vurderinger af funktionel eller mental status.
I forbindelse med en straffesag sker vurderingen af “mental egnethed” ofte før retssagens start, men kan finde sted på et hvilket som helst tidspunkt under retssagen. Hvis en person findes uegnet til at stå skoleret, giver loven retten mulighed for at overføre personen til en psykiatrisk afdeling med henblik på behandling. Straffesagen kan ikke påbegyndes, før personen igen er egnet, hvilket kan være en ubestemt periode.
Begrebet “egnethed til retssag” har til formål at sikre en retfærdig rettergang, så ingen stilles for retten uden at forstå retssagens karakter, formål og konsekvenser, eller uden at kunne forsvare sig på passende vis. Men det kan føre til, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nægtes retten til at få adgang til retsvæsenet på lige fod med andre og til at bevise deres uskyld. Desuden udsætter det dem for et alternativt spor med færre materielle og proceduremæssige garantier, hvor de kan blive udsat for foranstaltninger, der medfører frihedsberøvelse og ufrivillig behandling, ofte på ubestemt tid eller i betydeligt længere tid, end hvis de var blevet dømt for en forbrydelse i overensstemmelse med retssikkerhedsgarantier.
I den forbindelse er det vigtigt, at retssystemet og straffeloven anerkender og antager, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har fuld retsevne og ret til at deltage i retssager ved alle domstole og retsinstanser. Dette ville indebære ophævelse af bestemmelser, der etablerer og anvender doktriner om “uegnethed til retssag” og “manglende evne til at påberåbe sig”, som forhindrer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i at deltage i juridiske processer.
For at sikre deres effektive deltagelse i alle retssager kan lovgivningen etablere en håndhævelig ret til at modtage individuelt bestemte processuelle tilpasninger. Dette er de nødvendige og passende modifikationer og justeringer i forbindelse med adgang til domstolene, hvor det er nødvendigt i en bestemt sag, for at sikre deltagelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på lige fod med andre (313). I modsætning til “rimelige tilpasninger” er “proceduremæssige tilpasninger” ikke begrænset af begrebet “uforholdsmæssig eller urimelig byrde” (313).
På den måde kan folk regne med de nødvendige tilpasninger og støtte til at: i) forstå arten af og formålet med retssagen; ii) forstå de mulige konsekvenser af retssagen; og iii) kommunikere effektivt med juridiske rådgivere. For eksempel kan mellemmænd eller facilitatorer forbedre den klare kommunikation blandt og mellem personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og domstolene og de retshåndhævende myndigheder for at sikre et sikkert, retfærdigt og effektivt engagement og muligheden for at deltage fuldt ud i juridiske processer (314).
De internationale principper og retningslinjer for adgang til retsvæsenet for personer med handicap (august 2020) giver eksempler på, hvordan man kan sørge for proceduremæssige tilpasninger inden for det strafferetlige system (9).
For at garantere retten til en retfærdig rettergang kan lovgivningen også sikre gratis eller økonomisk overkommelig juridisk bistand til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle juridiske procedurer, der vedrører deres grundlæggende rettigheder (315). Juridisk bistand skal være kompetent og tilgængelig rettidigt.
49 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap skal have adgang til retsvæsenet på lige fod med andre. Ingen må nægtes adgang til domstolene på grund af deres mentale sundhedstilstand eller psykosociale handicap.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have retsevne på lige fod med andre med samme status ved domstole og retsinstanser.
◉ Alle personer, der er genstand for en straffesag, skal have samme behandling og samme muligheder for at svare på en anklage eller fremlægge et forsvar.
◉ Hvor det er nødvendigt, skal personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap have passende individuelle proceduremæssige tilpasninger for at udøve deres retslige handleevne og sikre deres adgang til domstolene.
◉ Proceduremæssige tilpasninger skal omfatte tilvejebringelse af mellemmænd eller facilitatorer, proceduremæssige tilpasninger og modifikationer, tilpasninger af miljøet og kommunikationsstøtte for at sikre adgang til domstolene.
◉ Alle deltagere i retssager skal informeres om muligheden for proceduremæssige tilpasninger.
◉ Ingen person må fratages mental sundhedspleje og støtte under straffesager eller efterforskning mod dem.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap skal have ret til gratis juridisk bistand i alle juridiske procedurer og sager vedrørende både strafferetlige og civilretlige forhold, der involverer retten til liv, retlig handleevne, frihed, personlig integritet, passende bolig og familieintegritet.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at deltage i retsplejen på lige fod med andre, herunder som dommere, advokater, anklagere, vidner, nævninge, sagkyndige og retsembedsmænd.
◉ I sager, der involverer børn og unge med psykiske lidelser og psykosociale handicap, skal domstolene iværksætte en proces for at afgøre behovet for processuelle tilpasninger og tilvejebringelsen af dem. Beskyttelsesforanstaltninger skal etableres, hvor det er nødvendigt, i overensstemmelse med udviklingen i barnets eller den unges evner og deres ret til at få deres synspunkter hørt.
Politiets involvering
Lovgivning kan hjælpe med at sikre en konstruktiv og hjælpsom rolle for politiet i forhold til mennesker, der oplever intens nød og krise. Politiet har et primært ansvar for at opretholde den offentlige orden og samtidig opretholde alle borgeres menneskerettigheder. I udførelsen af deres rolle griber politibetjente ofte ind på stedet i en nødsituation eller krise for at yde assistance. Voldelige hændelser kan forekomme, hvor personer oplever intens nød eller bliver alvorligt eller dødeligt såret, især blandt dem, der tilhører etniske og racemæssige minoriteter.
Lovgivning kan hjælpe med at begrænse politiets indgriben i kriser og, når det er uundgåeligt, sikre, at det er fri for diskrimination og diskriminerende magtanvendelse baseret på faktiske eller opfattede mentale sundhedstilstande eller psykosociale handicap. Lovgivningen kan f.eks. gøre det obligatorisk at oprette kriseberedskabstjenester, der kan yde tilstrækkelig støtte, som ikke er relateret til og uafhængig af politiets eller retshåndhævende myndigheders indblanding (se afsnit 2.3.3).
Lovgivning kan også øge sikkerheden i mødet med ordensmagten ved at gøre det obligatorisk at tilbyde proceduremæssige tilpasninger til personer, der oplever nød eller usædvanlige opfattelser på tidspunktet for politiets indgriben i den strafferetlige proces, herunder under en anholdelse. Tilpasningen bør omfatte proceduremæssige justeringer og kommunikationsstøtte. Politiets indgriben bør også være styret af traumeinformerede, deeskalerende og antiracistiske principper, med let adgang til en krisestøttetjeneste for rådgivning.
I mange jurisdiktioner pålægger lovgivningen politiet at tage en person med til en psykiatrisk afdeling under en krise for at undgå den intense nød, der ofte opleves, når man kommer i politiets varetægt og ind i det strafferetlige system. Men som det diskuteres i det følgende afsnit, skal praksisser for afledning af mental sundhed implementeres i overensstemmelse med standarderne i CRPD.
◉
Omdirigering fra det strafferetlige system
Der er en voksende global bekymring over overrepræsentationen af personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap i fængsler, især blandt dem, der tilhører etniske og racemæssige minoriteter. Alt for mange bliver retsforfulgt og fængslet, ofte for relativt små lovovertrædelser. Dette er et biprodukt af mange faktorer, herunder bl.a. diskriminerende lovgivning med færre materielle og proceduremæssige garantier, implementering af love, der kriminaliserer generende adfærd, udbredte misforståelser om mental sundhed og vold, intolerance i samfundet over for anderledes, vanskelig eller forstyrrende adfærd, manglende eller begrænset tilgængelighed af støttetjenester og systemisk diskrimination af marginaliserede grupper.
Mange lande har vedtaget lovgivning, der omdirigerer lovovertrædere med psykiske lidelser og psykosociale handicap fra det traditionelle straffesystem til det psykiske sundhedssystem. Disse initiativer giver behandlingsalternativer til strafferetlige sanktioner for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, der er kommet i konflikt med loven. Rationalet bag dette er at reducere antallet af fængslinger samt sandsynligheden for tilbagefald til kriminalitet.
Selvom der findes en bred vifte af modeller for mental sundhed på tværs af jurisdiktioner, kan de overordnet kategoriseres som pre-booking diversion programmer og post-booking diversion programmer (316). Førstnævnte involverer omdirigering, før der rejses en sigtelse, og personen bliver således ikke sigtet for en lovovertrædelse, men omdirigeres snarere til mental sundhedstjenester uden yderligere strafferetlig involvering. Sidstnævnte involverer omdirigering, efter at en person er blevet arresteret og fængslet eller sigtet for en kriminel handling. Psykiske sundhedssystemer er medvirkende til, at begge typer programmer fungerer (316).
50 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Politiets indgriben skal respektere rettigheder og værdighed for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har ret til at være fri for diskrimination og enhver form for magtanvendelse eller tvang baseret på psykiske lidelser eller psykosociale handicap under politiets indgriben.
◉ Politibetjente skal sikre, at personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap får proceduremæssige tilpasninger under enhver politiindsats.
◉ Politibetjente skal modtage passende træning og hjælp til at deeskalere vanskelige situationer, der involverer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, og minimere behovet for at bruge det strafferetlige system.
Udviklingen af afledningsprogrammer er stadig relativt ny, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation for deres effekt på at reducere recidiv og fængsling blandt mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap (316-318). Der er dog stigende bekymring for, at sådanne afledningsprogrammer ikke tager fat på de underliggende strukturelle uligheder, der fører til kriminalisering (f.eks. stigma, ableisme, racisme, fattigdom, manglende støtte fra lokalsamfundet osv.), og at de ofte benytter sig af medikaliserede tilgange og tvangspraksisser, som er i strid med menneskerettighederne (319). Folk slipper måske for at komme i fængsel, men udsættes alligevel for kontrol og tvang, som f.eks. påbud om behandling i lokalsamfundet. I mange afledningsordninger er det faktisk sådan, at hvis personer ikke overholder de pålagte behandlingsordrer, kan de vende tilbage til det strafferetlige system. Der er således en risiko for, at antallet af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap under statens kontrol øges i stedet for at mindskes.
Der er et presserende behov for at gentænke, hvordan tilbageholdelse af mennesker med psykiske lidelser og psykosociale handicap i politiets varetægt eller i fængsel kan undgås, samtidig med at stigmatisering og praksis, der er i strid med menneskerettighederne, imødegås. Lande bør nøje overveje de potentielle fordele og ulemper ved at implementere afledningsprogrammer inden for deres jurisdiktion og med aktiv inddragelse af personer med levede erfaringer (se afsnit 2.6). Men hvis de ses som en integreret del af en bredere indsats for at vedtage strategier mod karikaturmisbrug, bør lovgivningen sikre, at afledningsprogrammerne..:
(i) anvendes kun, når der er tilstrækkelige beviser for, at personen har begået den påståede lovovertrædelse (dvs. der er rimelige grunde baseret på de tilgængelige beviser);
(ii) er gratis og frivillige og er baseret på fyldestgørende information om programmets art, indhold og varighed;
(iii) er orienteret mod levering af personcentreret og rettighedsbaseret samfundsstøtte og genoprettende retfærdighed; og
(iv) ikke indebærer tvungen mental sundhedspleje eller social kontrol.
For at forhindre “risikopersoner” med psykiske lidelser og psykosociale handicap i at komme ind i det strafferetlige system, kræver det langsigtede systemiske ændringer for at rette op på de akkumulerede ulemper og uretfærdige resultater, der påvirker disse grupper. Det er også vigtigt, at lande gennemgår deres straffelovgivning for at sikre, at atypisk adfærd (f.eks. “nedsmeltninger”, stimming, råben eller selvskade) og adfærd, der skyldes og opretholdes af fattigdom eller hjemløshed (f.eks. tiggeri, at sove i det offentlige rum, at hænge ud) ikke behandles som kriminel aktivitet (320). Forholdet mellem fattigdom, hjemløshed og psykiske lidelser er velkendt.
Strafferetligt ansvar
Til dato er CRPD’s indvirkning på det strafferetlige ansvar stadig meget underbelyst inden for både handicap- og retsdiskurserne. Dette er et område med hyppig interaktion mellem personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap, det strafferetlige system og de mentale sundhedssystemer.
I de fleste lande tager lovgivningen hensyn til den anklagedes mentale tilstand på tidspunktet for lovovertrædelsen, når det strafferetlige ansvar skal afgøres. Hvis retten finder, at den anklagede ikke har forstået karakteren og konsekvenserne af sine handlinger på grund af en psykisk lidelse eller svækkelse, kan vedkommende erklæres ikke-skyldig. Men lovgivningen kan stadig påbyde en “sikkerhedsforanstaltning”, der involverer indlæggelse på en retspsykiatrisk afdeling eller obligatorisk behandling i samfundet, ofte baseret på overvejelser om “farlighed” (309). Dette er tilsyneladende i modstrid med princippet om ingen straf uden skyld, og i virkeligheden kan de, der er underlagt sikkerhedsforanstaltninger, tilbringe længere perioder med frihedsberøvelse end dem, der er fundet skyldige i de samme forbrydelser.
Af disse grunde har flere interessenter opfordret til en gennemgang af lovgivningen om strafferetligt ansvar og sikkerhedsforanstaltninger for at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nyder de samme materielle og proceduremæssige garantier som alle andre personer (321, 322). Dette omfatter ophævelse af erklæringer om “sindssyge” og “ikke-ansvarlighed på grund af handicap” og deres tilsvarende sikkerhedsforanstaltninger (323-326). Nogle menneskerettighedseksperter har foreslået at erstatte dem med brugen af generelle strafferetlige forsvar og forudsætninger for strafferetligt ansvar, såsom “faktuel fejltagelse” eller “tvang” (321, 322, 327). Ordninger med genoprettende retfærdighed og ikke-frihedsberøvende foranstaltninger er også blevet foreslået som et alternativ (321).
Selvom folk i stigende grad råber op om, at der skal gøres noget ved det, er der ikke enighed om, hvordan man lovgiver om systemer til tildeling af strafferetligt ansvar på en hensigtsmæssig måde, så de tager hensyn til rettighederne for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap (328). Dette er et område, der kræver omhyggelig opmærksomhed og diskussion, såvel som et betydeligt input fra mennesker med levet erfaring. I mellemtiden er det afgørende at sikre, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap nyder godt af alle materielle og proceduremæssige garantier, der er anerkendt i international lov, på lige fod med andre.
Fanger med psykiske lidelser og psykosociale handicap
Lovgivning kan spille en afgørende rolle i anerkendelsen af forpligtelsen til at give indsatte, der har psykiske lidelser og psykosociale handicap, passende tilpasninger og støtte, herunder adgang til mental sundhed og psykosocial støtte. Fanger, herunder personer i immigrationsfængsler, bør nyde godt af de samme standarder for sundhedspleje, som er tilgængelige for andre i samfundet, og bør have adgang til tjenester gratis og uden diskrimination (329). Dette omfatter retten til at give frit og informeret samtykke forud for ethvert medicinsk indgreb, til at give forhåndsdirektiver og til at få adgang til støttede beslutningstagningsmekanismer. Besøg i fængsler og andre detentionscentre bør være standardpraksis for teams i lokalsamfundet for at sikre lige adgang til personcentreret pleje og terapeutisk kontinuitet.
Lovgivningen kan også indeholde bestemmelser, der garanterer hurtig adgang til lægehjælp i hastetilfælde (330). Fanger med psykiske lidelser og psykosociale handicap, der kræver specialiseret behandling eller operation, bør overføres til andre sundhedsfaciliteter, hvis de ikke kan behandles tilstrækkeligt og på lige fod med andre i fængslet. Sådanne foranstaltninger bør være baseret på de indsattes frie og informerede samtykke.
Enhver fange, der overføres fra et fængsel til et hospital og derefter tilbage til fængslet, bør have tiden på hospitalet inkluderet som en del af deres straf. Desuden bør sådanne fanger kun tilbageholdes på hospitalet, så længe deres straf varer. Et uafhængigt overvågningsorgan bør regelmæssigt overvåge situationen for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i fængsler og andre detentionscentre i overensstemmelse med artikel 16, stk. 3, i CRPD og den valgfrie protokol til konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap bør være en del af sådanne overvågningsmekanismer.
Uddannelse inden for retsvæsenet
Lande kan vedtage lovgivning, der garanterer uddannelse i rettighedsbaseret mental sundhed for alle embedsmænd i retsvæsenet, herunder politi, dommere, advokater, sundhedspersonale, retsmedicinske eksperter, fagfolk inden for offeromsorg, socialarbejdere og personale inden for prøveløsladelse, fængsler og ungdomsfængsler.
Lovgivning kan skabe et krav om, at folk, der arbejder i retsvæsenet, skal deltage i træning, der er menneskerettighedsbaseret, og som omfatter rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, samt tilvejebringelse af proceduremæssige tilpasninger. Lovgivningen kan yderligere sikre, at personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer deltager i udviklingen og præsentationen af en sådan uddannelse.
51 Eksempler på, hvad loven kan sige
◉ Alle retsembedsmænd og personale, der arbejder i retssystemet, skal tilbydes bevidstgørelses- og træningsprogrammer, der omhandler den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed.
◉ Alle politibetjente skal modtage specifik træning i: i) bekæmpelse af implicitte fordomme, stereotyper og profilering på baggrund af køn, etnisk eller national oprindelse, race og handicap; ii) deeskaleringsprincipper og -teknikker; og iii) proceduremæssige og alderssvarende tilpasninger.
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer skal deltage i udviklingen og leveringen af al træning. Finansiering af bevidsthed om mental sundhed og træning skal inkluderes i retssystemets budget.
Kapitel 3
Udvikling, implementering og evaluering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Introduktion
Processerne for udvikling og implementering af lovgivning om mental sundhed er lige så afgørende for menneskerettighederne som selve lovens indhold. Kapitel 3 forklarer, hvordan en menneskerettighedsbaseret tilgang kan indarbejdes i lovgivningen, og skitserer de skridt, landene bør tage, før de går i gang med udarbejdelses-, vedtagelses-, implementerings- og evalueringsprocesserne. Der lægges vægt på det enkelte lands forpligtelse til aktivt at inddrage og konsultere personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer.
Kapitlet understreger vigtigheden af at forstå rammerne for den internationale menneskerettighedslovgivning, før man går i gang med en reformproces. Det giver også vejledning i at foretage en grundig gennemgang af lovgivningen om mental sundhed og vurdere de primære barrierer for at opnå rettighedsbaseret mental sundhedspleje. Der gives indsigt i, hvordan man udarbejder og debatterer et lovforslag, identificerer indgangspunkter for fortalervirksomhed og mobilisering og sikrer samarbejde og engagement blandt forskellige interessenter. Derudover ser kapitlet på implementeringen og evalueringen af loven og fremhæver vigtige overvejelser i disse processer.
Det er vigtigt at bemærke, at den skitserede og diskuterede praksis kun tjener som en vejledende reference: lovgivningsprocesserne vil afhænge af nationale normer, skikke og kontekster.
3.1 Inddragelse af interessenter og konsensusopbygning
Processen med at fremme inkluderende samarbejde og konsensus er altafgørende for effektiv lovgivning om mental sundhed. Dette afsnit skitserer to aspekter: aktiv involvering af alle relevante interessenter, herunder personer med levet erfaring; og opbygning af konsensus og politisk vilje blandt disse forskellige deltagere. Ved at inddrage en bred vifte af perspektiver og opdyrke en fælles forståelse af mål og værdier kan de politiske beslutningstagere sikre, at den resulterende lovramme ikke kun er omfattende og velinformeret, men også nyder stærk støtte fra alle involverede parter, hvilket i sidste ende fremmer effektiv implementering og positive resultater for samfundet.
3.1.1 Aktiv inddragelse af alle relevante interessenter, herunder personer med levede erfaringer
Selv om initiativer kan ledes af en række statslige, juridiske, professionelle og civilsamfundsorganer, personer med levede erfaringer og andre enkeltpersoner eller grupper, er det ikke desto mindre vigtigt at engagere så mange interessenter som muligt. Interessenter kan omfatte politikere, beslutningstagere, ministerier (sundhed, social velfærd, jura og finans), personer med levede erfaringer, fagfolk (psykiatere, psykologer, psykiatriske sygeplejersker og socialarbejdere), familiemedlemmer, interesseorganisationer, tjenesteudbydere, ikke-statslige organisationer, borgerrettighedsgrupper, trosbaserede organisationer, menigheder i bestemte samfund samt akademiske institutioner og forskningsinstitutioner. I nogle lande kan det også være nødvendigt at inddrage samfundsledere og traditionelle healere.
Den aktive inddragelse af personer med levede erfaringer, herunder ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser i psykiatrien, er særlig vigtig på alle lovgivningsstadier. Interessenter bør stræbe efter det højest mulige niveau af deltagelse fra starten, herunder i samplanlægning og samdesign af aktiviteter. Den direkte inddragelse af disse grupper er med til at sikre, at enhver lovgivningsreform bygger på førstehåndserfaringer og drager fordel af deres kollektive indsigt og ekspertise.
Når man inddrager personer med levede erfaringer i reformprocessen, er det afgørende at engagere sig direkte med deres repræsentative organisationer, da disse organisationer fungerer som formidlende organer og spiller en vigtig rolle i fortalervirksomheden for deres rettigheder (331). Selvom paraplyorganisationer for personer med handicap eller nationale menneskerettighedsinstitutioner kan hjælpe med at identificere organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, er det ikke desto mindre vigtigt at huske på, at civilsamfundsorganisationer, der leverer tjenester eller advokerer på deres vegne, ikke kvalificerer sig som sådanne (332).
I lande, hvor der er huller i repræsentationen, bør interessenter henvende sig direkte til enkeltpersoner og grupper af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og samarbejde med nationale, regionale og internationale organisationer for personer med handicap, som kan have medlemmer eller kontakter på lokalt plan (333). Det er vigtigt at give plads til de forskellige stemmer fra personer med levede erfaringer.
Nogle personer kan have brug for støtte til at engagere sig aktivt i reformprocessen. De er måske ikke fortrolige med lovgivningsprocedurer eller juridisk terminologi, eller de føler sig ikke trygge ved at udtrykke deres meninger offentligt på grund af traumatiske oplevelser, samfundsmæssig marginalisering eller tilstedeværelsen af fagfolk inden for mental sundhed. For at lette deltagelsen er det vigtigt at skabe sikre og støttende rum, adressere magtubalancer og tage bevidste skridt til at udligne indflydelse. Kapacitetsopbygning og økonomisk støtte kan også være nødvendigt for at sikre meningsfuld deltagelse.
3.1.2 Opbygning af konsensus og politisk vilje
Processen med at skabe konsensus om lovgivning om mental sundhed bør begynde så tidligt som muligt, så forskellige synspunkter kan indarbejdes, og den efterfølgende implementering lettes. Konsensus omkring de spørgsmål, der er på spil, er afgørende for enhver lovreforms succes.
Ikke alene er konsensusopbygning og forhandling vigtige for at udarbejde lovgivning, de sikrer også dens implementering, når den er vedtaget. Bred konsensus er også nødvendig, fordi en menneskerettighedsbaseret tilgang til lovgivning relateret til mental sundhed er dømt til at mislykkes, medmindre samfundsmæssige misforståelser, frygt og ableistiske synspunkter relateret til mentale sundhedstilstande og psykosociale handicap adresseres. Desværre er der stadig betydelig stigmatisering og diskrimination omkring mental sundhed, og hvis der ikke gøres noget ved det, vil det hæmme implementeringen. Som en del af processen med at opbygge konsensus og tillid på tværs af interessenter er det derfor vigtigt offentligt at anerkende den skade, som mentale sundhedssystemer forvolder på personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. At anerkende den negative arv fra de mange menneskerettighedskrænkelser, der har fundet sted i disse områder, vil hjælpe med at udrydde de underliggende værdier og praksisser.
I mange lande kan en manglende forståelse blandt interessenter af CRPD og den menneskerettighedsbaserede tilgang føre til modstand mod at fremme reformer, modstand mod lovgivningen, mens den behandles, og endda underminering af lovgivningen, når den er vedtaget. Det er derfor vigtigt, at alle de vigtigste interessenter – fagfolk inden for mental sundhed, sundhedspersonale, offentlige og private tjenesteudbydere, politi og retsvæsen, medier, lokalsamfund og familier – er tilstrækkeligt informeret og uddannet om den menneskerettighedsbaserede tilgang til mental sundhed. At afsætte tid og ressourcer til dette i god tid inden lovreformer letter alle lovgivningsprocesser.
3.2 En rettighedsbaseret analyse af eksisterende lovgivning og politik
Før man går i gang med at udarbejde lovgivningen, kan fire indledende trin være nyttige, når man skal beslutte indholdet: i) at studere den seneste udvikling inden for internationale menneskerettighedskonventioner og -standarder; ii) at undersøge de eksisterende juridiske rammer for at analysere, hvordan de lever op til eller ikke lever op til internationale menneskerettighedsstandarder, og samtidig identificere specifikke elementer, der mangler eller skal reformeres; iii) at forstå landets mentale sundhedsrelaterede behov og barrierer for implementering af rettighedsbaserede mentale sundhedspolitikker, planer og programmer; og iv) at lære af erfaringerne fra andre lande.
3.2.1 Undersøgelse af forpligtelser i henhold til internationale konventioner og standarder
Et første skridt i lovgivningsprocessen er, at landene forstår deres forpligtelser i henhold til international menneskerettighedslovgivning (boks 9). Lande, der har ratificeret internationale menneskerettighedstraktater, har forpligtet sig til at beskytte, respektere og opfylde disse rettigheder (se afsnit 1.4) og skal tage fuldt hensyn til deres forpligtelser under planlægningen af enhver lovgivning relateret til mental sundhed. Det er derfor vigtigt, at alle involverede aktører uddannes i en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed.
Boks 9
Menneskeretlige forpligtelser vedrørende mental sundhed
Centrale menneskerettighedsinstrumenter:
◉ International konvention om afskaffelse af alle former for racediskrimination.
◉ Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder.
◉ Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder.
◉ Konvention om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder.
◉ Konvention mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.
◉ Konventionen om barnets rettigheder.
◉ Konventionen om rettigheder for personer med handicap.
◉ International konvention om beskyttelse af alle vandrende arbejdstageres og deres familiemedlemmers rettigheder.
◉ International konvention til beskyttelse af alle personer mod tvungen forsvinden.
Menneskerettighedsrådets resolutioner:
◉ Resolution A/HRC/32/18, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 1. juli 2016.
◉ Resolution A/HRC/RES/36/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 28. september 2017.
◉ Resolution A/HRC/RES/43/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 19. juni 2020.
◉ Resolution A/HRC/RES/52/12, Mental health and human rights, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 3. april 2023.
FN’s mandatindehavere for særlige procedurer:
◉ FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap.
◉ FN’s særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed.
◉ FN’s særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf.
FN-enheder:
◉ Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (OHCHR).
◉ Verdenssundhedsorganisationen (WHO).
◉ FN’s Børnefond (UNICEF).
◉ De Forenede Nationers Højkommissariat for Flygtninge (UNHCR).
◉ FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender (UN DESA).
◉ FN’s generalsekretærs særlige udsending for handicap og tilgængelighed.
3.2.2. Identificering af barrierer for rettighedsbaseret mental sundhedspleje
Et andet skridt er at indhente pålidelige oplysninger om landets vigtigste bekymringer i forbindelse med mental sundhed samt eventuelle eksisterende eller sandsynlige barrierer for implementering af rettighedsbaserede politikker, planer og programmer for mental sundhed. Der er mange kilder til information og dokumentation om situationen i et givet land:
◉ Disaggregerede data efter land fra nationale sundhedsinformationssystemer.
◉ Nationale kvantitative eller kvalitative undersøgelser, f.eks. samfundsbaserede epidemiologiske undersøgelser.
◉ Rapporter fra nationale menneskerettighedsinstitutioner, andre overvågningsorganer og nationale domstolsafgørelser relateret til mental sundhed.
◉ Rapporter fra civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Andre relevante rapporter, f.eks. national rapportering til traktatorganer samt rapporter fra traktatorgan-systemet eller Menneskerettighedsrådets mandatholdere for særlige procedurer.
◉ FN’s landerapporter, f.eks. fra menneskerettighedsmekanismer, landeteams eller FN-enheder.
Boks 9
Menneskeretlige forpligtelser vedrørende mental sundhed [fortsættes].
Det er nødvendigt med en kritisk evaluering af den eksisterende litteratur for at genkende og adressere skævheder og magtubalancer i forskningen, som ofte favoriserer højindkomstlande, biomedicinske, kvantitative og ikke-levede erfaringsperspektiver (334). Det er også vigtigt at forstå de barrierer og forhindringer, som personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap står over for. Mens lovgivning relateret til mental sundhed ikke kan sikre implementering af CRPD, er det vigtigt at identificere barrierer og begrænsninger i andre love, når man søger juridiske løsninger på mental sundhedsrelaterede udfordringer. Boks 5 illustrerer eksempler på de udfordringer, der kan løses gennem lovgivning, og identificerer prioriterede områder for en bredere juridisk reform.
Fokusgruppediskussioner med mennesker med levede erfaringer og andre interessenter kan hjælpe med at identificere og forstå kritiske udfordringer og mangler, især hvor data er sparsomme, eller der er betydelige informationsmangler.
3.2.3 Omfattende gennemgang af national lovgivning
Det tredje trin involverer en omfattende gennemgang af den nationale lovgivning for at fastslå behovet for nye love og for at identificere dem, der skal revideres eller ophæves på grund af uoverensstemmelser med menneskerettighedsforpligtelserne. Enhver gennemgang bør være grundig og omfattende og anerkende menneskerettighedernes gensidige afhængighed og udelelighed. Afhængigt af landets politiske system kan dette ledes af forskellige organer, såsom en særlig uafhængig kommission, en national menneskerettighedsinstitution eller et parlamentarisk udvalg (335).
Kortlægningen af eksisterende lovgivning varierer betydeligt fra land til land. Nogle vil have en lang historie med lovgivning om mental sundhed, mens andre måske er ved at udvikle deres egen for første gang. Eksisterende selvstændige love om mental sundhed skal undersøges nøje i forhold til de seneste menneskerettighedsstandarder, især CRPD. Derudover skal komponenter i andre love, som relaterer til mental sundhed, identificeres og vurderes. Denne omfattende gennemgang vil give et overblik over de forskellige sektorer, der bidrager til rettighedsbaserede politikker og programmer for mental sundhed, og hjælpe med at afgøre, hvilke love der muligvis skal revideres.
Selvom nogle lande kan have passende bestemmelser i den eksisterende lovgivning, kan implementeringen være mangelfuld. I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt at analysere, hvorfor det er sådan, og om ansvarligheds-, overvågnings- og klagesystemer inden for loven skal styrkes eller oprettes. Andre gange kan implementeringsproblemer skyldes utilstrækkelige ressourcer, hvilket også kan nødvendiggøre lovændringer.
Tjeklisten om rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed (sidst i denne vejledning) er et nyttigt redskab til at bestemme styrker og svagheder i eksisterende lovgivning og til at identificere, hvilke bestemmelser der skal overvejes at inkludere i nye love.
3.2.4 Gennemgang af lovgivning og god praksis i andre lande
En gennemgang af andre landes lovgivning om mental sundhed og handicap hjælper med at identificere komponenter, der typisk er dækket af loven, samt god praksis og effektive foranstaltninger. Det er dog vigtigt at overveje de specifikke sociale, økonomiske og kulturelle variabler i et land, da visse bestemmelser måske ikke kan anvendes eller kræver ændringer. Det er vigtigt at fastholde et fokus på overholdelse af menneskerettighederne hele vejen igennem.
Mange lande har fortsat en forældet lovgivning, der ikke afspejler de seneste menneskerettighedsforpligtelser. Enhver gennemgang bør derfor fokusere på lande med progressiv lovgivning, der inkorporerer internationale menneskerettighedsstandarder og aktuel viden inden for mental sundhedspleje og støtte, som beskrevet i denne vejledning. Den bør også fuldt ud undersøge lovgivningens indvirkning på forbedringen af situationen for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i disse lande. Årsager til fiasko kan omfatte dårligt formuleret lovgivning eller vanskeligheder med implementering som følge af lovbestemmelser, der ikke tager højde for den praktiske virkelighed eller de levede erfaringer fra rettighedshavere i landet.
En nyttig ressource til at få adgang til mental sundhedsrelateret lovgivning fra forskellige lande er WHO MiNDBank,10 en online platform, der samler nationale og internationale ressourcer, lovgivning og politikker, der dækker mental sundhed, stofmisbrug, handicap, generel sundhed, menneskerettigheder og udvikling. FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender har også systematiseret handicaplove og -love efter land (336). Det skal tages i betragtning, at tilgængelig lovgivning i databaser muligvis ikke afspejler de seneste menneskerettighedsstandarder.
10 Se: https://extranet.who.int/mindbank/.
3.3 Udarbejdelse af lovgivning
Når man har opnået en grundig forståelse af både de internationale og nationale juridiske rammer samt landets specifikke udfordringer inden for mental sundhed, bliver det nødvendigt at afgøre, om man skal gå videre med at udarbejde et lovforslag. Udarbejdelsesprocessen kan udføres af en parlamentarisk komité eller arbejdsgruppe eller ledes af et ministerium, afhængigt af lovgivningspraksis i den enkelte jurisdiktion. Uanset hvilket organ, der står i spidsen, er det vigtigt at konsultere forskellige interessenter grundigt om udkastet til forslaget, især dem med levet erfaring.
Dette afsnit omhandler disse to kritiske aktiviteter: i) selve udarbejdelsesprocessen, som er forskellig fra land til land; og ii) bred høring af forskellige interessenter om udkastet til forslaget.
3.3.1 Udarbejdelsesprocessen
Processen med at udarbejde ny lovgivning varierer fra land til land afhængigt af de særlige lovgivningsmæssige, administrative og politiske strukturer. Generelt vil disse være veletablerede og bør følges, når man udvikler lovgivning.
I nogle lande udnævner den lovgivende forsamling eller det relevante ministerium et særligt udvalg til at udarbejde loven; i andre lande påtager en lovkommission eller et lignende organ sig dette ansvar. I lande uden klart definerede strukturer for udarbejdelse af ny lovgivning kan sundheds- eller justitsministerierne påtage sig en betydelig faciliterende rolle. Desuden har visse jurisdiktioner bestemmelser om, at civilsamfundet kan introducere et borgerinitiativ via en underskriftsindsamling, der støttes af et bestemt antal registrerede vælgere, hvilket giver mulighed for større offentlig inddragelse i udformningen af politikker for mental sundhed.
Tilstedeværelsen af betydelig og forskelligartet ekspertise er afgørende for udarbejdelsesprocessen og sikrer, at den resulterende lov er omfattende, overholder en menneskerettighedsbaseret tilgang, overvejer alle relevante oplysninger og perspektiver fuldt ud og er skræddersyet til lokale forhold. Hvis der nedsættes et udvalg eller en ekspertgruppe til at udarbejde lovgivningen, er det vigtigt at inddrage en bred vifte af interessenter, herunder organisationer af personer med levede erfaringer, og at give mandat til at inddrage andre, der har den nødvendige ekspertise og repræsenterer forskellige interesser.
3.3.2 Høringsprocessen
Konsultationsprocessen følger udkastprocessen og giver mulighed for yderligere input fra interessenter til at påvirke den endelige lovgivning. Høringer hjælper med at identificere potentielle svagheder, løse konflikter med eksisterende lovgivning eller lokal praksis, adressere emner, der kan være blevet udeladt ved et uheld, og identificere løsninger på praktiske vanskeligheder i implementeringen.
De forskellige former for konsultation kan variere fra lovpligtig til uformel. En tidsbegrænset proces, der følger tre faser, anbefales:
1. Offentliggørelse af udkastet til dokumentet i statstidende eller på parlamentets officielle hjemmeside med opfordring til kommentarer og bidrag fra offentligheden. Dette trin bør omfatte direkte invitationer til de vigtigste interessenter om at komme med skriftlige input (boks 10).
2. Afholdelse af nationale og regionale offentlige høringsmøder og workshops for at analysere og diskutere vigtige og ofte rejste indvendinger eller forslag vedrørende lovudkastet. Tilstrækkelige menneskelige og økonomiske ressourcer vil være nødvendige for at sikre, at høringsprocessen er inkluderende, tilgængelig og åben. På grund af magtubalancer mellem mennesker med levede erfaringer og fagfolk inden for mental sundhed er det vigtigt at skabe sikre rum, hvor mennesker med levede erfaringer kan dele deres kommentarer fortroligt. Al modtaget feedback skal overvejes nøje, og der skal foretages passende ændringer.
3. Efter høringsprocessen bør det organ, der udarbejder forslaget, offentliggøre en rapport, der dokumenterer de forslag, indvendinger og forespørgsler, der er modtaget, samt deres svar. Synspunkter fra mennesker med levede erfaringer, især ofre og overlevende fra menneskerettighedskrænkelser i psykiatriske systemer, bør tillægges stor vægt. Dokumentationen af disse input og udvekslinger vil hjælpe med at afklare baggrunden og rationalet for de endelige lovbestemmelser.
Boks 10 Eksempler på interessenter, der skal inviteres til høring om lovforslag om mental sundhed
Sundhed
◉ Personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer.
◉ Statslige organer, herunder sundheds-, justits-, finans-, uddannelses-, beskæftigelses-, social- og boligministerier.
◉ Akademiske institutioner, faglige organer og foreninger, der repræsenterer fagfolk som psykiatere, psykologer, socialrådgivere, psykiatriske sygeplejersker, praktiserende læger, akuthjælpere, paramedicinere, førstehjælpere og andre fagfolk, der interagerer med det mentale sundhedssystem.
◉ Nationale menneskerettighedsinstitutioner og andre overvågningsorganer.
◉ Organisationer for personer med handicap.
◉ Civilsamfundsorganisationer, herunder organisationer, der arbejder for rettigheder for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap.
◉ Organisationer, der repræsenterer ældre mennesker.
◉ Repræsentanter for familier og plejere. ◉ Den private sektor og civilsamfundsorganisationer, der leverer mental sundhed, sociale og juridiske tjenester.
◉ Politikere, lovgivere og meningsdannere.
◉ Retshåndhævende myndigheder som politi og fængselspersonale.
◉ Retlige myndigheder, herunder advokater og juridiske repræsentanter.
◉ Organisationer, der repræsenterer minoriteter og andre dårligt stillede grupper.
◉ Bredere samfundsgrupper, herunder samfundsbaserede organisationer og foreninger såsom fagforeninger, personalevelfærdsforeninger, arbejdsgivergrupper, beboervelfærdsforeninger, religiøse grupper og menigheder i bestemte samfund.
En velplanlagt og systematisk gennemført høringsproces kan have en positiv indflydelse på vedtagelsen og implementeringen af den foreslåede lovgivning. Høringer øger offentlighedens bevidsthed om mental sundhed og brugernes rettigheder; de involverer lokalsamfundet og øger forståelsen for lokalsamfunds- og menneskerettighedsbaserede tilgange til mental sundhed. Brede høringsprocesser kan også fremme partnerskaber, hvilket øger sandsynligheden for effektiv implementering, når loven er vedtaget.
Lovgivning bør være skrevet på en måde, der er let tilgængelig for så mange mennesker som muligt. Lande har typisk sprog- og tilgængelighedskrav til lovgivning. Det er vigtigt at have letlæselige versioner, så alle, også personer med udviklingshæmning, kan forstå loven og deltage i diskussioner.
3.4 Lovgivningsprocessen
Efter at have foretaget revisioner baseret på feedback fra høringsprocessen, sendes lovudkastet til det udpegede organ for at blive vedtaget. Denne fase kan være tidskrævende og involvere genforhandling af den foreslåede lovgivning. Det er vigtigt at overbevise politikere og nøglemedlemmer af den udøvende magt og den lovgivende magt om behovet for og årsagerne til opdateret lovgivning, samt vigtigheden af at afsætte tilstrækkelig tid til denne proces.
Selv med regeringens forudgående støtte til en ny lov kan konkurrerende politiske prioriteter forårsage forsinkelser, især da mental sundhed stadig er en lav politisk prioritet i mange lande.
Processen for vedtagelse af nye love varierer fra land til land, afhængigt af deres juridiske traditioner og politiske systemer. De følgende afsnit giver et generelt overblik over processen og de potentielle udfordringer, der kan opstå.
3.4.1 Ansvar for vedtagelse af lovgivning
Parlamentet eller et andet suverænt lovgivende organ er typisk ansvarlig for at vedtage national lovgivning. Men i lande, der har et føderalt politisk system, kan stater eller provinser også have myndighed til at lave love ud over den nationale lovgivende forsamling. I sådanne tilfælde kan love relateret til mental sundhed være underlagt national eller regional jurisdiktion, eller begge dele, afhængigt af de lokale regler.
Generelt skal en lov vedtages i den lovgivende forsamling og bekendtgøres, før den træder i kraft. Men i nogle lande tillader forfatningen ændringer i love gennem bekendtgørelser eller dekreter udstedt af regeringen. Af og til kræver disse ordrer forudgående tilladelse fra parlamentet og skal ratificeres inden for en bestemt tidsramme; hvis de bortfalder, gælder den tidligere lovgivning. Sådanne bestemmelser kan nogle gange fremskynde vedtagelsen af lovgivning om mental sundhed.
3.4.2 Debat om lovforslag og vedtagelse af dem
Lovgivende forsamlinger har ofte underudvalg, der undersøger lovene, før de præsenteres for det lovgivende organ. Disse udvalg kan søge forskellige perspektiver, afholde offentlige høringer, anmode om input eller kræve afklaring af forskellige aspekter af loven.
Debat- og vedtagelsesfasen kan være langvarig og arbejdskrævende. Lovgivere kan foreslå ændringer, og beslutningen om at medtage eller forkaste disse falder på det suveræne organ. De ansvarlige for udarbejdelsen kan være nødt til at give omfattende vejledning til lovgiverne om virkningerne af de foreslåede ændringer. Aktiv deltagelse af personer med psykiske og psykosociale handicap er afgørende for at sikre en menneskerettighedsbaseret tilgang.
Efter at have overvejet lovgivningen og ændringsforslagene, vedtager eller forkaster det lovgivende organ (som muligvis består af flere niveauer eller huse) det. I de fleste lande afslutter dette lovgivningsprocessen, og den vedtagne lov er klar til at blive sanktioneret (se afsnit 3.4.3). Men i mange lande har den udøvende magt magt til at afvise eller foreslå ændringer til den godkendte lovgivning. Hvis statsoverhovedet nedlægger veto, vender forslaget tilbage til det lovgivende organ til fornyet overvejelse.
3.4.3 Sanktionering, bekendtgørelse og offentliggørelse af ny lovgivning
Gennem sanktionering, offentliggørelse og bekendtgørelse bliver den vedtagne lov offentligt kendt og officielt annonceret. Selvom disse termer kan variere fra land til land, er deres funktioner generelt ens. Sanktionering af loven er statsoverhovedets prærogativ, hvilket normalt indebærer at underskrive den officielle tekst. Promulgation er regeringens officielle bekendtgørelse af den vedtagne lov; dette sker typisk gennem en bekendtgørelse om officiel offentliggørelse af loven. Offentliggørelse henviser til trykning af lovteksten i den officielle regeringstidende, et nødvendigt trin, før den vedtagne lov kan træde i kraft. Efter offentliggørelsen, og normalt efter en periode på 10 til 20 dage, træder den nye lov i kraft. En længere periode kan være fastsat i lovteksten eller af den udøvende magt til mere omfattende forberedelser.
Forsinkelser kan opstå i alle faser, fra sanktionering til bekendtgørelse og offentliggørelse. De, der er ansvarlige for at gennemføre loven, skal følge op med de relevante myndigheder for at sikre, at den vedtagne lovgivning bliver juridisk håndhævet.
3.4.4 Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening
Mobilisering af debat og inddragelse af den offentlige mening er afgørende for at opmuntre lovgiverne til at debattere og vedtage lovforslag. Ved at iværksætte høringer, mediestrategier og andre aktiviteter tidligt i proceduren kan man øge offentlighedens bevidsthed om den foreslåede lovgivning. Workshops og seminarer for nøglegrupper og organisationer kan arrangeres for at diskutere og forklare hovedkomponenterne i den nye lovgivning.
Personer med levede erfaringer bør spille en aktiv rolle i disse aktiviteter. At udvikle en ny lov er en værdifuld mulighed for at give synlighed og støtte til personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer; desuden kan lovgivningsprocessen uddanne, påvirke sociale holdninger og lette social forandring.
Det er vigtigt at gå i dialog med medlemmer af den udøvende og den lovgivende magt fra alle politiske partier. De bør informeres om emner som udfordringer og huller i den eksisterende lovgivning, konsekvenserne for nydelse og udøvelse af rettigheder, baggrunden for den foreslåede lov, bekymringer og krav fra personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap samt de menneskerettighedsforpligtelser og politiske forpligtelser, der er nedfældet i de internationale rammer for menneskerettigheder og bæredygtig udvikling.
Selvom det er afgørende at mobilisere debat og engagere den offentlige mening, må menneskerettighedsforpligtelser og -tilsagn ikke gøres afhængige af flertallets godkendelse.
3.5 Implementering
Processen, der fører til implementering, starter faktisk fra det tidspunkt, hvor reformprocessen bliver udtænkt. Hvis man identificerer og håndterer potentielle problemer med implementeringen i udarbejdelses- og høringsfasen, kan det være med til at sikre en mere gnidningsløs overgang, når lovgivningen er vedtaget.
Der er normalt en kort periode mellem vedtagelsen af lovgivningen og dens ikrafttræden, og nogle gange en længere periode før håndhævelsen; dette giver myndighederne mulighed for at etablere den nødvendige infrastruktur til implementering. Denne afgørende periode giver tid til at færdiggøre regler, oprette overvågningsorganer, tilbyde træning og sikre, at alle relevante parter er parate til at implementere lovgivningen.
Regeringer bør evaluere, hvordan ny lovgivning om mental sundhed passer ind i eksisterende politikker og foretage de nødvendige justeringer for at sikre overholdelse af nye lovkrav. Dette omfatter gennemgang af budgetbevillinger og nationale planer eller politikker for mental sundhed.
3.5.1 Vigtighed, rolle og sammensætning af organer med ansvar for implementering
Betydningen af organer, der er ansvarlige for at føre tilsyn med implementeringen, kan ikke understreges nok. Implementeringen er ikke sundhedssektorens ansvar alene: forskellige funktioner i lovgivningen kan varetages og overvåges af forskellige enheder. Hvis der f.eks. er oprettet et overvågningsorgan, vil det sandsynligvis blive tvunget til at overvåge visse lovkrav gennem sine givne funktioner (se afsnit 2.7.1). Dette bør dog ikke forhindre regeringen i selv at fastsætte normer, standarder og indikatorer for at overvåge og evaluere, om lovgivningen implementeres effektivt. Hvis det ikke er tilfældet, skal der tages de nødvendige skridt.
Ethvert agentur eller organ, der fører tilsyn med implementeringen, bør have en fast tidsplan, målbare mål og de nødvendige administrative og finansielle beføjelser til at sikre, at processen er effektiv og hurtig. Agenturet kan kræve mandat, myndighed og tilstrækkelige økonomiske ressourcer til f.eks. at
◉ udvikle forordninger, regler og procedurer for implementering;
◉ udarbejde standardiserede dokumentationsinstrumenter til registrering og overvågning af implementeringen;
◉ sikre en ordentlig proces for uddannelse af fagfolk inden for mental sundhed, social omsorg og andre områder, og om nødvendigt indføre certificeringsprocedurer;
◉ adressere spørgsmål om menneskelige ressourcer; og
◉ overvåge implementeringen.
Derudover er det vigtigt at etablere og implementere klageprocedurer hurtigt og effektivt som foreskrevet i lovgivningen. Især bør de mentale sundhedstjenester gøre personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap opmærksomme på deres rettigheder, som de er anerkendt i loven, og på mulighederne for at bruge klageprocedurerne til at få oprejsning.
Det overvågende eller implementerende organ bør arbejde tæt sammen med organisationer af mennesker med levede erfaringer, herunder med at sætte mål og måle indikatorer for overvågning af implementeringen.
3.5.2 Udvikling af regler og anden vejledning
Lovene i mange lande kræver ofte forordninger for at blive anvendt effektivt og fungere i praksis. Forordninger, der udgives af den udøvende magt, ministerier eller agenturer, giver vejledning i, hvordan man fortolker og implementerer loven i virkelige situationer. Selvom det ikke er alle love, der kræver forordninger for at blive håndhævet, kan fraværet af dem hindre en hensigtsmæssig implementering af ny lovgivning.
Processen med at vedtage regler varierer fra land til land. For at sikre en gennemsigtig og inddragende proces offentliggør det ansvarlige ministerium ideelt set først forslag til regler, der skal udvikles i samarbejde med eksperter fra de vigtigste interessentgrupper, herunder personer med levede erfaringer. Det giver offentligheden mulighed for at komme med input og foreslå ændringer. Ministeriet går derefter i dialog med alle interessentgrupper for at afholde høringsmøder og modtage feedback. Når kommentarperioden er slut, analyserer ministeriet den modtagne feedback og foretager om nødvendigt ændringer i forslaget for at imødekomme de indsendte kommentarer. Når ændringerne er foretaget, offentliggør ministeriet eller den udøvende magt de endelige regler i den officielle tidende.
Formel vejledning til fagfolk, som f.eks. et kodeks for god praksis, kan også være nyttig til at sikre, at lovgivningen implementeres korrekt. En sådan vejledning supplerer lovgivningen og kan understrege de værdier og principper, der ligger til grund for lovgivningen, forklare aspekter af lovgivningens mål, give detaljeret praktisk vejledning i, hvordan man overholder de juridiske forpligtelser, og inkludere god praksis, retspraksis og andre ressourcer til yderligere information og vejledning. Den kan også vejlede enkeltpersoner, tjenesteudbydere, familier og andre om rettighederne for personer med mentale helbredsproblemer og psykosociale handicap.
Ansvarlige ministerier kan udgive vejledninger eller andre politiske erklæringer for yderligere at præcisere, hvordan en myndighed forstår og implementerer eksisterende love og regler. Denne vejledning kan også beskrive foreslåede eller anbefalede handlinger for lokale myndigheder og fagfolk.
Alle forordninger, vejledninger og kodekser for praksis skal være i overensstemmelse med lovteksten.
3.5.3 Offentlig uddannelse og bevidsthed
Den brede offentlighed, fagfolk, personer med levede erfaringer og interesseorganisationer, der arbejder på deres vegne, er ofte dårligt informeret om de ændringer, som ny lovgivning medfører. Selv hvis de er velinformerede, er de måske ikke overbeviste om årsagerne til ændringerne og vælger ikke at handle i overensstemmelse med loven. Dette gælder især for lovgivning, der kræver betydelige ændringer i sædvanlig praksis i forbindelse med mental sundhed.
Stigmatisering, myter og misforståelser i forbindelse med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan udgøre hindringer for en effektiv implementering af rettighedsbaseret lovgivning. Derfor er en vigtig del af implementeringen af lovgivningen at ændre den offentlige holdning. Formidling af information om mental sundhed, herunder om de rettigheder, som ny lovgivning giver, kan være med til at ændre den offentlige holdning. Oplysningsprogrammer skal forklare, hvorfor en menneskerettighedsbaseret tilgang er vigtig, og hvordan den gælder for alle mennesker, ikke kun dem med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Medierne kan spille en værdifuld rolle i denne proces ved at fremhæve vigtigheden af at respektere menneskerettighederne for personer med levede erfaringer og hjælpe med at uddanne offentligheden om de nye tilgange til mental sundhedspleje og støtte, især vigtigheden af samfundsbaserede tilgange.
Det er afgørende at skabe muligheder for, at personer med levede erfaringer kan lære om ny eller reformeret lovgivning. De skal være velinformerede om lovgivningens indhold og være klar over, hvilke rettigheder den giver dem. Selvom organisationer, der repræsenterer personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, måske har været aktivt involveret i hele lovgivningsprocessen, er det ikke alle personer med levede erfaringer, der har deltaget, og alle har brug for at blive informeret, selv efter at loven er blevet vedtaget.
Der kan udvikles publikationer i forenklede og tilgængelige formater til nøgleaktører som sundhedspersonale og personer med levede erfaringer. Disse kan hjælpe med at afklare aspekter af lovgivningen, som kan være svære at forstå, og give detaljeret vejledning om fortolkning. Diagrammer kan også bruges til tydeligt at illustrere processer som f.eks. klageprocedurer.
Alle uddannelses- og bevidstgørelsesinitiativer bør udformes og gennemføres med deltagelse af personer med levede erfaringer og deres repræsentative organisationer. Der er behov for en budgetbevilling til dette formål.
3.5.4 Uddannelse af interessenter inden for mental sundhed og sociale omsorgssystemer, andre sektorer og lokalsamfundet
En omfattende viden om den nye lovgivning hos sundhedspersonale og andre fagfolk er afgørende for en effektiv implementering. Selv med omhyggelig udarbejdelse kan lovgivningen indeholde tvetydige klausuler eller bestemmelser, som ikke er fuldt forstået. Træning og diskussioner kan lette en dybdegående udforskning af hver bestemmelse og fremme en klarere forståelse af betydninger og implikationer.
Det er derfor nødvendigt at fremme uddannelse for alle involverede, herunder sundhedspersonale, retshåndhævende myndigheder (politi og retssystem), advokater, socialarbejdere, lærere og personaleadministratorer. Fælles uddannelsesfora, hvor fagfolk fra sundhedsområdet og andre fagområder interagerer, kan skabe en bedre forståelse af menneskerettighederne for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap. Det er især vigtigt at uddanne sundhedspersonale i spørgsmål om retsevne og eliminering af tvangsmetoder.
Undervisning i at sikre en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed bør inkorporeres i skolernes undervisningsprogrammer om menneskerettigheder. Det bør også indgå som en obligatorisk kernekomponent i videregående uddannelser og erhvervsuddannelser samt i specialuddannelser for sundhedspersonale og jurister, politi og retsvæsen for at bekæmpe diskrimination og negative stereotyper. Uddannelse af traditionelle healere og trosbaserede organisationer er også nødvendig i situationer, hvor de spiller en vigtig rolle i at yde sundhedspleje og støtte.
3.5.5 Tildeling af ressourcer
Hastigheden og effektiviteten i implementeringen af rettighedsbaseret lovgivning afhænger i høj grad af, om der er tilstrækkelige økonomiske ressourcer til rådighed. Aktiviteter, der kræver finansiering, omfatter ændringer i de mentale sundheds- og socialydelser, som lovgivningen kræver, en holistisk, rettighedsbaseret tilgang, der tager højde for de sociale determinanter for sundhed, oprettelse og operationalisering af overvågningsorganer og uddannelse af fagfolk og personer med levet erfaring i at bruge lovgivningen. Der vil også være behov for yderligere finansiering til aktiviteter, der er relateret til ændringerne fra institutionelle mentale sundhedstjenester til personcentrerede og rettighedsbaserede samfundstjenester. Forhandlinger om finansiering bør finde sted samtidig med, at man udarbejder, reviderer eller vedtager lovgivningen.
Selvom det er muligt at omfordele midler fra institutioner til samfundsbaserede tjenester på lang sigt, vil det tage tid, og indtil alle de ressourcer, der i øjeblikket er på institutionerne, er frigivet, skal omkostningerne til at drive begge dele dækkes (33, 95).
Tilstrækkelige menneskelige ressourcer er af særlig betydning for implementeringen af lovgivningen. Arbejdsstyrken i sundheds- og socialsektoren er afgørende for at levere effektiv mental sundhedspleje og støtte i lokalsamfundet. Uden tilstrækkeligt personale eller passende uddannelse vil personcentrerede og menneskerettighedsbaserede tilgange slå fejl. Desuden bør der investeres i uddannelse af alle, der er involveret i at implementere loven (f.eks. retsvæsenet og politiet) for at sikre, at de forstår alle aspekter af lovgivningen og deres roller og ansvar for at omsætte dens bestemmelser til praksis.
Fordelingen af ressourcer bør baseres på de forskellige behov hos forskellige grupper, såsom kvinder, børn, unge og folk, der bor i fjerntliggende områder. At sikre rettighedshavernes deltagelse i budgetbeslutninger hjælper med at indarbejde deres synspunkter om de tjenester og ressourcer, de har brug for.
En effektiv implementering af ny lovgivning vil generelt kræve en øget tildeling af ressourcer til mental sundhed og social omsorg. Det er derfor vigtigt at “indhegne” eller beskytte eventuelle nye midler til mental sundhed mod dem, der frigives fra institutioner til samfundsbaserede tjenester. Der vil være behov for en effektiv udnyttelse af ressourcerne med passende mekanismer til gennemsigtighed, overvågning og ansvarlighed. WHO’s Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches (2021) giver information og vejledning i at træffe finansieringsrelaterede foranstaltninger (33).
3.6 Evaluering
Klager over dårlig implementering eller den minimale effekt af love er almindelige, men regeringerne bruger ikke mange kræfter på at evaluere disse bekymringer. De fleste aktiviteter, der udføres, vedrører overvågningsorganers eller lovudvalgs arbejde med enten overholdelse af juridiske forpligtelser eller huller og selvmodsigelser i det juridiske system. Det er vigtigt med jævne mellemrum at evaluere den vedtagne eller reformerede lovgivning om mental sundhed for at fastslå, om den svarer effektivt til de oprindelige mål og behov.
3.6.1 Vigtigheden af evaluering
Både anekdotisk bevismateriale og empirisk forskning tyder på, at mange love om mental sundhed er ineffektive: samfundsbaserede tjenester og støtte er ikke blevet udvidet; adgangen til mental sundhedspleje af høj kvalitet er ikke blevet øget; tvangspraksis er ikke blevet reduceret; og rettighederne og levevilkårene for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap er ikke blevet forbedret.
Efterfølgende evaluering af lovgivning informerer parlamenter, regeringer og samfundet om, hvorvidt de vedtagne love er egnede til formålet, opnår de ønskede ændringer i mental sundhed og sociale ydelser og opretholder rettighederne og forventningerne hos personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Mens lovgivningsprocessen kan hjælpe med at identificere potentielle implementeringsproblemer eller forebyggelige negative effekter, kan efterfølgende evaluering identificere og spore fejlbehæftede eller dårligt fungerende bestemmelser i loven, som kan kræve ændring eller afskaffelse (337). Derudover kan effektiv implementering blive forhindret af andre love eller regler, og evaluering kan identificere spændinger, som skal løses gennem harmonisering med anden lovgivning. En sådan evaluering hjælper også regeringer med at afgøre behovet for ny lovgivning, nye regulativer, politiske innovationer eller korrektioner.
3.6.2 Systematisk og regelmæssig gennemgang af lovgivningen
Der er flere faktorer, der afgør, hvor ofte og hvordan lovgivningen skal evalueres. Lovgivningen bør revideres regelmæssigt, f.eks. hvert 5. til 10. år; men hvis der er problemer med indholdet eller implementeringen af den nuværende lov, bør der foretages en revision så hurtigt som muligt. I nogle lande indeholder loven en “beføjelse til at fjerne vanskeligheder”, der gør det muligt at foretage visse ændringer uden at skulle engagere sig i en formel lovgivningsproces. I loven om mental sundhed i Indien står der f.eks: “Hvis der opstår vanskeligheder med at gennemføre bestemmelserne i denne lov, kan centralregeringen ved en bekendtgørelse, der offentliggøres i den officielle tidende, foretage sådanne bestemmelser, der ikke er i modstrid med bestemmelserne i denne lov, som kan synes nødvendige eller hensigtsmæssige for at fjerne vanskelighederne” (338).
National lovgivning kan indeholde lovbestemte procedurer for periodisk evaluering. Sådanne bestemmelser kan inkluderes i lovgivningen for at sikre en deltagende evaluering af mental sundhed efter en bestemt periode med aktiv inddragelse af organisationer for personer med mentale sundhedsproblemer og psykosociale handicap. Nationale overvågningsmekanismer, der er oprettet i henhold til artikel 33(2) i CRPD, kan også inddrages.
Myndigheder, der er ansvarlige for at overvåge lovgivningen om mental sundhed, kan bidrage til evalueringen ved at rapportere om lovens funktionalitet og foreslå passende ændringer.
3.6.3 Evalueringskriterier og -strategier
En omfattende evaluering af lovgivningen om mental sundhed kan bl.a. vurdere følgende aspekter:
◉ effekt: hvad resultaterne og virkningerne af loven er;
◉ relevans: om loven svarer til folks behov;
◉ effektivitet: om loven når sine mål;
◉ effektivitet: hvad er omkostningerne og fordelene?
◉ sammenhæng: hvor godt den fungerer sammen med andre handlinger;
◉ retfærdighed: om loven reducerer eller øger uligheden; og
◉ deltagelse: hvordan servicebrugernes og andre interessenters perspektiver er blevet modtaget og indarbejdet.
Uanset evalueringens omfang er sundheds- og socialinformationssystemer afgørende. Omfattende dataindsamling kan give værdifuld indsigt i behov og resultater, tjenester, overholdelse af kvalitets- og menneskerettighedsstandarder og informere om forbedringer og fremtidige handlingsforløb (33). Derfor er det vigtigt at have tilstrækkelige strukturelle, proces- og resultatindikatorer til at spore fremskridt i implementeringen og loven i fremtiden (se afsnit 2.7.4).
Kvantitative og kvalitative undersøgelser kan også bruges til at måle “hvad der skete” og “hvorfor og hvordan”, hvilket giver et bredere billede af, om mål og målsætninger bliver nået.
Denne tjekliste giver en enkel, direkte og praktisk måde at vurdere, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser, som en del af den juridiske harmoniseringsindsats. Den hjælper interessenter med at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre rettighedsbaseret lovgivning. Spørgsmålene er ikke udtømmende, og der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når den udfyldes.
Tjekliste til vurdering af rettighedsbaseret lovgivning om mental sundhed
Denne tjekliste giver en enkel, direkte og praktisk måde at vurdere, om mental sundhedsrelateret lovgivning eller lovforslag er i overensstemmelse med internationale menneskerettighedsforpligtelser, som en del af den juridiske harmoniseringsindsats. Den hjælper interessenter med at identificere de vigtigste spørgsmål, der skal tages op for at sikre rettighedsbaseret lovgivning. Spørgsmålene er ikke udtømmende, og der bør henvises til hovedindholdet i vejledningen, når den udfyldes.
Tjeklisten bruger en fempunktsskala (1-5) for at give mulighed for graduering i evalueringen:
1 2 3 4 5
- Slet ikke
- Minimalt
- Moderat
- Betydeligt
- Fuldt ud
Bedømmelse 1-5
1 2 3 4 5
Tjeklisten indeholder et kommentarfelt, hvor brugeren kan tilføje en begrundelse for sit valg af vurdering og give yderligere oplysninger eller foreslå afhjælpende foranstaltninger. Lande og civilsamfundsorganisationer opfordres til at tilpasse tjeklisten til deres nationale kontekst og prioriteter.
1. Lovgivningsmæssig tilgang
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Muliggør lovgivningen en tværsektoriel tilgang til mental sundhed?
2. Udfordrer lovgivningen stigmatisering og diskrimination i forbindelse med mental sundhed?
3. Giver lovgivningen adgang til kvalitetspleje og -støtte, der er personcentreret og rettighedsbaseret?
4. Muliggør lovgivningen overgangen til samfundsbaseret mental sundhedspleje og støtte?
5. Sikrer lovgivningen respekt for retlig handleevne og informeret samtykke samt eliminering af tvang?
6. Gør lovgivningen det muligt at inkludere personer, der bruger psykiatriske ydelser, i samfundet?
7. Sikrer lovgivningen meningsfuld deltagelse af brugere i offentlige beslutningsprocesser relateret til mental sundhed?
8. Sikrer lovgivningen ansvarlighed i forbindelse med mentale sundhedstjenester?
2. Lovgivningsmæssigt indhold
2.1 Sikring af lighed og ikke-diskrimination
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Forbyder lovgivningen alle former for diskrimination inden for mental sundhedspleje, herunder inden for mental sundhedsservice?
2. Sikrer lovgivningen, at der tilbydes rimelig tilpasning i forbindelse med mentale sundhedstjenester?
3. Forhindrer lovgivningen diskrimination i at få en passende sundhedsforsikring fra offentlige og private udbydere af sundhedsforsikringer?
4. Forbyder lovgivningen sundhedsforsikringsselskaber at diskriminere på baggrund af allerede eksisterende psykiske lidelser?
5. Afskaffer lovgivningen upassende, stigmatiserende og forældet terminologi relateret til mental sundhed og marginaliserede grupper?
6. Kræver lovgivningen oplysningsaktiviteter for at bekæmpe stigmatisering og diskrimination i forbindelse med mental sundhed?
7. Giver lovgivningen personer, der bruger psykiske sundhedsydelser, de samme rettigheder som personer, der bruger almindelige sundhedsydelser?
8. Garanterer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til at få adgang til oplysninger om deres diagnose og behandling?
9. Garanterer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, har ret til fortrolighed om oplysninger om dem selv og deres diagnose og behandling?
10. Garanterer lovgivningen personer, der bruger psykiatriske ydelser, retten til privatliv inden for disse ydelser?
11. Garanterer lovgivningen personer, der bruger mental sundhed, retten til at kommunikere med enhver person, de vælger?
12. Sikrer lovgivningen, at personer, der bruger psykiatriske ydelser, får information om deres rettigheder i psykiatriske ydelser på en tilgængelig måde?
13. Garanterer lovgivningen, at der tilbydes sikre, hygiejniske og komfortable mentale sundhedsydelser?
14. Sikrer lovgivningen tilgængelighed af faciliteter, tjenester og information for personer med handicap?
2.2 Respekt for personlighed og juridisk kapacitet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Kræver lovgivningen respekt for og beskyttelse af retten til retlig handleevne for alle personer, der bruger psykiatriske ydelser, herunder personer med psykosociale, intellektuelle og udviklingsmæssige handicap?
2. Ophæver lovgivningen bestemmelser, der tillader begrænsninger i retlig handleevne og substitueret beslutningstagning inden for mental sundhed?
3. Gør lovgivningen støttet beslutningstagning tilgængelig for personer, der bruger psykiske sundhedsydelser?
4. Indeholder lovgivningen sikkerhedsforanstaltninger, der sikrer respekt for rettigheder, vilje og præferencer hos den person, der får støtte til at udøve sin retlige handleevne, samt forhindrer misbrug i forbindelse med støttet beslutningstagning?
5. Giver lovgivningen mulighed for at tage hensyn til børns skiftende evner, når der skal træffes beslutninger om mental sundhed?
2.3 Informeret samtykke og eliminering af tvangsforanstaltninger
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Opretholder lovgivningen retten til frit og informeret samtykke inden for mental sundhed, så al støtte og behandling gives frivilligt?
2. Giver lovgivningen børn og unge ret til at give samtykke til, eller nægte, behandling i overensstemmelse med deres alder og modenhed?
3. Giver lovgivningen garantier for at sikre fuldt frit og informeret samtykke og forhindre tvang og potentielt misbrug ved brug af specifikke interventioner, såsom ordinering af psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi?
4. Forbyder lovgivningen alle former for tvangsforanstaltninger inden for mental sundhed, herunder isolation og fysisk og kemisk fastholdelse?
5. Forbyder lovgivningen medicinsk eller videnskabelig forskning eller eksperimenter på personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap uden deres informerede samtykke?
6. Giver lovgivningen mulighed for avanceret planlægning og sikrer, at de er tilgængelige inden for alle relevante mentale sundhedstjenester?
7. Kræver lovgivningen, at avancerede planlægningsdokumenter skal være bindende?
8. Etablerer lovgivningen en ramme for støtte til mennesker, der oplever kriser?
9. Kræver lovgivningen, at der er adgang til samfundsbaserede krisestøttetjenester?
10. Kræver lovgivningen finansiering af ikke-medicinske krisestøttetjenester (f.eks. peer-støttetjenester, krisehuse)?
11. Forbyder lovgivningen alle former for tvang i lokalsamfundet, herunder behandlingsordrer og bæltefiksering?
12. Afkriminaliserer lovgivningen selvmordsforsøg?
2.4 Adgang til mentale sundhedsydelser af høj kvalitet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Giver lovgivningen en ret til mental sundhed, der kan håndhæves?
2. Betragter lovgivningen mental sundhed som værende lig med fysisk sundhed med hensyn til dækning og kvalitet af tjenester?
3. Omfatter eller udvider lovgivningen dækningen af mental sundhed som en del af den nationale indsats for universel sundhedsdækning?
4. Fastsætter lovgivningen kriterier for en behovsbaseret tildeling af ydelser?
5. Indeholder lovgivningen øremærkede midler til mental sundhed eller progressive mål i deres sundhedsbudget, der sigter mod at øge investeringerne i mental sundhed?
6. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er kønsresponsive?
7. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er alderssvarende?
8. Bidrager lovgivningen til at sikre, at mentale sundhedsydelser er kulturelt passende?
9. Tager lovgivningen hensyn til marginaliserede gruppers rettigheder og behov, herunder dem, der oplever systemisk diskrimination?
10. Giver lovgivningen mulighed for uddannelse af sundhedsplejersker og socialarbejdere?
2.5 Implementering af mentale sundhedstjenester i lokalsamfundet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Giver lovgivningen mulighed for integration af mental sundhed i den primære sundhedspleje og på almindelige hospitaler?
2. Forbedrer lovgivningen tilgængeligheden af mentale sundhedsprodukter og -tjenester på det primære sundhedsniveau?
3. Giver lovgivningen mulighed for at ændre udbuddet af mentale sundhedsydelser i retning af lokalsamfundsbaserede, personcentrerede løsninger?
4. Giver lovgivningen mulighed for udvikling af rettighedsbaserede tjenester i lokalsamfundet, herunder lokale mentale sundhedscentre, kriseberedskabstjenester, opsøgende tjenester i lokalsamfundet m.m.?
5. Giver lovgivningen mulighed for udvikling af peer-støttetjenester?
6. Giver lovgivningen mulighed for at oprette peer-ledede og peer-drevne tjenester og for, at de kan fungere sideløbende med psykiatriske tjenester?
7. Giver lovgivningen mulighed for en deinstitutionaliseringspolitik med en klar handlingsplan?
8. Giver lovgivningen mulighed for omfordeling af økonomiske og menneskelige ressourcer fra institutioner til samfundstjenester?
9. Sikrer lovgivningen, at lokalsamfundsbaserede mentale sundhedstjenester og støtte er tilgængelige i nødsituationer og humanitære sammenhænge?
10. Bestemmer lovgivningen, at flygtninge, asylansøgere og migranter har ret til den samme mentale sundhedspleje som borgere i værtslandet?
2.6 Sikring af fuld og effektiv deltagelse i offentlige beslutninger
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Sikrer lovgivningen fuld og lige inddragelse af personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, samt deres repræsentative organisationer, i udviklingen, implementeringen og overvågningen af lovgivning og politikker vedrørende mental sundhed?
2. Giver lovgivningen plads til organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i stående udvalg, midlertidige arbejdsgrupper eller overvågningsorganer for mental sundhed?
3. Regulerer lovgivningen passende og gennemsigtige mekanismer og procedurer, så personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap kan blive hørt i beslutningsprocesser, der vedrører mental sundhed i de forskellige grene og niveauer af regeringen?
2.7 Sikring af ansvarlighed
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen retten til at anmode om information eller til at konsultere eller få en kopi af dokumenter vedrørende offentlige myndigheder, organer eller tjenester inden for mental sundhed?
2. Etablerer lovgivningen en uafhængig overvågningsramme til at overvåge situationen for rettighederne for personer, der bruger mentale sundhedsydelser?
3. Giver lovgivningen personer, der bruger mental sundhed, ret til at rapportere klager og indlede retssager vedrørende ethvert aspekt af mental sundhedspleje?
4. Sikrer lovgivningen, at klageinstanser, såsom nationale menneskerettighedsinstitutioner eller domstole, giver retsmidler, der er skræddersyet til den enkelte og omfatter oprejsning og erstatning?
5. Giver lovgivningen om professionelt ansvar mulighed for effektive civile, administrative eller strafferetlige sanktioner og erstatninger?
6. Kræver lovgivningen, at der vedtages indikatorer til at måle, evaluere og gennemgå både resultaterne og effekten af de mentale sundhedssystemer og fremskridtene med at implementere menneskerettighederne i forbindelse med mental sundhed?
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
a) Fremme af inklusion i samfundet
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen retten for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at leve selvstændigt i samfundet?
2. Sørger lovgivningen for, at personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap har adgang til samfundsbaserede tjenester og støtte?
3. Sikrer lovgivningen, at mentale sundhedstjenester letter og støtter brugerne i at leve, arbejde og deltage aktivt i samfundet?
4. Fremmer lovgivningen integrationen af mental sundhed i relevante sektorpolitikker og -programmer?
5. Skaber lovgivningen en ramme for etablering og drift af organisationer for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
6. Giver lovgivningen adgang til information og tjenester for familier til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
2.8 Tværsektoriel reform for holistiske serviceydelser
b) Adgang til domstolene
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Anerkender lovgivningen den fulde kapacitet hos personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at deltage i alle retssager?
2. Fastlægger lovgivningen en ret for personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap til at modtage individuelt bestemte proceduremæssige tilpasninger i alle retssager?
3. Sikrer lovgivningen, at alle materielle og proceduremæssige garantier gives til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap på lige fod med andre?
4. Sikrer lovgivningen gratis eller økonomisk overkommelig juridisk bistand til personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap i alle juridiske procedurer, der vedrører deres grundlæggende rettigheder?
5. Begrænser lovgivningen politiets indgriben i kriser og sikrer, når det er uundgåeligt, at den er fri for diskrimination og enhver brug af magt eller tvang?
6. Anerkender lovgivningen forpligtelsen til at give passende tilpasninger og støtte til indsatte med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
7. Giver lovgivningen mulighed for uddannelse af alle dommere i en menneskerettighedsbaseret tilgang til mental sundhed?
3. Udarbejdelse og lovgivningsprocesser
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Involverer udarbejdelses- og lovgivningsprocesserne aktiv repræsentation fra alle de vigtigste interessentgrupper, herunder personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap og deres repræsentative organisationer?
2. Er folk, der er involveret i udarbejdelsesprocessen, informeret og uddannet til at forstå menneskerettighedsforpligtelser i henhold til international lov, herunder CRPD-forpligtelserne?
3. Er folk, der er involveret i udarbejdelsesprocessen, pålideligt informeret om deres lands situation og om barrierer for implementering af rettighedsbaserede mentale sundhedsindsatser?
4. Er der foretaget en grundig og omfattende gennemgang af den nationale lovgivning i lyset af internationale menneskerettighedsforpligtelser?
5. Er der blevet arbejdet på at skabe konsensus om at vedtage en lov, der inddrager forskellige perspektiver, herunder perspektiver fra personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap?
6. Er der blevet afholdt brede, inkluderende og tilgængelige høringer for at sikre, at forskellige interessenter, især personer med psykiske lidelser og psykosociale handicap, kommer med kommentarer og forslag?
7. Er der gennemført oplysningsaktiviteter for at sikre offentlig støtte?
4. Implementering og evaluering
Spørgsmål Bedømmelse 1-5 Kommentarer
1 2 3 4 5
1. Er der udpeget et agentur til at overvåge implementeringen af lovgivningen?
2. Er der vedtaget forordninger eller andre retningslinjer for implementeringen af lovgivningen?
3. Er der gennemført oplysningsaktiviteter for at sikre, at interessenterne har kendskab til og forstår lovgivningen?
4. Er alle interessenter, der er involveret i implementeringen af lovgivningen, blevet uddannet?
5. Er der afsat flest mulige økonomiske ressourcer til implementering af lovgivningen?
6. Er der foretaget evalueringer for at vurdere implementeringen af lovgivningen?
Referencer
1. Deacon BJ. Den biomedicinske model for psykiske lidelser: en kritisk analyse af dens gyldighed, anvendelighed og effekt på psykoterapiforskning. Clin Psychol Rev. 2013;33:846-61. doi: 10.1016/j.cpr.2012.09.007.
2. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
3. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, præambel, para. 5 (A/RES/61/106). New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
4. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
5. Menneskerettighedsbaseret tilgang. I: FN’s gruppe for bæredygtig udvikling [website]. New York: United Nations Sustainable Development Group; n.d. (https://unsdg.un.org/2030-agenda/universal-values/human-rightsbased-approach, besøgt 31. maj 2023).
6. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 12 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
7. Marginaliserede grupper. I: Ordliste & tesaurus [website]. Vilnius: European Institute for Gender Equality; n.d. (https://eige.europa.eu/thesaurus/terms/1280?lang=en, besøgt 31. maj 2023).
8. Recovery og retten til sundhed. WHO QualityRights core training: mental health and social services. Kursusvejledning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329611, tilgået 31. maj 2023).
9. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/ GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
10. World mental health report: transforming mental health for all. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/356119, tilgået 31. maj 2023).
11. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Godt helbred og trivsel; s. 35. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDGCRPD-Resource/policy-guideline-good-health.pdf, besøgt 31. maj 2023).
12. Retningslinjer for deinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (2022) (CRPD/C/5); para. 76. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
13. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; s. 27 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
14. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
15. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 27 (A/HRC/37/56). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/en/A/ HRC/37/56, tilgået 31. maj 2023).
16. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 8 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
17. Carr D. Mental sundhed er politisk. I: Opinion Essay [website]. New York: New York Times; 2022 (https://www.nytimes. com/2022/09/20/opinion/us-mental-health-politics.html, tilgået 31. maj 2023).
18. Global mental sundhed og menneskerettigheder: historie og behov for forandring. I: Special Rapporteur handover dialogues 2020-2021. Boston: HHR Journal; n.d. (https://www.hhrjournal.org/special-rapporteur-handoverdialogues-2020-2021/, besøgt 31. maj 2023).
19. Atlas for mental sundhed 2020; s. 37-45. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
20. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 18-20 (A/HRC/35/21). Genève: Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/35/21, tilgået 31. maj 2023).
21. Resumé af resultatet af høringen om måder at harmonisere love, politikker og praksis vedrørende mental sundhed med normerne i konventionen om rettigheder for personer med handicap og om, hvordan man implementerer dem. Rapport fra FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2022 (https://undocs.org/A/HRC/49/29, tilgået 31. maj 2023).
22. Drew N, Funk M, Tang S, Lamichhane J, Chávez E, Katontoka S et al. Menneskerettighedskrænkelser af mennesker med mentale og psykosociale handicap: en uløst global krise. Lancet. 2011;378:1664-75. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)61458-X.
23. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, tilgået 31. maj 2023).
24. Udtalelse fra Gerard Quinn, FN’s særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap. Menneskerettighedsrådets intersessionelle endagskonsultation om mental sundhed og menneskerettigheder (Menneskerettighedsrådets resolution 43/13). I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; n.d. (https://www.ohchr.org/en/health/mental-health-and-human-rights, tilgået 31. maj 2023).
25. Omfattende handlingsplan for mental sundhed 2013-2030. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/345301, besøgt 31. maj 2023).
26. WHO’s ressourcebog om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2005.
27. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR). Generel kommentar nr. 3: Karakteren af staternes forpligtelser (artikel 2, stk. 1, i pagten) vedtaget på den femte samling i Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder den 14. december 1990 (indeholdt i dokument e/1991/23). Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR); 1990 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-andrecommendations/e199123-committee-economic-social-and-cultural, tilgået 31. maj 2023).
28. Resolution A/HRC/RES/43/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 19. juni 2020. Genève: Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/A/HRC/RES/43/13, besøgt 31. maj 2023).
29. Resolution A/HRC/RES/47/15. Fremskyndelse af indsatsen for at eliminere alle former for vold mod kvinder og piger: forebyggelse af og reaktion på alle former for vold mod kvinder og piger med handicap; vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 13. juli 2021; para. 8(g). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2021 (https://undocs. org/A/HRC/RES/47/15, tilgået 31. maj 2023).
30. Resolution A/HRC/32/18, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 1. juli 2016. Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2016 (https://undocs.org/A/HRC/RES/32/18, tilgået 31. maj 2023).
31. Resolution A/HRC/RES/36/13, mental sundhed og menneskerettigheder, vedtaget af Menneskerettighedsrådet den 28. september 2017. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/RES/36/13, besøgt 31. maj 2023).
32. QualityRights-materialer til træning, vejledning og transformation. I: Verdenssundhedsorganisationen [website]. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://www.who.int/publications/i/item/who-qualityrights-guidance-andtraining-tools, tilgået 31. maj 2023).
33. Vejledning om kommunale mentale sundhedstjenester: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648, tilgået 13. november 2022).
34. Indkaldelse af input: udkast til vejledning om mental sundhed, menneskerettigheder og lovgivning udgivet i fællesskab af WHO og OHCHR. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; n.d. (https://www.ohchr.org/en/calls-for-input/calls-input/draft-guidance-mental-healthhuman-rights-legislation-who-ohchr, tilgået 31. maj 2023).
35. Corstens D. Maastricht-tilgangen: sociale og personlige perspektiver på at høre stemmer. I: Parker I, Schnackenberg J, Hopfenbeck M, redaktører. Den praktiske håndbog om at høre stemmer: terapeutiske og kreative tilgange. Monmouth: PCCS Books; 2021:13-23.
36. Jarrett C. Den nyttige vrangforestilling. Der er stadig mere, der tyder på, at psykisk sygdom er mere end dysfunktion, og det har enorme konsekvenser for behandlingen. I: aeon [hjemmeside]. Melbourne: aeon; 2022 (https://aeon.co/essays/evidence-grows-thatmental-illness-is-more-than-dysfunction, tilgået 31. maj 2023).
37. Mead S. Kriser som en mulighed for vækst og forandring. I: Intentional Peer Support [hjemmeside]. Chesterfield: Intentional Peer Support n.d. (https://www.intentionalpeersupport.org/articles/?v=b8a74b2fbcbb, besøgt 31. maj 2023).
38. Lund C, Breen A, Flisher AJ, Kakuma R, Corrigall J, Joska JA et al. Fattigdom og almindelige psykiske lidelser i lav- og mellemindkomstlande: en systematisk gennemgang. Soc Sci Med. 2010;71:517-28. doi: 10.1016/j.socscimed.2010.04.027.
39. Hert MDE, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I et al. Fysisk sygdom hos patienter med alvorlige psykiske lidelser. I. Prævalens, indvirkning af medicin og uligheder i sundhedsvæsenet. World Psychiatry. 2011;10:52-77. doi: 10.1002/j.2051-5545.2011.tb00014.x.
40. Særligt initiativ for mental sundhed (2019-2023): universel sundhedsdækning for mental sundhed. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/310981, tilgået 31. maj 2023).
41. McKinnon B, Gariépy G, Sentenac M, Elgar FJ. Unges selvmordsadfærd i 32 lav- og mellemindkomstlande. Bull World Health Organ. 2016;94:340-50F. doi: 10.2471/BLT.15.163295.
42. Roberts B, Browne J. En systematisk gennemgang af faktorer, der påvirker den psykologiske sundhed hos konfliktramte befolkninger i lav- og mellemindkomstlande. Glob Public Health. 2011;6:814-29. doi: 10.1080/17441692.2010.511625.
43. Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P, Rasmussen B, Smit F, Cuijpers P et al. Opskalering af behandling af depression og angst: en global analyse af investeringsafkastet. Lancet Psychiatry. 2016;3:415-24. doi: 10.1016/S2215- 0366(16)30024-4.
44. McDaid D, Park AL, Wahlbeck K. The economic case for the prevention of mental illness. Annu Rev Folkesundhed. 2019;40:373–89. doi: 10.1146/annurev-publhealth-040617-013629.
45. Atlas for mental sundhed 2020; s. 54. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
46. Lovett A, Kwon HR, Kidia K, Machando D, Crooks M, Fricchione G et al. Mental health of people detained within the justice system in Africa: systematic review and meta-analysis. Int J Ment Health Syst. 2019;13:31. doi: 10.1186/ s13033-019-0273-z.
47. Prins SJ. Udbredelse af psykiske sygdomme i amerikanske statsfængsler: en systematisk gennemgang. Psychiatr Serv. 2014;65:862-72. doi: 10.1176/appi.ps.201300166.
48. Hossain MM, Sultana A, Tasnim S, Fan Q, Ma P, Lisako E et al. Prævalens af psykiske lidelser blandt hjemløse: en paraplygennemgang. Int J Soc Psychiatry. 2020;66:528-41. doi: 10.1177/0020764020924689.
49. Nyblade L, Stockton MA, Giger K, Bond V, Ekstrand ML, Mc Lean R et al. Stigma in health facilities: why it matters and how we can change it. BMC Med. 2019;17:25. doi: 10.1186/s12916-019-1256-2.
50. Turnpenny A, Petri G, Finn A, Beadle-Brown J, Nyman M. Mapping and understanding exclusion: institutional, coercive and community-based services and practices across Europe. Bruxelles: Mental Health Europe; 2017 (https://mhe-sme.org/wp-content/uploads/2018/01/Mapping-and-Understanding-Exclusion-in-Europe.pdf, tilgået 31. maj 2023).
51. Gleerup CS, Østergaard SD, Hjuler RS. Seclusion versus mekanisk fastholdelse i psykiatrien – et systematisk review. Acta Neuropsychiatr. 2019;31:237-45. doi: 10.1017/neu.2019.22.
52. Chow WS, Priebe S. Hvordan har omfanget af institutionel mental sundhedspleje ændret sig i Vesteuropa? Analyse af data siden 1990. BMJ Open. 2016;6:e010188. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010188.
53. Shen GC, Eaton J, Snowden LR. Mainstreaming af mental sundhedspleje i 42 lande. Reform af sundhedssystemer. 2017;3:313-24. doi: 10.1080/23288604.2017.1356424.
54. At leve i lænker. Lænkering af mennesker med psykosociale handicap verden over. New York: Human Rights Watch; 2020 (https://www.hrw.org/sites/default/files/media_2020/10/global_shackling1020_web_1.pdf, tilgået 31. maj 2023).
55. Køn og mental sundhed. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2002 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/68884, tilgået 31. maj 2023).
56. Khalifeh H, Moran P, Borschmann R, Dean K, Hart C, Hogg J et al. Vold i hjemmet og seksuel vold mod patienter med alvorlig psykisk sygdom. Psychol Med. 2015;45:875-86. doi: 10.1017/S0033291714001962.
57. Praksisser med såkaldt “konverteringsterapi”. Rapport fra den uafhængige ekspert om beskyttelse mod vold og diskrimination baseret på seksuel orientering og kønsidentitet, Victor Madrigal-Borloz, 1. maj 2020 (A/HRC/44/53) Genève: United Nations, Human Rights Council; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/44/53, besøgt 31. maj 2023).
58. Patel V, Saxena S, Lund C, Thornicroft G, Baingana F, Bolton P et al. The Lancet Commission on global mental health and sustainable development [published correction appears in Lancet. 2018 Oct 27;392(10157):1518]. Lancet. 2018;392:1553-98. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31612-X.
59. Noble P. Mental sundhedstjeneste og lovgivning – en historisk gennemgang. Med Sci Law. 1981;21:16-24. doi: 10.1177/002580248102100105.
60. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; s. 23. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
61. Ndetei DM, Muthike J, Nandoya ES. Kenyas lov om mental sundhed. BJPsych Int. 2017;14:96-7. doi: 10.1192/ s2056474000002117.
62. Perlin ML. Brugen af lovgivningen om mentale handicap til at undertrykke politisk uenighed. I: International human rights and mental disability law: when the silenced are heard. Oxford: Oxford University Press; 2011:59-80.
63. Ilnseher mod Tyskland [GC], 2018; §127. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
64. Stanev mod Bulgarien [GC], 2012; §145. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
65. D.D. mod Litauen, 2012; §156. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
66. Kallweit mod Tyskland, 2011; §45. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
67. Shtukaturov mod Rusland, 2008; §114. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
68. Varbanov mod Bulgarien, 2000; §45. Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol.
69. Winterwerp mod Holland 6301/73 [1979]; §39. Den Europæiske Menneskerettighedskommission 4.
70. Principper for beskyttelse af personer med psykisk sygdom og forbedring af mental sundhedspleje, vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 46/119 af 17. december 1991. New York: United Nations; 1991 (https://digitallibrary. un.org/record/162032?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
71. Legge 23 Dicembre 1978; n. 833 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale” [lov nr. 833 af 23. december 1978 “Etablering af det nationale sundhedsvæsen”]. Gazzetta Ufficiale della Republica; 28. december 1978, nr. 360. Rom; 1978 (https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/1978/12/28/360/so/0/sg/pdf, tilgået 31. maj 2023).
72. Caracas-erklæringen. Vedtaget den 14. november 1990 af den regionale konference om omstrukturering af den psykiatriske pleje i Latinamerika; indkaldt i Caracas, Venezuela. Caracas: Den Panamerikanske Sundhedsorganisation/ Verdenssundhedsorganisationen; 1990.
73. Lei nº. 10.216 – Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental (lov nr. 10.216 – omhandler beskyttelse og rettigheder for mennesker med psykiske lidelser og omdirigerer modellen for mental sundhedspleje). Brasília: Republikkens præsidentskab; 2001 (http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm, tilgået 31. maj 2023).
74. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-y-decretoreglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
75. Ley de Salud Mental (2017). Ley nº 19529. Montevideo: Ministeriet for folkesundhed/generalsekretærens direktorat; 2017 (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/2022-01/Res%201165%202021. pdf, tilgået 31. maj 2023).
76. Ley de Salud Mental (2019). Ley n° 30947. Lima: El Congreso de la República; 2019 (https://busquedas.elperuano.pe/ normaslegales/ley-de-salud-mental-ley-n-30947-1772004-1/, tilgået 31. maj 2023).
77. Ley Nº 21331 (2021), Del reconocimiento y protección de los derechos de las personas en la atención de salud mental. Santiago: Ministerio de Salud; 2021 (https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1159383, tilgået 31. maj 2023).
78. Atlas for mental sundhed 2020; s. 37. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/345946, tilgået 31. maj 2023).
79. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den kombinerede anden og tredje periodiske rapport fra Argentina (CRPD/C/ARG/CO/2-3); 24. marts 2023; paras. 29-31. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2023. (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?sy mbolno=CRPD%2FC%2FARG%2FCO%2F2-3&Lang=en, besøgt 23. oktober 2023)
80. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den kombinerede anden og tredje periodiske rapport fra Peru (CRPD/C/PER/CO/2-3); 24. marts 2023; paras. 28-29. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2023 (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?sym bolno=CRPD%2FC%2FPER%2FCO%2F2-3&Lang=en, tilgået 31. maj 2023).
81. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra Republikken Korea (CRPD/C/KOR/CO/1); 29. oktober 2014; paras. 31-32. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/KOR/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
82. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til Indiens første rapport (CRPD/C/IND/CO/1); 29. oktober 2019; paras. 27, 30-31. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2019 (https://undocs.org/CRPD/C/IND/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
83. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra Filippinerne (CRPD/C/PHL/CO/1); 16. oktober 2018; paras. 28-29. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/PHL/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
84. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; pp 70-113. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
85. Kay W. Mental sundhedslovgivning: afskaffelse eller reform? Oxford: Oxford University Press; 2021.
86. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 15. april 2020 (A/HRC/44/48). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/44/48, tilgået 31. maj 2023).
87. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities; s. 104. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
88. Szmukler G. Tvang og “tvang” i mental sundhedspleje. World Psychiatry. 2015;14:259-61. doi: 10.1002/ wps.20264.
89. Gooding P, McSherry B, Roper C, Grey F. Alternativer til tvang inden for mental sundhed: En litteraturgennemgang. Melbourne: Melbourne Social Equity Institute, University of Melbourne; 2018 (https://socialequity.unimelb.edu.au/__data/assets/pdf_file/0012/2898525/Alternatives-to-Coercion-Literature-Review-Melbourne-Social-EquityInstitute.pdf, tilgået 31. maj 2023).
90. Arboleda-Flóres J. Psykiatri og jura – er fagområderne enige i deres syn på tvangsbehandling? I: Kallert TW, Mezzich E, Monahan J, redaktører. Coercive treatment in psychiatry: clinical, legal and ethical aspects; første udgave. Hoboken: Wiley; 2011:83.
91. Wasserman D, Apter G, Baeken C, Bailey S, Balazs J, Bec C et al. Tvangsindlæggelser af patienter med psykiske lidelser: status over etiske og lovgivningsmæssige aspekter i 40 europæiske lande. Eur Psychiatry. 2020;63:e82. doi: 10.1192/j.eurpsy.2020.79.
92. Sheridan Rains L, Zenina T, Dias MC, Jones R, Jeffreys S, Branthonne-Foster S et al. Variationer i mønstre for ufrivillig indlæggelse og i juridiske rammer: en international sammenlignende undersøgelse. Lancet Psychiatry. 2019;6:403-17. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30090-2.
93. Sashidharan SP, Mezzina R, Puras D. Reducing coercion in mental healthcare. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;28:605-12. doi: 10.1017/S2045796019000350.
94. Chow WS, Priebe S. Forståelse af psykiatrisk institutionalisering: en konceptuel gennemgang. BMC Psykiatri. 2013;13:169. doi: 10.1186/1471-244X-13-169.
95. Knapp M, Cyhlarova E, Comas-Herrera A, Lorenz-Dant K. Udkrystallisering af argumenter for afinstitutionalisering: COVID-19 og erfaringerne fra personer med handicap. London: LSE, Care Policy and Evaluation Centre; 2021 (https://www.lse.ac.uk/cpec/assets/documents/CPEC-Covid-Desinstitutionalisation.pdf, tilgået 31. maj 2023).
96. Hellum Braathen S, Rohleder P, Azalde G. Literature review: sexual and reproductive health and rights of girls with disabilities. Trondheim: SINTEF Teknologi og samfunn, avdeling for helse; 2017 (https://www.sintef.no/en/projects/2017/literature-review-sexual-and-reporductive-health-a/, tilgået 31. maj 2023).
97. Noroozi M, Singh I, Fazel M. Evaluering af minimumsalderen for samtykke til mental sundhedsbehandling med minimumsalderen for strafferetligt ansvar hos børn og unge: en global sammenligning. Evid Based Ment Health. 2018;21:82-6. doi: 10.1136/ebmental-2018-300032.
98. Relatório da inspeção nacional em comunidades terapêuticas – 2017. Brasília: Conselho Federal de Psicologia; Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura; Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão/Ministério Público Federal; 2018 (https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2020/02/Livro_Relatorio_espanhol_web.pdf, tilgået 31. maj 2023).
99. Miller PS, Levine RL. Undgå genetisk folkemord: Forståelse af gode intentioner og eugenik i den komplekse dialog mellem det medicinske og det handicappede samfund. Genet Med. 2013;15:95-102. doi: 10.1038/gim.2012.102.
100. Zuber AL. Implikationer for helbredelse, transformation og velstand: historiske og kulturelle traumer og mennesker med intellektuelle og udviklingsmæssige handicap. Minnesota: University of Minnesota Digital Conservancy; 2018 (https://hdl.handle.net/11299/201570, tilgået 31. maj 2023).
101. Sugiura K, Mahomed F, Saxena S, Patel V. En ende på tvang: rettigheder og beslutningstagning i mental sundhedspleje. Bull World Health Organ. 2020;98:52-8. doi: 10.2471/BLT.19.234906.
102. Konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Generel kommentar nr. 2 (2008). CAT/C/G/2; 24. januar 2008. Genève: Komitéen mod Tortur; 2008 (https://undocs.org/CAT/C/GC/2, tilgået 31. maj 2023).
103. FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder. Information on Special Procedures of the Human Rights Council [website]. n.d. (https://www.ohchr.org/EN/HRBodies/SP/Pages/Introduction.aspx, besøgt 31. maj 2023).
104. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Juan E. Méndez, 1. februar 2013, para. 89(b) (A/HRC/22/53). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2013 (https://undocs.org/A/HRC/22/53, besøgt 31. maj 2023).
105. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Nils Melzer, 20. marts 2020; para. 37 (A/HRC/43/49). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/49, besøgt 31. maj 2023).
106. Funk M, Drew N. Praktiske strategier til afskaffelse af tvangsforanstaltninger i psykiatrien. World Psychiatry. 2019;18:43-4. doi: 10.1002/wps.20600.
107. Kersting XAK, Hirsch S, Steinert T. Fysisk skade og død i forbindelse med tvangsforanstaltninger hos psykiatriske patienter: En systematisk gennemgang. Front Psychiatry. 2019;10:400. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00400.
108. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J et al. En systematisk gennemgang af sikkerheden og effektiviteten ved fastholdelse og isolation som interventioner til kortvarig håndtering af vold i voksenpsykiatriske indlæggelsesmiljøer og akutafdelinger. Verdensbilleder Evidensbaseret sygepleje. 2006;3:8-18. doi: 10.1111/j.1741-6787.2006.00041.x.
109. Large M, Kaneson M, Myles N, Myles H, Gunaratne P, Ryan C. Meta-analyse af longitudinelle kohortestudier af selvmordsrisikovurdering blandt psykiatriske patienter: heterogenitet i resultater og mangel på forbedring over tid. PLoS One. 2016;11:e0156322. doi: 10.1371/journal.pone.0156322.
110. Ribeiro J, Franklin J, Fox KR, Bentley K, Kleiman EM, Chang B et al. Selvskadende tanker og adfærd som risikofaktorer for fremtidige selvmordstanker, forsøg og død: en metaanalyse af longitudinelle studier. Psychol Med. 2016;46:225-36. doi: 10.1017/S0033291715001804.
111. Handley T, Rich J, Davies K, Lewin T, Kelly B. The challenges of predicting suicidal thoughts and behaviours in a sample of rural Australians with depression. Int J Environ Res Folkesundhed. 2018;15:928. doi: 10.3390/ijerph15050928.
112. Large MM. Forudsigelsens rolle i selvmordsforebyggelse. Dialogues Clin Neurosci. 2018;20:197-205. doi: 10.31887/DCNS.2018.20.3/mlarge.
113. Halle C, Tzani-Pepelasi C, Pylarinou N, Fumagalli A. Forbindelsen mellem mental sundhed, kriminalitet og vold. Nye ideer psykol. 2020;58:1-8. doi: 10.1016/J.NEWIDEAPSYCH.2020.100779.
114. Varshney M, Mahapatra A, Krishnan V, Gupta R, Deb KS. Vold og psykisk sygdom: Hvad er den sande historie? J Epidemiol Community Health. 2016;70:223-5. doi: 10.1136/jech-2015-205546.
115. Fusar-Poli P, Sunkel C, Larrauri CA, Kéri P, McGorry P, Thornicroft G et al. Violence and schizophrenia: who is the perpetrator and who is the victim? I: World Psychiatry. 2023 (https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/files/193273821/Fusar_Poli_Violence_and_schizophrenia.pdf, tilgået 31. maj 2023).
116. Wynn R. Tvang i psykiatrisk behandling: kliniske, juridiske og etiske kontroverser. Int J Psychiatry Clin Pract. 2006;10:247-51. doi: 10.1080/13651500600650026.
117. Rugkåsa J. Effektiviteten af samfundsmæssige behandlingsordrer: Den internationale evidens. Can J Psychiatry.
2016;61:15-24. doi: 10.1177/0706743715620415.
118. Watts J, Priebe S. En fænomenologisk redegørelse for brugernes erfaringer med assertiv community treatment. Bioethics. 2002;16:439-54. doi: 10.1111/1467-8519.00301.
119. Seikkula J, Aaltonen J, Alakare B, Haarakangas K, Keränen J, Lehtinen K. Fem års erfaring med første-episode ikke-affektiv psykose i åben dialog: behandlingsprincipper, opfølgningsresultater og to casestudier. Psychother Res. 2006;16:214-28. doi: 10.1080/10503300500268490.
120. Nationaler Vergleichbericht 2018. Bern: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken; 2019 (https://www.anq.ch/wp-content/uploads/2019/09/ANQpsy_EP_Nationaler-Vergleichsbericht_2018.pdf, tilgået 31. maj 2023).
121. Beavan V, de Jager A, dos Santos B. Virker peer-støttegrupper for stemmehørere? En mindre undersøgelse af Hearing Voices Network-støttegrupper i Australien. Psykose. 2017;9:57-66. doi: 10.1080/17522439.2016.1216583.
122. Verdenserklæringen om Menneskerettigheder (Resolution 217A (III)), 10. december 1948. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1948 (http://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/, tilgået 31. maj 2023).
123. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder, vedtaget og åbnet for undertegnelse, ratifikation og tiltrædelse ved Generalforsamlingens resolution 2200A (XXI) af 16. december 1966. Genève: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1976 (http://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/ccpr.aspx, tilgået 31. maj 2023).
124. International konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder, vedtaget og åbnet for undertegnelse, ratifikation og tiltrædelse ved Generalforsamlingens resolution 2200A (XXI) af 16. december 1966. Genève: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 1976 (https://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx, tilgået 31. maj 2023).
125. Menneskerettighedstraktater. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder n.d. (https://www.ohchr.org/en/instruments-listings, besøgt 31. maj 2023).
126. Verdenssundhedsorganisationens forfatning. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 1946 (https://www.who.int/ about/governance/constitution, tilgået 31. maj 2023).
127. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed; Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 6 (A/HRC/35/21). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/35/21, tilgået 31. maj 2023).
128. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 12 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
129. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 22 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
130. Degener T. Handicap i en menneskerettighedskontekst. Lovgivning. 2016;5:35. doi: 10.3390/laws5030035.
131. Beresford P, Perring R, Nettle M, Wallcraft J. From mental illness to a social model of madness and distress. London: Shaping Our Lives; 2016 (https://shapingourlives.org.uk/report/from-mental-illness-to-a-social-model-ofmadness-and-distress/, tilgået 31. maj 2023).
132. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 8 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
133. Diskussionsoplæg. En rettighedsbaseret tilgang til handicap i forbindelse med mental sundhed; s. 13. New York: FN’s Børnefond (UNICEF); 2021 (https://www.unicef.org/documents/rights-based-approach-disabilitycontext-mental-health, tilgået 31. maj 2023).
134. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 11 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
135. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar,
20. december 2016 (A/HRC/34/58). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2016 (https://undocs.org/en/A/HRC/34/58, besøgt 5. september 2020).
136. Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR) Generel kommentar nr. 3: Karakteren af de deltagende staters forpligtelser (artikel 2, stk. 1, i konventionen) vedtaget på den femte samling i Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder den 14. december 1990 (indeholdt i dokument E/1991/23). Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder (CESCR); 1990 (https://www.ohchr.org/en/documents/general-comments-andrecommendations/e199123-committee-economic-social-and-cultural, tilgået 31. maj 2023).
137. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 15 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
138. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
139. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 17 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
140. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retningslinjer for artikel 14 i konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retten til frihed og sikkerhed for personer med handicap. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/GC/GuidelinesArticle14.doc, tilgået 31. maj 2023).
141. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar, 11. januar 2019 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
142. FN’s grundlæggende principper og retningslinjer for retsmidler og procedurer vedrørende frihedsberøvedes ret til at indbringe en sag for en domstol. Rapport fra arbejdsgruppen om vilkårlig tilbageholdelse; 6. juli 2015 (A/HRC/30/37). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2015 (https://undocs.org/en/A/HRC/30/37, tilgået 31. maj 2023).
143. Frihedsberøvede kvinder. Rapport fra arbejdsgruppen om spørgsmålet om diskrimination mod kvinder i lov og praksis, 15. maj 2019 (A/HRC/41/33). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/41/33, besøgt 31. maj 2023).
144. Reform af mentale sundhedstjenester: et presserende behov og et menneskerettighedskrav. I: Europarådet [hjemmeside]. Strasbourg: Europarådet; 2021 (https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/reform-of-mental-healthservices-an-urgent-need-and-a-human-rights-imperative, tilgået 31. maj 2023).
145. Afskaffelse af tvang inden for mental sundhed: behovet for en menneskerettighedsbaseret tilgang. Henstilling 2158 (2019). Strasbourg: Den Parlamentariske Forsamling; 2019 (http://www.europeanrights.eu/public/atti/COE_2158_ Recommandations_ENG.pdf, tilgået 31. maj 2023).
146. Afskaffelse af tvang inden for mental sundhed: behovet for en menneskerettighedsbaseret tilgang. Resolution 2291. Bruxelles: Den Parlamentariske Forsamling. Europarådet; 2019 (http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=28038, tilgået 31. maj 2023).
147. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 35: Artikel 9 (personlig frihed og sikkerhed) (CCPR/C/GC/35); 7.-31. oktober 2014. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2014 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/35, tilgået 31. maj 2023).
148. Underkomitéen til forebyggelse af tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf vedrørende rettigheder for personer, der er indlagt og behandles medicinsk uden informeret samtykke; 26. januar 2016 (CAT/OP/27/2). Genève: Underkomitéen til Forebyggelse af Tortur og Anden Grusom, Umenneskelig eller Nedværdigende Behandling eller Straf; 2016 (https://undocs.org/en/CAT/OP/27/2, tilgået 31. maj 2023).
149. Gooding P. A new era for mental health law and policy: supported decision-making and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
150. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven, para. 42 (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
151. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Juan E. Méndez, 1. februar 2013 (A/HRC/22/53). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2013 (https://undocs.org/A/HRC/22/53, besøgt 31. maj 2023).
152. Rapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf, Nils Melzer, 20. marts 2020 (A/HRC/43/49). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/49, besøgt 31. maj 2023).
153. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet; para. 8 (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
154. Appelbaum PS. Civil mental sundhedslovgivning: dens historie og dens fremtid. Mental and Physical Disability Law Reporter. 1996;20:599-604. (http://www.jstor.org/stable/20784735, tilgået 31. maj 2023).
155. Warburton K, Stahl SM. Balancering af pendulet: gentænkning af institutionaliseringens rolle i behandlingen af alvorlig psykisk sygdom. CNS Spectr. 2020;25:115-8. doi: 10.1017/S1092852920000176.
156. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve uafhængigt og være inkluderet i samfundet; para. 58 (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
157. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). Artikel 3(c): Generelle principper. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, besøgt 31. maj 2023).
158. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fundamenter. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPD-Resource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
159. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 44 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
160. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 44 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
161. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 5 (2017) om at leve selvstændigt og være inkluderet i samfundet (CRPD/C/GC/5). Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2017 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/5, tilgået 31. maj 2023).
162. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fonde; s. 45. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPDResource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
163. Politiske retningslinjer for inkluderende mål for bæredygtig udvikling. Fonde; s. 44. Genève: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder; 2020 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/SDG-CRPD-Resource/policy-guideline-foundations.pdf, besøgt 31. maj 2023).
164. DECRETO por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, en materia de Salud Mental y Adicciones, 15. maj 2022. Mexico City: Indenrigsministeriet; 2022 (https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5652074&fecha=16/05/2022#gsc.tab=0, tilgået 31. maj 2023).
165. Mental sundhed og menneskerettigheder. Rapport fra De Forenede Nationers Højkommissær for Menneskerettigheder; para. 9 (A/HRC/34/32). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/A/HRC/34/32, besøgt 31. maj 2023).
166. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; paras. 23-27 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
167. Lov om mental sundhed. Republikkens lov nr. 11036, artikel 4 (e). Manila: Republikken Filippinerne; 2017 (https://lawphil.net/statutes/repacts/ra2018/ra_11036_2018.html besøgt 31. maj 2023).
168. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 48 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
169. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 6 (2018) om lighed og ikke-diskrimination; para. 50 (CRPD/C/GC/6); 14. februar-9. marts 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/6, tilgået 31. maj 2023).
170. Lov om rettigheder for personer med handicap 2015 (P.L. 2015-51) [26 MIRC], §1117. Majuro: Nitijeļā of the Republic of the Marshall Islands; 2015 (https://www.un.org/development/desa/disabilities/wp-content/uploads/sites/15/2019/12/Marshall-islands_Rights-of-Persons-with-disabilities-Act-2015.pdf, tilgået 31. maj 2023).
171. Appelbaum PS, Parks J. At holde forsikringsselskaber ansvarlige for paritet i dækningen af mental sundhedsbehandling. Psychiatr Serv. 2020;71:202-4. doi: 10.1176/appi.ps.201900513.
172. At have råd til beskyttelse: mental sundhed og forsikring. Forskningsrapport. London: Mental Health UK; 2020 (https://mhukcdn.s3.eu-west-2.amazonaws.com/wp-content/uploads/2020/07/29173911/Affording-protection-mentalhealth-and-insurance.pdf, tilgået 31. maj 2023).
173. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 19 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
174. Rapport fra FN’s Højkommissariat for Menneskerettigheder. Awareness-raising under Article 8 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. 17. december 2019; para. 55 A/HRC/43/27. Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/43/27, besøgt 31. maj 2023).
175. Kvaale EP, Gottdiener WH, Haslam N. Biogenetiske forklaringer og stigma: en metaanalytisk gennemgang af associationer blandt lægfolk. Soc Sci Med. 2013;96:95-103. doi: 10.1016/j.socscimed.2013.07.017.
176. Pescosolido BA, Martin JK, Long JS, Medina TR, Phelan JC, Link BG. “En sygdom som alle andre”? Et årti med ændringer i offentlighedens reaktioner på skizofreni, depression og alkoholafhængighed. Am J Psychiatry. 2010;167:1321-30. doi: 0.1176/appi.ajp.2010.09121743.
177. Virginias lovgivende senat: Lovforslag 953. New York State Assembly; A03887 memo; Florida session: Lovforslag 7030; Staten New Jersey: Lovforslag A4500/4446. Albany: New York State Assembly; 2021 (https://nyassembly.gov/leg/?default_fld=&leg_video=&bn=A08320&term=2021&Text=Y, tilgået 31. maj 2023).
178. Link BG, Phelan JC. Konceptualisering af stigma. San Mateo: Annual Review of Sociology; 2001:27 (http://www.jstor.org/stable/2678626, tilgået 31. maj 2023).
179. Suite DH, La Bril R, Primm A, Harrison-Ross P. Beyond misdiagnosis, misunderstanding and mistrust: relevance of the historical perspective in the medical and mental health treatment of people of color. J Natl Med Assoc. 2007;99:879-85. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2574307/, tilgået 31. maj 2023).
180. Bhui K, Bhugra D, Goldberg D, Dunn G, Desai M. Cultural influences on the prevalence of common mental disorder, general practitioners’ assessments and help-seeking among Punjabi and English people visiting their general practitioner. Psychol Med. 2001;31:815-25. doi: 10.1017/s0033291701003853.
181. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 18. (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
182. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 28. marts 2017; para. 48 (A/HRC/35/21). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/35/21, besøgt 31. maj 2023).
183. Thompson S. Debatten om diagnoser. Lancet Psychiatry. 2014;1:498-9. doi: 10.1016/S2215-0366(14)00065-0.184. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 6 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
185. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 8.3 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
186. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 9.1 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
187. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 9.2 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
188. Rapport fra den særlige rapportør om retten til privatlivets fred; Joseph A Cannataci, 5. august 2019; para. 40.2 (A/74/277). New York: Generalforsamlingen; 2019 (https://undocs.org/en/A/74/277, tilgået 31. maj 2023).
189. Interimsrapport fra den særlige rapportør om tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf; Manfred Nowak, 28. juli 2008; para. 52 (A/63/175). New York: Generalforsamlingen; 2008 (https://undocs.org/A/63/175, tilgået 31. maj 2023).
190. WHO’s QualityRights-værktøjskasse til vurdering og forbedring af kvalitet og menneskerettigheder inden for mental sundhed og social omsorg. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70927, tilgået 31. maj 2023).
191. WHO QualityRights tool kit to assess and improve quality and human rights in mental health and social care facilities, bilag 4. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2012 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70927, tilgået 31. maj 2023).
192. Forandring af tjenester og fremme af menneskerettigheder: WHO QualityRights træning og vejledning: mental sundhed og sociale ydelser. Kursusvejledning. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329611, tilgået 31. maj 2023).
193. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 7 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
194. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 38 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
195. Støttet beslutningstagning og forudgående planlægning. WHO QualityRights specialiseret træning. Kursusbilleder. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329647, tilgået 31. maj 2023).
196. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017; para. 40 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
197. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 27 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
198. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 28 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
199. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar,
12. december 2017; para. 41 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
200. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(e) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komiteen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
201. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 12. december 2017; para. 45 (A/HRC/37/56). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2017 (https://undocs.org/en/A/HRC/37/56, besøgt 31. maj 2023).
202. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(h) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
203. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 29(g) (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komiteen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, besøgt 31. maj 2023).
204. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven, para. 22 (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
205. Konventionen om rettigheder for personer med handicap, generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven (CRPD/C/GC/1), 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
206. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); para. 55. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
207. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 1 (2014), artikel 12: Lige anerkendelse for loven; para. 36 (CRPD/C/GC/1); 31. marts-11. april 2014. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2014 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/1, tilgået 31. maj 2023).
208. Konventionen om Barnets Rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2013) om barnets ret til, at dets tarv kommer i første række (art. 3, stk. 1); para. 31 (CRC/C/GC/14); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/14, tilgået 31. maj 2023).
209. Konventionen om Barnets Rettigheder. Generel kommentar nr. 15 (2013) om barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 24); para. 21 (CRC/C/GC/15); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/15, tilgået 31. maj 2023).
210. Konventionen om barnets rettigheder. Generel kommentar nr. 15 (2013) om barnets ret til at nyde den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 24); para. 31 (CRC/C/GC/15); 14. januar-1. februar 2013. Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2013 (https://undocs.org/CRC/C/GC/15, tilgået 31. maj 2023).
211. Konventionen om barnets rettigheder. Generel kommentar nr. 20 (2016) om implementering af barnets rettigheder i ungdomsårene; para. 39 (CRC/C/GC/20). Genève: Komitéen for Barnets Rettigheder; 2016 (https://undocs.org/CRC/C/GC/20, tilgået 31. maj 2023).
212. Frihed fra tvang, vold og misbrug. WHO QualityRights core training: mental health and social services. Kursusvejledning; s. 24. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329582, tilgået 31. maj 2023).
213. Implementering af alternativer til tvang: en nøglekomponent i forbedring af mental sundhedspleje. Geneva: World Psychiatric Association; 2020 (https://www.wpanet.org/_files/ugd/e172f3_635a89af889c471683c29fcd981db0aa.pdf, tilgået 31. maj 2023).
214. Rapport fra den særlige rapportør om retten for enhver til at nyde den højest opnåelige standard for fysisk og mental sundhed, Dainius Pūras, 10. april 2018, para. 25 (A/HRC/38/36). Genève: FN, Menneskerettighedsrådet; 2018 (https://undocs.org/en/A/HRC/38/36, tilgået 31. maj 2023).
215. Konventionen om rettigheder for personer med handicap (A/RES/61/106). Artikel 25(d): Sundhed. New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/61/106, tilgået 31. maj 2023).
216. Lin YK, Liu KT, Chen CW, al. e. How to effectively obtain informed consent in trauma patients: a systematic review. BMC Med Etik. 2019;20:8. doi: 10.1186/s12910-019-0347-0.
217. Warren JB. Problemet med antidepressiva: hvorfor evidensen overspiller fordele og underspiller risici – et essay af John B Warren. BMJ. 2020;370:m3200. doi: 10.1136/bmj.m3200.
218. Murray RM. Fejl, jeg har begået i min forskerkarriere. Schizophr Bull. 2017;43:253-6. doi: 10.1093/schbul/sbw165.
219. Read J, Cunliffe S, Jauhar S, McLoughlin DM. Skal vi holde op med at bruge elektrokonvulsiv terapi? BMJ. 2019;9:k5233. doi: 10.1136/bmj.k5233.
220. Breggin PR. Elektrochok: videnskabelige, etiske og politiske spørgsmål. Int J Risk Saf Med. 1998;11:5. (http://www.ectresources.org/ECTscience/Breggin_1998_ECT__Overview.pdf, tilgået 31. maj 2023).
221. Read J, Harrop C, Geekie J, Renton J, Cunliffe S. A second independent audit of electroconvulsive therapy in England, 2019: usage, demographics, consent, and adherence to guidelines and legislation. Psychol Psychother Theory Res Pract. 2021;94:603-19. doi: 10.1111/papt.12335.
222. Gazdag G, Takács R, Ungvari GS, Sienaert P. Praksis for samtykke til elektrokonvulsiv terapi i Den Europæiske Union. J ECT. 2012;28:4-6. doi: 10.1097/YCT.0b013e318223c63c.
223. Sackeim H, Prudic J, Fuller R, Keilp J, Lavori PW, Olfson M. De kognitive effekter af elektrokonvulsiv terapi i lokalsamfundet. Neuropsychopharmacol. 2007;32:244-54. doi: 10.1038/sj.npp.1301180.
224. Regulatorisk opdatering af brugsanvisningen til thymatron system IV. Somatics; 2018 (http://www.thymatron.com/downloads/System_IV_Regulatory_Update.pdf, tilgået 31. maj 2023).
225. Faria MA. Vold, psykisk sygdom og hjernen – en kort historie om psykokirurgi: del 1 – fra trephination til lobotomi. Surg Neurol Int. 2013;4:49. doi: 10.4103/2152-7806.110146.
226. Chandler JA, Cabrera LY, Doshi P, Fecteau S, Fins JJ, Guinjoan S et al. Internationale juridiske tilgange til neurokirurgi for psykiatriske lidelser. Front Hum Neurosci. 2021;14:588458. doi: 10.3389/fnhum.2020.588458.
227. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 20: Artikel 7 (forbud mod tortur eller anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf); par. 3. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 1992 (https://www.refworld.org/docid/453883fb0.html, tilgået 31. maj 2023).
228. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 8 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
229. Den tyske civillovbog (Bundesgesetzblatt I side 42, 2909; 2003 I side 738), ændret 2021; § 1901a. Berlin: Forbundsrepublikken Tyskland; 2002 (https://www.gesetze-im-internet.de/englisch_bgb/englisch_bgb.html, tilgået 31. maj 2023).
230. Standing H, Lawlor R. Ulysses-kontrakter i psykiatrisk behandling: at hjælpe patienter med at beskytte sig selv mod at ende i en spiral. J Med Ethics. 2019;45:693-9. doi: 10.1136/medethics-2019-105511.
231. Gergel T, Das P, Owen G, Stephenson L. Reasons for endorsing or rejecting self-binding directives in bipolar disorder a qualitative study of survey responses from UK service users. Lancet Psychiatry. 2016;8:599-609. doi: 10.1016/S2215-0366(21)00115-2.
232. Roennfeldt H, Wyder M, Byrne L, Hill N, Randall R, Hamilton B. Subjective experiences of mental health crisis care in emergency departments: a narrative review of the qualitative literature. Int J Environ Res Folkesundhed. 2021;18:9650. doi: 10.3390/ijerph18189650.
233. Harris B, Beurmann R, Fagien S, Shattell MM. Patienters oplevelse af psykiatrisk behandling på akutafdelinger: en sekundær analyse. Int Emerg Nurs. 2016;26:14-9. doi: 10.1016/j.ienj.2015.09.004.
234. Stastny P, Lovell AM, Hannah J, Goulart D, Vasquez A, O’Callaghan S et al. Crisis response as a human rights flashpoint: critical elements of community support for individuals experiencing significant emotional distress. Health Hum Rights. 2020;22:105-19. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7348421/, tilgået 31. maj 2023).
235. Minkowitz T. Reimagining crisis support: matrix, roadmap and policy. New York: Lilith’s Warrior Press; 2021.
236. Ennis E, Walker E. Erfaringer fra en kommunal kriseinterventionstjeneste. Spørgsmål Ment Health Nurs. 2022;43:96-102. doi: 10.1080/01612840.2021.1953650.
237. Gooding P, McSherry B, Roper C. Forebyggelse og reduktion af “tvang” i psykiatrien: et internationalt scoping review af engelsksprogede studier. Acta Psychiatr Scand. 2020;142:27-39. doi: 10.1111/acps.13152.
238. Szmukler G, Daw R, Callard F. Mental health law and the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Int J Law Psychiatry. 2014;37:245-52. doi: 10.1016/j.ijlp.2013.11.024.
239. Zinkler M, Von Peter S. Slut med tvang i psykiatrien – mod et system, der kun er baseret på støtte. Lovgivning. 2019;8:19. doi: 10.3390/laws8030019.
240. Simon J, Mayer S, Łaszewska A, Rugkåsa J, Yeeles K, Burns T et al. Cost and quality-of-life impacts of community treatment orders (CTOs) for patients with psychosis: economic evaluation of the OCTET trial. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2021;56:85-95. doi: 10.1007/s00127-020-01919-4.
241. Barbui C, Purgato M, Abdulmalik J, Caldas-de-Almeida J, Eaton J, Gureje O et al. Effektivitet af interventioner til at reducere tvangsbehandling i psykiatrien: Paraplygennemgang af randomiseret evidens. Br J Psychiatry. 2020:1-11. doi: 10.1192/bjp.2020.144.
242. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar. Besøg i Frankrig; 8. januar 2019; para. 65 (A/HRC/40/54/add.1). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/A/HRC/40/54/ADD.1, tilgået 31. maj 2023).
243. Moritz S, Gawęda Ł, Heinz A, Gallinat J. Fire grunde til, at centre for tidlig opsporing af psykoser bør omdøbes og deres behandlingsmål genovervejes: Vi bør ikke katastrofetænke en fremtid, som vi hverken kan forudsige eller ændre med sikkerhed. Psychol Med. 2019;49:2134-40. doi: 10.1017/S0033291719001740.
244. Parker I, Schnackenberg J, Hopfenbeck M. The practical handbook of hearing voices: therapeutic and creative approaches. Monmouth: PCCS Books; 2021.
245. Implementering af alternativer til tvang i psykiatrien. Diskussionspapir fra WPA Taskforce. Genève: World Psychiatric Association; 2020 (https://3ba346de-fde6-473f-b1da-536498661f9c.filesusr.com/ugd/e172f3_3702b1a4202c458b85451e6d74075cbc.pdf, tilgået 31. maj 2023).
246. Strategier til afskaffelse af isolation og fastholdelse. WHO QualityRights specialiseret træning. Kursusvejledning. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329605, tilgået 31. maj 2023).
247. Newton-Howes G, Savage M, Arnold R, Hasegawa T, Staggs V, Kisely S. Brugen af mekanisk fastholdelse i Stillehavslandene: en international epidemiologisk undersøgelse. Epidemiol Psychiatr Sci. 2020;29:e190. doi: 10.1017/S2045796020001031.
248. Rose D, Perry E, Rae S, Good N. Service user perspectives on coercion and restraint in mental health. BJPsych Int. 2017;14:59-61. doi: 10.1192/s2056474000001914.
249. Lov om mental sundhed, 2017. Lov nr. 10 af 2017, 7. april 2017; bestemmelse 95(d). New Delhi: Ministry of Law and Justice; 2017 (https://www.indiacode.nic.in/bitstream/123456789/2249/1/A2017-10.pdf, tilgået 31. maj 2023).
250. Undang-undang Republik Indonesia, nomor 18 Tahun 2014, tentang, Kesehatan Jiwa [lov (lovforslag) fra Republikken Indonesien, nr. 18, 2014, om mental sundhed], artikel 86. Jakarta: President of the Republic of Indonesia; 2014 (https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/38646/uu-no-18-tahun-2014, tilgået 31. maj 2023).
251. Lev livet: en implementeringsguide til selvmordsforebyggelse i lande. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329643, tilgået 31. maj 2023).
252. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 36, artikel 6: Retten til liv, para. 9 (CCPR/C/GC/36); 3. september 2019. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2019 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/36, tilgået 31. maj 2023).
253. Behov for større ændringer i selvmordsforebyggelsen med en rettighedsbaseret tilgang for at gøre livet “mere leveligt” – FN-ekspert. I: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder [website]. Genève: Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder; 2019 (https://www.ohchr.org/en/press-releases/2019/10/major-changes-suicide-prevention-needed-rightsbased-approach-make-life-more, besøgt 31. maj 2023).
254. Forebyggelse af selvmord: et globalt imperativ; s. 51. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/131056, tilgået 31. maj 2023).
255. Afkriminalisering af selvmord: red liv, reducer stigma. London: United for Global Mental Health; 2021 (https://unitedgmh.org /knowledge-hub/decriminalising-suicide-saving-lives-reducing-stigma-latestreport/#:~:text=WHY%20DOES%20DECRIMINALISING%20SUICIDE%20MATTER,suicide%2C%20such%20as%20pesticide%20control, tilgået 31. maj 2023).
256. Wu KC-C, Cai Z, Chang Q, al e. Kriminalisering af selvmord og selvmordsrater: en økologisk undersøgelse af 171 lande i verden. BMJ Open. 2022;12:e049425. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049425.
257. Mental sundhed: opnåelse af “ligeværdighed”. I: Det britiske parlament, House of Commons Library [website]. London: UK Parliament, House of Commons Library; 2020 (https://commonslibrary.parliament.uk/mental-health-achievingparity-of-esteem/, besøgt 31. maj 2023).
258. Mental sundhedsparitet. I: NAMI, National Alliance on Mental Illness [hjemmeside]. Arlington: NAMI, National Alliance on Mental Illness; n.d. (https://www.nami.org/Advocacy/Policy-Priorities/Improving-Health/Mental-Health-Parity, besøgt 31. maj 2023).
259. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13; Artikel 32. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-ydecreto-reglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
260. Ley de Protección de la Salud Mental. Ley n.° 314, artikel 21. Panama City: Panamas nationalforsamling; 2021 (https://alamocpanama2016.bravesites.com/ley-314-conceptos, besøgt 31. maj 2023).
261. Lov om mental sundhed. Lov nr. 846; 31. maj 2012, artikel 88. Accra: Republikken Ghana; 2012 (https://www.moh.gov.gh/wp-content/uploads/2016/02/Mental-Health-Act-846-2012.pdf, besøgt 31. maj 2023).
262. Clarke D, Rajan D, Schmets G. Oprettelse af et støttende juridisk miljø for universel sundhedsdækning. Bull World Health Organ. 2016;94:482. doi: 10.2471/BLT.16.173591.
263. Judd F, Armstrong S, Kulkarni J. Kønssensitiv mental sundhedspleje. Australas Psychiatry. 2009;17:105-11. doi: 10.1080/10398560802596108.
264. Chalmers KJ, Bond KS, Jorm AF, Kelly CM, Kitchener BA, Williams-Tchen A. At yde kulturelt passende psykisk førstehjælp til en aboriginal eller Torres Strait Islander-ungdom: udvikling af retningslinjer for ekspertkonsensus. Int J Ment Health Syst. 2014;8:6. doi: 10.1186/1752-4458-8-6.
265. FN’s erklæring om oprindelige folks rettigheder (Resolution A/RES/61/295); 2. oktober 2007. New York: De Forenede Nationer, Generalforsamlingen; 2007 (https://www.refworld.org/docid/471355a82.html, besøgt 31. maj 2023).
266. Den internationale konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder. Generel kommentar nr. 14 (2000). Retten til den højest opnåelige sundhedstilstand (art. 12); para. 27 (E/C.12/2000/4); 25. april-12. maj 2000. Genève: Komitéen for Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder; 2000 (https://digitallibrary.un.org/record/425041?ln=en, tilgået 31. maj 2023).
267. Maree Kopua D, Kopua MA, Bracken PJ. Mahi a Atua: en Māori-tilgang til mental sundhed. Transkulturel psykiatri. 2020;57:375-83. doi: 10.1177/1363461519851606.
268. Maura J, Weisman de Mamani A. Forskelle i mental sundhed, behandlingsengagement og frafald blandt racemæssige/etniske minoriteter med alvorlig psykisk sygdom: en gennemgang. J Clin Psychol Med Settings. 2017;24:187-210. doi: 10.1007/s10880-017-9510-2.
269. McGuire TG, Miranda J. Nye beviser for racemæssige og etniske forskelle i mental sundhed: politiske konsekvenser. Health Aff (Millwood). 2008;27:393-403. doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393.
270. Londono Tobon A, Flores JM, Taylor JH. Racemæssige implicitte associationer i psykiatrisk diagnose, behandling og forventninger til compliance. Acad Psychiatry. 2021;45:23-33. doi: 10.1007/s40596-020-01370-2.
271. Swanson J, Swartz M, Van Dorn RA, Monahan J, McGuire TG, Steadman HJ et al. Racemæssige forskelle i ufrivillig ambulant indlæggelse: er de reelle? Health Affairs. 2009;28:816-26. doi: 10.1377/hlthaff.28.3.816.
272. Barnett P, Mackay E, Matthews H, Gate R, Greenwood H, Ariyo K et al. Ethnic variations in compulsory detention under the Mental Health Act: a systematic review and meta-analysis of international data. Lancet Psychiatry. 2019;6:305-17. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30027-6.
273. Cénat JM. Hvordan man yder antiracistisk mental sundhedspleje. Lancet Psychiatry. 2020;7:929-31. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30309-6.
274. WHO QualityRights e-træning om mental sundhed [website]. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/policy-law-rights/qr-e-training, besøgt 31. maj 2023).
275. Funk M, Saraceno B, Drew N, Faydi E. Integrering af mental sundhed i den primære sundhedspleje. Ment Health Fam Med 2008;5:5-8. doi: 10.1002/wps.20600.
276. Integrering af mental sundhed i den primære sundhedspleje: et globalt perspektiv; s. 39-40. Genève: Verdenssundhedsorganisationen og Verdensorganisationen af Familielæger; 2008.
277. Jenkins R, Lancashire S, McDaid D, Samyshkin Y, Green S, Watkins J et al. Mental health reform in the Russian Federation: an integrated approach to achieve social inclusion and recovery. Bull World Health Organ. 2007;85:858-66. doi: 10.2471/blt.06.039156.
278. Verdenssundhedsorganisationen. (2016). mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP), version 2.0. Verdenssundhedsorganisationen; (https://apps.who.int/iris/handle/10665/250239) tilgået 31. maj 2023).
279. Peer-støttegrupper af og for mennesker med levede erfaringer: WHO’s QualityRights-vejledningsmodul. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329594/9789241516778-eng.pdf, tilgået 31. maj 2023).
280. En-til-en peer-støtte af og for mennesker med levede erfaringer: WHO’s QualityRights-vejledningsmodul: modulbilleder. Geneva: Verdenssundhedsorganisationen; 2019 (Licens: CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://apps.who.int/iris/handle/10665/329643, tilgået 31. maj 2023).
281. Kohrt BA, Asher L, Bhardwaj A, Fazel M, Jordans JD, Mutamba BB et al. The role of communities in mental health care in low- and middle-income countries: a meta-review of components and competencies. Int J Environ Res Folkesundhed. 2018;15:1279. doi: 10.3390/ijerph15061279.
282. Jorm AF. Mental sundhedskompetence: at give lokalsamfundet mulighed for at handle for bedre mental sundhed. 2012. 2012;67:231-43. doi: 10.1037/a0025957.
283. Gask L, Coventry P. Personcentreret mental sundhedspleje: udfordringen ved implementering. Epidemiol Psychiatr Sci. 2012;21:139-44. doi: 10.1017/S2045796012000078.
284. Tellez JJ, Kidd J. Peer-støttearbejdere: en uudnyttet ressource i primær mental sundhedspleje. J Prim Health Care. 2015;7:84-7. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25770722/, tilgået 31. maj 2023).
285. Retningslinjer for afinstitutionalisering, herunder i nødsituationer (2022) (CRPD/C/5). Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, besøgt 31. maj 2023).
286. Ley Nacional de Salud Mental (2010). Ley nº 26.657 y su decreto reglamentario nº 603/13; Artikel 27. I: Buenos Aires. Ministerio de Salud; 2010 (https://bancos.salud.gob.ar/recurso/ley-nacional-de-salud-mental-ndeg26657-ydecreto-reglamentario-6032013, tilgået 31. maj 2023).
287. Salud Mental, Ley Nº 19.529, artikel 38. Montevideo: Asamblea General de Uruguay; 2017 (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/2022-01/Res%201165%202021.pdf, tilgået 31. maj 2023).
288. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); para. 67. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standardsand-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
289. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar 2019; para. 67 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
290. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); paras. 115-123. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legal-standards-and-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
291. Sammenkædning af katastroferisikoreduktion (DRR) og mental sundhed og psykosocial støtte (MHPSS): praktiske værktøjer, tilgange og casestudier. Genève: Inter-Agency Standing Committee Reference Group for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings; 2021 (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-referencegroup-mental-health-and-psychosocial-support-emergency-settings/technical-note-linking-disaster-riskreduction-drr-and-mental-health-and-psychosocial-support-mhpss, tilgået 31. maj 2023).
292. Santegoeds J. Mind the gap 1/4. I en menneskerettighedskrise. COVID19-vaccination på institutioner er ikke nok. I: European Disability Forum [website]. Bruxelles: European Disability Forum; 2020 (https://www.edf-feph.org/blog/mind-the-gap-1-4-facing-a-human-rights-emergency-covid19-vaccination-in-institutions-is-not-enough/, tilgået 31. maj 2023).
293. Mental sundhed og COVID-19: Tidlig dokumentation for pandemiens indvirkning: Scientific brief, 2. marts 2022. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2022 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/352189, tilgået 31. maj 2023).
294. Teknisk note: Sammenkædning af katastroferisikoreduktion (DRR) og mental sundhed og psykosocial støtte (MHPSS). Praktiske værktøjer, tilgange og casestudier. Geneva: Inter-Agency Standing Committee; 2021 (https://interagencystandingcommittee.org/iasc-reference-group-mental-health-and-psychosocial-support-emergencysettings/technical-note-linking-disaster-risk-reduction-drr-and-mental-health-and-psychosocial-support-mhpss, tilgået 23. maj 2023).
295. Guidelines on deinstitutionalization, including in emergencies (2022) (CRPD/C/5); paras. 107-114. Genève: FN, Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2022 (https://www.ohchr.org/en/documents/legalstandards-and-guidelines/crpdc5-guidelines-deinstitutionalization-including, tilgået 31. maj 2023).
296. Fremme af mental sundhed, beredskab og indsats i folkesundhedsmæssige nødsituationer. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB148/B148(3)-en.pdf, tilgået 31. maj 2023).
297. Sikkerhedsrådets resolution 2668 (2022). New York: De Forenede Nationer, Sikkerhedsrådet; 2022 (https://undocs.org/S/RES/2668(2022), tilgået 31. maj 2023).
298. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 13 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
299. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen; para. 48 (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
300. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar, 20. juli 2020; para. 72 (A/75/186). Genève: De Forenede Nationer, Menneskerettighedsrådet; 2020 (https://undocs.org/en/A/75/186, besøgt 31. maj 2023).
301. Den internationale konvention om borgerlige og politiske rettigheder. Generel kommentar nr. 34. Artikel 19: Menings- og ytringsfrihed (CCPR/C/GC/34); 11.-29. juli 2011. Genève: Menneskerettighedskomitéen; 2011 (https://undocs.org/CCPR/C/GC/34, tilgået 31. maj 2023).
302. SDG-CRPD ressourcepakke. I: FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder [website]. Genève: United Nations High Commissioner for Human Rights; n.d. (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/Pages/SDG-CRPDResource.aspx, besøgt 31. maj 2023).
303. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Princip 8. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
304. Resolution A/RES/60/147. Grundlæggende principper og retningslinjer for retten til et retsmiddel og erstatning for ofre for grove krænkelser af den internationale menneskerettighedslovgivning og alvorlige krænkelser af den humanitære folkeret, vedtaget og proklameret af Generalforsamlingen den 16. december 2005. New York: United Nations, General Assembly; 2006 (https://undocs.org/en/A/RES/60/147, tilgået 31. maj 2023).
305. Lund C, Brooke-Sumner C, Baingana F, Baron EC, Breuer E, Chandra P et al. Social determinants of mental disorders and the Sustainable Development Goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry. 2018;5:357-69. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30060-9.
306. Støttede botilbud til mental sundhed: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341645, tilgået 31. maj 2023).
307. Omfattende netværk for mental sundhed: fremme af personcentrerede og rettighedsbaserede tilgange. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341646, tilgået 31. maj 2023).
308. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap, Catalina Devandas Aguilar, 20. december 2016, para. 20 (A/HRC/34/58). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2016 (https://undocs.org/en/A/HRC/34/58, besøgt 31. maj 2023).
309. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar 2019; para. 20 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
310. Schlanger M. Fanger med handicap. I: Luna E, editor. Reform af strafferetten: straf, fængsling og løsladelse. Phoenix: Academy for Justice; 2017:295-323.
311. “Jeg havde brug for hjælp, i stedet blev jeg straffet”: misbrug og forsømmelse af fanger med handicap i Australien [website]. New York: Human Rights Watch; 2018 (https://www.hrw.org/report/2018/02/06/i-needed-help-instead-i-was-punished/abuse-and-neglect-prisoners-disabilities besøgt 31. maj 2023).
312. Bignall T, Jeraj S, Helsby E, Butt J. Racemæssige forskelle i mental sundhed: Litteratur- og evidensgennemgang. London: VCSE & Race Equality Foundation; 2019 (https://raceequalityfoundation.org.uk/wp-content/uploads/2022/10/mental-health-report-v5-2.pdf tilgået 31. maj 2023).
313. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap; s. 9. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
314. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Retningslinje 1.2(j). Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, besøgt 31. maj 2023).
315. Internationale principper og retningslinjer for adgang til domstolsprøvelse for personer med handicap. Princip 6.1. Genève: United Nations, Human Rights Special Procedures; 2020 (https://www.ohchr.org/EN/Issues/Disability/SRDisabilities/
Pages/GoodPracticesEffectiveAccessJusticePersonsDisabilities.aspx, tilgået 31. maj 2023).
316. Sirotich F. De strafferetlige resultater af fængselsafledningsprogrammer for personer med psykisk sygdom: en gennemgang af beviserne. J Am Acad Psychiatry Law. 2009;37:461-72. (http://jaapl.org/content/37/4/461.long, tilgået 31. maj 2023).
317. Lange S, Rehm J, Popova S. Effektiviteten af strafferetlige afledningsinitiativer i Nordamerika: en systematisk litteraturgennemgang. Int J Forensic Ment Health. 2011;10:3, 200-14. doi: 10.1080/14999013.2011.598218.
318. Dewa CS, Loong D, Trujillo A, Bonato S. Evidence for the effectiveness of police-based pre-booking diversion programs in decriminalizing mental illness: a systematic literature review. PLoS One. 2018;13:e0199368. doi: 10.1371/journal.pone.0199368.
319. Steele L. Disability, criminal justice and law: reconsidering court diversion. London: Routledge; 2020.
320. Rapport fra den særlige rapportør om rettigheder for personer med handicap; Catalina Devandas Aguilar; 11. januar
2019; pkt. 33 (A/HRC/40/54). Genève: United Nations, Human Rights Council; 2019 (https://undocs.org/en/A/HRC/40/54, besøgt 31. maj 2023).
321. Ekspertmøde om frihedsberøvelse af personer med handicap. Konklusioner og anbefalinger. Genève: Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights; 2015 (https://www.ohchr.org/Documents/Issues/Disability/DeprivationLiberty/Conclusions.doc, tilgået 31. maj 2023).
322. Dhanda A, Gombos G. Spørgsmål om kriminel skyld og personer med handicap. I: Flynn E, Arstein-Kerslake A, de Bhailís C, Serra ML, redaktører. Globale perspektiver på reform af retsevne; vores stemmer, vores historier. London og New York: Routledge; 2019.
323. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retningslinjer for artikel 14 i konventionen om rettigheder for personer med handicap. Retten til frihed og sikkerhed for personer med handicap; paragraf 20. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/GC/GuidelinesArticle14.doc, tilgået 31. maj 2023).
324. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Synspunkter vedtaget af komitéen i henhold til artikel 5 i den valgfrie protokol, vedrørende meddelelse nr. 32/2015 (CRPD/C/22/D/32/2015); 15. oktober 2019. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2019 (https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD%2FC%2F22%2FD%2F32%2F2015&Lang=en, tilgået 31. maj 2023).
325. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til Kenyas første rapport (CRPD/C/KEN/CO/1); 30. september 2015; para. 28. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2015 (https://undocs.org/CRPD/C/KEN/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
326. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Afsluttende bemærkninger til den første rapport fra den plurinationale stat Bolivia (CRPD/C/BOL/CO/1); 4. november 2016; para. 36. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2016 (https://undocs.org/CRPD/C/BOL/CO/1, tilgået 31. maj 2023).
327. Minkowitz T, Fleischner RD, Curiae A. Observations regarding the relevance to this case of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities ICC-02/04-01/15-1930; 21. december 2021. Anklageren mod Dominic Ongwen. The Hague: Den Internationale Straffedomstol; 2021 (https://www.icc-cpi.int/sites/default/files/CourtRecords/CR2021_11888.PDF, tilgået 31. maj 2023).
328. McSherry B, Sullivan D. En analyse af argumenter for at bevare forsvaret for mental svækkelse. Psychiatr Psychol Law. 2023;30:96-105. doi: 10.1080/13218719.2022.2112102.
329. FN’s standardminimumsregler for behandling af fanger (Nelson Mandela-reglerne), vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 70/175 den 17. december 2015, regel 24(1). New York: United Nations, General Assembly; 2016 (https://undocs.org/A/RES/70/175, tilgået 31. maj 2023).
330. FN’s standardminimumsregler for behandling af fanger (Nelson Mandela-reglerne), vedtaget ved Generalforsamlingens resolution 70/175 den 17. december 2015, regel 27(1). New York: United Nations, General Assembly; 2016 (https://undocs.org/A/RES/70/175, tilgået 31. maj 2023).
331. Konsulteres i stigende grad, men deltager endnu ikke. IDA global survey on participation of organisations of persons with disabilities in development programmes and policies. New York: International Disability Alliance; 2020 (https://www.internationaldisabilityalliance.org/sites/default/files/ida_global_survey_complete_report_final.pdf, tilgået 31. maj 2023).
332. Konventionen om rettigheder for personer med handicap. Generel kommentar nr. 7 (2018) om deltagelse af personer med handicap, herunder børn med handicap, gennem deres repræsentative organisationer, i gennemførelsen og overvågningen af konventionen (CRPD/C/GC/7); 27. august-21. september 2018. Genève: Komitéen for rettigheder for personer med handicap; 2018 (https://undocs.org/CRPD/C/GC/7, tilgået 31. maj 2023).
333. FN’s strategi for inklusion af handicappede. Retningslinjer for høring af personer med handicap. Indikator 5. Genève: United Nations; 2021 (https://www.un.org/sites/un2.un.org/files/un_disability-inclusive_consultation_guidelines.pdf, besøgt 31. maj 2023).
334. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches; pp. 215-217. Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341648, tilgået 31. maj 2023).
335. Fra eksklusion til lighed: Realisering af rettigheder for personer med handicap. Håndbog for parlamentarikere om konventionen om rettigheder for personer med handicap og dens valgfrie protokol; s. 73. Genève: FN, Kontoret for Højkommissæren for Menneskerettigheder, Den Interparlamentariske Union; 2007. (https://www.ohchr.org/en/publications/policy-and-methodological-publications/exclusion-equality-realizing-rights-persons, tilgået 31. maj 2023).
336. Handicappolitiske love og bestemmelser efter land/område. I: FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender [website]. New York: FN’s afdeling for økonomiske og sociale anliggender; n.d. (https://www.un.org/development/desa/disabilities/disabilitylaws-and-acts-by-country-area.html, tilgået 31. maj 2023).
337. van Aeken K. Fra vision til virkelighed: ex post evaluering af lovgivning. Retsvidenskab. 2011;5:41-68. doi: 10.5235/175214611796404859.
338. Lov om mental sundhed, 2017. Lov nr. 10 af 2017, 7. april 2017; bestemmelse 125(1). New Delhi: Ministry of Law and Justice; 2017 (https://www.indiacode.nic.in/bitstream/123456789/2249/1/A2017-10.pdf, tilgået 31. maj 2023).
Verdenssundhedsorganisationen
Avenue Appia 20
1211 Genève 27
Hjemmeside: https://www.who.int/
Kontoret for FN’s Højkommissær for Menneskerettigheder (OHCHR)
Palais des Nations
1211 Genève 10
Schweiz
Hjemmeside: www.ohchr.org